不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療

1、不穩(wěn)定型心絞痛（不穩(wěn)定型心絞痛（UA） 診斷和治療診斷和治療不穩(wěn)定型心絞痛（不穩(wěn)定型心絞痛（UA）是指介于穩(wěn)定型心絞痛和急性是指介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死（心肌梗死（AMI）之間的一組）之間的一組臨床心絞痛綜合征臨床心絞痛綜合征不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機(jī)理不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機(jī)理1 1、冠脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂、冠脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂2 2、血小板聚集、血小板聚集3 3、血栓形成、血栓形成4 4、冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈痙攣UA的分型的分型1初發(fā)勞力型心絞痛初發(fā)勞力型心絞痛病程在病程在2個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛（從沒(méi)心絞痛或有心絞痛（從沒(méi)心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)心絞痛病史

2、但在近半年內(nèi)未發(fā)作過(guò)心絞痛）。未發(fā)作過(guò)心絞痛）。UA的分型的分型2惡化勞力型心絞痛惡化勞力型心絞痛病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值長(zhǎng)，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯減低，按加拿大心臟病明顯減低，按加拿大心臟病學(xué)會(huì)勞力型心絞痛分級(jí)學(xué)會(huì)勞力型心絞痛分級(jí)（CCSC I-IV）加重）加重1級(jí)以上級(jí)以上并至少達(dá)到并至少達(dá)到III級(jí)（表級(jí)（表1），）， 硝酸甘油緩解癥狀的作用減硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在弱，病程在2個(gè)月之內(nèi)。個(gè)月之內(nèi)。 加拿大心臟病學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)加拿大心臟病學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(CC

3、SC)UA的分型的分型3靜息心絞痛靜息心絞痛心絞痛發(fā)生在休息或安靜心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，含硝酸甘油效果欠較長(zhǎng)，含硝酸甘油效果欠佳，病程在佳，病程在1個(gè)月內(nèi)。個(gè)月內(nèi)。UA的分型的分型4梗死后心絞痛梗死后心絞痛指指AMI發(fā)病發(fā)病24 h后至后至1個(gè)月個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。內(nèi)發(fā)生的心絞痛。UA的分型的分型5變異型心絞痛變異型心絞痛休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示示ST段暫時(shí)性抬高。段暫時(shí)性抬高。不穩(wěn)定型心絞痛的診斷不穩(wěn)定型心絞痛的診斷在作出在作出UA診斷之前需注意以下幾點(diǎn)診斷之前需注意以下幾點(diǎn)（

4、1）UA的診斷應(yīng)根據(jù)心絞痛發(fā)作的的診斷應(yīng)根據(jù)心絞痛發(fā)作的性質(zhì)、特點(diǎn)、發(fā)作時(shí)體征和發(fā)作時(shí)心性質(zhì)、特點(diǎn)、發(fā)作時(shí)體征和發(fā)作時(shí)心電圖改變以及冠心病危險(xiǎn)因素等，結(jié)電圖改變以及冠心病危險(xiǎn)因素等，結(jié)合臨床綜合判斷，以提高診斷的準(zhǔn)確合臨床綜合判斷，以提高診斷的準(zhǔn)確性。性。在作出在作出UA診斷之前需注意以下幾點(diǎn)診斷之前需注意以下幾點(diǎn)（2）心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖）心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖ST段抬高段抬高和壓低的動(dòng)態(tài)變化最具診斷價(jià)值，應(yīng)和壓低的動(dòng)態(tài)變化最具診斷價(jià)值，應(yīng)及時(shí)記錄發(fā)作時(shí)和癥狀緩解后的心電及時(shí)記錄發(fā)作時(shí)和癥狀緩解后的心電圖圖。 心電圖變化心電圖變化a動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)ST段水平型或段水平型或下斜型壓低下斜型壓低1 mm或或S

5、T段抬高（肢體導(dǎo)聯(lián)段抬高（肢體導(dǎo)聯(lián)1 mm，胸導(dǎo)聯(lián)，胸導(dǎo)聯(lián)2 mm）有）有診斷意義。診斷意義。心電圖變化心電圖變化b若發(fā)作時(shí)倒置的若發(fā)作時(shí)倒置的T波呈偽波呈偽性改變性改變(假正?；僬；?，發(fā)作，發(fā)作后后T波恢復(fù)原倒置狀態(tài)。波恢復(fù)原倒置狀態(tài)。心電圖變化心電圖變化c以前心電圖正常者以前心電圖正常者,近近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)聯(lián)T波深倒，在排除非波深倒，在排除非Q波性波性AMI后結(jié)合臨床后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮也應(yīng)考慮UA的診斷。的診斷。心電圖變化心電圖變化d當(dāng)發(fā)作時(shí)心電圖顯示當(dāng)發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段壓低段壓低0.5 mm但但1 mm時(shí)，仍需高度時(shí)，仍需高度懷疑患本病。懷疑患本病。在作

