化膿性腦膜炎

1、1 化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎2 化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎(Purulent Meningitis)(Purulent Meningitis) 簡(jiǎn)稱化腦,是小兒、尤其嬰幼兒時(shí)期常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)化膿性細(xì)菌的感染性疾病。臨床以急性發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征、以及腦脊液膿性改變?yōu)樘卣?。隨診斷治療水平不斷發(fā)展，本病預(yù)后已有明顯改善，但病死率仍在5-15間，約1/3幸存者遺留各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，6月以下幼嬰患本病預(yù)后更為嚴(yán)重。3致病菌2/3以上患兒是由腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌三種細(xì)菌引起。 2 個(gè)月以下幼嬰和新生兒、以及原發(fā)或繼發(fā)性免疫缺陷病者，易發(fā)生腸道革蘭陰性桿菌和金黃

2、色葡萄球菌腦膜炎，前者以大腸桿菌最多見，其次如變形桿菌、綠膿桿菌或產(chǎn)氣桿菌等。然而，與國(guó)外不同，我國(guó)很少發(fā)生B組溶血性鏈球菌顱內(nèi)感染。4入侵途徑常見的途徑是通過血流，即菌血癥抵達(dá)腦膜微血管。當(dāng)小兒免疫防御功能降低時(shí)，細(xì)菌穿過血腦屏障到達(dá)腦膜。致病菌大多由上呼吸道入侵血流，新生兒的皮膚、胃腸道粘膜或臍部也常是感染的侵入門戶。 鄰近組織器官感染，如中耳炎、乳突炎等，擴(kuò)散波及腦膜。 與顱腔存在直接通道，如顱骨骨折、皮膚竇道或腦脊髓膜膨出，細(xì)菌可因此直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。 5病理 在細(xì)菌毒素和多種炎癥相關(guān)細(xì)胞因子作用下，形成以軟腦膜、蛛網(wǎng)膜和表層腦組織為主的炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為廣泛性血管充血、大量中性粒細(xì)胞

3、浸潤(rùn)和纖維蛋白滲出，伴有彌漫性血管源性和細(xì)胞毒性腦水腫。在早期或輕型病例，炎性滲出物主要在大腦頂部表面，逐漸蔓延至大腦基底部和脊髓表面。嚴(yán)重者可有血管壁壞死和灶性出血，或發(fā)生閉塞性小血管炎而致灶性腦梗塞。6臨床表現(xiàn) 90的化腦為5歲以下小兒，1歲以下是患病高峰，流感桿菌化腦較集中在3月3歲小兒。一年四季均有化腦發(fā)生，但肺炎鏈球菌冬春季多見，而腦膜炎球菌和流感桿菌分別以春、秋季發(fā)病多。大多急性起病。部分患兒病前有數(shù)日上呼吸道或胃腸道感染病史。7典型臨床表現(xiàn)(1)感染中毒及急性腦功能障礙癥狀(2)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)(3)腦膜刺激征8感染中毒及急性腦功能障礙癥狀 包括發(fā)熱、煩躁不安和進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙

4、。隨病情加重，患兒逐漸從神萎、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。30以上患兒有反復(fù)的全身或局限性驚厥發(fā)作。腦膜炎雙球菌感染易有瘀癍、瘀點(diǎn)和休克。9顱內(nèi)壓增高表現(xiàn) 包括頭痛、嘔吐，嬰兒則有前囟飽滿與張力增高、頭圍增大等。合并腦疝時(shí)，則有呼吸不規(guī)則、突然意識(shí)障礙加重或瞳孔不等大等征兆。10腦膜刺激征 以頸強(qiáng)直最常見，其他如Kernig征和Brudzinski征陽(yáng)性。 11臨床表現(xiàn) 年齡小于3個(gè)月的幼嬰和新生兒化腦表現(xiàn)多不典型，主要差異在：體溫可高可低，或不發(fā)熱，甚至體溫不升。顱壓增高表現(xiàn)可不明顯。幼嬰不會(huì)訴頭痛，可能僅有吐奶、尖叫或顱縫開裂；驚厥可不典型，如僅見面部、肢體局灶或多灶性抽動(dòng)、局部或全身性肌

5、陣攣、或各種不顯性發(fā)作；腦膜刺激征不明顯。與嬰兒肌肉不發(fā)達(dá)，肌力弱和反應(yīng)低下有關(guān)。12實(shí)驗(yàn)室檢查1腦脊液檢查 腦脊液檢查是確診本病的重要依據(jù)，表現(xiàn)為壓力增高，外觀混濁似米湯樣。白細(xì)胞總數(shù)顯著增多，1000/mm3，但有20的病例可能在250/mm3以下，分類中性粒細(xì)胞為主。糖含量常有明顯降低，蛋白顯著增高。確認(rèn)致病菌對(duì)明確診斷和指導(dǎo)治療均有重要意義，涂片革蘭染色檢查致病菌簡(jiǎn)便易行，檢出陽(yáng)性率甚至較細(xì)菌培養(yǎng)高。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者應(yīng)送藥物敏感試驗(yàn)。 13實(shí)驗(yàn)室檢查 2其他(1)血培養(yǎng)：對(duì)所有疑似化腦的病例均應(yīng)作血培養(yǎng)，以幫助尋找致病菌。(2)皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)找菌：是發(fā)現(xiàn)腦膜炎雙球菌重要而簡(jiǎn)便的方法。(3

