科技成果轉(zhuǎn)化專項(xiàng)計(jì)劃-遼寧科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目管理信息系統(tǒng)

1、受理編號(hào)遼寧省科技成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目申報(bào)書計(jì)劃名稱 :技術(shù)領(lǐng)域 ：申報(bào)主題 :項(xiàng)目名稱 :項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 :申報(bào)單位 :通訊地址 :郵政編碼 :電子郵箱 :聯(lián)系電話 :傳真 :主管部門 :申報(bào)日期 :1第頁共11頁一、基本信息表項(xiàng)目名稱受理編號(hào)申計(jì)劃類別報(bào)概專題類別要申報(bào)日期預(yù)期起止時(shí)間自至所屬技術(shù)領(lǐng)域名稱所屬行業(yè)參考行業(yè)所屬學(xué)科科所屬專業(yè)技成科技成果果來源屬科技成果性轉(zhuǎn)化體現(xiàn)與形式轉(zhuǎn)化前期工作預(yù)技術(shù)基礎(chǔ)期所體現(xiàn)科技廳重點(diǎn)任務(wù)目標(biāo)產(chǎn)出概述姓 名性別出生年月民族項(xiàng)文化程度最高學(xué)位目負(fù)行政職務(wù)專業(yè)職稱責(zé)人辦公電話住宅電話手機(jī)電子郵箱傳真2第頁共11頁單位全稱姓名單位法人辦公電話申所 在 地報(bào)項(xiàng)單位科技管理部

2、門目企單位上級(jí)主管部門業(yè)開戶銀行企業(yè)性質(zhì)企 業(yè) 類單位特征技術(shù)合作方單位（團(tuán)隊(duì)）名稱組織機(jī)構(gòu)代碼性別出生年月傳真手機(jī)通訊地址郵政編碼負(fù)責(zé)人姓辦公名手機(jī)電話全 稱辦公電話帳號(hào)聯(lián)系人聯(lián)系手機(jī)二、專項(xiàng)信息表( 一 )項(xiàng)目技術(shù)基礎(chǔ)1.項(xiàng)目技術(shù)信息表技術(shù)水平： () 01.國際領(lǐng)先02.國際先進(jìn)03.國內(nèi)領(lǐng)先04.國內(nèi)先進(jìn)所獲省級(jí)及以上相關(guān)科技獎(jiǎng)勵(lì)獲獎(jiǎng)項(xiàng)目名稱獎(jiǎng)勵(lì)級(jí)別獎(jiǎng)勵(lì)類型獎(jiǎng)勵(lì)等級(jí)3第頁共11頁與項(xiàng)目核心技術(shù)直接相關(guān)的發(fā)明授權(quán)專利情況國別專利號(hào)類別專利名稱許可專利權(quán)人方式已申請(qǐng)與項(xiàng)目直接相關(guān)的發(fā)明專利情況國別申請(qǐng)?zhí)枌＠Q申請(qǐng)日申請(qǐng)人法律狀態(tài)1第頁共11頁與項(xiàng)目直接相關(guān)的其它知識(shí)產(chǎn)權(quán)情況類別證書編號(hào)名

3、稱本項(xiàng)目科技成果轉(zhuǎn)化協(xié)議中明確擬轉(zhuǎn)化科技成果名稱或概要2. 項(xiàng)目實(shí)施的必要性和可行性( 二 )項(xiàng)目實(shí)施目標(biāo)1. 項(xiàng)目總體目標(biāo)項(xiàng)目相關(guān)科技成果和技術(shù)開始實(shí)施轉(zhuǎn)化的時(shí)間預(yù)計(jì)項(xiàng)目達(dá)產(chǎn)后預(yù)期經(jīng)濟(jì)效益年銷售收入萬元年繳稅總額萬元年凈利潤萬元年創(chuàng)匯額萬美元預(yù)計(jì)項(xiàng)目達(dá)產(chǎn)后實(shí)現(xiàn)的產(chǎn)能或市場規(guī)模，產(chǎn)品的國際、國內(nèi)地位，市場占有率、企業(yè)行業(yè)位次提1第頁共11頁升等情況簡介。2. 項(xiàng)目進(jìn)度安排3. 主要研發(fā)工作與目標(biāo)4. 技術(shù)、質(zhì)量指標(biāo)5. 主要產(chǎn)業(yè)化工作與目標(biāo)2第頁共11頁( 三)企業(yè)情況1. 企業(yè)基本情況注冊時(shí)間注冊地址稅務(wù)代碼注冊資本萬元登記類型實(shí)收資本萬元是否上市所屬高新區(qū)名稱所屬特色產(chǎn)業(yè)集群名稱所屬國家火

