反流性食管炎

1、概述n由于胃、十二指腸內容物反流至食管引由于胃、十二指腸內容物反流至食管引起燒心等反流癥狀或組織損害，常合并起燒心等反流癥狀或組織損害，常合并食管炎。食管炎。n與部分反復發(fā)作的哮喘、咳嗽、夜間呼與部分反復發(fā)作的哮喘、咳嗽、夜間呼吸暫停、非心源性胸痛及咽喉炎有關吸暫停、非心源性胸痛及咽喉炎有關胃食管反流病胃食管反流病 gastroesophageal reflux diseasen reflux esophagitisn non-erosive reflux diseasen Barretts esophagus 胃食管反流病的分類非糜爛性反流病非糜爛性反流病(NERD)反流性食管炎反流性食管炎

2、(RE)Barrett食管食管以往以往胸骨后痛胸骨后痛哮喘、咳嗽哮喘、咳嗽夜間呼吸困難夜間呼吸困難咽喉炎咽喉炎潰瘍潰瘍食管狹窄食管狹窄消化道出血消化道出血不典型增生不典型增生食管腺癌食管腺癌現(xiàn)在現(xiàn)在流行病學流行病學n西方國家十分常見西方國家十分常見 7%15%n我國北京和上海地區(qū)我國北京和上海地區(qū) 5.77% n嬰幼兒易發(fā)生，引起呼吸系統(tǒng)疾病和發(fā)嬰幼兒易發(fā)生，引起呼吸系統(tǒng)疾病和發(fā)育營養(yǎng)不良育營養(yǎng)不良 GERD是最常見的消化病之一是最常見的消化病之一(京滬兩地流行病學調查資料)n癥狀發(fā)病率 8.97%nGERD發(fā)病率 5.77%nRE發(fā)病率 1.92%潘國宗，許國銘，李兆申等。中華消化，1999

3、；4抗反流機制反流物攻擊作用下食管括約肌功能障礙下食管括約肌功能障礙LES (lower esophageal sphincter) LES靜息壓力 LES一過性松弛（transient LES relaxations,TLESRs） 非吞咽情況下發(fā)生的自發(fā)性松弛，持續(xù)時間810秒，常伴有胃食管反流。 n食管清除 蠕動性收縮、唾液中和n膈腳 主動收縮形成高壓帶n食管粘膜屏障 黏液、上皮緊密連接、 粘膜下豐富血供n胃運動功能 排空延遲n反流物的質和量反流物的質和量 胃酸 胃蛋白酶 膽汁 （DGER） 混合反流n反流物與粘膜接觸時間反流物與粘膜接觸時間不同反流物對食管粘膜的損傷作用不同反流物對食管

4、粘膜的損傷作用n反流物的損傷作用與其酸性正相關，反流物的損傷作用與其酸性正相關，pH2時時損傷作用最強損傷作用最強n胃蛋白酶的活性在胃蛋白酶的活性在pH4時減弱時減弱n食管酸暴露的時間與損傷呈正相關食管酸暴露的時間與損傷呈正相關n十二指腸胃食管反流加重損傷十二指腸胃食管反流加重損傷 繼發(fā)因素繼發(fā)因素n進行性系統(tǒng)性硬化癥進行性系統(tǒng)性硬化癥n妊娠及其他病因引起嘔吐妊娠及其他病因引起嘔吐n長期放置胃管、三腔管等長期放置胃管、三腔管等病理學病理學n早期早期 病變輕微期病變輕微期 粘膜充血粘膜充血 上皮層上皮層n中期中期 炎癥進展及糜爛形成期炎癥進展及糜爛形成期 粘膜肌層以上粘膜肌層以上n晚期晚期 潰瘍

