中樞性發(fā)熱復(fù)習(xí)課程

1、中樞性發(fā)熱中樞性發(fā)熱是指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起體溫調(diào)節(jié)中樞異常所產(chǎn)生的發(fā)熱。中 樞性發(fā)熱在發(fā)熱的各種病因中較為少見，其表現(xiàn)及處置也與常見的各種感染性及其它原因引起的發(fā)熱不同。因此臨床上在確定中樞性發(fā)熱時(shí)，應(yīng)首先除外各種感染性、藥物性及其它原因引起的發(fā)熱。對于難以解釋的中度體溫升高不能 輕易認(rèn)為是中樞性發(fā)熱。1體溫調(diào)節(jié)中樞及其功能障礙一般認(rèn)為體溫調(diào)節(jié)中樞主要位于下丘腦的前部和視前區(qū)（preoptic and an teriorhypothalamic areas ， POAH）。POAH有兩種溫度敏感神經(jīng)元，即熱敏神經(jīng) 元和冷敏神經(jīng)元，并以熱敏神經(jīng)元為主。這些神經(jīng)元能感受其周圍血液溫度的 變化和

2、接受來自皮膚及內(nèi)臟感受器的信息。其它部位如下丘腦后部、延髓和中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及脊髓也有少量溫度敏感神經(jīng)元，并向POAH傳遞信息。POAH也具有體溫信息整合的作用，建立調(diào)定點(diǎn)，并通過產(chǎn)熱和散熱機(jī)制實(shí)現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)。產(chǎn)熱由寒戰(zhàn)和非寒戰(zhàn)（主要在新生兒）機(jī)制而實(shí)現(xiàn)，散熱則由皮膚血管擴(kuò)張 和出汗而完成。POAH受刺激時(shí)產(chǎn)生出汗、 皮膚血管擴(kuò)張，損壞時(shí)則引起高 熱。下丘腦后部受刺激時(shí)產(chǎn)生皮膚血管收縮、立毛和寒戰(zhàn)，損壞時(shí)則引起體溫降低或變溫性。近年來研究證實(shí)，去甲腎上腺素、5-羥色胺和乙酰膽堿為POAH的神經(jīng)介質(zhì)；精氨酸加壓素、促甲狀腺素釋放激素、 促腎上腺皮質(zhì)激 素和a黑色素細(xì)胞刺激素（aMSH）為內(nèi)源性散熱物質(zhì)

3、， 蛙皮素能抑制POAH 的熱敏和非熱敏神經(jīng)元， 引起變溫性。此外， 也有報(bào)道其它神經(jīng)肽， 如神經(jīng) 降壓素、血管活性腸肽、膽囊收縮素-8 （CCK-8）和生長抑素等內(nèi)源性神經(jīng)肽 也影響體溫調(diào)節(jié)1。2中樞性發(fā)熱的臨床特點(diǎn)雙側(cè)下丘腦前部病變， 特別是視前區(qū)體溫敏感神經(jīng)元的病變，引起體溫整合功能障礙，使軀體的血管擴(kuò)張和汗腺分泌等散熱機(jī)制障礙，從而導(dǎo)致中樞性高熱。由于散熱機(jī)制障礙，所以在發(fā)熱時(shí)不伴有出汗、呼吸快、脈搏增快以及皮 膚血管擴(kuò)張等生理性散熱反應(yīng)。中樞性發(fā)熱主要有下列特點(diǎn)。2.1突然高熱，體溫可直線上升， 達(dá)4041C，持續(xù)高熱數(shù)小時(shí)至數(shù)天直至 死亡；或體溫突然下降至正常。2.2軀干溫度高，肢

