最新痛風(fēng)的規(guī)范治療精品課件ppt備課講稿

1、痛風(fēng)的規(guī)范治療概述v代謝性疾病，風(fēng)濕性疾病代謝性疾病，風(fēng)濕性疾病v嘌呤代謝異常導(dǎo)致血尿酸增高嘌呤代謝異常導(dǎo)致血尿酸增高v原發(fā)性痛風(fēng)，占原發(fā)性痛風(fēng)，占9 90 0% %v繼發(fā)性痛風(fēng)繼發(fā)性痛風(fēng), , 占占1010% %v男女之比為男女之比為 10201020：1 1v40504050歲是發(fā)病高峰歲是發(fā)病高峰v3030歲以前男性及絕經(jīng)期前婦女少有發(fā)生歲以前男性及絕經(jīng)期前婦女少有發(fā)生201哪些人容易患痛風(fēng) 肥胖、應(yīng)酬族男性肥胖、應(yīng)酬族男性嗜食酒肉嗜食酒肉血尿酸水平與教育程度、經(jīng)濟(jì)收入、血尿酸水平與教育程度、經(jīng)濟(jì)收入、社會(huì)地位呈明顯正相關(guān)社會(huì)地位呈明顯正相關(guān)高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病或腦血高血壓、動(dòng)脈硬化

2、、冠心病或腦血管病，糖尿?。ㄓ绕涫枪懿?，糖尿?。ㄓ绕涫?型），與高型），與高尿酸血癥有相近的易感基因尿酸血癥有相近的易感基因病因病因v原發(fā)性：原發(fā)性：90%特發(fā)性特發(fā)性酶代謝異常酶代謝異常v繼發(fā)性：繼發(fā)性：10%遺傳性（遺傳性（Lesch-Nyhan綜合征）綜合征）疾?。ㄑ骸⒛I臟?。┘膊。ㄑ?、腎臟?。┧幬铮ɡ騽⑿┝克畻钏?、化療藥）藥物（利尿劑、小劑量水楊酸、化療藥）尿酸在人體的轉(zhuǎn)運(yùn)尿酸在人體的轉(zhuǎn)運(yùn)外源性尿酸外源性尿酸腎臟排泄腎臟排泄600mg/日日內(nèi)源性尿酸內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生每天產(chǎn)生750mg尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)腸內(nèi)分解腸內(nèi)分解200mg/日日進(jìn)入

3、尿酸池進(jìn)入尿酸池60%參與代謝參與代謝（每天排泄約（每天排泄約5001000mg)2/31/311遺傳因素：遺傳因素：酶異常致尿酸合成增加酶異常致尿酸合成增加腎小管分泌尿酸減少腎小管分泌尿酸減少小管吸收增多小管吸收增多腎小球?yàn)V過(guò)減少腎小球?yàn)V過(guò)減少后天因素：后天因素：飲食（嗜食酒肉）飲食（嗜食酒肉）生活習(xí)性（體力活動(dòng)過(guò)少）生活習(xí)性（體力活動(dòng)過(guò)少）發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制v先決條件和標(biāo)志：高尿酸血癥先決條件和標(biāo)志：高尿酸血癥v高尿酸血癥成因：高尿酸血癥成因：高尿酸血癥高尿酸血癥血尿酸正常范圍：男性：150350 mol/L更年期前女性：100300 mol/L高尿酸血癥男性：420mol/L(7mg/dl

4、)女性：357mol/L(6mg/dl)高尿酸血癥是痛風(fēng)的重要生化基礎(chǔ)和最直接原因尿酸鹽結(jié)晶的沉積是高尿酸血癥的結(jié)果痛風(fēng)的發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)v高尿酸血癥是引起痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素；當(dāng)血尿酸10mg/dl者，痛風(fēng)的發(fā)病率增加到30%50%v但高尿酸血癥者僅一部分（15%）發(fā)展為臨床痛風(fēng)v高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng)v高尿酸血癥患者只有出現(xiàn)尿酸鹽（尿酸鈉）結(jié)晶沉積、關(guān)節(jié)炎和（或）腎病、腎結(jié)石等時(shí)，才能稱(chēng)之為“痛風(fēng)”高尿酸血癥高尿酸血癥痛風(fēng)痛風(fēng)？同志，高尿酸血癥可不等同于痛風(fēng)哦急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石痛風(fēng)石痛風(fēng)性腎病痛風(fēng)性腎病 15n 夜間或清晨起病，其快如風(fēng)，其痛如割夜間或

