傳染性非典型肺炎

1、l一、病原學(xué)一、病原學(xué)lSARS冠狀病毒是單股正鏈冠狀病毒是單股正鏈RNA病毒。病毒。l病毒對脂溶性去污劑敏感，不耐酸和紫外病毒對脂溶性去污劑敏感，不耐酸和紫外線。常用病毒滅活劑線。常用病毒滅活劑-丙內(nèi)脂、甲醛、過丙內(nèi)脂、甲醛、過氧化氫、含氯消毒劑等可以滅活冠狀病毒。氧化氫、含氯消毒劑等可以滅活冠狀病毒。 l三、發(fā)病機(jī)制與病理改變?nèi)?、發(fā)病機(jī)制與病理改變l(一一)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 發(fā)病早期出現(xiàn)病毒血癥。病理發(fā)現(xiàn)發(fā)病早期出現(xiàn)病毒血癥。病理發(fā)現(xiàn)SARS-CoV對肺組織細(xì)胞和淋巴細(xì)胞有直對肺組織細(xì)胞和淋巴細(xì)胞有直接侵犯作用，造成肺組織損害，其它臟器接侵犯作用，造成肺組織損害，其它臟器如心、肝、腎等也可

2、累及。病人的細(xì)胞免如心、肝、腎等也可累及。病人的細(xì)胞免疫功能也可造成嚴(yán)重?fù)p害。疫功能也可造成嚴(yán)重?fù)p害。 肺部病理改變最突出，雙肺明顯腫肺部病理改變最突出，雙肺明顯腫脹，鏡下呈彌漫性肺泡病變，肺水腫及脹，鏡下呈彌漫性肺泡病變，肺水腫及透明膜形成。病程透明膜形成。病程3周后可見肺間質(zhì)纖維周后可見肺間質(zhì)纖維化，肺泡纖維閉塞。顯微鏡下還可見小化，肺泡纖維閉塞。顯微鏡下還可見小血管內(nèi)微血栓和肺出血、散在的小葉性血管內(nèi)微血栓和肺出血、散在的小葉性肺炎、肺泡上皮脫落、增生等病理改變。肺炎、肺泡上皮脫落、增生等病理改變。肺門淋巴結(jié)充血、出血及淋巴組織減少。肺門淋巴結(jié)充血、出血及淋巴組織減少。 輕型患者臨床癥狀

3、輕，病程短。重輕型患者臨床癥狀輕，病程短。重型患者病情重，進(jìn)展快，易出現(xiàn)急性呼型患者病情重，進(jìn)展快，易出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（吸窘迫綜合征（ARDS）。兒童患者的?。和颊叩牟∏檩^成人輕。孕婦患者在妊娠早期易導(dǎo)情較成人輕。孕婦患者在妊娠早期易導(dǎo)致流產(chǎn)，妊娠晚期病死率增加。老年患致流產(chǎn)，妊娠晚期病死率增加。老年患者癥狀常不典型，例如不伴發(fā)熱或同時者癥狀常不典型，例如不伴發(fā)熱或同時合并細(xì)菌性肺炎等。有少數(shù)病人不以發(fā)合并細(xì)菌性肺炎等。有少數(shù)病人不以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，尤其有近期手術(shù)史或有熱為首發(fā)癥狀，尤其有近期手術(shù)史或有基礎(chǔ)疾病的病人?；A(chǔ)疾病的病人。l五、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查五、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢

4、查l1.血象血象 早期早期WBC總數(shù)不增高或降低總數(shù)不增高或降低,合合并細(xì)菌性感染時，并細(xì)菌性感染時，WBC總數(shù)可增高總數(shù)可增高,部分部分病人病人BPC減少。多數(shù)重癥病人減少。多數(shù)重癥病人WBC總數(shù)總數(shù)減少，減少，CD4淋巴細(xì)胞減少。淋巴細(xì)胞減少。l2.血生化及電解質(zhì)血生化及電解質(zhì) 肝功能異常；少數(shù)患肝功能異常；少數(shù)患者血清白蛋白降低。腎功能及電解質(zhì)多者血清白蛋白降低。腎功能及電解質(zhì)多數(shù)正常。數(shù)正常。 3.血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?部分病人出現(xiàn)低氧血癥和呼部分病人出現(xiàn)低氧血癥和呼吸性堿中毒改變，重者出現(xiàn)吸性堿中毒改變，重者出現(xiàn)1型呼吸衰竭。型呼吸衰竭。 4.細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng) 繼發(fā)細(xì)菌感染時痰及血培養(yǎng)繼