6、出在作出UA診斷之前需注意以下幾點(diǎn)診斷之前需注意以下幾點(diǎn) (3) UA急性期應(yīng)避免作任何形急性期應(yīng)避免作任何形式的負(fù)荷試驗(yàn)，這些檢查宜放在病查宜放在病情穩(wěn)定后進(jìn)行。情穩(wěn)定后進(jìn)行。 不穩(wěn)定型心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層不穩(wěn)定型心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層 不穩(wěn)定型心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層不穩(wěn)定型心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層注注:（陳舊性心肌梗死患者其危險(xiǎn)度分層上調(diào)一級(jí)，若心陳舊性心肌梗死患者其危險(xiǎn)度分層上調(diào)一級(jí)，若心絞痛是由非梗塞區(qū)缺血所致時(shí)絞痛是由非梗塞區(qū)缺血所致時(shí),應(yīng)視為高危險(xiǎn)組；應(yīng)視為高危險(xiǎn)組；（2）左心室射血分?jǐn)?shù)）左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)1 mm，應(yīng)歸入中危險(xiǎn)組。，應(yīng)歸入中危險(xiǎn)組。不穩(wěn)定型心絞痛近、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

7、因素不穩(wěn)定型心絞痛近、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素 心室功能：心室功能： 為最強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，左心功能越差，其預(yù)后也越差。為最強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，左心功能越差，其預(yù)后也越差。 冠狀動(dòng)脈病變部位和范圍：冠狀動(dòng)脈病變部位和范圍： 左冠狀動(dòng)脈主干病變最具危險(xiǎn)性，左冠狀動(dòng)脈主干病變最具危險(xiǎn)性，3 3支冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)支冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)性大于雙支或單支病變，前降支病變的危險(xiǎn)性大于右冠狀動(dòng)性大于雙支或單支病變，前降支病變的危險(xiǎn)性大于右冠狀動(dòng)脈和回旋支病變以及近端病變的危險(xiǎn)性大于遠(yuǎn)端病變的危險(xiǎn)脈和回旋支病變以及近端病變的危險(xiǎn)性大于遠(yuǎn)端病變的危險(xiǎn)性。性。不穩(wěn)定型心絞痛近、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素不穩(wěn)定型心絞痛近、遠(yuǎn)期預(yù)后

8、的影響因素年齡因素：年齡因素： 一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要與老年人的心臟儲(chǔ)備功能和一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要與老年人的心臟儲(chǔ)備功能和其他重要器官功能降低有密切關(guān)系。其他重要器官功能降低有密切關(guān)系。合并其他器質(zhì)性疾病：合并其他器質(zhì)性疾?。?如腎功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖尿如腎功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖尿病和高血壓病患者、腦血管病或惡性腫瘤等也可明顯影響病和高血壓病患者、腦血管病或惡性腫瘤等也可明顯影響UAUA患者的近、遠(yuǎn)期預(yù)后?；颊叩慕⑦h(yuǎn)期預(yù)后。不穩(wěn)定型心絞痛的治療不穩(wěn)定型心絞痛的治療UA的治療v( 1 )一般內(nèi)科治療一般內(nèi)科治療 ： 休息、吸休息、吸O2、心電監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)

9、測(cè)、 保持大便通暢。保持大便通暢。UA的治療v( 2 )藥物治療藥物治療 ： 抗血小板治療、抗凝治療、抗血小板治療、抗凝治療、 硝酸酯類(lèi)藥物、硝酸酯類(lèi)藥物、-受體阻滯劑、受體阻滯劑、 鈣拮抗劑、他汀類(lèi)調(diào)脂治療。鈣拮抗劑、他汀類(lèi)調(diào)脂治療。不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療v抗血小板治療抗血小板治療 ： 阿司匹林：阿司匹林： 急性期劑量應(yīng)在急性期劑量應(yīng)在150300 mg/d之間，之間， 可達(dá)到快速抑制血可達(dá)到快速抑制血 小板聚集的作用，小板聚集的作用，3天后可改為小劑量即天后可改為小劑量即50150 mg/d維維持治療。持治療。 對(duì)于阿司匹林禁忌的患者，可采用對(duì)于阿司匹林禁忌的患者，可采用噻氯匹定或氯吡格雷