5、清晨起病，其快如風(fēng)，其痛如割 n 60-70%60-70%首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié) n 皮膚發(fā)紅、發(fā)亮，并可導(dǎo)致脫屑、瘙癢皮膚發(fā)紅、發(fā)亮，并可導(dǎo)致脫屑、瘙癢n 發(fā)作呈自限性，多于數(shù)天后自行緩解發(fā)作呈自限性，多于數(shù)天后自行緩解表現(xiàn)表現(xiàn)1 116n第一跖趾關(guān)節(jié)第一跖趾關(guān)節(jié) 60% 60%70%70%n跖趾關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)11.7%11.7%n掌指、指間關(guān)節(jié)掌指、指間關(guān)節(jié)8.9%8.9%n踝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)8.7%8.7%n膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)3.9%3.9%n腕關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)2.8%2.8%n其他：其他：0.00%0.00%10.00%10.00%20.00%20.00%30.00%30.00%40.00%

6、40.00%50.00%50.00%60.00%60.00%表現(xiàn)表現(xiàn)1 1何以第一跖趾關(guān)節(jié)好發(fā)？關(guān)節(jié)周?chē)苌俪惺艿膲毫Υ缶植繙囟鹊秃我跃坪笠装l(fā)？何以酒后易發(fā)？l啤酒含有豐富的嘌呤l乙醇代謝產(chǎn)生乳酸l何以男性多見(jiàn)？何以男性多見(jiàn)？l雄激素使磷脂膜對(duì)尿酸結(jié)晶有易感性；l雌激素正好相反，促進(jìn)腎臟排泄尿酸痛風(fēng)石18形成因素：形成因素：好發(fā)部位：好發(fā)部位：特征：淡黃或白色圓形結(jié)節(jié)、小米特征：淡黃或白色圓形結(jié)節(jié)、小米 雞蛋、雞蛋、 質(zhì)地與大小有關(guān)質(zhì)地與大小有關(guān)表現(xiàn)表現(xiàn)2 2痛風(fēng)性腎病臨床20%40%，尸檢100%201 1、慢性尿酸鹽腎病、慢性尿酸鹽腎病尿酸鹽沉積于髓質(zhì)尿酸鹽沉積于髓質(zhì)閉塞管腔閉塞管腔小管

7、細(xì)胞變性壞死小管細(xì)胞變性壞死周?chē)懈鞣N炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)周?chē)懈鞣N炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)間質(zhì)性腎炎間質(zhì)性腎炎間質(zhì)纖維化間質(zhì)纖維化腎萎縮腎萎縮尿毒癥尿毒癥表現(xiàn)表現(xiàn)早期腎小管損害早期腎小管損害晚期腎小球損害晚期腎小球損害表現(xiàn)表現(xiàn)3 32 2、急性痛風(fēng)腎病、急性痛風(fēng)腎病u急性腎衰急性腎衰u腎小管水平的梗阻腎小管水平的梗阻u血尿酸水平更高，血尿酸水平更高，多多640640mol/Lmol/L表現(xiàn)表現(xiàn)3 33 3、尿石癥：尿路結(jié)石、尿石癥：尿路結(jié)石正常人發(fā)生率：正常人發(fā)生率：0.01%0.01%原發(fā)痛風(fēng)：原發(fā)痛風(fēng)：20%20% 25%25%繼發(fā)痛風(fēng)：繼發(fā)痛風(fēng)：35%35% 40%40%純尿酸結(jié)石：可攝純尿酸結(jié)石：可攝X

8、 X片片可有血尿、絞痛可有血尿、絞痛表現(xiàn)表現(xiàn)3 3少見(jiàn)類(lèi)型少見(jiàn)類(lèi)型v“血尿酸正常性血尿酸正常性”痛風(fēng)痛風(fēng)患者不是痛風(fēng)，而是假性痛風(fēng)患者不是痛風(fēng)，而是假性痛風(fēng)是高尿酸血癥，但檢查時(shí)正常是高尿酸血癥，但檢查時(shí)正常v女性痛風(fēng)（女性痛風(fēng)（5%）年齡晚，約年齡晚，約60歲（男歲（男49歲）歲）利尿劑應(yīng)用（利尿劑應(yīng)用（95%）、高血壓（）、高血壓（73%）腎功能不全（腎功能不全（50%）、）、可能存在遺傳性疾病可能存在遺傳性疾病表現(xiàn)表現(xiàn)4 42014年ACR新的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)v總分8分可診斷痛風(fēng)，敏感性92%特異性89%。鑒別診斷v化膿性關(guān)節(jié)炎v外傷性關(guān)節(jié)炎v丹毒、淋巴管炎v假性痛風(fēng)v銀屑病性關(guān)節(jié)炎