4、炬特色產(chǎn)業(yè)基地名稱所屬國家農(nóng)業(yè)高新園區(qū)名稱所屬國家可持續(xù)發(fā)展實(shí)驗(yàn)區(qū)名稱企業(yè)所處成長階段股東構(gòu)成投資額 (萬所占投資股東名稱股份方式元 )企業(yè)發(fā)展歷程、主要榮譽(yù)、營銷管理、行業(yè)位次、發(fā)展戰(zhàn)略等法人代表職工人總數(shù)3第頁共11頁企業(yè)資信等級(jí)、資格認(rèn)證等情況關(guān)聯(lián)企業(yè)情況（與本企業(yè)有關(guān)聯(lián)關(guān)系的企業(yè)名稱，在資金、經(jīng)營、購銷等方面的具體關(guān)聯(lián)關(guān)系等情況）2. 企業(yè)研發(fā)基礎(chǔ)和創(chuàng)新能力狀況單位：萬元是否是高新技術(shù)企業(yè)是否投產(chǎn)并穩(wěn)定運(yùn)營年度經(jīng)鑒證的研發(fā)經(jīng)費(fèi)占研發(fā)經(jīng)費(fèi)數(shù)（萬元）總銷售的比值近年研發(fā)投入情況上年度本年度預(yù)計(jì)企業(yè)大專具有中、高級(jí)職稱人員數(shù)以上人員數(shù)2013 年以來新獲省高新技術(shù)產(chǎn)品、 國家重點(diǎn)新產(chǎn)品、國家

5、和省級(jí)科技計(jì)劃、知識(shí)產(chǎn)權(quán)等情況企業(yè)研發(fā)機(jī)構(gòu)與科研開發(fā)隊(duì)伍情況4第頁共11頁與本項(xiàng)目實(shí)施相關(guān)的技術(shù)儲(chǔ)備情況與本項(xiàng)目實(shí)施相關(guān)支撐條件和主要儀器設(shè)備( 四)項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)情況項(xiàng)目組主要成員構(gòu)成與分工姓出生年文化程度專業(yè)所在單位專業(yè)技術(shù)職聯(lián)系手機(jī)名性別組內(nèi)具體分工月務(wù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人資歷項(xiàng)目合作單位支撐條件( 五 )相關(guān)科技成果和技術(shù)需求主營產(chǎn)品主營產(chǎn)品名稱主營產(chǎn)品描述企業(yè)當(dāng)前或潛在的技術(shù)需求技術(shù)需求名稱5第頁共11頁需求內(nèi)容及主要技術(shù)指標(biāo)擬合作方式擬提供資金是否愿意公開技術(shù)需求信息其他信息標(biāo)簽企業(yè)技術(shù)對(duì)接聯(lián)系人姓名職務(wù)辦公電話手機(jī)QQ、微信（或其他方式）電子郵箱企業(yè)網(wǎng)址( 六 )項(xiàng)目投資估算【提示】注明項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)構(gòu)成經(jīng)費(fèi)單位：萬元新增投入資金項(xiàng)目總已投入其中：財(cái)政資金需求其中：股其中：企其中：投入資金銀行信合計(jì)權(quán)投資業(yè)自籌省資金市資金貸資金需求資金需求三、申報(bào)單位與相關(guān)管理部門意見申【提示】申報(bào)單位在人力、財(cái)力、物力方面是否支持該項(xiàng)目：報(bào)單位推薦意單位負(fù)責(zé)人：單位：見年月日6第頁共11頁【提示】由歸口科技局在網(wǎng)上提出立項(xiàng)建議：市科技局立項(xiàng)建單位單位負(fù)