5、形成及炎性增生期潰瘍形成及炎性增生期 粘膜下層，很少侵及肌層粘膜下層，很少侵及肌層 常見癥狀常見癥狀燒燒 心心 最常見、最特異最常見、最特異 胸胸 痛痛反酸噯氣反酸噯氣吞咽障礙吞咽障礙 報警癥狀報警癥狀吞咽困難吞咽困難吞咽痛吞咽痛 黑糞黑糞呼吸困難呼吸困難體重減輕體重減輕 - 常于餐后2小時內發(fā)生- 服抗酸劑立即緩解- 可伴有口腔內酸味或食物味道n食管以外癥狀食管以外癥狀 咳咳 嗽嗽 哮哮 喘喘 聲聲 嘶嘶 n并發(fā)癥癥狀并發(fā)癥癥狀 吞咽困難吞咽困難 上消化道出血上消化道出血 食管穿孔食管穿孔內鏡表現(xiàn)內鏡表現(xiàn)n明確有無反流性食管炎明確有無反流性食管炎n進行分級判斷嚴重程度進行分級判斷嚴重程度內鏡

6、分級內鏡分級（1996年洛杉磯）年洛杉磯）A 粘膜皺襞表面粘膜破損，但破損直徑粘膜皺襞表面粘膜破損，但破損直徑5mm,但但 破損間無融合破損間無融合C 粘膜破損相互融合粘膜破損相互融合,但未環(huán)繞食管壁四周但未環(huán)繞食管壁四周D 粘膜破損相互融合粘膜破損相互融合,并累及至少食管四壁并累及至少食管四壁75% GERD功能檢查的適應癥功能檢查的適應癥n有典型有典型GERD癥狀癥狀,但內鏡檢查陰性者但內鏡檢查陰性者;n非心源性胸痛或反流相關的肺部及上呼吸道非心源性胸痛或反流相關的肺部及上呼吸道癥狀須明確病因者癥狀須明確病因者;n難治性癥狀患者難治性癥狀患者;n抗反流術前了解反流量及原因抗反流術前了解反流

7、量及原因;n抗反流術后判斷療效抗反流術后判斷療效方法方法食管食管24h pH監(jiān)測監(jiān)測酸灌注試驗酸灌注試驗核素胃核素胃-食管反流食管反流測定測定食管測壓食管測壓胃排空時間測定胃排空時間測定食管食管24h pH監(jiān)測指標及正常值監(jiān)測指標及正常值DeMeester 正常值 許國銘正常值p p H H 4 4反反流流次次數數5066p p H H 4 4總總時時間間4.24立立位位p p H H 4 4時時間間% %6.34.3臥臥位位p p H H 4 4時時間間% %1.25min=3=3最 長 反 流 時 間(5min)9.218n癥狀指數：實際反流癥狀的次數占總癥狀指數：實際反流癥狀的次數占總

8、癥狀次數的百分比。癥狀次數的百分比。 50%有臨床意義。有臨床意義。n評價：目前認為是診斷評價：目前認為是診斷GERD的金標準。的金標準。Acid perfusion test (Bernstein test)n方法：插鼻胃管（方法：插鼻胃管（30cm） 先先滴滴NS 1012ml/min,15min，繼滴，繼滴 0.1 mol/L HCl 6ml/minn結果：陰性結果：陰性 注酸注酸30min無癥狀無癥狀 陽性陽性 兩次引起疼痛或燒灼感兩次引起疼痛或燒灼感n評價：診斷評價：診斷GERD引起的胸痛具重要價值引起的胸痛具重要價值食管測壓的檢查指標食管測壓的檢查指標nLES的靜息壓力的靜息壓力n

9、LES的松弛率的松弛率n食管體部收縮幅度食管體部收縮幅度n傳播方式傳播方式nUES的靜息壓力及松弛率的靜息壓力及松弛率評價：評價：n發(fā)現(xiàn)食管動力異常或頻繁的發(fā)現(xiàn)食管動力異?；蝾l繁的TLESRsn了解胃食管反流的發(fā)生機制了解胃食管反流的發(fā)生機制n指導治療方案的選擇，尤其是否行指導治療方案的選擇，尤其是否行 抗反流手術抗反流手術n放射性核素檢查方法簡便，但短時間掃放射性核素檢查方法簡便，但短時間掃描難于充分了解真實的反流情況。描難于充分了解真實的反流情況。n對兒童疑有對兒童疑有GERD或反流相關的肺部病或反流相關的肺部病變有一定價值變有一定價值食管吞鋇食管吞鋇X線檢查線檢查n可見下段食管粘膜皺襞增