9、v類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎v反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 遺傳因素家族易感性 （不可控） 環(huán)境因素生活方式相關(guān) （可控） 最佳治療方案 非藥物治療+藥物治療 非藥物治療是基礎(chǔ)，貫徹于痛風(fēng)治療的全程非藥物治療是基礎(chǔ)，貫徹于痛風(fēng)治療的全程可能不用降尿酸藥物，即使用藥也可減少劑量可能不用降尿酸藥物，即使用藥也可減少劑量痛風(fēng)的治療痛風(fēng)的治療非藥物治療n病人教育：是長(zhǎng)期治療的關(guān)鍵目標(biāo)。n生活方式：保持理想體重（肥胖患者，達(dá)到健康的（肥胖患者，達(dá)到健康的BMI）低嘌呤飲食減少酒精攝入（戒煙戒酒）（戒煙戒酒）多飲水，保持尿量n避免危險(xiǎn)因素：如脫水、攝入過(guò)多高嘌呤飲食（特別是白酒、啤酒、紅肉和海鮮）及利尿劑的使用。n治療伴發(fā)的相關(guān)疾?。?/p>

10、如高血壓，糖尿病，肥胖癥等） 痛風(fēng)患者飲食建議痛風(fēng)患者飲食建議藥物治療目標(biāo)n迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作n預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)n糾正高尿酸血癥，阻止新的尿酸晶體沉積， 促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)n按照痛風(fēng)自然病程，分期進(jìn)行藥物治療急性發(fā)作期的治療v目的：控制急性炎癥v普通規(guī)律：早期（時(shí)機(jī)比種類(lèi)更重要），越早越好（發(fā)作24小時(shí)內(nèi)）v非甾類(lèi)抗炎藥要早期足量使用（首日加倍）v本期不宜降尿酸治療尿酸迅速波動(dòng)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎加重尿酸突然下降，導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶表面溶解、釋放，引起二次痛風(fēng)（轉(zhuǎn)移性關(guān)節(jié)炎）。已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥記住主要解除病記住主要解除病人的痛苦！人的痛苦！! !急性發(fā)作期的

11、治療n非甾體抗炎藥（NSAID）是急性痛風(fēng)發(fā)作的一線(xiàn)用藥（特別是腎功能正常者）。服用NSAID應(yīng)遵循FDA或歐洲藥物管理局（EMA）批準(zhǔn)的劑量足量服用。對(duì)于有胃腸道禁忌證者，可以選用COX2抑制劑。如塞來(lái)昔布。患者須堅(jiān)持使用NSAID直至急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作完全緩解。同時(shí)患有其他疾病或有肝腎功能損害的患者應(yīng)酌情減量或禁用。藥物：安康信（2012ACR首選的NSAIDs）、消炎痛、布洛芬、扶他林等。急性發(fā)作期的治療n秋水仙堿可作為合并心血管疾病，既往有消化道出血史或正在NSAIDS治療患者的另一選擇。推薦發(fā)作后36小時(shí)內(nèi)服用秋水仙堿。目前傾向于小劑量治療，即起始劑量為1.0 mg，1小時(shí)后再服用0.5

12、 mg，12小時(shí)后按預(yù)防性抗炎治療劑量（0.5 mg qd或0.5mg bid）直至癥狀完全緩解。中、重度腎功能不全患者須減量。急性發(fā)作期的治療v糖皮質(zhì)激素：可有效控制急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀12個(gè)大關(guān)節(jié)受累者可予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射多關(guān)節(jié)受累或關(guān)節(jié)位置不宜接受關(guān)節(jié)腔注射者可口服潑尼松（0.5mg/kg.d），不能口服潑尼松者可予靜脈DXM或肌肉注射得保松。急性發(fā)作期的治療初始治療無(wú)效：初始治療無(wú)效：當(dāng)初始單藥無(wú)效（即治療當(dāng)初始單藥無(wú)效（即治療24小時(shí)內(nèi)疼痛改善小時(shí)內(nèi)疼痛改善20%，或者治療，或者治療24小時(shí)后疼痛改善小時(shí)后疼痛改善30ml/min)及尿尿酸排出量及尿尿酸排出量3.57mmol/24h)；

13、不適合使用排尿酸藥物者；不適合使用排尿酸藥物者u排尿酸藥排尿酸藥+抑制尿酸生成藥：血尿酸明顯升高及痛風(fēng)石大量沉積抑制尿酸生成藥：血尿酸明顯升高及痛風(fēng)石大量沉積的患者的患者降尿酸藥物降尿酸藥物抑制尿酸生成的藥物抑制尿酸生成的藥物黃嘌呤氧化酶抑制劑黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類(lèi)：別嘌醇、奧昔嘌醇嘌呤類(lèi)：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類(lèi)：非嘌呤類(lèi)：Febuxostat促進(jìn)尿酸排泄的藥物促進(jìn)尿酸排泄的藥物促尿酸腎臟排泄藥：丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴馬隆促尿酸腎臟排泄藥：丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴馬隆促尿酸腸道排泄藥：活性炭類(lèi)的吸附劑促尿酸腸道排泄藥：活性炭類(lèi)的吸附劑促進(jìn)尿酸分解的藥物促進(jìn)尿酸分解的藥物尿酸氧化酶尿酸氧化酶降