5、發(fā)細(xì)菌感染時痰及血培養(yǎng)可陽性?？申栃?。 5.肺部影像學(xué)檢查肺部影像學(xué)檢查 肺部不同程度片狀、肺部不同程度片狀、斑片狀浸潤性陰影或網(wǎng)狀改變；常為雙斑片狀浸潤性陰影或網(wǎng)狀改變；常為雙側(cè)改變，陰影吸收消散較慢。肺部陰影側(cè)改變，陰影吸收消散較慢。肺部陰影與癥狀體征可不一致。與癥狀體征可不一致。 6.分子生物學(xué)檢測分子生物學(xué)檢測 以反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反以反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（應(yīng)（RT-PCR）檢測患者呼吸道分泌物、）檢測患者呼吸道分泌物、血液、大便等標(biāo)本中的血液、大便等標(biāo)本中的SARS-CoV的的RNA。 7.細(xì)胞培養(yǎng)分離病毒細(xì)胞培養(yǎng)分離病毒 將患者呼吸道分泌將患者呼吸道分泌物、血液等標(biāo)本接種到物、血液等標(biāo)本

6、接種到Vero細(xì)胞中進(jìn)行細(xì)胞中進(jìn)行培養(yǎng)，分離到病毒后用培養(yǎng)，分離到病毒后用RT-PCR或或IFA法法進(jìn)行鑒定。進(jìn)行鑒定。l8.血清學(xué)檢測血清學(xué)檢測 l 常用常用ELISA和和IFA檢測血清檢測血清SARS-CoV抗體?？贵w。對對IgG抗體檢測的敏感性與特異性均超過抗體檢測的敏感性與特異性均超過90%，IFA法的特異性高于法的特異性高于ELISA法。法。IgG抗體在第抗體在第1周檢出率低或檢測不到，第周檢出率低或檢測不到，第2周末檢出率周末檢出率80%以以上，第上，第3周末檢出率周末檢出率95%以上，且抗體持續(xù)升高，以上，且抗體持續(xù)升高，在病后第在病后第6個月仍保持高滴度。個月仍保持高滴度。Ig

7、M抗體第抗體第1周周出現(xiàn)，在急性期和恢復(fù)早期達(dá)高峰，出現(xiàn)，在急性期和恢復(fù)早期達(dá)高峰，3個月后消個月后消失。失。l 采用單克隆抗體技術(shù)檢測樣本中的采用單克隆抗體技術(shù)檢測樣本中的SARS-CoV特異性抗原，可用以早期診斷，特異性與特異性抗原，可用以早期診斷，特異性與敏感性也超過敏感性也超過90%。 常見并發(fā)癥包括：肺部繼發(fā)感染，常見并發(fā)癥包括：肺部繼發(fā)感染，肺間質(zhì)改變，縱隔氣腫、皮下氣腫和氣肺間質(zhì)改變，縱隔氣腫、皮下氣腫和氣胸，胸膜病變，心肌病變，骨質(zhì)缺血性胸，胸膜病變，心肌病變，骨質(zhì)缺血性改變等。改變等。 七、診斷七、診斷 根據(jù)流行病學(xué)資料、癥狀與體征、實(shí)驗(yàn)室根據(jù)流行病學(xué)資料、癥狀與體征、實(shí)驗(yàn)室

8、檢驗(yàn)、肺部影像學(xué)檢查綜合判斷進(jìn)行臨床診斷，檢驗(yàn)、肺部影像學(xué)檢查綜合判斷進(jìn)行臨床診斷，一旦病原確定，檢測方法特異，即可確診。一旦病原確定，檢測方法特異，即可確診。 1流行病學(xué)史流行病學(xué)史（1）與）與SARS患者有密切接觸史，或?qū)儆诒粋魅净颊哂忻芮薪佑|史，或?qū)儆诒粋魅镜娜后w發(fā)病者之一或有明確的傳染他人的證據(jù)。的群體發(fā)病者之一或有明確的傳染他人的證據(jù)。（2）發(fā)病前）發(fā)病前2周內(nèi)曾到過或居住于報告有傳染性周內(nèi)曾到過或居住于報告有傳染性非典型肺炎病人并出現(xiàn)繼發(fā)感染疫情的區(qū)域。非典型肺炎病人并出現(xiàn)繼發(fā)感染疫情的區(qū)域。l2癥狀與體征癥狀與體征 以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般一般38，偶有畏

