心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)應(yīng)用解剖

1、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的臨床心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的臨床應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖2竇房結(jié)竇房結(jié) 結(jié)間束結(jié)間束 心房肌心房肌房室結(jié)房室結(jié)希氏束希氏束右束支右束支 左束支左束支 浦肯野纖維浦肯野纖維 心室肌心室肌心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的組成心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的組成 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) 1、 位置、形態(tài)位置、形態(tài)上腔靜脈與右心耳之間的界溝的最上上腔靜脈與右心耳之間的界溝的最上端或其右側(cè)端或其右側(cè)110mm110mm處，心外膜深面處，心外膜深面（1-2mm1-2mm）。呈梭形、半月形或馬蹄鐵形，長(zhǎng)軸平呈梭形、半月形或馬蹄鐵形，長(zhǎng)軸平行于上腔靜脈和右心房的交界處行于上腔靜脈和右心房的交界處分頭、體、尾三部，體積約為分頭、體、尾三部，體積約為

2、 長(zhǎng)長(zhǎng)寬寬厚：厚：155 2 (mm)；沿長(zhǎng)軸有竇房結(jié)動(dòng)脈貫穿全長(zhǎng)。沿長(zhǎng)軸有竇房結(jié)動(dòng)脈貫穿全長(zhǎng)。 一、竇房結(jié)一、竇房結(jié)2.2.光鏡結(jié)構(gòu)光鏡結(jié)構(gòu)v結(jié)內(nèi)有中央動(dòng)脈（竇房結(jié)支）結(jié)內(nèi)有中央動(dòng)脈（竇房結(jié)支） 通過(guò)；通過(guò)；v結(jié)內(nèi)含有大量的膠原纖維；結(jié)內(nèi)含有大量的膠原纖維；v竇房結(jié)細(xì)胞散布于膠原纖維竇房結(jié)細(xì)胞散布于膠原纖維 中，與普通心肌細(xì)胞相比，中，與普通心肌細(xì)胞相比， 直徑小，著色淺。直徑小，著色淺。3.3.動(dòng)脈供應(yīng)動(dòng)脈供應(yīng)冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈 竇房結(jié)支竇房結(jié)支 約約60%60%起自右冠狀動(dòng)脈起自右冠狀動(dòng)脈起自右冠狀動(dòng)脈起自右冠狀動(dòng)脈-右冠狀動(dòng)脈起始部右冠狀動(dòng)脈起始部約約40%起自左冠狀動(dòng)脈起自左冠狀動(dòng)脈起

3、自左冠狀動(dòng)脈起自左冠狀動(dòng)脈 - -旋支起始部旋支起始部二、結(jié)間束和房間束二、結(jié)間束和房間束結(jié)結(jié) 間間 束束前結(jié)間束前結(jié)間束中結(jié)間束中結(jié)間束后結(jié)間束后結(jié)間束房房 間間 束束上房間束上房間束下房間束下房間束JamesJames旁路纖維、旁路纖維、KentKent束、束、 MahaimMahaim纖維纖維變異的副傳導(dǎo)束：變異的副傳導(dǎo)束：三、房室結(jié)三、房室結(jié)1 1、 位置、形態(tài)位置、形態(tài)房間隔下部右側(cè)面，房間隔下部右側(cè)面，冠冠狀竇口、狀竇口、TodaroTodaro腱腱與與三尖三尖瓣隔瓣附著處瓣隔瓣附著處圍成的圍成的KochKoch三角三角處心內(nèi)膜深面。處心內(nèi)膜深面。房間隔下部右側(cè)面，房間隔下部右側(cè)面

