acos合成學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1acos合成合成COPD肺氣腫伴或不伴可逆或部分可逆氣流阻塞有或無過敏性癥狀或Dlco下降過敏性疾病同哮喘存在不完全可逆性氣流阻塞或AHR伴/或不伴肺氣腫或Dlco下降ZekiAA,Schivo M,Chan A et al.2011ACOS兩種臨床表型兩種臨床表型第1頁/共54頁0%10%20%30%40%50%60%70%40-4950-5960-6970-7980-89 歲男性女性第2頁/共54頁P(yáng)apalwannouA et al.J Thorac Dia.2014:S146第3頁/共54頁同時(shí)具有哮喘與COPD臨床特點(diǎn)后果：急性加重的次數(shù)明顯增加生活質(zhì)量更差 ACOS肺功能下

2、降速度明顯增快醫(yī)療費(fèi)用大幅增加發(fā)生率：15-55%醫(yī)生診斷的哮喘和COPD：15-20% 建議：稱為ACOS內(nèi)容：定義、臨床特點(diǎn)、癥狀不完全等同于哮喘和COPD文件中有較簡(jiǎn)單的入徑指導(dǎo)初始治療問題：該類患者存在較多的臨床表型識(shí)別：臨床、病理生理、基因ACOSACOS第4頁/共54頁第5頁/共54頁哮喘:隨訪21-33年,16%出現(xiàn)不完全氣流阻塞小氣道更加明顯 肺功能下降機(jī)制:氣道重 粘膜水腫炎癥黏液高分泌黏液栓形成氣道平滑肌肥大和增生HRCT-管壁增厚第6頁/共54頁白三烯白三烯其他炎癥介質(zhì)沒有炎癥沒有炎癥哮喘哮喘炎癥炎癥第7頁/共54頁第8頁/共54頁吸煙和生物燃料含活性氧、毒素和顆粒物質(zhì)吸

3、煙和生物燃料含活性氧、毒素和顆粒物質(zhì)病毒和細(xì)菌感染病毒和細(xì)菌感染FEV1%癥狀和體征癥狀和體征第9頁/共54頁第10頁/共54頁呼吸癥狀癥狀變化快：數(shù)分鐘、小時(shí)、天癥狀惡化：夜間或凌晨癥狀激發(fā)：運(yùn)動(dòng)、情緒、過敏原暴露盡管治療，癥狀持續(xù)存在癥狀時(shí)好時(shí)壞，每天均有癥狀和活動(dòng)后呼吸困難出現(xiàn)呼吸困難前，有慢性咳嗽和咳嗽，與激發(fā)因素?zé)o關(guān)第11頁/共54頁肺功能 氣流受限可變性 持續(xù)氣流受限（BD后 FEV1/FVC0.7）穩(wěn)定期肺功能肺功能正常醫(yī)生曾診斷哮喘哮喘家族史其他過敏性狀況肺功能異常醫(yī)生曾診斷為COPD、慢支炎或肺氣腫嚴(yán)重暴露危險(xiǎn)因素第12頁/共54頁病程癥狀可無惡化癥狀變化隨季節(jié)、年而變癥狀可

4、自發(fā)緩解或BD或ICS治療數(shù)周反應(yīng)迅速癥狀進(jìn)行性加重（年）RABD緩解效果受限胸片正常嚴(yán)重過度充氣第13頁/共54頁第14頁/共54頁病程常自發(fā)或治療后改善也可引起固定的氣流限制盡管治療后仍然緩慢進(jìn)展治療后癥狀部分但顯著改善進(jìn)展持續(xù)治療需要更高級(jí)別第15頁/共54頁發(fā)病年齡常見兒童，可在任何年齡40歲常=40歲，但可在兒童或青年出現(xiàn)癥狀呼吸癥狀特點(diǎn)變化大（每天或更長(zhǎng)時(shí)間）常限制活動(dòng)激發(fā)因素：運(yùn)動(dòng)、情緒或過敏原暴露常慢性持續(xù)癥狀特別是活動(dòng)期有時(shí)好，有時(shí)壞持續(xù)存在活動(dòng)后呼吸困難癥狀變化顯著第16頁/共54頁歲歲歲第17頁/共54頁第18頁/共54頁第19頁/共54頁既往史或家族史許多患者有過敏兒童