10、替代治療噻氯匹定或氯吡格雷替代治療,使用時(shí)使用時(shí)應(yīng)注意經(jīng)常檢查血象，一旦出現(xiàn)明顯白應(yīng)注意經(jīng)常檢查血象，一旦出現(xiàn)明顯白血球或血小板降低應(yīng)立即停藥。血球或血小板降低應(yīng)立即停藥。 不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療v抗血小板治療抗血小板治療 ： ADP受體拮抗劑受體拮抗劑: 主要用于中?；蚋呶；颊?，噻氯匹定主要用于中?；蚋呶；颊?，噻氯匹定 或氯吡格雷（氯吡格雷負(fù)荷量或氯吡格雷（氯吡格雷負(fù)荷量300mg, 以后以后75mg/天）。天）。不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療v抗凝治療抗凝治療 ： 中危或高?；颊?，中危或高?；颊?， 低分子量肝素低分子量肝素100u/kg, q12h, 7天左右天左右不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療v硝酸酯類(lèi)

11、藥物硝酸酯類(lèi)藥物：主要目的是控制心絞痛主要目的是控制心絞痛的發(fā)作的發(fā)作 。 a:心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)口含硝酸甘油，心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)口含硝酸甘油，初次含硝酸甘油的患者以先含初次含硝酸甘油的患者以先含1片片為宜，為宜， 心絞痛發(fā)作時(shí)若含心絞痛發(fā)作時(shí)若含1片無(wú)效，片無(wú)效，可在可在35 min之內(nèi)追加之內(nèi)追加1次次 。 b:若胸痛反復(fù)或口含硝酸甘油效若胸痛反復(fù)或口含硝酸甘油效果欠佳，可采用硝酸甘油靜脈滴注。果欠佳，可采用硝酸甘油靜脈滴注。 不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療v硝酸酯類(lèi)藥物硝酸酯類(lèi)藥物：主要目的是控制心絞痛主要目的是控制心絞痛的發(fā)作的發(fā)作 。 c:常用的口服硝酸酯類(lèi)藥物：硝常用的口服硝酸酯類(lèi)藥物：硝酸異山梨

12、酯酸異山梨酯(消心痛消心痛)和和5-單硝酸異單硝酸異山梨酯山梨酯 ，對(duì)勞力型心絞痛患者應(yīng)集，對(duì)勞力型心絞痛患者應(yīng)集中在白天給藥。對(duì)于頻繁發(fā)作的中在白天給藥。對(duì)于頻繁發(fā)作的UA患者，口服硝酸異山梨酯短效藥物患者，口服硝酸異山梨酯短效藥物的療效常優(yōu)于服用的療效常優(yōu)于服用5-單硝類(lèi)的長(zhǎng)效單硝類(lèi)的長(zhǎng)效藥物，但宜短期治療以避免耐藥性。藥物，但宜短期治療以避免耐藥性。不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療v-受體阻滯劑受體阻滯劑 對(duì)對(duì)UA患者控制心絞痛癥狀以及患者控制心絞痛癥狀以及改善其近、遠(yuǎn)期預(yù)后均有好處，改善其近、遠(yuǎn)期預(yù)后均有好處，無(wú)禁忌癥情況下主張常規(guī)服用。無(wú)禁忌癥情況下主張常規(guī)服用。 禁忌證：如肺水腫、未穩(wěn)定的左

13、心衰竭、禁忌證：如肺水腫、未穩(wěn)定的左心衰竭、支氣管哮喘、低血壓支氣管哮喘、低血壓(SBP90 mm Hg)、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩或二、三度房室傳導(dǎo)阻嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩或二、三度房室傳導(dǎo)阻滯者。滯者。不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療v-受體阻滯劑受體阻滯劑 首選具有心臟選擇性的藥物：首選具有心臟選擇性的藥物： 美托洛爾、比索洛爾。美托洛爾、比索洛爾。 不伴有勞力型心絞痛的變異性心絞不伴有勞力型心絞痛的變異性心絞痛不主張使用。痛不主張使用。不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療v鈣拮抗劑鈣拮抗劑：以控制心肌缺血的發(fā)作為主要以控制心肌缺血的發(fā)作為主要目的目的。 二氫吡啶類(lèi)二氫吡啶類(lèi)：硝苯地平對(duì)緩解冠狀：硝苯地平對(duì)緩解冠狀動(dòng)脈痙攣有

