抗凝劑的合理應用

1、首都醫(yī)科大學附屬北京首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院友誼醫(yī)院 腎內科腎內科崔文英崔文英l要進行血液透析，必須建立體外循環(huán)。要進行血液透析，必須建立體外循環(huán)。l為使血液不凝結在體外循環(huán)中，必須使用抗凝為使血液不凝結在體外循環(huán)中，必須使用抗凝劑。劑。l一方面充分抗凝，以保證體外循環(huán)的血液不發(fā)一方面充分抗凝，以保證體外循環(huán)的血液不發(fā)生凝固；另一方面避免過度抗凝，以免引起或生凝固；另一方面避免過度抗凝，以免引起或加重出血加重出血 。常用的抗凝劑分為常用的抗凝劑分為凝血因子阻制劑（以肝素為代表）：凝血因子阻制劑（以肝素為代表）：l肝素肝素：使抗凝血酶：使抗凝血酶（AT）活化。）活化。l枸櫞酸枸櫞酸：與鈣形成

2、復合物。：與鈣形成復合物。l凝血酶拮抗劑凝血酶拮抗劑：MD 805。l蛋白分解酶阻滯劑蛋白分解酶阻滯劑：FUT-175。常用的抗凝劑分為常用的抗凝劑分為血小板機能抑制劑（以前列腺素制劑為代表血小板機能抑制劑（以前列腺素制劑為代表):l前列腺素制劑前列腺素制劑：PGI2、PGD2。l前列腺素衍生物前列腺素衍生物：OP-41483、OP-1206。l目前使用廣泛的有肝素、低分子肝素、枸櫞目前使用廣泛的有肝素、低分子肝素、枸櫞酸鈉。酸鈉。肝素肝素u肝素肝素是一種陰離子硫酸粘多糖，存在于哺乳動物組織是一種陰離子硫酸粘多糖，存在于哺乳動物組織中，首先從肝臟內提取出來，故名肝素。中，首先從肝臟內提取出來，

3、故名肝素。u其分子量約為其分子量約為600025000，不能通過透析膜，易溶，不能通過透析膜，易溶于水，并與堿性蛋白（溶酶體、魚精蛋白、白蛋白）于水，并與堿性蛋白（溶酶體、魚精蛋白、白蛋白）結合成無活性的不容性結合體。結合成無活性的不容性結合體。u靜脈注射肝素迅速產生抗凝作用，半衰期靜脈注射肝素迅速產生抗凝作用，半衰期30120分分鐘，在肝內滅活，由腎臟排出，鐘，在肝內滅活，由腎臟排出，46小時內排盡，它小時內排盡，它分子量較大，不能通過胎盤和漿膜，孕婦可應用。分子量較大，不能通過胎盤和漿膜，孕婦可應用?？鼓饔每鼓饔?l肝素的抗凝作用是多方面的，幾乎影響了凝肝素的抗凝作用是多方面的，幾乎影

4、響了凝血的全過程，肝素分子中含有許多硫酸根，血的全過程，肝素分子中含有許多硫酸根，是一個高度帶有陰電荷的化合物，這種帶電是一個高度帶有陰電荷的化合物，這種帶電性是其抗凝作用的基礎。性是其抗凝作用的基礎。 干擾凝血過程的幾個環(huán)節(jié)干擾凝血過程的幾個環(huán)節(jié) 1妨礙凝血酶原變成凝血酶。妨礙凝血酶原變成凝血酶。 2妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白。妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白。 3阻止血小板的凝集和裂解。阻止血小板的凝集和裂解。肝素的抗凝活性因臟器來源而異肝素的抗凝活性因臟器來源而異每人對肝素的敏感性和排出率不同，故每人對肝素的敏感性和排出率不同，故臨床上不同病例，或同一例不同時期，臨床上不同病例，或同一例不同時

