B朱家祥脊髓學習教案

1、脊 髓Spinal cord 為中樞神經(jīng)系的低級部分，胚胎時期來源于神經(jīng)管的后部，其機能活動由腦控制和調(diào)節(jié)，脊髓發(fā)出31對脊神經(jīng)分布(fnb)于軀干四肢第1頁/共30頁第一頁，共31頁。一、位置與外形 位于椎管內(nèi)。 外形為前后略扁的圓柱狀，外包以三層被膜。成人全長4045cm，上端平枕骨大孔處續(xù)于延髓，下端變細稱脊髓圓錐(conus medullaris)，成人平第一腰椎下緣，故臨床上常在L3-4或L4-5之間進行腰麻或腰穿。 圓錐向下為無神經(jīng)結(jié)構(gòu)的終絲(filum terminalis)，圍繞終絲周圍的 腰 、 骶 、 尾 脊 神 經(jīng) 根 共 同(gngtng)構(gòu)成馬尾cauda equin

2、a. Spinal cord橫斷面可分為：脊髓共分31節(jié)：C8、Th12、L5、S5、Co1。第2頁/共30頁第二頁，共31頁。脊髓全長可見(kjin)有兩個膨大：頸膨大 cervical enlargement C4-Th1-2腰膨大 lumbosacral enlargement L2-S3 膨大的出現(xiàn)為肢體的出現(xiàn)和進化而發(fā)達，袋鼠只有腰膨大，長臂猿頸膨大發(fā)達。第3頁/共30頁第三頁，共31頁。脊髓節(jié)段與椎骨(zhu g)的關(guān)系脊髓節(jié)段椎骨序數(shù)之差C1-40C5-8、Th1-4-1(比同序數(shù)椎骨高1)Th5-8-2(比同序數(shù)椎骨高2)Th9-12-3(比同序數(shù)椎骨高3)L1-5Th10-1

3、2S1-5、CoL1及下緣第4頁/共30頁第四頁，共31頁。二、脊髓(j su)內(nèi)部結(jié)構(gòu)Internal structure of the spinal cord 脊髓為管狀結(jié)構(gòu)(jigu)，在橫斷面上可見脊髓由其中央叫certral canal，兩側(cè)對稱狀 似 “ H ” 形 的 叫 g r a y substance (matter)，周圍的纖維束叫white substance (matter)共同構(gòu)成，灰、白質(zhì)相交的地方叫retrcularis formation在頸和上胸脊髓(j su)節(jié)段較明顯。第5頁/共30頁第五頁，共31頁。gray substance又分為(fn wi)：

4、前角(柱) anterior horn (column) 后角(柱) posterior horn (column) 側(cè)角(柱) lateral horn (column) (Th1-L3) 中間帶：前后角之間的gray substance。 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)：后角底部外側(cè)，特別是頸及上胸脊髓節(jié)段灰白質(zhì)交織為reticular formation. 灰質(zhì)(huzh)連合：連接兩側(cè)灰質(zhì)(huzh)的中央部分，又分為灰質(zhì)(huzh)前、后連合。 conjunction: anterior gray commissure posterior gray commissure第6頁/共30頁第六頁，共31頁。w

5、hite substance: 前索 anterior funiculus后索 posterior funiculus外側(cè)(wi c)索 lateral funiculus白質(zhì)前連合：位前正中(zhngzhng)裂底部深面，左右交叉的纖維稱白質(zhì)前連合white conjunction。第7頁/共30頁第七頁，共31頁。(一) 脊髓灰質(zhì)的神經(jīng)細胞(shn jn x bo)及細胞構(gòu)筑分層 灰質(zhì)中的神經(jīng)元為多級神經(jīng)元，大小形態(tài)，功能不盡相同，依其軸突長、短分為兩類：長軸突cell(構(gòu)成脊神經(jīng)前根及上行至腦的纖維束)和短軸突cell(起聯(lián)絡(luò)本節(jié)段或相鄰節(jié)段的作用，在白質(zhì)內(nèi)上、下行一段后再止于灰質(zhì))。