9、寒；可伴有頭痛、關(guān)，偶有畏寒；可伴有頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉等；常無節(jié)酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉等；常無上呼吸道感染的卡他癥狀；可有咳嗽、多上呼吸道感染的卡他癥狀；可有咳嗽、多為干咳、少痰，偶有血絲痰；可有胸悶，為干咳、少痰，偶有血絲痰；可有胸悶，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸加速，氣促，或有明顯呼嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸加速，氣促，或有明顯呼吸窘迫。肺部體征不明顯，部分可聞及少吸窘迫。肺部體征不明顯，部分可聞及少許濕性羅音，或有肺實(shí)變體征。許濕性羅音，或有肺實(shí)變體征。l3.血常規(guī)檢查血常規(guī)檢查 血白細(xì)胞計數(shù)一般不升高或降低；血白細(xì)胞計數(shù)一般不升高或降低；常有淋巴細(xì)胞計數(shù)減少。常有淋巴細(xì)胞計數(shù)減少。 l4肺

10、部影像學(xué)檢查肺部影像學(xué)檢查 肺部不同程度的片狀、斑肺部不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網(wǎng)狀樣改變。片狀浸潤性陰影或呈網(wǎng)狀樣改變。l 5.血清學(xué)檢查血清學(xué)檢查 特異性特異性IgM抗體陽性，或特異性抗體陽性，或特異性IgG抗體急性期和恢復(fù)期抗體滴度升高抗體急性期和恢復(fù)期抗體滴度升高4倍或以倍或以上時，可作為確定診斷的依據(jù)。檢測結(jié)果陰性，上時，可作為確定診斷的依據(jù)。檢測結(jié)果陰性，不能作為排除本病診斷的依據(jù)。不能作為排除本病診斷的依據(jù)。符合下列標(biāo)準(zhǔn)的其中一條即可診斷為重癥符合下列標(biāo)準(zhǔn)的其中一條即可診斷為重癥傳染性非典型肺炎：傳染性非典型肺炎：多葉病變且病變范圍超過多葉病變且病變范圍超過1/3或或X

11、線胸片線胸片顯示顯示48小時內(nèi)病灶進(jìn)展小時內(nèi)病灶進(jìn)展50%。呼吸困難，呼吸頻率呼吸困難，呼吸頻率30次次/min。低氧血癥，在吸氧低氧血癥，在吸氧35L/min條件下，動脈血條件下，動脈血氧飽和度（氧飽和度（SpO2）93%,動脈血氧分壓動脈血氧分壓（PaO2）70mmHg；或已可診斷為急性肺損；或已可診斷為急性肺損傷（傷（ALI）或成人呼吸窘迫綜合征（）或成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）。）。出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征（出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征（MODS）。）。具有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，或合并其它感染性疾病，具有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，或合并其它感染性疾病，或年齡或年齡50歲。歲。八、鑒別診斷八、鑒別

12、診斷 注意排除細(xì)菌性或真菌性肺炎、肺結(jié)注意排除細(xì)菌性或真菌性肺炎、肺結(jié)核、流行性出血熱、肺部腫瘤、非感染性核、流行性出血熱、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、肺血管炎等臨床表肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、肺血管炎等臨床表現(xiàn)與非典型肺炎類似的肺部疾患?，F(xiàn)與非典型肺炎類似的肺部疾患。九、治療九、治療 1.一般治療一般治療 臥床休息，避免用力、勞累臥床休息，避免用力、勞累和劇烈咳嗽。和劇烈咳嗽。 2.對癥治療對癥治療 為本病重要治療手段。為本病重要治療手段。（1）發(fā)熱超過）發(fā)熱超過 38.5，全身酸痛明顯者，全身酸痛明顯者可使用解熱鎮(zhèn)

13、痛藥。高熱者給予冰敷、酒可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫措施。精擦浴等物理降溫措施。（2）咳嗽、咳痰者給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥。）咳嗽、咳痰者給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥。（3）有心、肝、腎等器官功能損害，作相）有心、肝、腎等器官功能損害，作相應(yīng)處理。應(yīng)處理。 （4）氣促明顯、輕度低氧血癥者應(yīng)及早給）氣促明顯、輕度低氧血癥者應(yīng)及早給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。（5）腹瀉病人注意補(bǔ)液及糾正水電解質(zhì)平）腹瀉病人注意補(bǔ)液及糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。衡紊亂。（6）白細(xì)胞減少明顯者應(yīng)做相應(yīng)處理。）白細(xì)胞減少明顯者應(yīng)做相應(yīng)處理。 3.防治繼發(fā)細(xì)菌感染防治繼發(fā)細(xì)菌感染 根據(jù)臨床情況可根據(jù)臨床情況可使用大

