中東呼吸綜合征臨床診療

1、中東中東呼吸綜合征呼吸綜合征(MERS)診療診療20152015年年6 6月月概述概述 20122012年年6 6月，在沙特出現(xiàn)首例確診中東呼吸綜合征病例。月，在沙特出現(xiàn)首例確診中東呼吸綜合征病例。追溯調(diào)查，追溯調(diào)查，20122012年年3 3月該病就已經(jīng)在約旦存在。月該病就已經(jīng)在約旦存在。 20132013年年5 5月，月，WHOWHO將這種新型冠狀病毒命名為將這種新型冠狀病毒命名為“中東呼吸綜中東呼吸綜合征冠狀病毒合征冠狀病毒”(MERS-CoV)(MERS-CoV)。 全球已有全球已有2 20 0多個(gè)國(guó)家有病例報(bào)告，均和中東有流行病學(xué)關(guān)多個(gè)國(guó)家有病例報(bào)告，均和中東有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，中東以外

2、地區(qū)尚未發(fā)現(xiàn)原發(fā)感染病例。亞洲國(guó)家中，聯(lián)，中東以外地區(qū)尚未發(fā)現(xiàn)原發(fā)感染病例。亞洲國(guó)家中，馬來(lái)西亞、菲律賓、韓國(guó)、中國(guó)已有馬來(lái)西亞、菲律賓、韓國(guó)、中國(guó)已有MERSMERS病例。病例。 病死率病死率41.6%41.6%。 20152015年年5 5月月2929日，中國(guó)確診日，中國(guó)確診1 1例輸入性例輸入性MERSMERS病例。病例。病原學(xué)病原學(xué) MERS-CoV屬于冠狀病毒科屬于冠狀病毒科,類冠狀病毒的類冠狀病毒的2c亞群亞群 MERS-CoV與與SARS-CoV基因組相似性為基因組相似性為55%左右左右 SARS-CoV受體為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 2（ACE2），表達(dá)該受），表

3、達(dá)該受體的細(xì)胞主要位于人的肺部組織，體的細(xì)胞主要位于人的肺部組織， MERS-CoV受體為二肽受體為二肽基肽酶基肽酶4（DPP4），），在人體內(nèi)主要表達(dá)于深部呼吸道、腎在人體內(nèi)主要表達(dá)于深部呼吸道、腎、小腸、肝臟、前列腺。、小腸、肝臟、前列腺。 2014年分別從沙特地區(qū)一個(gè)年分別從沙特地區(qū)一個(gè)MERS-CoV感染病人及其發(fā)病前感染病人及其發(fā)病前接觸過(guò)的單峰駱駝體內(nèi)分離出基因序列完全相同的接觸過(guò)的單峰駱駝體內(nèi)分離出基因序列完全相同的MERS-CoV。非洲和中東的駱駝中發(fā)現(xiàn)。非洲和中東的駱駝中發(fā)現(xiàn)MERS-CoV抗體抗體 。發(fā)病機(jī)制和病理發(fā)病機(jī)制和病理 MERS-CoVMERS-CoV通過(guò)表面的通

4、過(guò)表面的S S蛋白與宿主細(xì)胞的表面受體蛋白與宿主細(xì)胞的表面受體DDP4DDP4相相結(jié)合。介導(dǎo)病毒吸附于細(xì)胞，隨之與細(xì)胞的膜融合及進(jìn)入結(jié)合。介導(dǎo)病毒吸附于細(xì)胞，隨之與細(xì)胞的膜融合及進(jìn)入到細(xì)胞內(nèi)，啟動(dòng)病毒感染。到細(xì)胞內(nèi)，啟動(dòng)病毒感染。 病理主要表現(xiàn)為：肺充血和炎性滲出、雙肺散在分布結(jié)節(jié)病理主要表現(xiàn)為：肺充血和炎性滲出、雙肺散在分布結(jié)節(jié)和間質(zhì)性肺炎。和間質(zhì)性肺炎。 從目前從目前MERS病例的發(fā)展進(jìn)程來(lái)看，可能存在過(guò)度炎癥反病例的發(fā)展進(jìn)程來(lái)看，可能存在過(guò)度炎癥反應(yīng)。其詳細(xì)機(jī)制仍有待于在臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究中進(jìn)一步應(yīng)。其詳細(xì)機(jī)制仍有待于在臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究中進(jìn)一步闡明。闡明。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 潛伏期：潛伏

