PEEP在機械通氣中的ppt課件

1、整理ppt PEEP及其及其在在ARDS中的應(yīng)用中的應(yīng)用宿州市立醫(yī)院ICU 張淑琴 整理ppt關(guān)于關(guān)于PEEP PEEP的概念的概念PEEP的作用原理及常用調(diào)節(jié)范圍的作用原理及常用調(diào)節(jié)范圍PEEP的適應(yīng)證和禁忌證的適應(yīng)證和禁忌證PEEP對機體的不利影響對機體的不利影響PEEPi的相關(guān)知識的相關(guān)知識整理pptPEEP概念概念 呼氣末正壓：呼氣末正壓：吸氣由病人或呼吸吸氣由病人或呼吸機產(chǎn)生，而呼氣末借助裝在呼氣端的機產(chǎn)生，而呼氣末借助裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓。于大氣壓。整理pptPEEP的作用原理的作用原理1、呼氣末正壓的頂托作用、呼氣末

2、正壓的頂托作用呼氣末小氣道呼氣末小氣道開放開放利于利于CO2排出。排出。2、呼氣末肺泡膨脹、呼氣末肺泡膨脹功能殘氣量（功能殘氣量（FRC）利于氧合利于氧合 正常安靜狀態(tài)下，呼氣末殘留在肺內(nèi)的氣體量整理ppt臨床臨床PEEP常用調(diào)節(jié)范圍常用調(diào)節(jié)范圍1、15cmH2O 預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用PEEP，維持，維持肺泡膨脹，增加功能殘氣量；肺泡膨脹，增加功能殘氣量；2、520cmH2O 適用于升高氧濃度至適用于升高氧濃度至60%仍不能使仍不能使PaO2保持在保持在60mmHg以上以上者者3、20cmH2O 適用于治療困難的低氧適用于治療困難的低氧血癥，對循環(huán)影響較大，應(yīng)注意使用時血癥，對循環(huán)影響較大，應(yīng)

3、注意使用時間。間。整理pptPEEP對呼吸循環(huán)功能的影響對呼吸循環(huán)功能的影響1、應(yīng)用、應(yīng)用PEEP可以防止肺泡萎陷，功能殘氣量可以防止肺泡萎陷，功能殘氣量（FRC）增加，氣體交換面積增加。）增加，氣體交換面積增加。2、應(yīng)用、應(yīng)用PEEP可以改善肺的順應(yīng)性，在可以改善肺的順應(yīng)性，在ARDS病人采用病人采用PEEP治療，可以增加治療，可以增加肺的順應(yīng)性肺的順應(yīng)性，改善通氣和氧合狀態(tài)。改善通氣和氧合狀態(tài)。單位壓力作用下肺臟容量的改變整理pptPEEP對呼吸循環(huán)功能的影響對呼吸循環(huán)功能的影響3、 PEEP使正常胸內(nèi)壓增加，靜脈回流阻力增使正常胸內(nèi)壓增加，靜脈回流阻力增大，回心血量減少，心輸出量下降，血

4、壓下大，回心血量減少，心輸出量下降，血壓下降降4、應(yīng)用、應(yīng)用PEEP可以使可以使P-V曲線低位拐點消失，曲線低位拐點消失，使肺泡處于持續(xù)擴張狀態(tài)使肺泡處于持續(xù)擴張狀態(tài)5、應(yīng)用、應(yīng)用PEEP可以改善通氣可以改善通氣 血流比（血流比（VA/Q），減少），減少 肺內(nèi)分流肺內(nèi)分流，改善氧合。，改善氧合。肺部病變時，肺動脈中的靜脈血沒有與肺泡氣體接觸，進行氣體交換即進入肺靜脈，形成肺動靜脈樣分流整理pptPEEP的的適應(yīng)證適應(yīng)證一一 低氧血癥低氧血癥 尤其是尤其是ARDS患者單靠提患者單靠提高高FiO2 氧合改善不大。加用氧合改善不大。加用PEEP的作用：的作用： 1、 提高肺的順應(yīng)性提高肺的順應(yīng)性 2

