危重新生兒高頻通氣

1、內(nèi)容提要1.高頻通氣的概念2.高頻通氣的分類3.高頻振蕩通氣減少肺損傷的機制4.高頻振蕩通氣的作用5. HFOV的適應(yīng)癥6. HFOV的相對禁忌癥7.高頻振蕩通氣的參數(shù)及其調(diào)節(jié)8.注意事項9.撤機10.高頻通氣的臨床應(yīng)用11.高頻通氣的氣道管理什么是高頻通氣高頻通氣high frequency ventilation，HFV其基本方法是采用高于正常的通氣頻率和低于正常下限的潮氣量進行通氣的一種特殊的通氣方法。美國FDA將高頻通氣定義為呼吸頻率超過150bpm的通氣方式。由于高頻通氣的頻率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高過了正常水平，因此通常用赫茲（Hz）來作為計量單位，1Hz=60bpmHFV的分類經(jīng)過幾十年的發(fā)展，高

2、頻呼吸機雖不像常頻呼吸機那樣層出不窮，但也出現(xiàn)了多種通氣技術(shù)，一般按照其氣體運動方式分為五類：1、高頻正壓通氣（high frequency positive ventilation，HFPPV）2、高頻噴射通氣（high frequency jet ventilation，HFJV）3、高頻振蕩通氣（high frequency oscillatory ventilation，HFOV）4、高頻阻斷通氣（high frequency flow interruption ventilation，HFFIV）5、高頻叩擊通氣（high frequency percussive ventilati

3、on，HFPV）因為HFOV作為一種肺保護通氣策略，能夠在不增加氣壓傷的前提下有效提高氧合，且具有操作簡便，副作用小的優(yōu)點，近年來得到了重癥醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注，已越來越多地應(yīng)用于臨床。據(jù)文獻報道，美國三級醫(yī)院中已有90%的新生兒監(jiān)護病房和85%兒童監(jiān)護病房應(yīng)用HFOV，國內(nèi)的應(yīng)用也漸增多。高頻振蕩通氣減少肺損傷的機制常頻通氣引起肺損傷的機制：常頻通氣引起肺損傷的機制：1、氣壓傷，氣道高壓力引起的損傷。2、容量傷，肺泡過度充氣和氣體分布不勻。3、閉合傷，肺泡重復(fù)打開/閉合。4、氧中毒，高濃度氧氣吸入。5、生物傷，炎性細(xì)胞因子引起的損傷。高頻振蕩通氣減少肺損傷的機制HFOVHFOV的肺保護機制：的肺

4、保護機制：1、生理性呼吸周期消失，吸/呼相肺泡擴張和回縮過程中容積/壓力變化減至最小，對肺泡和心功能的氣壓/容量傷及心功能抑制明顯降低；2、通過肺復(fù)張，最佳肺容量策略，使潮氣量和肺泡壓明顯低于常頻通氣，同時可在較低的吸入氧濃度維持與常頻通氣相同的氧合水平，從而減輕了氧中毒的危險性。高頻振蕩通氣的作用維持肺泡的穩(wěn)定性復(fù)張陷閉的肺泡降低肺泡高容積傷的發(fā)生率降低高氣道峰壓的風(fēng)險降低肺組織過度牽張的發(fā)生率改善通氣/血流（V/Q）比高頻振蕩比常頻通氣最大的優(yōu)勢在于，吸呼氣相均維持肺泡的穩(wěn)定性，增加彌散時間和效率，降低常頻通氣機械性肺損傷。高頻振蕩通氣和常頻通氣的氣體流體形態(tài)的不同解決了常頻通氣無法解決的