4、體溫度次之，雙側(cè)溫度可不對稱， 相差超過0.5 C。2.3雖然高熱，但中毒癥狀不明顯， 不伴發(fā)抖。2.4無顏面及軀體皮膚潮紅等反應(yīng)，相反可表現(xiàn)為全身皮膚干燥、發(fā)汗減少、 四肢發(fā)涼。2.5 一般不伴有隨體溫升高而出現(xiàn)的脈搏和呼吸增快。2.6無感染證據(jù)，一般不伴有白細(xì)胞增高，或總數(shù)雖高，分類無變化。2.7因體溫整合功能障礙， 故體溫易隨外界溫度變化而波動(dòng)。2.8高熱時(shí)用抗生素及解熱劑（如乙酰水楊酸等）一般無效，這是因?yàn)轶w溫調(diào)節(jié) 中樞受損，解熱藥難以對其產(chǎn)生影響， 所以不產(chǎn)生降溫的臨床效果。但用氯丙 嗪及冷敷可有效。3引起中樞性發(fā)熱的主要疾病及病變引起中樞性發(fā)熱的疾病以腦血管病、腦外傷及腦部手術(shù)侵襲

5、較常見，也可見于腦部腫瘤、癲癇、酒精戒斷和急性高顱壓等。此外，有學(xué)者將惡性高熱和 神經(jīng)安定劑惡性綜合征也歸為體溫調(diào)節(jié)障礙一類2。3.1腦血管病 腦血管病引起的中樞性發(fā)熱以出血性多見，特別以內(nèi)側(cè)型出血破入側(cè)腦室及第三腦室、原發(fā)性腦室出血、橋腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血患者較常 見；前交通動(dòng)脈瘤破裂損害下丘腦前區(qū)也易引起中樞性高熱。出血性腦血管病 引起中樞性高熱是由于出血和周圍水腫直接影響體溫調(diào)節(jié)中樞，以及蛛網(wǎng)膜下腔和腦室內(nèi)的血小板釋放5-羥色胺等物質(zhì)刺激下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞所致。也有 報(bào)道蛛網(wǎng)膜下腔出血可引起下丘腦的病理改變。有報(bào)道在409例腦出血患者中，有20例中樞性發(fā)熱，其中12例死亡。腦梗死引起中

6、樞性發(fā)熱者較少見，但可發(fā)生在大面積腦梗死和橋腦梗死患 者，可能為大面積梗死灶周圍水腫影響下丘腦、橋腦病灶影響了下丘腦的傳出 徑路所致。3.2腦外傷和腦手術(shù)嚴(yán)重腦外傷和顱腦手術(shù)累及垂體窩、三腦室部位、后顱窩 等可引起發(fā)熱。尤其以往經(jīng)三腦室入路行鞍區(qū)腫瘤切除后，常發(fā)生中樞性高熱及胃粘膜出血等并發(fā)癥。腦部手術(shù)侵襲引起的中樞性發(fā)熱多發(fā)生于術(shù)后數(shù)天 內(nèi)。3.3癲癇強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作的癲癇可引起發(fā)作后體溫升高?？赡芤蚣∪獬掷m(xù)性收 縮使產(chǎn)熱增加，以及癲癇發(fā)作使神經(jīng)元過度興奮放電，引起下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞短暫性功能紊亂， 導(dǎo)致發(fā)熱。有報(bào)道93例癲癇患者中有40例(43%)抽搐發(fā) 作后發(fā)熱，其中27例(29%)抽搐

7、發(fā)作后發(fā)熱者無感染跡象。癲癇發(fā)作后平均 5.37h開始發(fā)熱，平均持續(xù)21.78h。3.4急性腦積水據(jù)報(bào)道急性腦積水可引起高熱，而腦室腹腔分流術(shù)后體溫恢復(fù) 正常。急性腦積水發(fā)熱可能由神經(jīng)肽釋放，中樞多巴胺介質(zhì)紊亂，或下丘腦受壓所致3。3.5酒精戒斷有報(bào)道長期酗酒者，在戒斷后產(chǎn)生中樞性發(fā)熱。3.6頸段或上胸段病變 損傷中間外側(cè)柱，以及使體溫調(diào)節(jié)反射傳出障礙，可引起發(fā)熱。但頸段橫貫性損傷一般不引起發(fā)熱。3.7 Wolff等報(bào)道了周期性高熱綜合征，伴有嘔吐、高血壓和體重下降，患者 有糖皮質(zhì)激素分泌增咼。周期性咼熱綜合征的機(jī)制尚不清楚，氯丙嗪對癥治療有效1。3.8惡性高熱(malignant hyper