5、、防止肺泡萎陷、防止肺泡萎陷 3、減少肺內(nèi)分流，增加氣體彌散、減少肺內(nèi)分流，增加氣體彌散, 提高提高PaO2 整理pptPEEP的的適應(yīng)證適應(yīng)證二、二、COPD患者患者 加用加用 PEEP的作用：的作用：1、適當(dāng)?shù)?、適當(dāng)?shù)腜EEP可支撐小氣道，防止呼氣時可支撐小氣道，防止呼氣時在小氣道塌陷，形成在小氣道塌陷，形成“活瓣活瓣”作用，利于作用，利于CO2排出排出2、減少呼吸肌克服、減少呼吸肌克服PEEPi的作功，對抗的作功，對抗PEEPi整理pptPEEP的的適應(yīng)證適應(yīng)證三、三、肺炎、肺水腫肺炎、肺水腫 加用加用 PEEP的作用：的作用：1、增加肺的順應(yīng)性，改善通氣和氧合狀態(tài)。增加肺的順應(yīng)性，改善

6、通氣和氧合狀態(tài)。2、使肺泡內(nèi)壓力增高，減少肺毛細血管滲出，促進、使肺泡內(nèi)壓力增高，減少肺毛細血管滲出，促進 血血管外液吸收，有利于水腫、炎癥的消退管外液吸收，有利于水腫、炎癥的消退整理pptPEEP的適應(yīng)證的適應(yīng)證四、四、大手術(shù)后預(yù)防肺不張大手術(shù)后預(yù)防肺不張 對大手術(shù)尤其是全麻病人對大手術(shù)尤其是全麻病人PEEP可以維持肺泡膨脹，避免術(shù)中所用可以維持肺泡膨脹，避免術(shù)中所用高濃度氧氣吸收和微小痰栓阻塞引高濃度氧氣吸收和微小痰栓阻塞引起的肺不張起的肺不張整理pptPEEP對機體的不利影響對機體的不利影響 是是PEEP使使胸內(nèi)壓增加胸內(nèi)壓增加，壓迫心臟和神經(jīng)體液，壓迫心臟和神經(jīng)體液 反射造成的對血流動

7、力學(xué)的影響：反射造成的對血流動力學(xué)的影響： 顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓 血壓血壓 門靜脈系回流受阻門靜脈系回流受阻消化系充血消化系充血 肺血管阻力和右心后負荷肺血管阻力和右心后負荷PEEP使胸內(nèi)壓使胸內(nèi)壓增高增高整理pptPEEP對機體的不利影響對機體的不利影響 PEEP對機體的不利影響，還取決于對機體的不利影響，還取決于以下因素：以下因素： 平均氣道壓平均氣道壓 機械通氣對心血管的影響機械通氣對心血管的影響與平均氣道壓的高低呈正比。平均氣道壓與平均氣道壓的高低呈正比。平均氣道壓 除與除與PEEP有關(guān)外，還與氣道峰壓、平臺壓及吸氣有關(guān)外，還與氣道峰壓、平臺壓及吸氣時間有關(guān)。合理調(diào)節(jié)這些因素，可以避免平均時間

8、有關(guān)。合理調(diào)節(jié)這些因素，可以避免平均氣道壓過高。氣道壓過高。整理pptPEEP對機體的不利影響對機體的不利影響 肺的順應(yīng)性肺的順應(yīng)性 若肺的順應(yīng)性不好若肺的順應(yīng)性不好PEEP的壓力主要消耗在肺上，而對胸腔壓力影的壓力主要消耗在肺上，而對胸腔壓力影響不大。響不大。 整理pptPEEP的的禁忌癥禁忌癥1、嚴(yán)重循環(huán)功能衰竭、嚴(yán)重循環(huán)功能衰竭2、低血容量、低血容量3、高度的肺氣腫、高度的肺氣腫4、氣胸、支氣管胸膜瘺、氣胸、支氣管胸膜瘺整理pptPEEPi的概念nPEEPi 指在呼氣相，氣道提前閉合或小指在呼氣相，氣道提前閉合或小氣道部分萎陷，導(dǎo)致呼氣相阻力增加，使氣道部分萎陷，導(dǎo)致呼氣相阻力增加，使在