6、1952年匈亞利學者Rexed根據(jù)貓脊髓灰質(zhì)中的細胞構(gòu)筑，將灰質(zhì)區(qū)分(qfn)為層，用羅馬字母表示:第8頁/共30頁第八頁，共31頁。 層：為包繞后角尖的薄層灰質(zhì)，有粗纖維交織，呈海綿狀，內(nèi)含大、中、小細胞，舊稱后角邊緣核。纖維聯(lián)系：接受層細胞軸突及后根傳入(chun r)纖維，發(fā)出軸突至對側(cè)上行至丘腦。 層：為后角一界限明顯的寬帶，即膠狀質(zhì)(substantia gelatinosa)，見脊髓全長。主要由密集小細胞構(gòu)成。纖維聯(lián)系：接受、層細胞樹突和后根傳入纖維，發(fā)出纖維至背外側(cè)(wi c)束(后外側(cè)(wi c)束)到其它脊髓節(jié)段的層或組成固有束，聯(lián)絡(luò)其它節(jié)段。第9頁/共30頁第九頁，共31頁

7、。 層：為層的前方與其平行，此層細胞形狀、大小差別(chbi)很大，一般較層為大，多屬中間神經(jīng)元。 層：最厚，細胞呈圓形、三角形或星形。并有小量大細胞，、層的細胞舊稱后角固有核nucleus proprius。 層：較厚，相當于后角頸部，細胞形態(tài)、大小不一。除胸髓外，都可分為內(nèi)、外兩部。外側(cè)部占1/3，細胞較大(jio d)，并與縱橫交錯的纖維交織在一起，形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(網(wǎng)狀核)，頸部明顯；內(nèi)側(cè)部占2/3，與后索分界明顯。第10頁/共30頁第十頁，共31頁。 層：僅見脊髓膨大處，也相當于后角基部。也分為內(nèi)、外側(cè)兩部。 層：相當于前、后角之間的中間帶，包括側(cè)角，此層細胞分布(fnb)均勻，但也有集

8、中成神經(jīng)核(柱)者。 胸核(背核) Th1-L2 (位于后角底部內(nèi)側(cè)) 中間(zhngjin)外側(cè)核Th1-L3 S2-4 相當于側(cè)角部位，骶副交感核 中間(zhngjin)內(nèi)側(cè)核脊髓全長，屬內(nèi)臟傳入性質(zhì) 第11頁/共30頁第十一頁，共31頁。層：膨大處位于前角內(nèi)側(cè)部，其它(qt)節(jié)段則位于前角基部，呈帶狀位前方。此層細胞有許多從腦下行的纖維束終止。層：位于前角，有大型運動神經(jīng)元梭外肌纖維，其軸突參與構(gòu)成脊神經(jīng)前根。較小的運動神經(jīng)元梭內(nèi)肌纖維，調(diào)節(jié)肌張力，中間神經(jīng)元，其中有一種叫Renshaw氏細胞。破傷風毒素就是抑制Renshaws cell，而引起前角運動細胞過渡興奮而導(dǎo)致強直性收縮，嚴重

9、者可出現(xiàn)腳弓反張。 前角： 內(nèi)側(cè)群(前角內(nèi)側(cè)核)，見于脊髓全長，支配頸、軀干(qgn)固有肌 外側(cè)群(前角外側(cè)核)，僅見于兩膨大處，支配上、下肢肌。層：為中央管周圍的灰質(zhì)，包括灰質(zhì)前、后連合第12頁/共30頁第十二頁，共31頁。脊髓灰質(zhì)(huzh)的板層與傳統(tǒng)上述的核團之間的互相關(guān)系。 層：相當后角邊緣核(又稱海綿帶)層：相當膠狀質(zhì)substantia gelatinosa 層：相當后角固有(gyu)核 nucleus proprius 層：相當后角基部，層在膨大部最明顯，Th4-L1無此層。層：是處于前后角之間的中間帶，內(nèi)有胸核(背核)Th1-L2，中間外側(cè)核Th1-L3，中間內(nèi)側(cè)核，脊髓全