5、問題進入最狹窄的小氣道將整個氣道作為對象來觀察的話，我們可以將常頻通氣的氣流看成一個連續(xù)運動的整體，而高頻振蕩通氣的氣流則是由大量獨立的顫動柱狀氣體組成的。連續(xù)運動的整體由于其內(nèi)在粘性力和表面張力的原因，很難進入極狹窄的通道，而高頻振蕩通氣改變了這一點，因此可以改善通氣中的氣體分布和交換。HFOV的適應(yīng)癥彌漫性肺泡病變伴有肺順應(yīng)性下降，低氧血癥且氧合指數(shù)大于13，氧合指數(shù)計算如下：OI=（FiO2Paw）/PaO2100肺氣壓傷伴有肺漏氣（有影像學(xué)證據(jù)表明有縱隔氣腫、氣胸、心包積氣、氣腹或者間質(zhì)性肺氣腫）。HFOV的相對禁忌癥氣道阻力大顱內(nèi)壓升高難以糾正的低血壓（使用血管活性藥物的情況下平均動

6、脈壓小于55mmHg）肺血流被動依賴（Passive Pulmonary Blood Flow Dependency，如：單心室畸形）高頻振蕩通氣的參數(shù)及其調(diào)節(jié)1 1、平均氣道壓（、平均氣道壓（MAPMAP）MAP主要決定肺容積，是影響HFOV氧合功能的主要參數(shù)。初始參數(shù)設(shè)置高于常頻通氣時Pmean 5cmH2O，或者與常頻通氣時相等，以后每次增加12cmH2O，直到FiO20.6，SaO2 90%。一般MAP最大值30cmH2O。增加MAP要謹(jǐn)慎，避免肺過度通氣。恰當(dāng)?shù)腗AP不僅可改善肺部氧合，而且可以減少肺損傷的發(fā)生。如果MAP過高引起肺充氣過度而導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管受壓，反而降低肺部氧合。開

7、始HFOV后12h應(yīng)行胸部X線攝片，此后至少每天復(fù)檢一次。高頻振蕩通氣的參數(shù)及其調(diào)節(jié)2 2、振蕩頻率（、振蕩頻率（F F）根據(jù)患兒體重設(shè)置。一般用1015Hz，對早產(chǎn)兒和足月兒均有效。體重越低選用的頻率越高。HFOV與CMV不同，降低頻率，可使潮氣量（VT）增加，從而降低PaCO2。頻率和通氣量成反比，因此在PaCO2增高的情況下，應(yīng)該降低振蕩頻率。在HFOV治療過程中，一般不需要改變頻率。若需調(diào)整，以12Hz幅度進行增減?；純后w重患兒體重建議初始頻率建議初始頻率30kg6Hz常用頻率初始設(shè)置高頻振蕩通氣的參數(shù)及其調(diào)節(jié)3 3、振蕩壓力幅度（振幅，、振蕩壓力幅度（振幅，P P）振幅是決定潮氣量大

8、小的主要因素，也是影響CO2排出的最重要因素之一，為吸氣峰壓與呼氣末峰壓的差值。初始設(shè)置為40，觀察患兒的胸壁振動，增加振幅直到觀察到患兒的全身震蕩情況。或攝X線胸片示膈面位置位于第89后肋為宜。以后根據(jù)PaCO2監(jiān)測調(diào)節(jié)，PaCO2目標(biāo)值為3545mmHg，并達到理想的氣道壓和潮氣量。振幅的選擇不宜過高，一般小于40%。增加P可增加每分通氣量，加速CO2排出，降低PaCO2。但是P越大，引起壓力損傷的可能性越大。如果選擇的振幅已足夠大，PaCO2仍很高，最好的辦法是監(jiān)測潮氣量究竟有多大，看是否存在痰堵、呼吸機不能有效振蕩。高頻振蕩通氣的參數(shù)及其調(diào)節(jié)由于氣體振蕩本身的特點及氣管插管、氣道阻抗的