5、期，即使給予統(tǒng)一劑量，或血中濃度相同，即使給予統(tǒng)一劑量，或血中濃度相同，也常常有不同的抗凝活性。也常常有不同的抗凝活性。肝素抗凝活性測定方法肝素抗凝活性測定方法 試管法凝血時間（試管法凝血時間（LWCT）l原理：全血凝固時間是血液從血管抽出后在玻璃試管內原理：全血凝固時間是血液從血管抽出后在玻璃試管內凝固所需要的時間，用來測定被激活的整個內源凝固所需要的時間，用來測定被激活的整個內源性凝血系統(tǒng)的活性，常用來監(jiān)測肝素抗凝治療。性凝血系統(tǒng)的活性，常用來監(jiān)測肝素抗凝治療。l方法：取方法：取8100mm干燥清潔玻璃試管一支，抽血干燥清潔玻璃試管一支，抽血0.5-1ml，取下針頭，沿管壁慢慢注入試管內，

6、勿起泡沫。，取下針頭，沿管壁慢慢注入試管內，勿起泡沫。3分鐘后每隔分鐘后每隔30秒傾斜試管一次，直到血液凝固為秒傾斜試管一次，直到血液凝固為止。此試驗通常在室溫下進行。止。此試驗通常在室溫下進行。全血部分凝血活酶時間（全血部分凝血活酶時間（WBPTT）l原理：基本上同血漿復鈣時間，其血小板濃度可通過在血小板少原理：基本上同血漿復鈣時間，其血小板濃度可通過在血小板少的血漿中加入適量的磷脂（血小板代用品）來調節(jié)，用以測定整的血漿中加入適量的磷脂（血小板代用品）來調節(jié)，用以測定整個內源性凝血系統(tǒng)的活性。個內源性凝血系統(tǒng)的活性。l方法：小試管內加部分凝血活酶試劑方法：小試管內加部分凝血活酶試劑0.2m

7、l，再加，再加0.4 ml血混勻，血混勻，放在放在37度溫箱中度溫箱中30秒鐘，然后每秒鐘，然后每5秒鐘傾斜一次試管直至血液凝集。秒鐘傾斜一次試管直至血液凝集。重復一次，取兩次平均值，同時做正常對照。重復一次，取兩次平均值，同時做正常對照。 應取應取A端血，因是了解患者凝血狀態(tài)而非體外循環(huán)的凝血狀態(tài)。端血，因是了解患者凝血狀態(tài)而非體外循環(huán)的凝血狀態(tài)。 采血后盡可能立即化驗，以減少玻璃面的活化作用采血后盡可能立即化驗，以減少玻璃面的活化作用?；罨獣r間（活化凝血時間（ACT）l與與WBPTT試驗相似，可重復性低于試驗相似，可重復性低于WBPTT，尤其在血肝素水平較低時。，尤其在血肝素水平較低時

8、。l若應用可自動傾斜試管若應用可自動傾斜試管 和監(jiān)測血塊形成的和監(jiān)測血塊形成的設備，則可提高設備，則可提高WBPTT和和ACT的標準化的標準化和可重復性。和可重復性。透析中目標凝血時間透析中目標凝血時間 應達目標應達目標試驗試驗 基礎值基礎值 透析中透析中 80% 透析結束時透析結束時40%WBPTT 60-85s 120-140 85-105 ACT 120-150s 200-250 170-190 LWCT 4-8min 20-30 9-16肝素的副作用肝素的副作用l高脂血癥高脂血癥：肝素增加脂蛋白分解酶活性，促進脂肪分：肝素增加脂蛋白分解酶活性，促進脂肪分解，使游離脂肪酸增多。解，使游離

9、脂肪酸增多。l骨質疏松骨質疏松：見長期應用肝素患者，與累積肝素量有關。：見長期應用肝素患者，與累積肝素量有關。 l出血并發(fā)癥：出血并發(fā)癥：l過敏反應：過敏反應：肝素可激活補體，引起白細胞下降、動脈肝素可激活補體，引起白細胞下降、動脈血氧分壓下降；還可引起過敏性休克血氧分壓下降；還可引起過敏性休克.血小板減少、發(fā)血小板減少、發(fā)熱。熱。使用方法使用方法全身肝素化法全身肝素化法適用于無出血傾向和無心包炎患者。適用于無出血傾向和無心包炎患者。全身肝素化技術全身肝素化技術I肝素持續(xù)輸注法肝素持續(xù)輸注法：開始首次劑量為：開始首次劑量為0.3-0.5mg/kg,然后然后4-8mg/h，在透析結束前，在透析結