9、呼氣末肺泡內(nèi)壓力維持正壓，稱在呼氣末肺泡內(nèi)壓力維持正壓，稱自身呼自身呼氣末正壓氣末正壓或或內(nèi)源性呼氣末正壓內(nèi)源性呼氣末正壓整理ppt整理pptPEEPi的發(fā)生原因1、呼氣氣流受限：各種原因?qū)е潞魵鈿饬魇芟?使呼氣時間小于肺內(nèi)氣體排空實際需要時間，在呼氣末產(chǎn)生不同程度的PEEPi。2、肺的順應(yīng)性增加：彈性回縮力下降,使肺內(nèi)氣體排空 實際需要時間延長,產(chǎn)生不同程度的PEEPi。如COPD 病人。3、呼氣時間縮短： a 呼吸頻率加快 使吸氣相和呼氣相時間比減小，呼氣 相時間縮短，肺內(nèi)吸入的氣體難以在有效的時間內(nèi)完 全排出，形成PEEPi b 機械通氣時模式和參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，使呼氣時 間相對 或絕對縮短

10、,形成PEEPi。整理pptPEEPi對機體的特殊病理生理作用1、增加呼吸功和氧耗：正常時呼氣末肺內(nèi)壓力為0，吸氣使僅需胸腔內(nèi)壓輕度降低，即可使肺泡內(nèi)壓力低于大氣壓，形成吸氣。存在PEEPi，吸氣時必需先克服PEEPi這一額外阻力，才能產(chǎn)生吸氣氣流，從而增加呼吸功和氧耗。2、增加肺內(nèi)壓：影響回心血量，使右心后負荷增加，血壓下降。整理ppt應(yīng)對PEEPi的策略1、適當(dāng)設(shè)置通氣參數(shù)：在維持適當(dāng)?shù)臍怏w交換和不影響患者舒適的情況下，通過縮短吸氣時間、增加吸氣流速、降低通氣頻率和潮氣量，使呼氣時間延長，有助于滯留氣體排出。2、降低呼氣阻力：呼氣阻力增加是形成PEEPi的主要原因。因此清除痰液，保持呼吸道

11、通常；適當(dāng)使用支氣管擴張劑；選擇內(nèi)徑較大的氣管插管；減少呼吸機管道阻力等可降低呼氣阻力，加速肺內(nèi)氣體排空率。整理ppt應(yīng)對PEEPi的策略3、合理應(yīng)用外源性PEEP：臨床研究表明，予一定水平的外源性PEEP可改善PEEPi對患者的不利影響。因為適量的外源性PEEP可打開呼氣末遠端陷閉的小氣道，達到治療的目的。一般主張以PEEPi的75%為外源性PEEP值。整理ppt急性呼吸窘迫綜合征呼氣末正壓的選擇及 其價值蚌醫(yī)一附院呼吸內(nèi)科蚌醫(yī)一附院呼吸內(nèi)科 倪宇潔倪宇潔 整理ppt 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 是以低氧血癥為特征的急性呼吸 衰竭，肺泡塌陷是其重要的病理 生理特征，應(yīng)用呼氣末正壓(PEE

12、P)復(fù)張塌陷肺泡是ARDS常用的治療手段。整理ppt 總結(jié)PEEP的雙刃劍效應(yīng)PEEP選擇方法對ARDS預(yù)后的影響ARDS機械通氣中PEEP的選擇ARDS病理生理改變的基礎(chǔ)整理ppt肺泡塌陷肺泡塌陷 維持正常的肺容積，特別是維持一定的功能殘氣量是維持肺功維持正常的肺容積，特別是維持一定的功能殘氣量是維持肺功能的前提。能的前提。1967年年Ashbaugh首先提出首先提出ARDS概念時就觀察到，存概念時就觀察到，存在廣泛的肺泡和肺間質(zhì)高蛋白性水腫、肺出血、肺不張及大量炎性在廣泛的肺泡和肺間質(zhì)高蛋白性水腫、肺出血、肺不張及大量炎性細胞浸潤細胞浸潤 ，提示，提示ARDS存在廣泛肺泡塌陷和水腫。存在廣

