胸外科術(shù)后快速康復(fù)匯總

1、 如何實施ERAS ERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示BMJ 2001;322:4736影響著患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及死亡的因素ERASstands for EnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)術(shù)后快速康復(fù)丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授與 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。Henrik Kehlet 教授Br J Anaesth 1997;78:606-17.病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激Br J Anaesth 1997;78:

2、606-17.European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 10831087 研究醫(yī)院： 意大利安科納聯(lián)合醫(yī)院 研究方案：研究（1）236例行ERAS2000年1月2008年1月2010年10月678例常規(guī)治療共研究分析了914例患者該院開始應(yīng)用ERAS8.65.80246810常規(guī)治療組行ERAS組European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 10831087肺切除術(shù)患者住院時間比較（天）P0.000119.0%62.1%0.00%10.00%20.00%30.00%4

3、0.00%50.00%60.00%70.00%常規(guī)治療組行ERAS組European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 10831087肺切除術(shù)患者住院時間6天患者比例P0.0001European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 1083108716.4%18.1%0%5%10%15%20%25%常規(guī)治療組行ERAS組患者再入院的風(fēng)險無差異5.2%5.6%0%2%4%6%8%10%常規(guī)治療組行ERAS組P = 0.8兩組心肺并發(fā)癥風(fēng)險無差異P = 0.6肺切除后行肺切除后行ERA

4、S是否減少并發(fā)癥的是否減少并發(fā)癥的前瞻性隨機(jī)對照試驗前瞻性隨機(jī)對照試驗 研究醫(yī)院： 德國烏爾姆大學(xué)醫(yī)院 研究方案：59例患者入選常規(guī)治療組（n=28）行ERAS組（n=30）療效評價European Journal of Cardio-thoracic Surgery 34 (2008) 174180研究（2）1例退出3例脫落36%7%0%5%10%15%20%25%30%35%40%常規(guī)治療組行ERAS組P=0.009European Journal of Cardio-thoracic Surgery 34 (2008) 174180患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率對比60%50%56%8%0%10

5、%20%30%40%50%60%70%常規(guī)治療組ERAS組治療前治療后European Journal of Cardio-thoracic Surgery 34 (2008) 174180P=0.023FEV1 75%預(yù)測值的亞組人群術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低FEV1：1秒末用力呼氣量，代表肺通氣功能肺通氣功能較差的患者亦有顯著獲益European Journal of Cardio-thoracic Surgery 34 (2008) 1741804%3%0%1%1%2%2%3%3%4%4%5%常規(guī)治療組行ERAS組肺切除患者行死亡風(fēng)險對比P無統(tǒng)計學(xué)差異 ERAS理念的起源、含義 ERAS理念的

6、應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 20092009年，大不列顛及愛爾蘭外科醫(yī)師協(xié)會（ASGBI）專門發(fā)布快速康復(fù)方案實施指南來指導(dǎo)ERAS實施 術(shù)前咨詢和培訓(xùn) 禁食要求 預(yù)防深靜脈血栓 預(yù)防性抗生素 預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)前措施 體溫控制 手術(shù)徑路和切口 引流 麻醉 術(shù)中體液控制術(shù)中措施 術(shù)后鎮(zhèn)痛 早期活動 限制靜脈補(bǔ)液量 術(shù)后營養(yǎng)支持 防治惡心嘔吐術(shù)后措施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - D

7、ecember 2009 術(shù)前咨詢和培訓(xùn) 禁食要求 預(yù)防深靜脈血栓 預(yù)防性抗生素 預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)前措施 體溫控制 手術(shù)徑路和切口 引流 麻醉 術(shù)中體液控制術(shù)中措施 術(shù)后鎮(zhèn)痛 早期活動 限制靜脈補(bǔ)液量 術(shù)后營養(yǎng)支持 防治惡心嘔吐術(shù)后措施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009術(shù)前患者教育方法 口頭或書面告知患者圍手術(shù)期各項相關(guān)事宜 告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn) 告知患者隨訪時間安排和再入院的途徑Surgery 2011;149:830-40.ERAS要求進(jìn)行入院前咨詢，對患者進(jìn)行一些必要的術(shù)前教

8、育 美國麻醉學(xué)會ASA對禁食時間的推薦Anesthesiology 2002; 96:100417ERAS術(shù)前措施還包括使用肝素預(yù)防栓塞：所有手術(shù)患者均應(yīng)在術(shù)前一晚服用低分子量肝素(依諾肝素 20mg)，并在住院期間持續(xù)使用Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009總體來說，預(yù)防性使用的抗生素應(yīng)該覆蓋所有可能的病原菌手術(shù)類型手術(shù)類型術(shù)前常規(guī)用藥術(shù)前常規(guī)用藥青霉素或頭孢菌素過敏青霉素或頭孢菌素過敏燒傷頭孢唑啉 克林霉素心臟手術(shù)頭孢唑啉加萬古霉素 萬古霉素或克林霉素加慶大霉素胸外科手術(shù)頭孢