9、影響，P在向肺泡傳遞的過程中逐漸衰減，其衰減程度與氣管插管的直徑、氣道通暢情況、振蕩頻率、吸氣時間百分比有關(guān)。氣管插管的直徑越細(xì)，P的衰減越大。由于氣管插管引起P的衰減是頻率依賴性的，因此降低頻率時P的衰減減少。振幅與振幅影響因素：影響幅度影響幅度氣管插管內(nèi)徑氣管插管內(nèi)徑90%2.5mm ET-管80%3.5mm ET-管60%4.5mm ET-管47%5.5mm ET-管34%6.5mm ET-管氣管導(dǎo)管內(nèi)徑3mm消減85%，8mm消減15%氣道狹窄分泌物高頻振蕩通氣的參數(shù)及其調(diào)節(jié)4 4、吸入氧濃度（、吸入氧濃度（FiOFiO2 2）初始參數(shù)設(shè)置為100%，之后應(yīng)快速下調(diào)，維持SaO290%

10、即可，盡可能低的FiO2；也可維持CMV時的FiO2不變，根據(jù)氧合情況再進行增減。多參數(shù)結(jié)合調(diào)節(jié)：當(dāng)FiO260%仍氧合不佳則可每3060min增加MAP 35cmH2O。治療嚴(yán)重低氧血癥（SaO280%）時由于FiO2已調(diào)至100%，故只有通過增加MAP以改善氧合。輕至中度低氧血癥時從肺保護角度出發(fā)，應(yīng)遵循先上調(diào)FiO2后增加MAP的原則。高頻振蕩通氣的參數(shù)及其調(diào)節(jié)5 5、吸氣時間百分比：、吸氣時間百分比：在大多數(shù)情況下初始參數(shù)設(shè)置為33:66，如果在振幅和頻率都不足以改善通氣的時候，可以考慮將此參數(shù)升至50:50。33:66和50:50是HFOV常用的兩個參數(shù)。合理增加吸氣時間可增加每次振

11、蕩所提供的氣體量，可以增加CO2的排出，但此時呼氣時間減少則增加了肺內(nèi)氣體滯留、肺過度充氣的危險。如有嚴(yán)重氧合困難或頑固性的高碳酸血癥可逐漸增加吸氣時間百分比。高頻振蕩通氣的參數(shù)及其調(diào)節(jié)6 6、偏置氣流（、偏置氣流（bias flowbias flow）又稱持續(xù)氣流（continuous flow），是呼吸機的輔助送氣功能，指氣路中持續(xù)存在一定量的氣流，患者吸氣時，氣道壓力下降，持續(xù)氣流即進入呼吸道，可減少呼吸功。HFOV時偏置氣流提供氧氣，帶走二氧化碳。偏置氣流的流量必須大于振蕩所引起的流量。一般設(shè)置一般設(shè)置6L/min6L/min，體重越大，所需偏置氣流越大。對嚴(yán)重氣漏患者可將偏置氣流調(diào)節(jié)

12、到最大，達60L/min。有CO2潴留時可每隔15min增加流量5L/min。當(dāng)偏置氣流達到一定流量后，再進一步增加流量并不能增加CO2的排出。高頻振蕩通氣的參數(shù)及其調(diào)節(jié)7 7、參數(shù)調(diào)節(jié)、參數(shù)調(diào)節(jié)HFOV開始1520min后檢查血氣，并根據(jù)PaO2、PaCO2和pH對振幅及頻率等進行調(diào)節(jié)。提高PaO2：上調(diào)FiO2 0.10.2； 增加振幅510cmH2O； 增加吸氣時間百分比5%10%； 或增加偏置氣流12 L/min； （按先后順序，每次調(diào)整12個參數(shù)）降低PaCO2：增加振幅510cmH2O； 降低MAP 23cmH2O； 或降低吸氣時間百分比5%10%。高頻振蕩通氣的參數(shù)及其調(diào)節(jié)治療持