10、粗、龕影、狹可見下段食管粘膜皺襞增粗、龕影、狹窄等，遠端食管運動減弱，食管裂孔疝窄等，遠端食管運動減弱，食管裂孔疝n陽性率不高陽性率不高 診斷診斷n因反流癥狀反流癥狀就診，內鏡下見食管遠端炎食管遠端炎癥 ，無其他病因食管炎的依據；燒心，反酸燒心，反酸診斷診斷n有明顯反流癥狀明顯反流癥狀，雖內鏡檢查無食管炎，但輔助檢查證實胃食管反流異常胃食管反流異常增加。NERD鑒別診斷鑒別診斷n消化性潰瘍、功能性消化不良消化性潰瘍、功能性消化不良n心源性胸痛心源性胸痛n其他原因的食管炎其他原因的食管炎n賁門失弛緩癥、食管癌賁門失弛緩癥、食管癌n支氣管哮喘支氣管哮喘n排除繼發(fā)因素排除繼發(fā)因素并發(fā)癥并發(fā)癥 食管狹

11、窄食管狹窄 出血穿孔出血穿孔 Barrett 食管食管Barrett 食管食管n下段食管的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮下段食管的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代。所取代。n化生的上皮有胃、小腸、和結腸上皮化生的上皮有胃、小腸、和結腸上皮n長期慢性長期慢性GERD的嚴重并發(fā)癥的嚴重并發(fā)癥n部分可發(fā)展為食管腺癌部分可發(fā)展為食管腺癌n合并食管腺癌高合并食管腺癌高3050倍倍治療目的治療目的n 緩解癥狀緩解癥狀n 愈合食管炎愈合食管炎n 防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥n 防止復發(fā)防止復發(fā)治治 療療n一般治療一般治療 改變生活方式改變生活方式n藥物治療藥物治療 antacid histamin2 receptor an

12、tagonists proton pump inhibitor prokinetic agents基礎治療基礎治療 調整生活方式調整生活方式 應貫穿于整個治療應貫穿于整個治療過程。包括：減少食物中的脂肪含量、過程。包括：減少食物中的脂肪含量、避免飲用一些刺激性飲料及咖啡、酒精避免飲用一些刺激性飲料及咖啡、酒精等，抬高床頭（不是僅僅墊高枕頭）、等，抬高床頭（不是僅僅墊高枕頭）、睡前睡前3小時內不再進食、避免餐后即刻小時內不再進食、避免餐后即刻平臥、最好戒煙。平臥、最好戒煙。 改 變生活方式戒煙停用某些藥物茶鹼抗膽鹼藥飲食少量禁夜宵脂肪減少某些食物酒、咖啡、洋蔥等抬高床頭體重藥物治療藥物治療n抑酸

13、是主要治療措施抑酸是主要治療措施n粘膜保護劑作用甚微粘膜保護劑作用甚微n促動力劑效果與促動力劑效果與H2RA相似相似n需維持治療需維持治療n注意膽鹽在注意膽鹽在GERD中作用中作用GERD治療手段胃黏膜保護劑抑酸劑促動力藥胃酸抑制藥物 H2RAPPI多巴胺受體拮抗劑多巴胺受體拮抗劑n作用于食管、胃、腸道的多巴胺受體，使膽堿作用于食管、胃、腸道的多巴胺受體，使膽堿能受體相對亢進，可促進食管、胃平滑肌張力，能受體相對亢進，可促進食管、胃平滑肌張力，增進食管蠕動，增加增進食管蠕動，增加LES張力及收縮幅度，促張力及收縮幅度，促進食管的清除功能，阻止胃內容物反流。加快進食管的清除功能，阻止胃內容物反流