9、呋辛萬古霉素或克林霉素結(jié)直腸手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑或厄他培南 慶大霉素加克林霉素耳鼻喉手術(shù)頭孢唑啉加/減甲硝唑減甲硝唑克林霉素加克林霉素加/減環(huán)丙諾氟沙星減環(huán)丙諾氟沙星普外科手術(shù)/內(nèi)鏡頭孢唑啉 克林霉素加/減慶大霉素減慶大霉素泌尿生殖道手術(shù)頭孢唑啉環(huán)丙諾氟沙星加/減萬古霉素減萬古霉素肝膽手術(shù) (復(fù)雜型)頭孢唑啉妥布霉素加萬古霉素神經(jīng)外科手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑(顱骨切開術(shù)或置入裝置)萬古霉素腫瘤手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑(僅用于胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù))克林霉素（清潔級手術(shù)) 慶大霉素加克林霉素(胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù)) 或萬古霉素 (清潔級手術(shù))環(huán)丙沙星（胃腸和盆腔手術(shù)）口腔頜面手術(shù)頭孢唑啉克林霉素骨科手術(shù)頭孢唑

10、啉加萬古霉素 (僅用于關(guān)節(jié)成形術(shù))萬古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手術(shù)頭孢唑啉萬古霉素或克林霉素產(chǎn)科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素（如果對克林霉素過敏）婦科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素血管外科手術(shù)頭孢唑啉加萬古霉素 (僅用于移植人造血管時)萬古霉素Ann Surg 2011;253:10821093（1）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制（2）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查（3）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。（4）嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度。（5）加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。（6 6）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度

11、控制在合理范圍內(nèi)。（7）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。（8）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。（9）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。（10）落實抗菌藥物處方點(diǎn)評制度。（11）建立省級抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。（12）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度。（13）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時重點(diǎn)內(nèi)容：http:

12、/ 2011;149:830-40.ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后 為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthesiology 2003; 98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155圍手術(shù)期Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-1985選擇術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以進(jìn)行術(shù)后預(yù)防鎮(zhèn)痛患者3261名，分為5組：術(shù)前實施硬膜外麻醉組、局麻組、NMDA組、NSAID組和阿片組，評價指標(biāo)包括術(shù)后最

13、初24-48h患者的疼痛強(qiáng)度、鎮(zhèn)痛藥物總需求量以及給予首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物的時間。結(jié)果顯示：術(shù)前給予NSAIDs能減少三個指標(biāo)所組成的復(fù)合終點(diǎn)（P=0.00）Anesth Analg 2005;100:75773復(fù)合終點(diǎn)（術(shù)后疼痛評分、鎮(zhèn)痛藥物需求總量、給予首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物時間）利于預(yù)防鎮(zhèn)痛利于術(shù)后鎮(zhèn)痛硬膜外麻醉（37）局部麻醉（26）NMDA拮抗（18）NSAIDs（30）阿片類（13）藥物上限下限P值效應(yīng)值Drugs. 2003;63(24):2709-23. 術(shù)前咨詢和培訓(xùn) 禁食要求 預(yù)防深靜脈血栓 預(yù)防性抗生素 預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)前措施 體溫控制 手術(shù)徑路和切口 引流 麻醉 術(shù)中體液控制術(shù)中措施

14、術(shù)后鎮(zhèn)痛 早期活動 限制靜脈補(bǔ)液量 術(shù)后營養(yǎng)支持 防治惡心嘔吐術(shù)后措施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia NICE 2008圍手術(shù)期體溫控制指南對術(shù)中低溫控制的推薦：在全麻時使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等,從而保證病人在麻醉后能快速清醒,有利于術(shù)后早期活動。神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的止痛方法,同時它可以減少由

15、于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后持續(xù)使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地減少大手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。局麻技術(shù)局麻技術(shù)如外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外止痛不僅可以止痛,而且還有其他的優(yōu)點(diǎn),包括有利于保護(hù)肺功能,減少心血管負(fù)擔(dān),減少術(shù)后腸麻痹,更有效地止痛等。BMJ 2001;322:4736在切口處放置引流管增加了感染率。閉合引流能有效排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能預(yù)防感染2011年CDC指南更新推薦：不在切口處置引流管Ann Surg 2011;253:10821093指南中術(shù)中體液控制的流程監(jiān)測FTc和SVFTc350 msFTc350 ms或SV下降10%是膠體刺激7 m

16、l/kg，首次大劑量推注（如FTc較低）3 ml/kg，后續(xù)推注（或首次改善SV治療）FTc350 ms監(jiān)測FTc和SV自上次大劑量推注或測定后，SV升高10%FTc400 ms監(jiān)測FTc和SV否否是是Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009否否 術(shù)前咨詢和培訓(xùn) 禁食要求 預(yù)防深靜脈血栓 預(yù)防性抗生素 預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)前措施 體溫控制 手術(shù)徑路和切口 引流 麻醉 術(shù)中體液控制術(shù)中措施 術(shù)后鎮(zhèn)痛 早期活動 限制靜脈補(bǔ)液量 術(shù)后營養(yǎng)支持 防治惡心嘔吐術(shù)后措施Guidelines for imp