10、束前30分鐘或分鐘或1小時停用。小時停用。 WBPTT 或ACT為基礎值的為基礎值的180%， LWCT 在在20-30分鐘內。分鐘內。.肝素間歇給藥法：肝素間歇給藥法：開始首次劑量，每小時監(jiān)測凝開始首次劑量，每小時監(jiān)測凝血時間，若血時間，若WBPTT 或ACT少于基礎值的少于基礎值的150%或或LWCT20min20min則追加肝素。則追加肝素。 l邊緣肝素化法邊緣肝素化法（小劑量間歇肝素化法）：適用（小劑量間歇肝素化法）：適用于某些有輕度出血傾向的患者，首次肝素劑量于某些有輕度出血傾向的患者，首次肝素劑量及維持量都較全身肝素化用量少，使試管法凝及維持量都較全身肝素化用量少，使試管法凝血時間

11、（血時間（CT）保持在）保持在9-16分鐘直至透析結束，分鐘直至透析結束，根據(jù)根據(jù)CT給肝素。給肝素。調整肝素劑量的指征調整肝素劑量的指征l增減首劑量：根據(jù)基礎出增減首劑量：根據(jù)基礎出 、凝血時間，透析、凝血時間，透析時間調整首劑量。時間調整首劑量。l肝素輸注速度的肝素輸注速度的 確定和調整確定和調整:與與WBPTT 或或ACT的延長量直接相關，為基礎值的的延長量直接相關，為基礎值的180%。 l停止肝素輸注的時機：根據(jù)患者肝素半衰期定停止肝素輸注的時機：根據(jù)患者肝素半衰期定一般為一般為1小時。小時。局部肝素化技術局部肝素化技術l局部肝素化法（體外肝素化）局部肝素化法（體外肝素化）：使透析器及

12、動：使透析器及動靜脈管路肝素化，在血液回入患者體內之前，靜脈管路肝素化，在血液回入患者體內之前，用魚精蛋白中和肝素，以減少出血危險的方法。用魚精蛋白中和肝素，以減少出血危險的方法。l適用于有出血傾向患者。此方法雖然簡單易監(jiān)適用于有出血傾向患者。此方法雖然簡單易監(jiān)測，但存在肝素反跳、魚精蛋白不良反應等缺測，但存在肝素反跳、魚精蛋白不良反應等缺點。點。(l魚精蛋白為小分子富含精氨酸的蛋白，呈強魚精蛋白為小分子富含精氨酸的蛋白，呈強堿堿性，可與富含酸性基團的肝素結合形成穩(wěn)定的性，可與富含酸性基團的肝素結合形成穩(wěn)定的鹽，使肝素失去抗凝活性。鹽，使肝素失去抗凝活性。 方法方法l透析開始不給首次量肝素。透

13、析開始不給首次量肝素。l透析開始從動脈端注入肝素，每小時肝素量透析開始從動脈端注入肝素，每小時肝素量（mg)=0.003QB60,維持透析器內維持透析器內LWCT在在30分鐘左右。分鐘左右。l同時從靜脈端注入魚精蛋白，魚精蛋白用量根據(jù)同時從靜脈端注入魚精蛋白，魚精蛋白用量根據(jù)中和試驗中和試驗 結果而定。肝素與魚精蛋白比例急性腎結果而定。肝素與魚精蛋白比例急性腎衰為衰為1：1，慢性腎衰為，慢性腎衰為1:1.21:1.5。應用魚精蛋白要注意應用魚精蛋白要注意 l首先要做體外中和試驗，即首先要做體外中和試驗，即1mg肝素需要多少克肝素需要多少克魚精蛋白中和，一般肝素：魚精蛋白魚精蛋白中和，一般肝素：