14、。加快胃排空。胃排空。n還能增進十二指腸、空腸、回腸的蠕動，減少還能增進十二指腸、空腸、回腸的蠕動，減少十二指腸反流。但單獨用藥效果欠佳，往往需十二指腸反流。但單獨用藥效果欠佳，往往需要與抑酸劑合并使用。要與抑酸劑合并使用。n主要有甲氧氯普胺、多潘立酮和伊托比利。主要有甲氧氯普胺、多潘立酮和伊托比利。多潘立酮（嗎叮林）多潘立酮（嗎叮林）n加快胃排空，對食管清除的作用相對較加快胃排空，對食管清除的作用相對較弱，弱，n臨床用于功能性消化不良治療臨床用于功能性消化不良治療n長期使用有報道可引起血中催乳素水平長期使用有報道可引起血中催乳素水平增高，臨床上非哺乳期患者出現(xiàn)泌乳現(xiàn)增高，臨床上非哺乳期患者出

15、現(xiàn)泌乳現(xiàn)象。象。n常用劑量為：多潘立酮，常用劑量為：多潘立酮，1020 mg，每日每日3次，飯前服用。次，飯前服用。西沙必利（商品名普瑞博思）西沙必利（商品名普瑞博思）n1988年首次在瑞典上市，年首次在瑞典上市，n是甲苯酰胺的衍生物，為是甲苯酰胺的衍生物，為5-羥色胺（羥色胺（5-HT）受）受體激動劑體激動劑n作用于膽堿能神經元及肌間神經叢運動神經元作用于膽堿能神經元及肌間神經叢運動神經元5-HT受體，增加乙酰膽堿的釋放受體，增加乙酰膽堿的釋放n改善食管、胃、小腸和大腸的推動性運動，為改善食管、胃、小腸和大腸的推動性運動，為全胃腸道動力藥全胃腸道動力藥n對食管清除的作用較強，而且還能加快胃排

16、空，對食管清除的作用較強，而且還能加快胃排空，減少十二指腸內容物減少十二指腸內容物-胃反流胃反流n劑量為：西沙必利，劑量為：西沙必利，510 mg，每日，每日3次次西沙必利的副作用西沙必利的副作用n腹痛、腹瀉等，但一般癥狀較輕，停藥后消失腹痛、腹瀉等，但一般癥狀較輕，停藥后消失n有報道出現(xiàn)患者心電圖異常，有大量文獻陸續(xù)有報道出現(xiàn)患者心電圖異常，有大量文獻陸續(xù)報道了患者因服用西沙必利而導致嚴重的心血報道了患者因服用西沙必利而導致嚴重的心血管副作用管副作用n心電圖異常：心電圖異常：Q波延長、波延長、Q-T間期延長、嚴重間期延長、嚴重的心律紊亂，尤其是室性心律失常包括尖端扭的心律紊亂，尤其是室性心律

17、失常包括尖端扭轉型室速等轉型室速等n導致猝死導致猝死 西沙比利和GERDn安慰劑對照研究數量少n通常在0個等級n長期持續(xù)治療可得到中等的療效n聯(lián)合抗分泌藥物治療的好處？n聯(lián)合治療的費用大于好處n使用含有嚴重抑制P4503A4的西沙比利混合藥劑的病人易合并心力衰竭(FDA) (FDA wording)莫沙比利（Gasmotin）n新型胃動力藥，具有對膽堿運轉神經的新型胃動力藥，具有對膽堿運轉神經的活化，使神經末梢釋放內源性乙酰膽堿，活化，使神經末梢釋放內源性乙酰膽堿，進而促進胃腸道運動。進而促進胃腸道運動。n臨床上常用于緩解功能性消化不良臨床上常用于緩解功能性消化不良n本品作用是嗎丁啉的本品作用