6、)外周血象：白細(xì)胞總數(shù)大多明顯增高，中性粒細(xì)胞為主。但在感染嚴(yán)重或不規(guī)則治療者，又可能出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)的減少。14并發(fā)癥和后遺癥1硬腦膜下積液 約15-45的化腦并發(fā)硬腦膜下積液，若加上無癥狀者，其發(fā)生率可高達(dá)8590。本癥主要發(fā)生在1歲以下嬰兒。凡經(jīng)化腦有效治療4872小時(shí)后，體溫不退，意識(shí)障礙、驚厥、或顱壓增高等腦癥狀無好轉(zhuǎn)，甚至進(jìn)行性加重者，首先應(yīng)懷疑本癥可能性。積液應(yīng)送常規(guī)和細(xì)菌學(xué)檢查。正常嬰兒硬腦膜下積液量不超過2ml，蛋白定量小于0.4g/L。15 發(fā)生硬腦膜下積液的機(jī)制尚不完全明確，推測(cè)原因：腦膜炎癥時(shí)，血管通透性增加，血漿成 分滲出，進(jìn)入潛在的硬腦膜下腔；腦膜及腦的表層小靜脈，尤

7、其穿過硬膜下腔的橋靜脈發(fā)生炎性栓塞，導(dǎo)致滲出和出血，局部滲透壓增高，水分進(jìn)入硬膜下腔形成硬膜下積液。16并發(fā)癥和后遺癥2腦室管膜炎 主要發(fā)生在治療被延誤的嬰兒。患兒在強(qiáng)力抗生素治療下發(fā)熱不退，驚厥，意識(shí)障礙不改善，進(jìn)行性加重的頸項(xiàng)強(qiáng)直甚至角弓反張，腦脊液始終無法正?；?，以及CT見腦室擴(kuò)大時(shí)，需考慮本癥，確診依賴側(cè)腦室穿刺，取腦室內(nèi)腦脊液顯示異常。治療大多困難，病死率和致殘率高。17并發(fā)癥和后遺癥3抗利尿激素異常分泌綜合征 炎癥刺激垂體后葉致抗利尿激素過量分泌，引起低鈉血癥和血漿低滲透壓，可能加劇腦水腫，致驚厥和意識(shí)障礙加重，或直接因低鈉血癥引起驚厥發(fā)作。18并發(fā)癥和后遺癥4腦積水 炎癥滲出物粘

8、連堵塞腦室內(nèi)腦脊液流出通道，引起非交通性腦積水；也可因炎癥破壞蛛網(wǎng)膜顆粒，或顱內(nèi)靜脈竇栓塞致腦脊液重吸收障礙，造成交通性腦積水。發(fā)生腦積水后，患兒出現(xiàn)煩躁不安，嗜睡，嘔吐，驚厥發(fā)作，頭顱進(jìn)行性增大，骨縫分離，前囟擴(kuò)大飽滿、頭顱破壺音和頭皮靜脈擴(kuò)張。至疾病晚期，持續(xù)的顱內(nèi)高壓使大腦皮層退性萎縮，患兒出現(xiàn)進(jìn)行性智力減退和其他神經(jīng)功能倒退。19并發(fā)癥和后遺癥5各種神經(jīng)功能障礙 由于炎癥波及耳蝸迷路，10-30的患兒并發(fā)神經(jīng)性耳聾。其他如智力低下、癲癇、視力障礙和行為異常等。20診斷v早期診斷是保證患兒獲得早期治療的前提。v凡急性發(fā)熱起病，并伴有反復(fù)驚厥、意識(shí)障礙或顱壓增高表現(xiàn)的嬰幼兒，均應(yīng)注意本病可

9、能性，應(yīng)進(jìn)一步依靠腦脊液檢測(cè)確立診斷。v對(duì)有明顯顱壓增高者，最好先適當(dāng)降低顱壓后再行腰椎穿刺，以防腰穿后腦疝的發(fā)生。v嬰幼兒和不規(guī)則治療者臨床表現(xiàn)常不典型，后者的腦脊液改變也可不明顯，病原學(xué)檢查往往陰性，診斷時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問病史和詳細(xì)體格檢查，結(jié)合腦脊液中病原的特異性免疫學(xué)檢查及治療后病情轉(zhuǎn)變，綜合分析后確立診斷。21鑒別診斷 除化膿菌外，結(jié)核桿菌、病毒、真菌等皆可引起腦膜炎，并出現(xiàn)與化腦某些相似的臨床表現(xiàn)而需注意鑒別。22鑒別診斷l(xiāng).結(jié)核性腦膜炎 需與不規(guī)則治療的化腦鑒別。結(jié)腦呈亞急性起病，不規(guī)則發(fā)熱12周才出現(xiàn)腦膜刺激征、驚厥或意識(shí)障礙等表現(xiàn)，或于昏迷前先有顱神經(jīng)或肢體麻痹。具有結(jié)核接觸史、P