14、魚精蛋白=1：1.2-1.5。l用魚精蛋白前詢問有無過敏史，靜脈注射時應稀用魚精蛋白前詢問有無過敏史，靜脈注射時應稀釋后緩慢注入，否則可引起呼吸抑制或過敏性休釋后緩慢注入，否則可引起呼吸抑制或過敏性休克?？?。l魚精蛋白本身無止血作用，故不使用肝素的患者魚精蛋白本身無止血作用，故不使用肝素的患者不應用魚精蛋白止血。過量給魚精蛋白反而有出不應用魚精蛋白止血。過量給魚精蛋白反而有出血危險。血危險。l反跳現(xiàn)象：肝素反跳現(xiàn)象：肝素-魚精蛋白復合物不穩(wěn)定，在魚精蛋白復合物不穩(wěn)定，在血漿蛋白酶的作用下，魚精蛋白的分解比肝素血漿蛋白酶的作用下，魚精蛋白的分解比肝素快，使得游離出的肝素抗凝作用再現(xiàn)，引起出快，使

15、得游離出的肝素抗凝作用再現(xiàn)，引起出血，此現(xiàn)象稱為反跳現(xiàn)象。血，此現(xiàn)象稱為反跳現(xiàn)象。 應用體外的注意事項應用體外的注意事項 l首次應用魚精蛋白時，密切觀察有無過敏反應如心慌、呼首次應用魚精蛋白時，密切觀察有無過敏反應如心慌、呼吸減慢、紫紺、血壓下降。吸減慢、紫紺、血壓下降。l分別在透析開始、分別在透析開始、1h、結束前測試管法凝血時，保持透析、結束前測試管法凝血時，保持透析中試管法凝血時變值不超過中試管法凝血時變值不超過2分鐘，如大于或小于分鐘，如大于或小于2分鐘應分鐘應隨時調節(jié)肝素與魚精蛋白的比例。隨時調節(jié)肝素與魚精蛋白的比例。l在操作中應盡量排凈透析器、管路濾網(wǎng)、肝素管、魚精蛋在操作中應盡量

16、排凈透析器、管路濾網(wǎng)、肝素管、魚精蛋白管內的氣體，使透析開始時肝素、魚精蛋白同時按比例白管內的氣體，使透析開始時肝素、魚精蛋白同時按比例注入，以免影響中和量。注入，以免影響中和量。l做好病人的宣教工作，使病人控制體重的增長，操作時應做好病人的宣教工作，使病人控制體重的增長，操作時應先將血泵調至所需流量后再開始透析，以免透析器凝血。先將血泵調至所需流量后再開始透析，以免透析器凝血。低分子肝素低分子肝素l低分子肝素是把標準肝素用不同的方法分解，低分子肝素是把標準肝素用不同的方法分解，提取的分子量提取的分子量4000-6000道爾頓分子量小于標道爾頓分子量小于標準肝素的肝素。準肝素的肝素。l它具有良

17、好的抗凝作用，又減少出血傾向，半它具有良好的抗凝作用，又減少出血傾向，半衰期為衰期為3-4小時，因此小分子對血小板的功能小時，因此小分子對血小板的功能明顯小于肝素，目前被廣泛應用。明顯小于肝素，目前被廣泛應用?？鼓饔每鼓饔胠主要是抑制主要是抑制Xa活性，對凝血時間影響較活性，對凝血時間影響較小，抗栓作用以抗小，抗栓作用以抗Xa活性為指標?；钚詾橹笜?。用法用法l單劑量單劑量5000u可有效維持可有效維持4小時透析而不小時透析而不產生凝血，應用小分子時，要用產生凝血，應用小分子時，要用0.9%生生理鹽水給予稀釋，一次性推入即可，直理鹽水給予稀釋，一次性推入即可，直到透析結束。到透析結束。特別注

18、意特別注意l每次用藥時，應考慮有無特殊情況，若患每次用藥時，應考慮有無特殊情況，若患者嚴重高凝（根據(jù)試管法測凝血時來定）者嚴重高凝（根據(jù)試管法測凝血時來定）要增加用量，若血透時間超過四小時，應要增加用量，若血透時間超過四小時，應追加用量。追加用量。無肝素透析無肝素透析l 對有活動性出血對有活動性出血 、高危出血或有肝素使用禁忌、高危出血或有肝素使用禁忌證患者。如肝素過敏、肝素引起血小板減少等證患者。如肝素過敏、肝素引起血小板減少等可應用無肝素透析技術，以避免出血加重?？蓱脽o肝素透析技術，以避免出血加重。 方法方法 l選擇容量控制超濾透析機、血濾器、透析器，將管路及濾選擇容量控制超濾透析機、血