14、降尿尿抑制尿酸合成藥抑制尿酸合成藥黃嘌呤氧化酶黃嘌呤氧化酶(E6)抑制劑抑制劑v別嘌醇：別嘌醇：u用法：每次用法：每次100mg，每日，每日24次，最大次，最大劑量每日可至劑量每日可至600mg。u可與排尿酸藥合用效果更好可與排尿酸藥合用效果更好u不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，皮疹、發(fā)熱、不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，皮疹、發(fā)熱、肝腎損害、骨髓抑制等。肝腎損害、骨髓抑制等。u切記有切記有0.1%患者（患者（黃種人：黃種人：HLA-B5801或合用利尿劑者或合用利尿劑者）可發(fā)生）可發(fā)生致死性致死性過(guò)敏綜合癥過(guò)敏綜合癥:致命致命,死亡率死亡率20%,劑量大小劑量大小與風(fēng)險(xiǎn)無(wú)相關(guān)性！與風(fēng)險(xiǎn)無(wú)相關(guān)性！抑制尿酸合成藥抑

15、制尿酸合成藥黃嘌呤氧化酶黃嘌呤氧化酶(E6)抑制劑抑制劑2.非布司他非布司他（febuxostat，F(xiàn)EB）u新的黃嘌呤氧化酶抑制劑，最近被新的黃嘌呤氧化酶抑制劑，最近被FDA批準(zhǔn)批準(zhǔn) u主要經(jīng)肝臟代謝，極少以原形經(jīng)腎臟排泄主要經(jīng)肝臟代謝，極少以原形經(jīng)腎臟排泄對(duì)輕中度對(duì)輕中度CKD（GFR 30-90 mL/min/1.73 m2) （2期和期和3期）不需調(diào)整劑期）不需調(diào)整劑量。量。對(duì)嚴(yán)重對(duì)嚴(yán)重CKD（4期和期和5期），還沒(méi)有研究期），還沒(méi)有研究 u對(duì)別嘌醇過(guò)敏和腎臟病患者最有價(jià)值對(duì)別嘌醇過(guò)敏和腎臟病患者最有價(jià)值 u用法：用法：40mg，qd，國(guó)人可從，國(guó)人可從20mg，qd起至起至80mg，

16、qd。促進(jìn)尿酸排泄藥v苯溴馬?。⒓永桑罕戒羼R?。⒓永桑河梅ǎ撼Ｓ昧坑梅ǎ撼Ｓ昧?5mgqdpo；逐漸增加至；逐漸增加至50100mg，qdpo不良反應(yīng)：少見(jiàn)且輕微，少數(shù)有胃腸道反應(yīng)，過(guò)敏性皮炎、發(fā)不良反應(yīng)：少見(jiàn)且輕微，少數(shù)有胃腸道反應(yīng)，過(guò)敏性皮炎、發(fā)熱少見(jiàn)熱少見(jiàn)v丙磺舒：丙磺舒：用法：初始劑量為用法：初始劑量為0.25g，每日，每日2次，兩周后可逐漸增加劑量，次，兩周后可逐漸增加劑量，每日最大劑量不超過(guò)每日最大劑量不超過(guò)2gv注意事項(xiàng)注意事項(xiàng):大量飲水（大量飲水（4000ml/d）/堿性藥物（小蘇打堿性藥物（小蘇打0.5,1天天3次）次）禁用噻嗪類(lèi)利尿劑禁用噻嗪類(lèi)利尿劑/阿司匹林阿

17、司匹林/酒酒未服含有噻嗪類(lèi)利尿劑的復(fù)方降壓藥未服含有噻嗪類(lèi)利尿劑的復(fù)方降壓藥腎結(jié)石禁用腎結(jié)石禁用促進(jìn)尿酸分解的藥物尿酸酶（uricase) 起效迅速，作用顯著 適應(yīng)癥：腫瘤溶解綜合征、難治性痛風(fēng)uraburicase 重組A黃曲霉菌尿酸酶uPEG-uricase 重組聚乙二醇尿酸酶 TNF-拮抗劑 etanercept infliximab IL-1受體拮抗劑 anakinra rilonacept v皮下注射全人源IL-1單克隆抗體canakinumab（ACZ885）治療痛風(fēng)急性發(fā)作和阻止復(fù)發(fā)優(yōu)于肌內(nèi)注射曲安奈德vACZ885預(yù)防復(fù)發(fā)效果優(yōu)于秋水仙堿。 生生物物制制劑劑重視痛風(fēng)發(fā)作的預(yù)防治療降尿酸治療開(kāi)始同時(shí)預(yù)防治療降尿酸治療開(kāi)始