4、，冠冠狀竇口、卵圓窩狀竇口、卵圓窩與與三尖三尖瓣隔瓣附著處瓣隔瓣附著處圍成的三圍成的三角形區(qū)域的心內(nèi)膜內(nèi)深角形區(qū)域的心內(nèi)膜內(nèi)深面。面。房室結(jié)房室結(jié)1. 1. 形態(tài)形態(tài) 長(zhǎng)橢圓形，分為上、下緣，右側(cè)面凸，左側(cè)稍凹。長(zhǎng)橢圓形，分為上、下緣，右側(cè)面凸，左側(cè)稍凹。（房室連接區(qū)）（房室連接區(qū)）結(jié)間束進(jìn)入房室結(jié)結(jié)間束進(jìn)入房室結(jié)的終末部的終末部（房區(qū)）（房區(qū)）房室結(jié)房室結(jié)（結(jié)區(qū)）（結(jié)區(qū)）房室束的近側(cè)部房室束的近側(cè)部（束區(qū)）（束區(qū)）房室結(jié)區(qū)房室結(jié)區(qū)體積，體積， 長(zhǎng)長(zhǎng)寬寬厚：厚：8 84 4 1 (mm) 1 (mm)； 有三條結(jié)間束進(jìn)入有三條結(jié)間束進(jìn)入 2 2 毗毗 鄰鄰v 穿越部緊鄰主動(dòng)脈瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)；穿

5、越部緊鄰主動(dòng)脈瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)；v 非穿越部行于二尖瓣環(huán)、三尖瓣環(huán)間；非穿越部行于二尖瓣環(huán)、三尖瓣環(huán)間；v 房室束分叉部前端，左鄰主動(dòng)脈房室束分叉部前端，左鄰主動(dòng)脈 瓣右、后瓣之間；右側(cè)有三尖瓣瓣右、后瓣之間；右側(cè)有三尖瓣 隔瓣附著緣斜越房室束。隔瓣附著緣斜越房室束。3 3、動(dòng)脈供應(yīng)、動(dòng)脈供應(yīng)(1) (1) 房室結(jié)支房室結(jié)支約約93%93%來(lái)自右冠狀動(dòng)脈來(lái)自右冠狀動(dòng)脈約約7%7%來(lái)自左冠狀動(dòng)脈來(lái)自左冠狀動(dòng)脈后室間支后室間支(2) (2) 左房后支左房后支(3) (3) 房間隔前支房間隔前支左冠狀動(dòng)脈旋支左冠狀動(dòng)脈旋支右冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈/ /左冠狀動(dòng)脈旋支左冠狀動(dòng)脈旋支/ /竇房結(jié)支竇房結(jié)支13

6、13呈圓柱形，細(xì)長(zhǎng)而分叉呈圓柱形，細(xì)長(zhǎng)而分叉晚晚2 2、右束支、右束支 四四、房室束及左、房室束及左、右束支右束支1 1、房室束、房室束2 2、左束支、左束支v主主 干干前組前組室間隔左側(cè)面前半部、左心室前側(cè)壁、前乳頭肌室間隔左側(cè)面前半部、左心室前側(cè)壁、前乳頭肌后組后組室間隔左側(cè)面后半部、左心室后下壁、后乳頭肌室間隔左側(cè)面后半部、左心室后下壁、后乳頭肌間隔組間隔組室間隔中下部、左心室游離壁室間隔中下部、左心室游離壁長(zhǎng)長(zhǎng)1.53cm1.53cm，在主動(dòng)脈瓣右瓣、后瓣間穿過(guò)室間隔膜部，沿心內(nèi)膜，在主動(dòng)脈瓣右瓣、后瓣間穿過(guò)室間隔膜部，沿心內(nèi)膜 深面下行至室間隔左側(cè)面中上深面下行至室間隔左側(cè)面中上1/

7、31/3交界處分支。交界處分支。v分支、分布分支、分布3 3、右束支、右束支v主主 干干前組分支前組分支室間隔右側(cè)面前下室間隔右側(cè)面前下 部、右心室前壁部、右心室前壁外側(cè)組分支外側(cè)組分支右心室游離壁右心室游離壁后組分支后組分支室間隔后部、右心室間隔后部、右心 室游離后壁、后乳頭肌室游離后壁、后乳頭肌沿室間隔肌部右側(cè)面弓向前下，在錐狀乳頭肌后下方進(jìn)入節(jié)制索，沿室間隔肌部右側(cè)面弓向前下，在錐狀乳頭肌后下方進(jìn)入節(jié)制索，在前乳頭肌根部開(kāi)始分支，主干繞至前外側(cè)再分支。在前乳頭肌根部開(kāi)始分支，主干繞至前外側(cè)再分支。v分支、分布分支、分布1616（五）（五）PurkinjePurkinje纖維網(wǎng)纖維網(wǎng)先心病