5、期：2-14天。天。 臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒/寒戰(zhàn)、干咳、氣短、頭痛和寒戰(zhàn)、干咳、氣短、頭痛和肌痛。其他癥狀包括咽痛、鼻塞、惡心、嘔吐、頭暈、咯肌痛。其他癥狀包括咽痛、鼻塞、惡心、嘔吐、頭暈、咯痰、腹瀉和腹痛。痰、腹瀉和腹痛。 重癥患者往往開(kāi)始表現(xiàn)為發(fā)熱伴上呼吸道癥狀，但是在一重癥患者往往開(kāi)始表現(xiàn)為發(fā)熱伴上呼吸道癥狀，但是在一周內(nèi)快速進(jìn)展為重癥肺炎，伴有呼吸衰竭、休克、急性腎周內(nèi)快速進(jìn)展為重癥肺炎，伴有呼吸衰竭、休克、急性腎功能衰竭、凝血功能障礙和血小板減少。功能衰竭、凝血功能障礙和血小板減少。 28.6%的病例無(wú)臨床癥狀或僅表現(xiàn)為輕微的呼吸道癥狀，的病例無(wú)臨床癥狀或

6、僅表現(xiàn)為輕微的呼吸道癥狀，無(wú)發(fā)熱、腹瀉和肺炎。無(wú)發(fā)熱、腹瀉和肺炎。 影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn) 可表現(xiàn)為單側(cè)至雙側(cè)的肺炎影像學(xué)改變，主要特點(diǎn)為胸膜可表現(xiàn)為單側(cè)至雙側(cè)的肺炎影像學(xué)改變，主要特點(diǎn)為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，可出現(xiàn)實(shí)變影、下和基底部分布，磨玻璃影為主，可出現(xiàn)實(shí)變影、胸膜積胸膜積液、液、ARDSARDS表現(xiàn)等。表現(xiàn)等。病程第7天（入院時(shí)） 發(fā)病第9天實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 一般實(shí)驗(yàn)室檢查。一般實(shí)驗(yàn)室檢查。 血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高，可伴有淋巴細(xì)胞減少。血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高，可伴有淋巴細(xì)胞減少。 血生化檢查：部分患者肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶血生化檢查：部分患者肌酸激酶、天門

7、冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 病原學(xué)相關(guān)檢查病原學(xué)相關(guān)檢查 病毒核酸檢測(cè)可以用于早期診斷。及時(shí)留取多種標(biāo)本（咽病毒核酸檢測(cè)可以用于早期診斷。及時(shí)留取多種標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）進(jìn)行檢測(cè)，其中以下呼吸道標(biāo)本陽(yáng)性檢出率更液和糞便）進(jìn)行檢測(cè)，其中以下呼吸道標(biāo)本陽(yáng)性檢出率更高。以高。以RT-PCR（最好采用（最好采用real-time RT-PCR）法檢測(cè)呼吸道）法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本中的標(biāo)本中的MERS冠狀病毒核酸。冠

8、狀病毒核酸。 病毒分離培養(yǎng)為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的病毒分離培養(yǎng)為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”；可從呼吸道標(biāo)；可從呼吸道標(biāo)本中分離出本中分離出MERS冠狀病毒，但一般呼吸道冠狀病毒在細(xì)冠狀病毒，但一般呼吸道冠狀病毒在細(xì)胞中分離培養(yǎng)較為困難。胞中分離培養(yǎng)較為困難。 重癥危險(xiǎn)因素重癥危險(xiǎn)因素 男性男性 年齡大于年齡大于60歲歲 合并其它疾病，如糖尿病、高血壓、哮喘、缺血性心臟病合并其它疾病，如糖尿病、高血壓、哮喘、缺血性心臟病、免疫系統(tǒng)缺陷和終末期腎臟病、免疫系統(tǒng)缺陷和終末期腎臟病 維持性血液透析患者維持性血液透析患者 死亡病例基礎(chǔ)疾病患病率更高死亡病例基礎(chǔ)疾病患病率更高臨床診斷臨床診斷 疑似病例：患者符合流

9、行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，但尚無(wú)實(shí)驗(yàn)室疑似病例：患者符合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，但尚無(wú)實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)依據(jù)。確認(rèn)依據(jù)。 流行病學(xué)史。發(fā)病前流行病學(xué)史。發(fā)病前14天內(nèi)有中東地區(qū)旅游或居住史；或天內(nèi)有中東地區(qū)旅游或居住史；或與疑似與疑似/臨床診斷臨床診斷/確診病例有密切接觸史。確診病例有密切接觸史。 臨床表現(xiàn)。難以用其他病原感染解釋的發(fā)熱（體溫臨床表現(xiàn)。難以用其他病原感染解釋的發(fā)熱（體溫38）伴呼吸道癥狀。）伴呼吸道癥狀。臨床診斷臨床診斷 臨床診斷病例臨床診斷病例 滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，僅有實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性篩查結(jié)果（如僅呈單滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，僅有實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性篩查結(jié)果（如僅呈單靶標(biāo)靶標(biāo)PCR或單份血清抗體陽(yáng)性）的患者?；騿畏?/p>