19、濾器、透析器，將管路及濾過器沖洗完畢后用過器沖洗完畢后用500:100mg肝素鹽水置換肝素鹽水置換20-40分鐘分鐘,再再用用500ml鹽水沖洗透析器及管路。鹽水沖洗透析器及管路。l常規(guī)穿刺后抽血，測試管法凝血時間借以決定鹽水沖洗時常規(guī)穿刺后抽血，測試管法凝血時間借以決定鹽水沖洗時間，對凝血時間在間，對凝血時間在5-8分鐘，每隔分鐘，每隔15分鐘沖鹽水分鐘沖鹽水200ml，凝血時間在凝血時間在8-15分鐘每分鐘每20-30分鐘沖鹽水分鐘沖鹽水1次。次。l血一旦引出體外，立刻加快血泵轉速至血一旦引出體外，立刻加快血泵轉速至200ml/min,透析時透析時間為間為3-4小時血流量為小時血流量為25

20、0-300ml/min。l超濾應根據(jù)病人耐受情況而定，以先快后慢，除水逐漸增超濾應根據(jù)病人耐受情況而定，以先快后慢，除水逐漸增加，直至出入平衡為原則。超濾加，直至出入平衡為原則。超濾=體重體重-干體重干體重+沖鹽水的沖鹽水的量。量。護理要點護理要點 l在做無肝素透析時要選擇好血管途徑，保證足夠的血流量，避免因血流在做無肝素透析時要選擇好血管途徑，保證足夠的血流量，避免因血流量不足造成的凝血。量不足造成的凝血。l透析中適當增加機溫，大量輸入生理鹽水，溫度過低引起血管收縮，血透析中適當增加機溫，大量輸入生理鹽水，溫度過低引起血管收縮，血流量不足造成凝血。流量不足造成凝血。l作好病人解釋工作，少飲水

21、及少食含水分多的食品，控制體重增長。大作好病人解釋工作，少飲水及少食含水分多的食品，控制體重增長。大量超濾可造成濾器凝血。量超濾可造成濾器凝血。l根據(jù)透析器、管路情況隨時調整沖鹽水時間。在用鹽水沖濾器時，機器根據(jù)透析器、管路情況隨時調整沖鹽水時間。在用鹽水沖濾器時，機器應在準備狀態(tài)，血流量應減至應在準備狀態(tài)，血流量應減至100ml/min，濾器沖洗完畢，先將血流量，濾器沖洗完畢，先將血流量增至所需量后在將機器調至透析狀態(tài)。增至所需量后在將機器調至透析狀態(tài)。l密切觀察病人生命體征、靜脈壓變化、動靜脈壺濾網(wǎng)情況，無肝素治療密切觀察病人生命體征、靜脈壓變化、動靜脈壺濾網(wǎng)情況，無肝素治療時盡量不輸血，

22、以免造成凝血。時盡量不輸血，以免造成凝血。l有明顯水腫、肺水腫、心衰病人慎用無肝素透析。有明顯水腫、肺水腫、心衰病人慎用無肝素透析。枸櫞酸鈉體外抗凝法枸櫞酸鈉體外抗凝法 l枸櫞酸鈉體外抗凝是另一種無肝素透析法，枸櫞酸鈉體外抗凝是另一種無肝素透析法，它是通過降低體外循環(huán)中血漿鈣離子濃度達它是通過降低體外循環(huán)中血漿鈣離子濃度達到抗凝作用的，適應于有活動性出血患者，到抗凝作用的，適應于有活動性出血患者，及因肝素引起血小板減少癥，過敏反映等嚴及因肝素引起血小板減少癥，過敏反映等嚴重不良反映者。重不良反映者。 抗凝原理抗凝原理 l枸櫞酸鈉贅合血中鈣離子生成難以離解的枸櫞酸鈉贅合血中鈣離子生成難以離解的可