5、時(shí)有哮喘/或哮喘家族史既往暴露毒性顆粒和氣體（主要煙草和生物燃料）常有醫(yī)生診斷為哮喘史（現(xiàn)在或既往）過敏史哮喘家族史/或毒性物質(zhì)暴露史第20頁/共54頁急性加重常發(fā)生治療后風(fēng)險(xiǎn)顯著下降治療后可減少急性加重共患疾病進(jìn)一步加重比COPD更為常見治療后可減少共患疾病進(jìn)一步加重第21頁/共54頁肺功能目前/或既往不同程度的氣流受限如 BD可逆性；AHR治療后FEV1改善但PD后FEV1/FVC0.7持續(xù)存在氣流受限不完全可逆目前或既往常存在變化穩(wěn)定期肺功能正常持續(xù)氣流受限持續(xù)氣流受限第22頁/共54頁哮喘 COPDHRCT正?？砂橛袣怏w陷閉管壁可增厚氣體陷閉肺氣腫征象管壁增厚肺動(dòng)脈高壓第23頁/共54

6、頁哮喘 COPD過敏（特異性IgE/或皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)）FENO血Eos痰炎癥細(xì)胞分析哮喘陽性幾率大診斷非必需非吸煙者高水平（50ppb)符合嗜酸性氣道炎癥支持哮喘診斷在廣泛人群中鑒別診斷價(jià)值不清符合背景發(fā)病率不能排除COPD常正常正在吸煙者低急性加重可存在第24頁/共54頁胸部X線正常嚴(yán)重過度充氣COPD其他表現(xiàn)類似COPD典型的氣道炎癥Eos/或Neu痰中中性粒氣道淋巴細(xì)胞可有全身炎癥痰Eos/或Neu第25頁/共54頁ACOS：只有痰：只有痰NGAL顯著升高顯著升高第26頁/共54頁 Yes進(jìn)行STEP2 No考慮其他疾病第27頁/共54頁基于：病史體檢其他檢查第28頁/共54頁第29頁/共

7、54頁第30頁/共54頁第31頁/共54頁識(shí)別其他診斷:支氣管擴(kuò)張肺部感染如結(jié)核間質(zhì)性肺疾病或心力衰竭第32頁/共54頁發(fā)病年齡癥狀方式肺功能穩(wěn)定期肺功能既往史或家族史病程變化胸片第33頁/共54頁診斷診斷哮喘哮喘哮喘一些哮喘一些特點(diǎn)特點(diǎn)兩者兼之兩者兼之COPD一些特點(diǎn)一些特點(diǎn)COPD確診哮喘哮喘可能ACOS可能COPD可能COPD第34頁/共54頁診斷診斷哮喘哮喘哮喘一些哮喘一些特點(diǎn)特點(diǎn)兩者兼之兩者兼之COPD一些特點(diǎn)一些特點(diǎn)COPD確診哮喘哮喘可能ACOS可能COPD可能COPDBD 支氣管舒張劑第35頁/共54頁診斷診斷哮喘哮喘哮喘一些哮喘一些特點(diǎn)特點(diǎn)兩者兼之兩者兼之COPD一些特點(diǎn)一些

8、特點(diǎn)COPD確診哮喘哮喘可能ACOS可能COPD可能COPDSTEP4初始治療哮喘藥物非LABA單藥治療COPD藥物哮喘藥物非LABA單藥治療ICS和非LABA單藥治療COPD藥物第36頁/共54頁盡管治療仍然癥狀/或急性加重持續(xù)存在診斷未明如懷疑肺動(dòng)脈高壓、心血管病和其他呼吸癥狀原因癥狀或體征不典型懷疑哮喘或COPD如咯血、體重減輕、夜間出汗、發(fā)熱、支氣管擴(kuò)張征、或其他結(jié)構(gòu)性肺病等哮喘或COPD特征少存在共患疾病參考GINA和GOLD的策略第37頁/共54頁肺功能參數(shù)肺功能參數(shù)哮喘哮喘COPDACOSBD前后FEV1/FVC正常符合不符合不符合除非有慢性氣流受限的證據(jù)BD后FEV1/FVC0