18、是嗎丁啉的1012倍。倍。n常用劑量為：莫沙比利，常用劑量為：莫沙比利，5 mg，每日，每日3次，次，飯前服用。飯前服用。治療GERD, 抑制分泌的基本理論n認為是運動失調，但認為是運動失調，但n胃酸及胃蛋白酶對食道粘膜的損害胃酸及胃蛋白酶對食道粘膜的損害n抑制胃酸分泌能控制及治愈抑制胃酸分泌能控制及治愈GERD GERD在所有時間段控制酸為治療該病的在所有時間段控制酸為治療該病的關鍵關鍵GERDn食管內食管內pH值值4.0及占全天時間的百分及占全天時間的百分比與用抑酸劑治愈相關比與用抑酸劑治愈相關n如在如在24h內有內有96%時間時間pH值值4.0，將，將有有80%的糜爛性食管炎痊愈的糜爛性

19、食管炎痊愈n食管內食管內pH值與胃內值與胃內pH值相關值相關使用PPI和H2RA類藥物治療糜爛性食管炎的效果比較研究676770708383959538383737525262620 05050100100緩解率(%)PPIs n=1472H2RA n=119217次治療手段及每組的藥物分析 2 3-46-8 12周(2-12)*p4持續(xù)時間：持續(xù)時間：8hn與受體競爭性結合，掩蓋食物刺激引起與受體競爭性結合，掩蓋食物刺激引起的不適的不適n可能產生耐藥性可能產生耐藥性n臨床研究臨床研究n至少至少2次次/日服藥日服藥n對非糜爛性疾病可有效的緩解癥狀對非糜爛性疾病可有效的緩解癥狀n通常對治療糜爛性

20、食管炎無效通常對治療糜爛性食管炎無效PPI對食管對食管24小時暴酸時間的影響小時暴酸時間的影響Placebo* P vs placebo = 0.0001*02468101214Percent ofthe TimeScreeningEnd of StudyNormalizationP PP PI IP PP PI I對對食食管管對對食食管管2 24 42 24 4小小時時暴暴酸酸時時間間的的影影響響小小時時暴暴酸酸時時間間的的影影響響PlaceboRabeprazole20 mg qdRabeprazole10 mg bidOmeprazole20 mg qd* P vs placebo =

21、0.0001*使用酸抑制劑治療食管疾病8080696932320 0100100 n = 89 98 91* p 0.001 versus ranitidine 蘭索拉唑蘭索拉唑 30mg Bid30mg Bid蘭索拉唑蘭索拉唑 15mg Bid15mg Bid雷尼替丁雷尼替丁 600mg/600mg/日日*PPI對胃食管反流?。℅ERD）標準劑量n4w 70 n8w 85GERD癥狀分類按內鏡按內鏡按癥狀記分按癥狀記分輕輕A68中中BC812重重D 及并發(fā)癥1218GERD藥物治療選擇H2RA促動力促動力PPI聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥輕輕首選首選首選中中可選可選首選可選重重加量可選GERD藥物治療策

22、略藥物治療策略n遞增法遞增法n一步法一步法開始即用PPI+促動力劑促動力劑迅速控制癥狀促進食管炎愈合PPIH2RA或促動力劑抗酸劑改變生活方式uPPI 2/日 + H2RAuPPI 2/日uPPI 1/日u1/2PPI 2/日u促動力藥 + H2RAu促動力藥 OR H2RAu生活方式改善 + 抗酸劑u抗酸劑u生活方式改善 GERD治療方案 維持治療維持治療癥狀指導下的按需治療癥狀指導下的按需治療 抗反流手術抗反流手術快速緩解癥狀快速緩解癥狀 明確診斷明確診斷 (治愈食管炎治愈食管炎)初始治療初始治療最常用、最有最常用、最有效的方法效的方法 (PPI)維持治療維持治療n時機：正規(guī)治療時機：正規(guī)治療8周后，復查內鏡食管周后，復查內鏡食管炎炎 愈合開始愈合開始n方法：用半治療量或減少用藥品種方法：用半治療量或減少用藥品種n療程：按病情而定療程：按病情而定n意義：減少癥狀及食管炎復發(fā)意義：減少癥狀及食管炎復發(fā)GERD自然病程54548989828276760 0100100復發(fā)率(%)Ollyo