10、長。 層：居前角基部，在兩膨大部僅占前角內(nèi)側(cè)部層：包括前角運動細胞，在膨大部占前角外側(cè)部。 層運動細胞分內(nèi)(fn ni)、外兩群(頸、腰骶膨大外)。層：在中央管周圍的灰質(zhì)。第13頁/共30頁第十三頁，共31頁。從功能上來看： 層：靠后角尖，是皮膚感覺信息的感覺區(qū)(接受區(qū))，層也接受一級傳入纖維，其中許多細胞的軸突組成脊髓丘腦束。 層：特別與起源于骨骼肌的感覺信息有關(guān)，其中的細胞對肌運動(yndng)發(fā)生反應(yīng)。 層：是中間帶，含胸核、中間外側(cè)核和骶副交感核，還有大量的中間神經(jīng)元，與中腦、小腦具有廣泛的上、下行纖維(如脊髓小腦束、頂蓋脊髓束、紅核脊髓束)對姿勢及運動(yndng)的調(diào)節(jié)具有重要作用

11、，此外，它連接脊髓不同節(jié)段起反射作用，并發(fā)出內(nèi)臟運動(yndng)的節(jié)前纖維，中間內(nèi)側(cè)核與內(nèi)臟感覺有關(guān)。 第14頁/共30頁第十四頁，共31頁。 層：具有中間神經(jīng)元，接受鄰近層及腦干下行纖維，并發(fā)出軸突至同側(cè)和對側(cè)層的神經(jīng)元，起興奮作用。 層：主要有、運動神經(jīng)元，還有中間神經(jīng)元Renshaws cell，接受神經(jīng)元的側(cè)支，又發(fā)出軸突止于神經(jīng)元(同一個或其它的神經(jīng)元)，形成一負反饋環(huán)路，對神經(jīng)元起抑制作用。 層：為中央管周圍灰質(zhì)，新近有人(yu rn)發(fā)現(xiàn)其中有一縱行的纖維束，稱中央腹側(cè)縱束centroventral longitudinal fasciculus，縱貫脊髓全長，可能為后角細胞發(fā)

12、出的少髓和無髓纖維組成，且貫穿室管膜細胞間而鄰接脊髓中央管腔，可能由此將“P”物質(zhì)(Substance P)釋放至腦脊髓液中。第15頁/共30頁第十五頁，共31頁。(二) 白質(zhì)white substance (white matter) 后根在脊髓內(nèi)的處向。 后根由脊神經(jīng)節(jié)的中樞突構(gòu)成(軀體、內(nèi)臟感覺)分為內(nèi)側(cè)部為粗纖維，外側(cè)(wi c)部為細纖維。 粗纖維：來自肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)上的本體感覺和精細觸覺。 細纖維：來自皮膚上的淺感覺(痛、溫)和內(nèi)臟感覺。 內(nèi)側(cè)部粗纖維：大部分在后索內(nèi)上升；側(cè)支或降支止于脊髓灰質(zhì)層 外側(cè)(wi c)部細纖維：通過背外側(cè)(wi c)束終止、；內(nèi)臟感覺，層(中間內(nèi)側(cè)核

13、) 第16頁/共30頁第十六頁，共31頁。 背外側(cè)束：由后根外側(cè)部細纖維和層細胞的軸突共同組成(z chn)，上升或下行數(shù)節(jié)后再止于層起聯(lián)絡(luò)作用。 縱行纖維：為上、下行的纖維束構(gòu)成分為：長纖維、短纖維。 長纖維構(gòu)成：前索anterior funiculus、外側(cè)索lateral funiculus、后索posterior funiculus。 短纖維緊貼灰質(zhì)周邊稱固有束分前、后、外固有束。白質(zhì)還包括(boku)白質(zhì)前、后連合、脊神經(jīng)前根、后根，因此，后根、灰質(zhì)、固有束、前根共同執(zhí)行脊髓節(jié)段內(nèi)或節(jié)段間的反射活動，組成脊髓固有裝置或叫節(jié)段性裝置.第17頁/共30頁第十七頁，共31頁。長纖維組成纖維