9、.7顯示氣流受限但自發(fā)或治療后改善GOLD診斷需要常存在第38頁/共54頁肺功能參數(shù)肺功能參數(shù)哮喘哮喘COPDACOSFEV1大于等于80%預(yù)計(jì)值符合（哮喘控制好或間歇期）符合GOLD中度氣流受限分級(jí)如BD后FEV1/FVC0.7（A或B類）符合中度ACOS診斷FEV180%預(yù)計(jì)值符合診斷哮喘加重的危險(xiǎn)因素氣流受限嚴(yán)重度的指標(biāo)和未來事件的風(fēng)險(xiǎn)（如病死率和COPD急性加重）氣流受限嚴(yán)重度的指標(biāo)和未來時(shí)間的風(fēng)險(xiǎn)（如病死率和COPD急性加重）第39頁/共54頁肺功能參數(shù)肺功能參數(shù)哮喘哮喘COPDACOSBD后FEV1增加12%和200ml(可逆性氣流受限）哮喘常存在但哮喘良好控制或使用控制劑時(shí)可不出

10、現(xiàn)常見特別是當(dāng)FEV1低時(shí)，但需要考慮ACOS常見特別是當(dāng)FEV1低時(shí)，但需要考慮ACOSBD后FEV1增加12%和400ml(顯著可逆性氣流受限）哮喘高度可能性COPD少見考慮ACOS符合ACOS的診斷第40頁/共54頁刺激：寵物、花粉、蟑螂、真菌塵、刺激味、冷空氣、污染、吸煙化學(xué)氣體、運(yùn)動(dòng)、憤怒、應(yīng)激等第41頁/共54頁ACOS：激發(fā)試驗(yàn)選擇刺激物組胺、甘露醇、腺苷、高滲鹽水不直接引起支氣管平滑肌收縮BHR非特異性診斷一般人群：年齡、吸煙升高10-20%存在BHR第42頁/共54頁第43頁/共54頁主要標(biāo)準(zhǔn)：支氣管舒張劑試驗(yàn)陽性：FEV115%或400ml痰：嗜酸粒細(xì)胞升高哮喘史次要標(biāo)準(zhǔn)總

11、IgE升高過敏史FEV112%或200ml需2次問題：特異性或敏感性？COPD痰EOS升高COPD存在AHR第44頁/共54頁Louie主要標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)科醫(yī)師診斷哮喘或COPD過敏史;如枯草熱總IgE升高年齡40歲吸煙10包年舒張劑后FEV180%和FEV1/FVC70%次要標(biāo)準(zhǔn)吸入沙丁胺醇后：FEV1增加15%或200ml第45頁/共54頁哮喘+吸煙=COPD激素治療反應(yīng)差氣道Eos炎癥水平低氣道中性粒細(xì)胞明顯增高變應(yīng)性鼻炎常見AHR喘息IgE升高第46頁/共54頁氣道分泌物/或外周血Eos升高對(duì)吸入過敏原針刺反應(yīng)陽性第47頁/共54頁40歲前有哮喘痰/外周血Eos支氣管舒張實(shí)驗(yàn)呈可逆性氣流阻塞

12、診斷ICS+長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑重復(fù)性差要求FEV1400ml變化至少2次擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性治療缺點(diǎn)及對(duì)策第48頁/共54頁肺功能-不完全可逆氣流阻塞-穩(wěn)定期持續(xù)氣流受限-AHR（部分）-Dlco下降實(shí)驗(yàn)室檢查-IgE-FENO-過敏原測(cè)定-EOS第49頁/共54頁宮腔或早期生命受到影響COPD肺氣腫阻塞性氣道疾病阻塞性氣道疾病ACOS(新的臨床表型或基因表型）除COPD或哮喘有無其他特殊治療哮喘危險(xiǎn)因素性別年齡BMI感染（鼻病毒、流感、支原體、衣原體）AHR吸煙過敏急性加重污染/環(huán)境毒物現(xiàn)有的治療ICS，LABA,LAMA激素、LTRA奧馬珠單抗5-LO抑制劑肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑茶堿支氣管熱成型術(shù)現(xiàn)有的治療ICS+LABA、LAMA激素、茶堿養(yǎng)療肺康復(fù)LVRS煙草暴露感染基因