14、獨(dú)到的效果，故為變異性動(dòng)脈痙攣有獨(dú)到的效果，故為變異性心絞痛的首選用藥，若仍不能有效控心絞痛的首選用藥，若仍不能有效控制變異性心絞痛的發(fā)作還可與地爾硫制變異性心絞痛的發(fā)作還可與地爾硫卓合用，短效二氫吡啶類(lèi)藥物的不利卓合用，短效二氫吡啶類(lèi)藥物的不利方面是加重左心功能不全，造成低血方面是加重左心功能不全，造成低血壓和反射性心率加快，所以可用壓和反射性心率加快，所以可用長(zhǎng)效長(zhǎng)效制劑制劑。不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療v鈣拮抗劑鈣拮抗劑：以控制心肌缺血的發(fā)作為主要以控制心肌缺血的發(fā)作為主要目的目的。 地爾硫卓地爾硫卓：有減慢心率、降低心?。河袦p慢心率、降低心肌收縮力的作用，故較硝苯地平更常用收縮力的作用，故較

15、硝苯地平更常用于控制心絞痛發(fā)作。該藥可與硝酸酯于控制心絞痛發(fā)作。該藥可與硝酸酯類(lèi)合用，亦可與類(lèi)合用，亦可與-受體阻滯劑合用，受體阻滯劑合用，但與后者合用時(shí)需密切注意心率和心但與后者合用時(shí)需密切注意心率和心功能變化，對(duì)已有竇性心動(dòng)過(guò)緩和左功能變化，對(duì)已有竇性心動(dòng)過(guò)緩和左心功能不全的患者，應(yīng)禁用此藥。心功能不全的患者，應(yīng)禁用此藥。 不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療v鈣拮抗劑鈣拮抗劑： 總之對(duì)于嚴(yán)重總之對(duì)于嚴(yán)重UA患者常需聯(lián)合應(yīng)用硝患者常需聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類(lèi)、酸酯類(lèi)、-受體阻滯劑、鈣拮抗劑。受體阻滯劑、鈣拮抗劑。 對(duì)對(duì)UA患者控制心絞痛癥狀以及改善其患者控制心絞痛癥狀以及改善其 近遠(yuǎn)期預(yù)后均有好處，無(wú)禁忌癥情況

16、下近遠(yuǎn)期預(yù)后均有好處，無(wú)禁忌癥情況下 主張常規(guī)服用。主張常規(guī)服用。 不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療v鈣拮抗劑鈣拮抗劑： 禁忌證：如肺水腫、未穩(wěn)定的左禁忌證：如肺水腫、未穩(wěn)定的左心衰竭、支氣管哮喘、低血壓心衰竭、支氣管哮喘、低血壓(SBP90 mm Hg)、嚴(yán)重竇性心動(dòng)、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩或二、三度房室傳導(dǎo)阻滯者。過(guò)緩或二、三度房室傳導(dǎo)阻滯者。不穩(wěn)定型心絞痛v他汀類(lèi)他汀類(lèi)： v已診斷動(dòng)脈硬化性心血管疾?。ㄒ言\斷動(dòng)脈硬化性心血管疾?。ˋSCVD）者直接列為極高危人群，極高?；颊叩恼咧苯恿袨闃O高危人群，極高?；颊叩腖DL-C目標(biāo)值為目標(biāo)值為1.8mmol/l。v若初步治療后若初步治療后LDC-C不能達(dá)標(biāo)，可考

17、慮聯(lián)不能達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)合應(yīng)用依折麥布、貝特等非他汀類(lèi)藥物。合應(yīng)用依折麥布、貝特等非他汀類(lèi)藥物。v若經(jīng)充分治療后膽固醇不能達(dá)到上述目標(biāo)若經(jīng)充分治療后膽固醇不能達(dá)到上述目標(biāo)值以下，可將值以下，可將LDC-C降低降低50%作為代替目作為代替目標(biāo)。極高危患者標(biāo)。極高?；颊週DC-C基線(xiàn)在目標(biāo)值以?xún)?nèi)基線(xiàn)在目標(biāo)值以?xún)?nèi)者，者，LDC-C仍應(yīng)降低仍應(yīng)降低30%左右。左右。 藥治物療UA的治療v( 3 )介入性治療或冠脈搭橋術(shù)介入性治療或冠脈搭橋術(shù) ： 在高危險(xiǎn)組患者中如果存在以下情況之一則應(yīng)考慮行緊急介在高危險(xiǎn)組患者中如果存在以下情況之一則應(yīng)考慮行緊急介入性治療或入性治療或CABG：（1）雖經(jīng)內(nèi)科加強(qiáng)治療，心絞痛仍反復(fù)發(fā)作）雖經(jīng)內(nèi)科加強(qiáng)治療，心絞痛仍反復(fù)發(fā)作（2）心絞痛發(fā)作時(shí)間明顯延長(zhǎng)超過(guò)）心絞痛發(fā)作時(shí)間明顯延長(zhǎng)超過(guò)1 h，藥物治療不能有效