13、泛肺泡塌陷和水腫。1986年首次對年首次對ARDS患者行胸部患者行胸部CT掃描，結(jié)果顯示大量肺泡塌陷，參與通氣的掃描，結(jié)果顯示大量肺泡塌陷，參與通氣的肺泡僅占肺容積的肺泡僅占肺容積的20 30 ，表明，表明ARDS的肺是小肺的肺是小肺(smalllung)或嬰兒肺或嬰兒肺(baby lung) 。 大量肺泡塌陷的直接后果是不同程度的肺容積降低，主要表現(xiàn)大量肺泡塌陷的直接后果是不同程度的肺容積降低，主要表現(xiàn)為肺總量、肺活量、潮氣量和功能殘氣量明顯低于正常，其中以功為肺總量、肺活量、潮氣量和功能殘氣量明顯低于正常，其中以功能殘氣量減少最為明顯，最終可導(dǎo)致嚴(yán)重的病理生理損害：能殘氣量減少最為明顯，最

14、終可導(dǎo)致嚴(yán)重的病理生理損害： (一) ARDS病理生理改變的基礎(chǔ)病理生理改變的基礎(chǔ)整理ppt肺泡塌陷肺泡塌陷 是低氧血癥難以糾正的重要原因是低氧血癥難以糾正的重要原因 Cattionic等認為重度ARDS患者若不實施肺復(fù)張，當(dāng)塌陷肺泡占到全肺組織的556時，吸入氧濃度(FiO2)即使為100 ，動脈血氧分壓(PaO2)也只有100 mm Hg(PaO2FiO2=100)，實施肺復(fù)張手法可使塌陷的肺泡明顯減少到全肺組織的117 ，PaO2 明顯升高。肺泡塌陷肺泡塌陷肺內(nèi)分流肺內(nèi)分流明顯增加明顯增加頑固性頑固性低氧血癥低氧血癥肺復(fù)張肺復(fù)張手法手法復(fù)張塌復(fù)張塌陷肺泡陷肺泡降低肺降低肺內(nèi)分流內(nèi)分流改善

15、低改善低氧血癥氧血癥整理ppt肺泡塌陷肺泡塌陷 導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)丟失導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)丟失表面活表面活性物質(zhì)性物質(zhì)維持肺泡低維持肺泡低表面張力表面張力保持肺泡處保持肺泡處于膨脹狀態(tài)于膨脹狀態(tài)肺泡肺泡表面表面張力張力明顯明顯增加增加肺肺泡泡塌塌陷陷ARDS肺毛細血管肺毛細血管高通透性高通透性導(dǎo)致導(dǎo)致血漿樣物質(zhì)血漿樣物質(zhì)滲出到肺泡滲出到肺泡腔內(nèi)腔內(nèi)表面活表面活性物質(zhì)性物質(zhì)直接滅活直接滅活導(dǎo)致導(dǎo)致易發(fā)生易發(fā)生整理ppt 肺泡塌陷肺泡塌陷 導(dǎo)致呼氣氣流受限導(dǎo)致呼氣氣流受限 ARDS患者肺泡存在患者肺泡存在3種不同狀態(tài)種不同狀態(tài):膨脹的肺膨脹的肺泡、周期性塌陷的肺泡和完全塌陷的肺泡。由于泡、周期性

16、塌陷的肺泡和完全塌陷的肺泡。由于膨脹肺泡和周期性塌陷肺泡的時間常數(shù)不同，同膨脹肺泡和周期性塌陷肺泡的時間常數(shù)不同，同時肺間質(zhì)和細支氣管不同程度的水腫導(dǎo)致不同程時肺間質(zhì)和細支氣管不同程度的水腫導(dǎo)致不同程度的小氣道狹窄，氣道水腫和狹窄的分布也不均度的小氣道狹窄，氣道水腫和狹窄的分布也不均一，呼氣后期出現(xiàn)肺泡呼氣尚未完成，已發(fā)生氣一，呼氣后期出現(xiàn)肺泡呼氣尚未完成，已發(fā)生氣道閉陷，結(jié)果表現(xiàn)為呼氣氣流受限，進一步加重道閉陷，結(jié)果表現(xiàn)為呼氣氣流受限，進一步加重肺內(nèi)氣體分布異常，加重通氣血流比例失調(diào)。肺內(nèi)氣體分布異常，加重通氣血流比例失調(diào)。整理ppt 周期性肺泡塌陷與復(fù)張導(dǎo)致去復(fù)張性肺損傷周期性肺泡塌陷與復(fù)