23、溶性復合物，枸櫞酸鈉使血中鈣離子減可溶性復合物，枸櫞酸鈉使血中鈣離子減少，阻止凝血酶原轉化為凝血酶，從而達少，阻止凝血酶原轉化為凝血酶，從而達到抗凝作用到抗凝作用 。作法作法l 準備二個輸液泵，透析開始在動脈端用一個泵輸入枸櫞酸，準備二個輸液泵，透析開始在動脈端用一個泵輸入枸櫞酸，同時用無鈣透析液，在靜脈用另一個泵輸入氯化鈣，周而同時用無鈣透析液，在靜脈用另一個泵輸入氯化鈣，周而復始，從而達到在體外循環(huán)中降低血漿鈣離子。復始，從而達到在體外循環(huán)中降低血漿鈣離子。l枸櫞酸半衰期短，代謝產物對人體無害，局部抗凝效果肯枸櫞酸半衰期短，代謝產物對人體無害，局部抗凝效果肯定，但是透析中需要定期檢測血鈣和

24、凝血時間，否則容易定，但是透析中需要定期檢測血鈣和凝血時間，否則容易使血鈣水平紊亂。使血鈣水平紊亂。l用含鈣透析液：枸櫞酸用泵從動脈端輸入，不補充鈣劑。用含鈣透析液：枸櫞酸用泵從動脈端輸入，不補充鈣劑。注意事項注意事項l溶液：枸櫞酸濃度為溶液：枸櫞酸濃度為46.7%(1.6 mol/L）；氯化鈣濃度為）；氯化鈣濃度為3.33%(467mmol/L)。l透析器和透析液：超濾率透析器和透析液：超濾率300ml/h;無鈣碳酸鹽透析液。無鈣碳酸鹽透析液。l 測定基礎凝血時間和血漿總鈣濃度。使測定基礎凝血時間和血漿總鈣濃度。使WBPTT 或或ACT應延長應延長100%并保證總鈣濃度在正常范圍。并保證總鈣

25、濃度在正常范圍。l當機器報警進入旁路狀態(tài)時應關閉氯化鈣當機器報警進入旁路狀態(tài)時應關閉氯化鈣 輸入，減少枸輸入，減少枸櫞酸輸入速度櫞酸輸入速度50%，此方法不能用于單純超濾。，此方法不能用于單純超濾。l透析結束時，同時停止枸櫞酸和氯化鈣的輸入。透析結束時，同時停止枸櫞酸和氯化鈣的輸入。并發(fā)癥并發(fā)癥l容量負荷過多：容量負荷過多：4小時血透可額外增加容量小時血透可額外增加容量1200-2400ml。l高鈉血癥：高鈉血癥：1mol枸櫞酸鈉含枸櫞酸鈉含3molNa，一般透，一般透析液中析液中Na濃度濃度 血清血清Na濃度，枸櫞酸鈉可經(jīng)血濃度，枸櫞酸鈉可經(jīng)血透清除，高鈣發(fā)生較少或成度較輕。透清除，高鈣發(fā)生

26、較少或成度較輕。l代謝性堿中度代謝性堿中度l低鈣血癥低鈣血癥怎樣做試管法凝血時（怎樣做試管法凝血時（LWCT）l取取7X80mm干燥清潔試管一根，抽血干燥清潔試管一根，抽血0.5-1ml，取下，取下針頭，沿管壁慢慢注入試管內，勿起泡沫，三分鐘后針頭，沿管壁慢慢注入試管內，勿起泡沫，三分鐘后每隔每隔30秒傾斜試管一次，直到血液凝固，計算時間從秒傾斜試管一次，直到血液凝固，計算時間從注射器見血開始至倒置試管血液不流動為止。正常值注射器見血開始至倒置試管血液不流動為止。正常值為為4-8分鐘。分鐘。l意義：一般正常透析時，血液要保持三十分鐘內不凝意義：一般正常透析時，血液要保持三十分鐘內不凝結，根據(jù)這

27、個時間，調整肝素用量。結，根據(jù)這個時間，調整肝素用量。魚精蛋白中和試驗魚精蛋白中和試驗1取兩只取兩只7X80mm干燥清潔試管，分別注入患者血干燥清潔試管，分別注入患者血液液1ml，第一管為對照血，測定凝血時間。，第一管為對照血，測定凝血時間。2第二管加入肝素第二管加入肝素1mg，魚精蛋白，魚精蛋白0.8mg，如凝血，如凝血時超過第一管則再換一根試管重做，每次增加魚時超過第一管則再換一根試管重做，每次增加魚精蛋白精蛋白0.1mg，直到與第一管凝血時相接近為止。，直到與第一管凝血時相接近為止。此時，其總量即為中和此時，其總量即為中和1mg肝素所需魚精蛋白的肝素所需魚精蛋白的量，或肝素與魚精蛋白的比