14、束(或叫傳導(dǎo)束) 一般具有共同起點、行程、止點和執(zhí)行同一機能(jnng)的纖維共同組成一個纖維束，具大多數(shù)按起止命名。 纖維束：上行(傳入)纖維束或叫感覺纖維束，下行(傳出)纖維束或叫運動纖維束。1. 上行纖維束： 1) 薄、楔束 (fasciculus gracilis、fasciculus cuneatus) 位置：后索，薄束內(nèi)側(cè)，楔束外側(cè)(wi c)(楔束在Th4以上才有) 薄(脊髓全長，Th4以上的內(nèi)側(cè)) 楔(Th4以上才有位于后索外側(cè)(wi c) 第18頁/共30頁第十八頁，共31頁。纖維來源：脊神經(jīng)后根內(nèi)側(cè)部粗纖維直接上升而成。 纖維排列(pili)關(guān)系：在后索內(nèi)由內(nèi)向外為骶、腰、

15、胸、頸。功能：本體感覺(位置覺、運動覺、振動覺)及精細觸覺(辨別物體的紋理和兩點距離)。 后索損傷表現(xiàn)：本體感覺和精細觸覺障礙。 薄束損傷：下肢喪失位置覺，閉眼時站立不穩(wěn)，易跌倒，出現(xiàn)感覺性共濟失調(diào)(叫任伯試驗)。 楔束損傷：閉眼指鼻不準，不能判斷檢查者在患者皮膚上所寫的文字和圖形(指鼻試驗)(但能被視覺糾正)。第19頁/共30頁第十九頁，共31頁。2) 脊髓小腦前、后束脊髓小腦后束anterior spinocerebellar tract位置(wi zhi)：外側(cè)索后方。起于：胸和上腰髓胸核(Th1-L2)層在同側(cè)外側(cè)索上升(小部分來自對側(cè))，經(jīng)小腦下腳小腦蚓部。作用：傳遞(chund)下

16、肢和軀干下部非意識性本體感覺(傳遞(chund)單個的牽張變化)。脊髓小腦前束posterior spinocerebeller tract位置：脊髓小腦后束的前方，外側(cè)索邊緣.起于：層大部分至對側(cè)側(cè)索上行，至腦橋上方經(jīng)小腦上腳小腦.第20頁/共30頁第二十頁，共31頁。 功能：傳遞整個肢體運動和姿勢的信息，主要傳遞來自(li z)下肢的沖動。 損傷表現(xiàn)：脊小腦前束、后束損傷，出現(xiàn)癥狀不明顯，由薄、楔束代償，如小腦同時病變，則出現(xiàn)小腦共濟失調(diào)，與感覺性共濟失調(diào)主要區(qū)別，不能為視覺所糾正。 與脊髓小腦后束相當，傳導(dǎo)上肢的同類沖動(chngdng)至小腦稱楔小腦束，起自延髓楔束副核，徑小腦下腳小腦

17、。 與 脊 髓 小 腦 前 束 相 當 ， 傳 導(dǎo) 上 肢 的 同 類 沖 動(chngdng)至小腦稱脊小腦吻側(cè)束，起自頸膨大層止于同側(cè)小腦。 第21頁/共30頁第二十一頁，共31頁。3) 脊髓丘腦束： 前束anterior spinothalamic tract 位置：前束位前索(前根)脊神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，前庭(qintng)脊髓束背側(cè)。 起于：、-VII層細胞經(jīng)白質(zhì)前連合至對側(cè)上行大腦皮質(zhì) 功能：傳遞粗觸覺，損傷后對觸覺功能影響不大。 側(cè)束 lateral spinothalamic tract 位置：外側(cè)索，脊髓丘腦前束的后外方，脊髓小腦前束的內(nèi)側(cè)。 起于：、-VII層細胞的軸突于一個節(jié)段內(nèi)