17、張導(dǎo)致去復(fù)張性肺損傷 塌陷的肺泡再次復(fù)張時，巨大的剪切力作用于塌陷的肺泡再次復(fù)張時，巨大的剪切力作用于細支氣管和肺泡，從而導(dǎo)致細支氣管和肺泡損傷，細支氣管和肺泡，從而導(dǎo)致細支氣管和肺泡損傷，使肺損傷加重。使肺損傷加重。 研究結(jié)果顯示周期性的塌陷和復(fù)張可導(dǎo)致肺組研究結(jié)果顯示周期性的塌陷和復(fù)張可導(dǎo)致肺組織炎性細胞活化，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)大量釋放。炎癥織炎性細胞活化，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)大量釋放。炎癥性損傷的加重最終導(dǎo)致肺損傷惡化，氧合指數(shù)明性損傷的加重最終導(dǎo)致肺損傷惡化，氧合指數(shù)明顯降低。顯降低。損傷與反復(fù)的肺泡開放和損傷與反復(fù)的肺泡開放和塌陷有關(guān)，因此稱為去復(fù)塌陷有關(guān)，因此稱為去復(fù)張性肺損傷。張性肺損傷。應(yīng)用

18、適當(dāng)?shù)膽?yīng)用適當(dāng)?shù)腜EEP維持肺泡開放，可防維持肺泡開放，可防止去復(fù)張性肺損傷止去復(fù)張性肺損傷整理ppt 肺泡塌陷肺泡塌陷 可加重肺部感染可加重肺部感染 肺泡塌陷不僅有助于細菌等微生物在局部滋肺泡塌陷不僅有助于細菌等微生物在局部滋生，同時導(dǎo)致細支氣管和肺泡引流障礙使塌陷區(qū)生，同時導(dǎo)致細支氣管和肺泡引流障礙使塌陷區(qū)域易于發(fā)生感染，而一旦發(fā)生感染時控制也較為域易于發(fā)生感染，而一旦發(fā)生感染時控制也較為困難。困難。 積極使塌陷肺泡復(fù)張有可能降低肺部感染的積極使塌陷肺泡復(fù)張有可能降低肺部感染的發(fā)生率。發(fā)生率。肺不張的范圍越大，也越肺不張的范圍越大，也越易發(fā)生肺部感染易發(fā)生肺部感染整理ppt (二二) AR

19、DS機械通氣中機械通氣中PEEP的選擇的選擇 PEEP是實現(xiàn)塌陷肺泡復(fù)張和維持復(fù)張肺泡保持開放是實現(xiàn)塌陷肺泡復(fù)張和維持復(fù)張肺泡保持開放的重要手段，從的重要手段，從ARDS的病理生理特點和肺泡塌陷造成的的病理生理特點和肺泡塌陷造成的嚴(yán)重后果來看，采取積極有效的措施使塌陷肺泡復(fù)張，并嚴(yán)重后果來看，采取積極有效的措施使塌陷肺泡復(fù)張，并保持開放狀態(tài)尤為重要保持開放狀態(tài)尤為重要 。 目前在臨床和實驗室具有很多目前在臨床和實驗室具有很多PEEP的設(shè)置方法，多數(shù)的設(shè)置方法，多數(shù)缺乏大規(guī)模、前瞻、隨機、對照研究，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。主要缺乏大規(guī)模、前瞻、隨機、對照研究，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。主要包括以下幾種方法：包括以下幾種方

20、法：整理ppt(二二)PEEP的選擇：的選擇：FiO2-PEEP遞增法遞增法(PaO2 經(jīng)驗法經(jīng)驗法) 首 先 需 設(shè) 定 機 械 通 氣 的氧合目標(biāo)，一 般 為 PaO2 558Omm Hg，或動脈血氧飽和度(SaO2)88 95 ，然后交替提高PEEP和FiO2的水平，以達到氧合目標(biāo)的PEEP水平為適當(dāng)?shù)腜EEP。 在臨床上最為常用，但是該方法依賴 氧合障 礙的嚴(yán)重程度和維持氧合目標(biāo)來設(shè)置PEEP，當(dāng)患者所需FiO2越高，設(shè)置的PEEP水平也越高。整理ppt(二二)PEEP的選擇：的選擇： 以低流速法描記壓力-容積曲線，以目測法或雙向直線回歸法測定低位轉(zhuǎn)折點壓力(Pinf)，以此作為設(shè)置P