28、例。量，或肝素與魚精蛋白的比例。3原則上每個批號的肝素都要做中和試驗。原則上每個批號的肝素都要做中和試驗。常見引起凝血的因素常見引起凝血的因素l預沖預沖：透析器、肝素管、管路壺濾網(wǎng)內有氣泡。透析器、肝素管、管路壺濾網(wǎng)內有氣泡。l肝素應用肝素應用：肝素泵設置不正確或啟動延遲、肝素：肝素泵設置不正確或啟動延遲、肝素管路的夾子沒打開；首劑不足或首劑后全身肝素管路的夾子沒打開；首劑不足或首劑后全身肝素化時間不足?；瘯r間不足。l血管通路血管通路：血流量不足、血液再循環(huán)、機器報警：血流量不足、血液再循環(huán)、機器報警終斷血流。終斷血流。l病人病人：高凝狀態(tài)（血色素、血脂）。：高凝狀態(tài)（血色素、血脂）。體外循環(huán)

29、凝血征象體外循環(huán)凝血征象l血液發(fā)黑；動靜脈壺中出現(xiàn)泡沫，繼之血凝塊血液發(fā)黑；動靜脈壺中出現(xiàn)泡沫，繼之血凝塊形成；血液迅速充滿傳感器。形成；血液迅速充滿傳感器。l靜脈壓突然增高。靜脈壓突然增高。l透析器中有陰影或黑色條紋；透析器兩端有小透析器中有陰影或黑色條紋；透析器兩端有小血凝塊或白色沉積物聚集。血凝塊或白色沉積物聚集。凝血的處理凝血的處理l密切觀察透析器、靜脈壓變化，一旦發(fā)現(xiàn)有凝密切觀察透析器、靜脈壓變化，一旦發(fā)現(xiàn)有凝血癥兆，應停超濾，打開補液口夾子輸鹽水同血癥兆，應停超濾，打開補液口夾子輸鹽水同時阻斷動脈血流。時阻斷動脈血流。l查找原因，對正處理。查找原因，對正處理。血漿置換（血漿置換（P

30、E）lPE是指將患者的異常血漿是指將患者的異常血漿 非選擇性地分離后棄去，然非選擇性地分離后棄去，然后把血漿的有形成分以及所補充的平衡液和白蛋白回后把血漿的有形成分以及所補充的平衡液和白蛋白回輸體內，以清除血漿內的致病因子，達到治療的目的。輸體內，以清除血漿內的致病因子，達到治療的目的。l現(xiàn)在不但可分理出全血漿，還可分離出某一類或某一現(xiàn)在不但可分理出全血漿，還可分離出某一類或某一種血漿成分，從而能夠選擇性的或特異性的清除治病種血漿成分，從而能夠選擇性的或特異性的清除治病介質，進一步提高療效，減少并發(fā)癥。介質，進一步提高療效，減少并發(fā)癥。l隨著技術的發(fā)展，已有自體回輸式的血漿置換療法，隨著技術的

31、發(fā)展，已有自體回輸式的血漿置換療法，效果良好。效果良好。血漿置換可清除的病源物質血漿置換可清除的病源物質l尿毒癥體內的毒素（尿毒癥體內的毒素（60-5000道爾頓或以上的物質道爾頓或以上的物質) 。l自身免疫性疾病中的抗體：自身免疫性疾病中的抗體：IgG、IgM、抗原抗體復合、抗原抗體復合物（物（15萬萬-97萬道爾頓）。萬道爾頓）。l血液中的毒素：藥物中毒、外源性或內源性毒素。血液中的毒素：藥物中毒、外源性或內源性毒素。l組織中沉積引起器官組織損害的循環(huán)免疫復合物組織中沉積引起器官組織損害的循環(huán)免疫復合物 （50萬萬-300萬道爾頓）。萬道爾頓）。l高脂血癥中過高的低密度脂蛋白（高脂血癥中過

