臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科進展+心①急性冠脈綜合癥診治進展

1、呂樹錚 （首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科， 北京 100029）胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP急性冠狀動脈綜合征的新分型急性冠狀動脈綜合征的新分型急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征Troponin elevated or notCK- MB or TroponinACUTE CORONARY SYNDROMESv不同臨床表現(xiàn)常由以下病理生理不同臨床表現(xiàn)常由以下病理生理機制所致機制所致: :動脈粥樣斑塊的破裂動脈粥樣斑塊的破裂; ;不同程度的血栓不同程度的血栓; ;遠端

2、栓塞遠端栓塞; ;不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊薄的，破裂的薄的，破裂的纖維帽及血栓纖維帽及血栓致密的巨噬致密的巨噬細胞浸潤細胞浸潤 穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊富含平滑肌細胞的富含平滑肌細胞的厚纖維帽厚纖維帽 ACSACS治療的新模式治療的新模式 CCU CPC 干預(yù)并發(fā)癥干預(yù)并發(fā)癥 及早開通及早開通IRA預(yù)防預(yù)防 MI限制限制MI面積面積 CK/CK-MB TnT/I 肌紅蛋白肌紅蛋白 監(jiān)測心律失常監(jiān)測心律失常 監(jiān)測心肌缺血監(jiān)測心肌缺血 （單一導(dǎo)聯(lián)）（單一導(dǎo)聯(lián)） （12導(dǎo)聯(lián)）導(dǎo)聯(lián)） 監(jiān)測除顫分離監(jiān)測除顫分離 監(jiān)測除顫一體監(jiān)測除顫一體 床旁床旁/袖珍超聲袖珍

3、超聲 Q波波MI 非非ST段段ACS 心肌酶譜：包括乳酸脫氫酶（LDH）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酸激酶（CK）及其同工酶（CKMB）、羥丁酸脫氫酶（HBDH）。體檢體檢, ECG監(jiān)測監(jiān)測, 采血采血無持續(xù)節(jié)段升高無持續(xù)節(jié)段升高GPIIb/IIIa拮抗劑拮抗劑冠脈造影冠脈造影低危低危高危高危陽性陽性兩次陰性兩次陰性負荷試驗負荷試驗冠脈造影冠脈造影肝素肝素 (低分子或低分子或 普通普通), 阿司匹林阿司匹林, 氯吡格雷氯吡格雷(波立維波立維)*, 受體阻斷劑受體阻斷劑, 硝酸脂硝酸脂第二次肌鈣蛋白測量第二次肌鈣蛋白測量* 除非計劃5天內(nèi)進行冠脈搭橋術(shù).急性冠脈綜合癥（急性冠脈綜合癥（AC

4、SACS） 治療法則治療法則*斷定為高危的病人（演變至心?；蛩劳觯喽楦呶５牟∪耍ㄑ葑冎列墓；蛩劳觯┽槍Ω呶；颊叩闹委煵呗葬槍Ω呶；颊叩闹委煵呗? *反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作起初和重復(fù)檢查無心肌鈣蛋白升高起初和重復(fù)檢查無心肌鈣蛋白升高或其他心肌壞死的生物學(xué)標記或其他心肌壞死的生物學(xué)標記基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)治療阿司匹林阿司匹林, 氯吡格雷氯吡格雷(負荷量負荷量300mg，然后每天，然后每天75mg), 受體阻受體阻斷劑斷劑, 有可能加用硝酸脂和鈣拮抗劑有可能加用硝酸脂和鈣拮抗劑無無ECG變化變化第二次肌鈣蛋白測量第二次肌鈣蛋白測量: 陰性陰性停用肝素停用肝素口服阿司匹林口服阿司匹林, 氯吡格雷氯吡格雷, 受體

5、阻斷劑受體阻斷劑, 有可能加用硝酸脂和鈣拮抗劑有可能加用硝酸脂和鈣拮抗劑負荷負荷試驗試驗- 確立冠狀動脈疾病確立冠狀動脈疾病(CAD)的診斷的診斷- 評估將來事件的危險評估將來事件的危險針對低?；颊叩闹委煵呗葬槍Φ臀；颊叩闹委煵呗詿o持續(xù)無持續(xù)STST段抬高的段抬高的ACSACS長期治理長期治理UA/NSTEMI 最初處理原則最初處理原則所有病人均需同時使用肝素與阿司匹林所有病人均需同時使用肝素與阿司匹林阿司匹林、肝素阿司匹林、肝素高危標準：高危標準：ST1mm持續(xù)性缺血持續(xù)性缺血分類分類彌漫性心電改變彌漫性心電改變左室功能減退左室功能減退心功不全心功不全Troponin或或CK-MB+高危病人

6、高危病人肝素、阿司匹林、肝素、阿司匹林、GP IIb/IIIa抑制劑抑制劑全部病人全部病人- -阻滯劑、硝酸甘油阻滯劑、硝酸甘油難治性心絞痛或不能用難治性心絞痛或不能用- -阻滯劑者阻滯劑者減慢心率的鈣拮抗劑減慢心率的鈣拮抗劑所有病人一周內(nèi)行冠脈造影所有病人一周內(nèi)行冠脈造影TIMI積分方案TIMI積分方案高危險性高危險性溶栓劑溶栓劑抗血小板治抗血小板治療療硝酸酯類硝酸酯類調(diào)脂治療調(diào)脂治療受體阻滯劑受體阻滯劑ACEIACEI類類鈣拮抗劑鈣拮抗劑Weitz, N Engl J Med 1997;337:688-98 Hirsh et al, Chest 1998;114:489S-510S ACC/AHA guideline環(huán)氧化酶抑制劑環(huán)氧化酶抑制劑急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征藥物藥物治療治療急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征藥物藥物治療治療急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征藥物藥物治療治療急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征藥物藥物治療治療急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征藥物藥物治治療療急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征藥物藥物治療治療ACS的抗缺血治療以的抗缺血治療以受體阻滯劑和受體阻滯劑和ACEI類為佳，類為佳，并可選用硝酸酯類，而二氫吡啶類鈣拮抗劑應(yīng)避免單獨使用并可選用硝酸酯類，而二氫吡啶類鈣拮抗劑