21、EEP的依據(jù)（Pinf+2 cmH2O）。 但是部分ARDS患者肺靜態(tài)壓力-容積(P-V)曲線無低位轉(zhuǎn)折點，而且Pinf對應(yīng)的壓力僅代表萎陷肺泡開始復(fù)張，隨著氣道壓力的升高，萎陷肺泡的復(fù)張仍在繼續(xù)，因此，不少學(xué)者認為以Pinf+2cmH2O選擇PEEP，并不能實現(xiàn)塌陷肺泡的充分復(fù)張。低位轉(zhuǎn)折點法低位轉(zhuǎn)折點法根據(jù)肺的彈性力學(xué)特征，特別是根據(jù)塌陷肺泡復(fù)張的特征根據(jù)肺的彈性力學(xué)特征，特別是根據(jù)塌陷肺泡復(fù)張的特征來指導(dǎo)來指導(dǎo)PEEP選擇，顯然比較符合選擇，顯然比較符合ARDS的病理生理改變的病理生理改變。整理ppt整理ppt順應(yīng)性法順應(yīng)性法 依據(jù)床邊測定的肺順應(yīng)性來設(shè)定依據(jù)床邊測定的肺順應(yīng)性來設(shè)定PE

22、EP，即，即獲得最大順應(yīng)性所需的獲得最大順應(yīng)性所需的PEEP水平。水平。 在充分肺復(fù)張的基礎(chǔ)上，首先設(shè)定較高的PEEP水平(如2OcmH2O)，然后逐步緩慢降低PEEP水平，同時觀察每次PEEP調(diào)整后的肺動態(tài)順應(yīng)性變化，直到肺動態(tài)順應(yīng)性突然下降，然后重新肺復(fù)張后將PEEP水平調(diào)至肺動態(tài)順應(yīng)性突然下降前的水平。(二二)PEEP的選擇：的選擇：整理ppt(二二)PEEP的選擇：的選擇： 是近年來提出的1項指標(biāo)，取容量控制通氣恒流的壓力-時間曲線吸氣支，用曲線回歸法算得肺牽張指數(shù)(b值)。肺牽張指數(shù)可以反映隨著PEEP增加，肺泡是不斷復(fù)張還是過度膨脹。肺牽張指數(shù)肺牽張指數(shù)(stressindex)法

23、法b1時，隨著吸氣潮氣量增加使肺泡過度膨脹，肺順應(yīng)性持續(xù)降低時，隨著吸氣潮氣量增加使肺泡過度膨脹，肺順應(yīng)性持續(xù)降低b=1時，肺泡一直處于開放狀態(tài)，沒有肺泡的塌陷再復(fù)張和過度膨脹時，肺泡一直處于開放狀態(tài)，沒有肺泡的塌陷再復(fù)張和過度膨脹有可能根據(jù)肺牽張指數(shù)，從維持萎陷肺泡復(fù)張的角度有可能根據(jù)肺牽張指數(shù)，從維持萎陷肺泡復(fù)張的角度 設(shè)置設(shè)置PEEP，但其臨床實用和可靠性需要循證醫(yī)學(xué)加以證實，但其臨床實用和可靠性需要循證醫(yī)學(xué)加以證實。整理ppt胸部胸部CT導(dǎo)向的導(dǎo)向的PEEP遞減法遞減法 胸部胸部CT掃描是反映塌陷肺泡是否復(fù)張最為可掃描是反映塌陷肺泡是否復(fù)張最為可靠方法靠方法，根據(jù)胸部根據(jù)胸部CT掃描選

24、擇掃描選擇PEEP被認為是最被認為是最佳佳PEEP選擇的金標(biāo)準(zhǔn)。選擇的金標(biāo)準(zhǔn)。 方法：方法：先進行充分肺復(fù)張后，使塌陷肺泡充分復(fù)張(塌陷肺泡5)，此時PEEP為肺泡重新開始塌陷的臨界值，該PEEP+2 cmH2O，即為最佳PEEP。 (二二)PEEP的選擇：的選擇：胸部胸部CT法選擇最佳法選擇最佳PEEP較客觀、較客觀、準(zhǔn)確，但在操作上需要反復(fù)進行胸部準(zhǔn)確，但在操作上需要反復(fù)進行胸部CT掃描，在臨床上缺乏可操作性，掃描，在臨床上缺乏可操作性，僅用于實驗和臨床研究。僅用于實驗和臨床研究。整理ppt最佳氧合法最佳氧合法 以保持最佳氧合為導(dǎo)向的以保持最佳氧合為導(dǎo)向的PEEP選擇方法選擇方法 方法方法