14、環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類及其他適使用大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類及其他適用抗生素。用抗生素。 4. 抗病毒治療抗病毒治療 可選用利巴韋林、干可選用利巴韋林、干擾素。擾素。 5.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 應(yīng)用指征為：有應(yīng)用指征為：有嚴(yán)重中毒癥狀；達(dá)到重癥病例標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)重中毒癥狀；達(dá)到重癥病例標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)有規(guī)律使用，具體劑量根據(jù)病情調(diào)整應(yīng)有規(guī)律使用，具體劑量根據(jù)病情調(diào)整。兒童慎用。兒童慎用。 6.免疫治療免疫治療 重癥病人可使用已康復(fù)重癥病人可使用已康復(fù)非典型肺炎病人的血清進(jìn)行治療，亦可使非典型肺炎病人的血清進(jìn)行治療，亦可使用免疫增強(qiáng)藥物如胸腺肽和免疫球蛋白治用免疫增強(qiáng)藥物如胸腺肽和免疫球蛋白治療療 。 7.

15、中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥治療 治療原則：溫病，治療原則：溫病，衛(wèi)、氣、營、血和三焦辨證論治。衛(wèi)、氣、營、血和三焦辨證論治。 8.密切觀察病情變化密切觀察病情變化 多數(shù)病人在病多數(shù)病人在病后后14天內(nèi)屬于進(jìn)展期，應(yīng)定期復(fù)查胸片天內(nèi)屬于進(jìn)展期，應(yīng)定期復(fù)查胸片（早期復(fù)查間隔時間不超過（早期復(fù)查間隔時間不超過3天）、心、天）、心、肝、腎功能等。每天檢測肝、腎功能等。每天檢測SpO2。（1）加強(qiáng)監(jiān)護(hù)）加強(qiáng)監(jiān)護(hù)（2）使用無創(chuàng)正壓通氣，模式可用持續(xù)）使用無創(chuàng)正壓通氣，模式可用持續(xù)氣道正壓通氣（氣道正壓通氣（CPAP）方法，常用壓）方法，常用壓力水平為力水平為410cmH2O;或用壓力支持通或用壓力支持通氣（氣（

16、PSV）十呼吸末正壓通氣）十呼吸末正壓通氣（PEEP），），PEEP一般為一般為410cmH2O;PSV一般一般1020cmH2O；應(yīng)；應(yīng)持續(xù)應(yīng)用（包括睡眠時間），暫停時持續(xù)應(yīng)用（包括睡眠時間），暫停時間不超過間不超過30分鐘，直到病情緩解。分鐘，直到病情緩解。（3）使用無創(chuàng)通氣治療后氧合改善不滿意，）使用無創(chuàng)通氣治療后氧合改善不滿意，PaO260mmHg，或不能耐受無創(chuàng)正壓，或不能耐受無創(chuàng)正壓通氣治療者，應(yīng)及時考慮進(jìn)行有創(chuàng)正壓通通氣治療者，應(yīng)及時考慮進(jìn)行有創(chuàng)正壓通氣治療。氣治療。 PEEP一般一般1015cmH2O，并采，并采用容許性高碳酸血癥策略。用容許性高碳酸血癥策略。（4）及時處理休克或）及時處理休克或MODS。 十、預(yù)防十、預(yù)防 1.管理傳染源管理傳染源 患者應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早報告。患者應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早報告。發(fā)熱門診發(fā)現(xiàn)發(fā)熱門診發(fā)現(xiàn)SARS患者和疑似患者時，應(yīng)患者和疑似患者時，應(yīng)按規(guī)定立即報告疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。患者和按規(guī)定立即報告疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。患者和疑似者應(yīng)嚴(yán)格隔離治療。密切接觸者應(yīng)醫(yī)學(xué)疑似者應(yīng)嚴(yán)格隔離治療。密切接觸者應(yīng)醫(yī)學(xué)觀察觀察14天。加強(qiáng)動物