10、血清抗體陽(yáng)性）的患者。 滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，因僅有單份采集或處理不當(dāng)?shù)臉?biāo)本而滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，因僅有單份采集或處理不當(dāng)?shù)臉?biāo)本而導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果陰性或無(wú)法判斷結(jié)果的患者。導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果陰性或無(wú)法判斷結(jié)果的患者。 臨床診斷臨床診斷確診病例：疑似和臨床診斷病例具備下述確診病例：疑似和臨床診斷病例具備下述4項(xiàng)之一，可確診項(xiàng)之一，可確診 至少雙靶標(biāo)至少雙靶標(biāo)PCR檢測(cè)陽(yáng)性。檢測(cè)陽(yáng)性。 單個(gè)靶標(biāo)單個(gè)靶標(biāo)PCR陽(yáng)性產(chǎn)物，經(jīng)基因測(cè)序確認(rèn)。陽(yáng)性產(chǎn)物，經(jīng)基因測(cè)序確認(rèn)。 從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒。從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒。 恢復(fù)期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體較急性期血清抗恢

11、復(fù)期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體較急性期血清抗體水平陽(yáng)轉(zhuǎn)或呈體水平陽(yáng)轉(zhuǎn)或呈4倍以上升高。倍以上升高。臨床診斷臨床診斷無(wú)癥狀感染者：無(wú)癥狀感染者： 無(wú)臨床癥狀，但具備實(shí)驗(yàn)室確診依據(jù)無(wú)臨床癥狀，但具備實(shí)驗(yàn)室確診依據(jù)4項(xiàng)之一者。項(xiàng)之一者。 鑒別診斷鑒別診斷 主要與流感病毒、主要與流感病毒、SARS冠狀病毒等呼吸道病毒和細(xì)菌等所冠狀病毒等呼吸道病毒和細(xì)菌等所致的肺炎進(jìn)行鑒別。致的肺炎進(jìn)行鑒別。 治療治療 一般治療和監(jiān)測(cè)一般治療和監(jiān)測(cè) 臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測(cè)病情變化。臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測(cè)病情變化。 定期復(fù)查血尿常規(guī)、血?dú)夥治?、血生化及胸部影像。定期?fù)查血尿常規(guī)、血?dú)夥?/p>

12、析、血生化及胸部影像。 根據(jù)氧飽和度的變化，及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)根據(jù)氧飽和度的變化，及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。管、面罩給氧，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。治療治療 抗病毒治療：抗病毒治療： 目前尚無(wú)明確有效的抗目前尚無(wú)明確有效的抗MERS冠狀病毒藥物。冠狀病毒藥物。 體外試驗(yàn)表明，干擾素體外試驗(yàn)表明，干擾素-具有一定抗病毒作用；利巴韋林具有一定抗病毒作用；利巴韋林聯(lián)合干聯(lián)合干擾素?cái)_素-2b-2b有明顯的抗病毒效應(yīng)。有明顯的抗病毒效應(yīng)。 臨床研究顯示，利巴韋林聯(lián)合干臨床研究顯示，利巴韋林聯(lián)合干擾素?cái)_素-2a-2a，可以改善，可以改善1414天生存率，但是對(duì)天生存率，但是對(duì)2828天生存率無(wú)顯著影響。天生存率無(wú)顯著影響。治療治療 抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，加強(qiáng)細(xì)抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用抗菌藥物。菌學(xué)監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用抗菌藥物。 治療治療 激素治療：不建議大劑量激素治療。易出現(xiàn)機(jī)會(huì)性感染、激素治療：不建議大劑量激素治療。易出現(xiàn)機(jī)會(huì)性感染、缺血性壞死、醫(yī)院獲得性感染、病毒復(fù)制。缺血性壞死、醫(yī)院獲得性感染、病毒復(fù)制。治療治療重癥病例治療重癥病例治療 實(shí)施有效的呼吸支持（包括氧療、無(wú)創(chuàng)有創(chuàng)機(jī)械通氣）實(shí)施有效的呼吸支