25、：首先實施充分的肺復(fù)張，肺復(fù)張充分首先實施充分的肺復(fù)張，肺復(fù)張充分的標(biāo)準(zhǔn)是實施肺復(fù)張手法后氧合指數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)是實施肺復(fù)張手法后氧合指數(shù)(PaO2FiO2)400mm Hg，或，或2次肺復(fù)張后次肺復(fù)張后PaO2FiO2的變化的變化5(提示提示肺泡重新塌陷肺泡重新塌陷)，然后重新肺復(fù)張后將，然后重新肺復(fù)張后將PEEP水平水平調(diào)至調(diào)至PaO2FiO25 ，此，此時時PEEP+2cmH2O即為最佳即為最佳PEEP。(二二)PEEP的選擇：的選擇：氧合法選擇最佳氧合法選擇最佳PEEP原理比較簡單，原理比較簡單，但在臨床操作上需要反復(fù)進行血氣分析，但在臨床操作上需要反復(fù)進行血氣分析，可行性受到一定限制?？尚行?/p>

26、受到一定限制。整理ppt(三三) PEEP選擇方法對選擇方法對ARDS預(yù)后的影響預(yù)后的影響 采用何種方法選擇PEEP能夠改善ARDS患者的預(yù)后尚存在爭議。分析比較了不同PEEP對ARDS患者生存率的影響，研究結(jié)果表明ARDS早期采用PEEP12 cm H2O、尤其是16 cmH2O時明顯改善生存率，似乎PEEP水平越高越好 。2004年美國國立衛(wèi)生研究院資助的年美國國立衛(wèi)生研究院資助的高高PEEP對對ARDS預(yù)后影響的研究預(yù)后影響的研究(ALVEOLI)試圖弄清試圖弄清PEEP水平對水平對ARDS患者預(yù)后的影響患者預(yù)后的影響 ，該研究以，該研究以FiO2-PEEP遞增法選擇遞增法選擇PEEP，

27、盡管高，盡管高PEEP組的組的PEEP水平明顯高于水平明顯高于常規(guī)組，但與常規(guī)常規(guī)組，但與常規(guī)PEEP組比較，高水平組比較，高水平PEEP對預(yù)后并無影響。對預(yù)后并無影響。2007年年Amato對對ALVEOLI研究進行亞組分析研究結(jié)果顯示隨著研究進行亞組分析研究結(jié)果顯示隨著PEEP的的升高，升高，ARDS患者死亡危險性明顯降低，而且若去除氣道開放壓患者死亡危險性明顯降低，而且若去除氣道開放壓(即氣道即氣道開放壓開放壓=氣道平臺壓力一氣道平臺壓力一PEEP)的影響的影響(以氣道開放壓進行調(diào)整以氣道開放壓進行調(diào)整)，則，則PEEP增加對預(yù)后的積極影響更為明顯。增加對預(yù)后的積極影響更為明顯。整理pp

28、t(三三) PEEP選擇方法對選擇方法對ARDS預(yù)后的影響預(yù)后的影響 盡管盡管PEEP選擇的方法很多，但從對選擇的方法很多，但從對ARDS患者預(yù)后的影響角度來看，肺靜態(tài)壓力患者預(yù)后的影響角度來看，肺靜態(tài)壓力-容積曲線容積曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力選擇低位轉(zhuǎn)折點壓力選擇PEEP是值得推薦的。是值得推薦的。早在早在1998年年Amato等研究結(jié)果就顯示肺保護性通氣可等研究結(jié)果就顯示肺保護性通氣可降低降低ARDS患者的病死率，肺保護性通氣策略除了小患者的病死率，肺保護性通氣策略除了小潮氣量外，還包含了以低位轉(zhuǎn)折點法選擇潮氣量外，還包含了以低位轉(zhuǎn)折點法選擇PEEP。 Ranieri等等研究結(jié)果也顯示以低位轉(zhuǎn)折