32、高的低密度脂蛋白（240萬萬6道爾頓）。道爾頓）。l可引起腎臟損害、高粘滯綜合癥和多發(fā)性神經(jīng)病變的可引起腎臟損害、高粘滯綜合癥和多發(fā)性神經(jīng)病變的副蛋白血癥，如冷球蛋白血癥、輕鏈、中鏈等。副蛋白血癥，如冷球蛋白血癥、輕鏈、中鏈等。離心分離法離心分離法利用血液成分的比重不同，利用血液成分的比重不同，在離心力作用下分層沉在離心力作用下分層沉淀進行分離，包括連續(xù)淀進行分離，包括連續(xù)式離心分離和間歇式離式離心分離和間歇式離心分離。心分離。模式分離模式分離利用膜孔篩分的原理分離血漿與血細胞。它和血液透析利用膜孔篩分的原理分離血漿與血細胞。它和血液透析與血液濾過不同。與血液濾過不同?？讖娇讖椒肿恿糠肿恿垦?/p>

33、透析膜40-50A。500以下血液濾過膜100-150A。5000以下血漿分離膜0.2-0.6um200-300萬血管通路血管通路l血漿置換時血流量為血漿置換時血流量為100-150ml/min。l可選擇的血管：肘正中靜脈、股靜脈或臨可選擇的血管：肘正中靜脈、股靜脈或臨時靜脈插管。時靜脈插管。l一般采用股靜脈直接穿刺做為引血通道，一般采用股靜脈直接穿刺做為引血通道，上肢靜脈做為回血通道一般血流量為上肢靜脈做為回血通道一般血流量為80-150ml/min?？鼓氖褂每鼓氖褂酶嗡兀河昧繛槌Ｒ?guī)透析的肝素：用量為常規(guī)透析的2倍，首次劑量為倍，首次劑量為0.6-0.8mg/kg,維持量為維持量為12-

34、20mg/h，這主，這主要根據(jù)病人試管法凝血時間來決定肝素劑要根據(jù)病人試管法凝血時間來決定肝素劑量。量。枸櫞酸鹽：枸櫞酸鹽：血漿置換的并發(fā)癥血漿置換的并發(fā)癥l血管通路相關的并發(fā)癥：血腫、氣胸、腹膜后血管通路相關的并發(fā)癥：血腫、氣胸、腹膜后出血。出血。l抗凝劑相關的并發(fā)癥：出血；枸櫞酸輸入引起抗凝劑相關的并發(fā)癥：出血；枸櫞酸輸入引起代謝性堿中毒和低鈣血癥。代謝性堿中毒和低鈣血癥。l置換液相關的并發(fā)癥：低血壓（體外循環(huán)容積置換液相關的并發(fā)癥：低血壓（體外循環(huán)容積過大或回輸液體膠體滲透壓偏低）、出血（血過大或回輸液體膠體滲透壓偏低）、出血（血漿凝血因子不足）、水腫、血液成分丟失、過漿凝血因子不足）、

35、水腫、血液成分丟失、過敏。敏。護理護理選用有經(jīng)驗的護士專門操作選用有經(jīng)驗的護士專門操作護士在治療前要了解病史、特別要注意有無護士在治療前要了解病史、特別要注意有無出血傾向、脫水、水腫情況、體重及心腎功出血傾向、脫水、水腫情況、體重及心腎功能。能。向病人做好必要的解釋，消除病人的心理負向病人做好必要的解釋，消除病人的心理負擔，使其積極配合。擔，使其積極配合。護理護理做好搶救儀器和藥品的準備。做好搶救儀器和藥品的準備。置換過程中應嚴格無菌操作。置換過程中應嚴格無菌操作。保證血管通路的通暢保證血管通路的通暢,穿刺后要將管路固定穿刺后要將管路固定好，防止脫出、扭曲、打折等現(xiàn)象的發(fā)生。好，防止脫出、扭曲、打折等現(xiàn)象的發(fā)生。護理護理密切觀察患者病情、生命體征，穿刺點有無密切觀察患者病情、生命體征，穿刺點有無滲血、血腫情況、靜脈壓變化，并做好記錄。滲血、血腫情況、靜脈壓變化，并做好記錄。根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予地塞米松以防止輸入血根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予地塞米松以防止輸入血