18、或上行一個節(jié)段經(jīng)白質(zhì)前連合至對側(cè)外側(cè)索內(nèi)上行至背側(cè)丘腦大腦皮質(zhì)。 功能：傳遞痛、溫覺。 第22頁/共30頁第二十二頁，共31頁。損傷表現(xiàn)：一側(cè)損傷將引起損傷平面對側(cè)1-2節(jié)段以下的痛、溫覺喪失。 脊頸束spinocervical tract 起自：后角細胞纖維在同側(cè)外側(cè)(wi c)索后部上行終止于頸外側(cè)(wi c)核(此核由延髓下延至第1-2頸髓節(jié)后角前外側(cè)(wi c)隨內(nèi)側(cè)丘系上行止于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦腹后內(nèi)、外側(cè)(wi c)核，內(nèi)側(cè)膝狀體等，經(jīng)丘腦中繼后至大皮，據(jù)認為脊頸束是脊髓傳導(dǎo)痛覺最快的纖維束。4) 內(nèi)臟感覺纖維束第23頁/共30頁第二十三頁，共31頁。2. 下行纖維束 脊髓中的下行

19、纖維束起自腦的各部，止于脊髓灰質(zhì)有關(guān)板層，控制隨意(su y)運動及內(nèi)臟活動，調(diào)節(jié)肌張力及支配一些反射活動。1) 皮質(zhì)脊髓束corticospinal tract 位置：皮質(zhì)脊髓前束，位于前索，前正中裂兩側(cè)。 皮質(zhì)脊髓側(cè)束，位于外側(cè)索，脊小腦后束內(nèi)側(cè)。 皮質(zhì)脊髓前外側(cè)束(又稱Barne前外側(cè)束)，位于前索和側(cè)索內(nèi)。 起自：大腦皮質(zhì)前回運動區(qū)(4區(qū))和其它皮質(zhì)區(qū)的錐體細胞內(nèi)囊中腦大腦腳底腦橋基底部延髓(形成錐體)延髓下端(xi dun)大部分纖維交叉，小部分在同側(cè)皮質(zhì)脊髓側(cè)束、皮質(zhì)脊髓前束、皮質(zhì)脊髓前外側(cè)束。 第24頁/共30頁第二十四頁，共31頁。皮質(zhì)脊髓側(cè)束lateral corticosp

20、inal tract：管理上、下肢肌。行于外側(cè)索、脊小腦后束內(nèi)側(cè)，見脊髓全長，在下腰和骶髓節(jié)由于無脊小腦后束，故皮側(cè)束位外側(cè)索表面。終止：、層 。排列關(guān)系：從內(nèi)至外為頸、胸、腰、骶、髓節(jié)纖維。 皮質(zhì)脊髓前索anterior corticospinal tract：管理軀干肌。不交叉的纖維，于前索內(nèi)緊貼(jn ti)前正中裂兩側(cè)下行，一般僅止于胸髓節(jié)，在下行中纖維經(jīng)白質(zhì)前連合交叉至對側(cè)，止于層和前角中央內(nèi)側(cè)部 或直接止于。 皮質(zhì)脊髓前外側(cè)束anterolateral corticospinal tract：管理軀干肌。此束由細的不交叉纖維組成，下行于外側(cè)索前部，止于同側(cè)后角基部，中間帶和前角中央

21、部。第25頁/共30頁第二十五頁，共31頁。皮質(zhì)脊髓束corticospinal tract：大多終止于上述各層中間神經(jīng)元再傳遞給前角運動細胞，也有少量直接終止于前角(人類比猩猩和猴要多，分別為8%、5%和2%)運動細胞。 功能：通過影響及神經(jīng)元控制(kngzh)骨骼肌的隨意運動，神經(jīng)沖動增強時興奮屈肌，抑制伸肌。神經(jīng)沖動減少時，則相反。 損傷后表現(xiàn)：一側(cè)損傷，傷側(cè)平面以下的肌出現(xiàn)痙攣性癱瘓，上、下肌癱瘓，軀干肌不癱瘓，不能隨意運動，肌收縮力增強，腱反射亢進，出現(xiàn)病理反射(Bahinskis征 Sign)。淺反射：減弱或消失。第26頁/共30頁第二十六頁，共31頁。2 ) 紅 核 脊 髓 束rubrospinal tract 位置：外側(cè)(wi c)索，皮質(zhì)脊髓側(cè)束前方。 起自：中腦紅核交叉下行入脊髓外側(cè)(wi c)索 止于：、層。 功能：對側(cè)屈肌興奮，伸肌抑制，控制(kngzh)肌肉張力。3) 前庭脊髓束v