29、點研究結(jié)果也顯示以低位轉(zhuǎn)折點法選擇法選擇PEEP可改善肺泡中炎性細胞的可改善肺泡中炎性細胞的激活，遏制炎癥介質(zhì)的釋放。激活，遏制炎癥介質(zhì)的釋放。唉，可惜我還唉，可惜我還 未被重視！未被重視！整理ppt(三三) PEEP選擇方法對選擇方法對ARDS預(yù)后的影響預(yù)后的影響 直到直到2006年年Villar等等 在多中心隨機對照研究在多中心隨機對照研究中，在保護性通氣的前提下，比較了低位轉(zhuǎn)折點中，在保護性通氣的前提下，比較了低位轉(zhuǎn)折點法與法與FiO2 -PEEP遞增法選擇遞增法選擇PEEP對預(yù)后的影響，對預(yù)后的影響，研究結(jié)果表明常規(guī)的研究結(jié)果表明常規(guī)的FiO2-PEEP遞增法組住院病遞增法組住院病死率

30、為死率為555 ，低位轉(zhuǎn)折點法組的病死率明顯，低位轉(zhuǎn)折點法組的病死率明顯降低到降低到340(P005)。提示以低位轉(zhuǎn)折點法。提示以低位轉(zhuǎn)折點法選擇選擇PEEP可能是最為恰當(dāng)?shù)??？赡苁亲顬榍‘?dāng)?shù)?。有條件就用有條件就用我好了！我好了！整理ppt(四四) PEEP的雙刃劍效應(yīng)的雙刃劍效應(yīng) 塌陷肺泡的復(fù)張是壓力依賴性。塌陷肺泡的復(fù)張是壓力依賴性。PEEP水平不足可水平不足可導(dǎo)致肺泡持續(xù)或周期性塌陷，不但可導(dǎo)致頑固性低氧血導(dǎo)致肺泡持續(xù)或周期性塌陷，不但可導(dǎo)致頑固性低氧血癥，而且部分可復(fù)張的肺泡周期性塌陷開放而產(chǎn)生剪切癥，而且部分可復(fù)張的肺泡周期性塌陷開放而產(chǎn)生剪切力，會導(dǎo)致或加重呼吸機相關(guān)性肺損傷。力，

31、會導(dǎo)致或加重呼吸機相關(guān)性肺損傷。 由此可見，由此可見，PEEP水平不足將無法使水平不足將無法使塌陷的肺泡復(fù)張。另外，在充分復(fù)張塌陷塌陷的肺泡復(fù)張。另外，在充分復(fù)張塌陷肺泡后應(yīng)用適當(dāng)水平的肺泡后應(yīng)用適當(dāng)水平的PEEP可防止呼氣可防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥并避免剪切力，末肺泡塌陷，改善低氧血癥并避免剪切力，減輕呼吸機相關(guān)性肺損傷。表明減輕呼吸機相關(guān)性肺損傷。表明PEEP水水平不足具有嚴(yán)重病理生理和臨床后果，應(yīng)平不足具有嚴(yán)重病理生理和臨床后果，應(yīng)避免避免PEEP水平不足。水平不足。有研究表明，應(yīng)用有研究表明，應(yīng)用5cmH2O的的PEEP時，時，ARDS患者有患者有692 的肺組織處于塌陷的肺組織處于塌陷狀態(tài)，狀態(tài)，PEEP增加到增加到23cmH2O時，塌陷肺時，塌陷肺組織的含量降低到組織的含量降低到18 整理ppt(四四) PEEP的雙刃劍效應(yīng)的雙刃劍效應(yīng) PEEP水平過高也可造成不良后果。水平過高也可造成不良后果。1998年年Vieira等通過胸部等通過胸部cT掃描觀察掃描觀察PEEP對肺泡復(fù)張對肺泡復(fù)張和過度膨脹的影響，研究結(jié)果顯示和過度膨脹的影響，研究結(jié)果顯示PEEP為為13cmH2O時，使時，使6例例ARDS患者的塌陷肺泡部分患者的塌陷肺泡部分復(fù)張，與此同時，復(fù)張，與此同時，3例患者