10、PD陽(yáng)轉(zhuǎn)或肺部等其他部位結(jié)核病灶者支持結(jié)核診斷。腦脊液外觀呈毛玻璃樣，白細(xì)胞數(shù)多500106/L，分類淋巴為主，薄膜涂片抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)可幫助診斷確立。23鑒別診斷2.病毒性腦膜炎 臨床表現(xiàn)與化腦相似，感染中毒及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均比化腦輕，病程自限，大多不超過2周。腦脊液清亮，白細(xì)胞數(shù)0至數(shù)百106/L，淋巴為主，糖含量正常。腦脊液中特異性抗體和病毒分離有助診斷。24鑒別診斷3.隱球菌性腦膜炎 臨床和腦脊液改變與結(jié)核性腦膜炎相似，但病情進(jìn)展可能更緩慢，頭痛等顱壓增高表現(xiàn)更持續(xù)和嚴(yán)重。診斷有賴腦脊液涂片墨汁染色和培養(yǎng)找到致病真菌。25治療(一）抗生素治療1.用藥原則 化腦預(yù)后嚴(yán)重，應(yīng)力求用藥24

11、小時(shí)內(nèi)殺滅腦脊液中致病菌，故應(yīng)選擇對(duì)病原菌敏感，且能較高濃度透過血腦屏障的藥物。急性期要靜脈用藥，做到用藥早、劑量足和療程夠。262病原菌明確前的抗生素選擇 包括診斷初步確立但致病菌尚未明確，或院外不規(guī)則治療者。應(yīng)選用對(duì)肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌三種常見致病菌皆有效的抗生素。目前主要選擇能快速在患者腦脊液中達(dá)到有效滅菌濃度的第三代頭孢菌素，包括頭孢噻肟 2 0 0 m g / ( k g d ) ， 或 頭 孢 三 嗪lOOmg/(kgd)，療效不理想時(shí)可聯(lián)合使用萬(wàn)古霉素，40mg/(kgd)。對(duì)內(nèi)酰胺類藥物過敏的患兒，可改用氯霉素l00mg/(kgd)。273病原菌明確后的抗生素選

12、擇(1)肺炎鏈球菌：繼續(xù)按上述病原菌未明確方案選藥。僅當(dāng)藥敏試驗(yàn)提示致病菌對(duì)青霉素敏感，可改用青霉素20-40萬(wàn)u(kgd)。(2)腦膜炎球菌：青霉素首先選用，劑量同前。少數(shù)耐青霉素者需選用第三代頭孢菌素。(3)流感嗜血桿菌：對(duì)敏感菌株可換用氨芐青霉 素200mg(kgd)。第三代頭孢菌素或氯霉素。(4)其他：致病菌為金黃色葡萄球菌者應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)選用乙氧奈青霉素、萬(wàn)古霉素或利福平等。革蘭陰性桿菌者多考慮上述第三代頭孢菌素外，可加用氨芐青霉素或氯霉素。284.抗生素療程 對(duì)肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎，其抗生素療程應(yīng)是靜脈滴注有效抗生素10-14天，腦膜炎球菌者7天，金黃色葡萄球菌和革蘭陰性

13、桿菌腦膜炎應(yīng)21天以上。若有并發(fā)癥，還應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。29(二)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 細(xì)菌釋放大量?jī)?nèi)毒素，可能促進(jìn)細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，加重腦水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，使病情加重?？股匮杆贇⑺乐虏【螅瑑?nèi)毒素釋放尤為嚴(yán)重，此時(shí)使用腎上腺皮質(zhì)激素不僅可抑制多種炎癥因子的產(chǎn)生，還可降低血管通透性，減輕腦水腫和顱內(nèi)高壓。常用地塞米松0.6mg/(kgd)，分4次靜脈注射一般連續(xù)用2-3天，過長(zhǎng)使用并無益處。30(三)并發(fā)癥的治療1.硬膜下積液 少量積液無需處理。如積液量較大引起顱壓增高癥狀時(shí)，應(yīng)作硬膜下穿刺放出積液，放液量每次每側(cè)不超過15ml。有的患兒需反復(fù)多次穿刺，大多逐漸減少而治愈。個(gè)別遷延不愈者，需外科手術(shù)引流。31(三)并發(fā)癥的治療2.腦室管膜炎 進(jìn)行側(cè)腦室穿刺引流，以緩解癥狀。同時(shí)，針對(duì)病原菌并結(jié)合用藥安全性，