17、lementation of enhanced recovery protocols - December 2009Anesth Analg 2003; 97:53440.對250名手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)：Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36致死、致殘致死、致殘恢復(fù)緩慢恢復(fù)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導(dǎo)致慢性痛Ann Thorac Surg 1997; 64: 299 - 302.28%19%17%16%12%7%0%5%10%15%20%25%30%疼痛控制不足 漏氣時間延長劇烈惡心發(fā)燒虛弱竇性心律失常胸外科手術(shù)后延遲患者出院的因素分析Guidelines fo

18、r implementation of enhanced recovery protocols - December 2009阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片類藥物時，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。術(shù)后，如無治療禁忌癥，應(yīng)對患者進(jìn)行規(guī)律的對乙酰氨基酚和術(shù)后，如無治療禁忌癥，應(yīng)對患者進(jìn)行規(guī)律的對乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療，如布洛芬或雙氯滅痛。處方治療，如布洛芬或雙氯滅痛。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會疼痛指南Anesthesiology 2004; 100:157381麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)應(yīng)用多模式

19、鎮(zhèn)痛。所有患者均應(yīng)使用NSAIDs和對乙酰氨基酚（除非有禁忌癥）。/pop/pop_fulltext.pdfOP:阿片類 NS：NSAIDs LA:局麻European Association of Urology 2007歐洲泌尿外科學(xué)會 2007年 疼痛管理指南ESRA 歐洲術(shù)后疼痛指南NASIDs應(yīng)當(dāng)在大手術(shù)開始后即應(yīng)用（作為多模式鎮(zhèn)痛/平衡的一部分，聯(lián)合更強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物）；而小的泌尿外科手術(shù)，單用NSAIDs可達(dá)到充分效果BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494Sooner is better t

20、han laterNSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！對24個研究1065例患者的匯總分析發(fā)現(xiàn)：Can J Anaesth. 2006 Jan;53(1):46-59.EPiCOR：Evidence-Based Perioperative Clinical Outcomes Research Group24小時 VAS評分顯著降低嗎啡消耗量下降US SURGERY 2007理想的胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，包括三類藥物的使用：鴉片類、和局麻。Int J Med Sci 2011; 8(3):216-221.共入選40例患者，氟比洛芬組和對照組各20例Int J Med Sci 2011; 8(3):2

21、16-221.1000775200020040060080010001200初始劑量對照組氟比洛芬組Int J Med Sci 2011; 8(3):216-221.96小時后 研究中對乙酰氨基酚使用劑量Int J Med Sci 2011; 8(3):216-221.Int J Med Sci 2011; 8(3):216-221.Int J Med Sci 2011; 8(3):216-221. 對患者術(shù)后早期活動的推薦方案 給患者獨(dú)立的環(huán)境 手術(shù)后當(dāng)天下床活動 之后每天下床活動 Clinical Nutrition (2005) 24, 466477Current Opinion in

22、Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170 術(shù)后長期臥床的危害嚴(yán)重胰島素抵抗肌肉萎縮肌肉強(qiáng)度下降肺功能降低 組織氧合下降血栓栓塞Clinical Nutrition (2005) 24, 466477鼓勵患者盡早下床活動鍛煉的前提是術(shù)后長期臥床的危害嚴(yán)重。大量文獻(xiàn)已證實：建議：建議在單一時點(diǎn)及時停止所有靜脈補(bǔ)液這一點(diǎn)是不可能的。但對于大部分患者而言，有可能在術(shù)后第2天停止所有靜脈補(bǔ)液，此時，患者應(yīng)能夠耐受足夠的經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食，留置硬膜外導(dǎo)管亦可拔除。注：術(shù)后，如患者無法經(jīng)口進(jìn)食足夠的流質(zhì)飲食和/或仍有留置硬膜外導(dǎo)管，即需給予靜脈補(bǔ)液。但應(yīng)避免靜脈補(bǔ)液過量。每日1.5 - 2.5 L方案對絕大多數(shù)患者而言都是足夠的。術(shù)后，患者的蓄積鈉排泄能力顯著降低。鑒于此及其它原因，在處方時應(yīng)首選平衡的靜脈補(bǔ)液、如Hartmanns，而非生理鹽水（0.9% NaCl），以避免出現(xiàn)鈉超負(fù)荷、高氯血癥性酸中素及消化道功能恢復(fù)遲緩 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009Arch Surg. 2009;144(10):961-969ERAS術(shù)后營養(yǎng)支持方案：鼓勵患者術(shù)后開始經(jīng)口進(jìn)食?！続級推薦