8、介入治療與緩慢型心律失常室間隔缺損介入治療與心臟傳導(dǎo)阻滯房室結(jié)區(qū)的解剖特點(diǎn)： 房室束發(fā)源于Koch 三角頂部的房室結(jié),從主動(dòng)脈瓣無(wú)冠瓣和右冠瓣之間的心室間隔區(qū)穿過(guò),沿膜部室間隔后下緣,下行達(dá)室間隔膜部下方約幾毫米處進(jìn)入心室肌性間隔的嵴上左心室面,并于此分為左、右束支。 在進(jìn)行介入治療時(shí),封堵器夾在VSD 處時(shí),封堵器兩側(cè)的盤(pán)面、腰部對(duì)缺損邊緣組織的擠壓、摩擦,均會(huì)導(dǎo)致邊緣組織出現(xiàn)炎性滲出、水腫,很容易導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)能減退,所以在術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生不同程度的律失常以及反復(fù)發(fā)作的一過(guò)性傳導(dǎo)阻滯 所選用用封堵器偏大封堵器的機(jī)械性壓迫致VSD 周邊心肌組織細(xì)胞水腫并波及到心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) 房室傳導(dǎo)阻滯房

9、室傳導(dǎo)阻滯國(guó)外應(yīng)用的封堵器術(shù)后發(fā)生度傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率比較高，初步的臨床試驗(yàn)的結(jié)果是3.83.8的病人需要安裝人工心臟起搏器，明顯高于外科手術(shù)，其安全性受到質(zhì)疑。國(guó)內(nèi)應(yīng)用的主要是國(guó)產(chǎn)封堵器，其結(jié)構(gòu)和性能上與國(guó)外的封堵器不同，每年治療室間隔缺損5000例以上，傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率低于1 1，多為一過(guò)性房室傳導(dǎo)阻滯，需要安置起搏器的極少，束支傳導(dǎo)阻滯 室缺封堵術(shù)后多出現(xiàn)IRBBB ,多數(shù)患者并無(wú)特異性臨床表現(xiàn),均可于發(fā)生后12 h 內(nèi)自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)且反復(fù)發(fā)生 國(guó)外報(bào)道VSD 封堵術(shù)后新發(fā)發(fā)現(xiàn)術(shù)后CRBBB 伴左前分支阻滯(LAFB) 達(dá)9.4% 國(guó)內(nèi)研究報(bào)道VSD 封堵術(shù)后新發(fā)CRBBB發(fā)生率術(shù)中及術(shù)后當(dāng)日束

10、支阻滯發(fā)生率為26.4%-30%，27天內(nèi)的發(fā)生率為13.2%-14%較多為一過(guò)性的IRBBB （主要針對(duì)小兒的室間隔介入封堵治療的研究），CLBBB發(fā)生率較低。防治措施 選用VSD封堵器應(yīng)個(gè)體 化，切忌過(guò)大 對(duì)VSD介入術(shù)后新發(fā) CLBBB或CRBBB不論有無(wú) 臨 床癥狀，均建議用腎 上腺皮質(zhì)激素進(jìn)行治療 術(shù)后需觀(guān)察1周以上，并 應(yīng)行動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè) 房間隔缺損的介入治療 ASDASD封堵術(shù)封堵術(shù)患者患者可并發(fā)可并發(fā)竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性心動(dòng)過(guò)緩，可在放置封堵器后立可在放置封堵器后立即出現(xiàn)，患者有明顯的即出現(xiàn)，患者有明顯的心悸惡心心悸惡心等不適，其原因多與封堵等不適，其原因多與封堵器過(guò)大有關(guān)，回收封堵器后多數(shù)心率可自行恢復(fù)，少數(shù)患器過(guò)大有關(guān)，回收封堵器后多數(shù)心率可自行恢復(fù)，少數(shù)患者需給予阿托品者需