8、thermia)惡性高熱是一種罕見的常染色體遺傳性 疾病，患者在麻醉時(shí)迅速產(chǎn)生嚴(yán)重難以控制的高熱、肌強(qiáng)直及酸中毒?；颊呖?有高血糖、血鈣，以及磷、鉀及鎂等離子增高，肌酸激酶(CK)顯著增高，嚴(yán)重者可有肌紅蛋白尿及腎功能衰竭。該病可伴有肌肉病如肌營養(yǎng)不良和中央軸 空病。發(fā)生惡性高熱后若不迅速診斷和治療則病死率很高，若早期經(jīng)肌松藥硝苯呋海因治療，則病死率從70%降至10%。3.9神經(jīng)安定劑惡性綜合征 (n euroleptic malig nant syn drome ， NMS)為抗精 神病藥罕見的嚴(yán)重并發(fā)癥。其確切病因尚不清楚， 可能與中樞多巴胺功能紊亂 有關(guān)。約15%服用抗精神病藥物者可發(fā)生

9、該征。任何抗精神病藥均可誘發(fā)NMS。NMS可發(fā)生于治療后數(shù)小時(shí)至數(shù)月內(nèi)，但最常見在2周左右。發(fā)熱和運(yùn)動(dòng)障礙為最主要的特征，運(yùn)動(dòng)障礙以帕金森樣表現(xiàn)多見，如肌強(qiáng)直和靜止性震顫及動(dòng)作緩慢等， 也可有肌緊張異常（dystonia）和舞蹈。約70%80% 有不同程度的意識(shí)障礙及自主神經(jīng)功能失調(diào)，如心動(dòng)過速、出汗或血壓改變?？捎袠?gòu)音障礙和吞咽困難。意識(shí)障礙可從朦朧至昏迷，患者發(fā)病后13d病情迅速進(jìn)展，平均持續(xù)2周，大多數(shù)患者可完全恢復(fù)， 但病死率達(dá)20%?？刹?發(fā)急性腎功能衰竭、急性心肌梗死及肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。約 10%可遺留帕 金森綜合征、 運(yùn)動(dòng)障礙、癡呆及共濟(jì)失調(diào)?；颊哐?CK可增咼，白細(xì)胞計(jì) 數(shù)

10、可顯著增高，也可有肝功能異常、 血氧分壓降低、 酸中毒4中樞性發(fā)熱的診斷和治療中樞性發(fā)熱是發(fā)熱病因中較少見的一種，對其診斷之前應(yīng)嚴(yán)格除外全身性或局部性炎癥所致的發(fā)熱， 并除外其它發(fā)熱病因。顱內(nèi)疾病伴有發(fā)熱時(shí)多為危重 病例，其中大部分患者的發(fā)熱是因顱內(nèi)炎癥、肺內(nèi)感染、泌尿系感染所致。對 于難以解釋的中度體溫升高，一時(shí)查不出感染源或感染的原因者，不能輕易認(rèn) 為是中樞性發(fā)熱。應(yīng)反復(fù)尋找全身或局部性感染原因以除外之，并注意有無藥物熱及其它發(fā)熱的原因。中樞性發(fā)熱的治療較為困難，首先應(yīng)治療原發(fā)病。如腦出血者應(yīng)給予降顱 壓；蛛網(wǎng)膜下腔出血者在降顱壓的同時(shí)給予止血藥；惡性高熱者停用麻醉藥， 給予硝苯呋海因治療；神經(jīng)安定劑惡性綜合征者停用抗精神病藥，治療脫水和其它并發(fā)癥，可試用溴隱停、肌松藥硝苯呋海因及抗帕金森藥治療。因通常機(jī) 體能耐受的體內(nèi)溫度為40.5 C,超過此溫度時(shí)腦組織容易產(chǎn)生熱損害，因此必須積極降溫治療。一般采用氯丙嗪 2550mg，肌注或靜滴，每日2次， 兒童每次0.51mg/kg。同時(shí)采用物理降溫如冰帽、冰毯或冷敷。效果不佳者 可試用靜脈滴注冷生理鹽水（46C ）或冷甘露醇，據(jù)報(bào)道對中樞性高熱有顯著 療效市售丹曲洛林（硝苯夫海因）為橙色粉狀的安瓿，不適于長期保存。每支含20mg （內(nèi)含氫氧化鈉和甘露醇），可用注射用