13、續(xù)性高碳酸血癥時，可將振幅調(diào)至最高及頻率調(diào)至最低。參數(shù)下調(diào)的指征：生命體征穩(wěn)定，面色紅潤，經(jīng)皮血氧飽和度0.9，pH7.357.45，PaO260mmHg，X線胸片示肺通氣狀況明顯改善。此條件下可逐漸下調(diào)呼吸機參數(shù)。當(dāng)FiO260%70%時：可調(diào)低MAP；當(dāng)MAP 15cmH2O時，先降FiO2至0.6，再降MAP；當(dāng)MAP15cmH2O時先降MAP再調(diào)FiO2。參數(shù)下調(diào)至FiO2 0.4，MAP 810cmH2O時可切換到CMV或考慮撤機。HFOV時的氣道內(nèi)吸引推薦使用封閉式吸引系統(tǒng)吸痰后需要肺膨脹操作肺膨脹操作：如果需要脫開人機連接進行吸引，吸引完畢連接呼吸機時，可以使用2025cmH2O

14、的Paw維持1015秒，必要時可以給予純氧吸入23分鐘。同時脫開連接的時間越短越好。霧化：常用的霧化裝置不能用于HFOV，可以考慮使用儲氣袋手動將霧擠入。使用HFOV時，不建議同時使用霧化治療。因為霧化操作會改變高頻的氣體形態(tài)，減弱高頻振蕩下肺泡穩(wěn)定性。撤機通常HFOV的撤機指的是從HFOV轉(zhuǎn)向常頻通氣的過程。一部分患兒可以直接由HFOV到CPAP。從HFOV轉(zhuǎn)向常頻通氣必須要考慮患者的原發(fā)病治療情況，氧合和通氣的狀況，以及預(yù)估撤機后可能發(fā)生的情況。在氧飽和度90%以上，吸氧濃度60%以下，胸片顯示肺膨脹合適的情況下，可以每23小時以1cmH2O為步長開始降低Paw，視PaCO2水平，以5cm

15、H2O位步長逐漸減低振幅，頻率一般不用改變。撤機指征氣胸和/或肺間質(zhì)氣腫已經(jīng)消失或妥善處理MAP降至612cmH2O（嬰幼兒）、1525cmH2O（大體重兒童）仍能維持較好的肺膨脹和氧合，MAP的下降不能太快，下降太快可能會破壞肺泡穩(wěn)定性。振幅降至30cmH2O（嬰幼兒）、40cmH2O（兒童）以下氧濃度50%以下仍能維持氧飽和度90%以上。血氣結(jié)果正常，吸痰操作不會造成氧飽和度和PaO2很大的變化。高頻通氣的臨床應(yīng)用一、氣漏綜合征HFOV可用比CMV低的峰壓和MAP獲得氣體交換，由于氣體交換在低氣量和低氣道壓力下進行，高頻率的胸廓振動和主動呼吸過程亦有利于促進胸腔內(nèi)氣體排出，故HFOV治療氣

16、胸較CMV療效好。二、新生兒持續(xù)肺動脈高壓（PPHN）HFOV持續(xù)應(yīng)用高MAP可以很好地打開肺泡并降低肺血管阻力，改善通氣/血流比值，減少肺內(nèi)右向左分流。改善氧合，促進CO2的更多清除，進而反作用于收縮的肺動脈，使之舒張而降低肺動脈高壓。三、呼吸窘迫綜合征（RDS）HFOV通過恰當(dāng)?shù)姆螐?fù)張策略使肺泡重新擴張，并通過維持相對穩(wěn)定的MAP以阻止肺泡萎陷，使肺內(nèi)氣體分布均勻，改善通氣血流比值，進而改善氧合。高頻通氣的臨床應(yīng)用四、胎糞吸入綜合征（MAS）HFOV實施肺復(fù)張策略，保持一定的MAP，使氣道保持通暢，有利于減輕氣道梗阻及肺過度充氣，使萎陷的肺泡重新張開，并且高頻率的振蕩氣流有利于氣道內(nèi)胎糞排出。五、先天性膈疝（CDH）CDH常常合并有肺發(fā)育不良。新近發(fā)展了術(shù)前機械通氣穩(wěn)定、延遲修補法，可減少對ECOM的需求。HFOV可替代ECOM暫時緩解臨床癥狀，爭取時間進行下一步檢查和治療。六、重癥呼吸衰竭用CMV效果差或符合ECOM治療標(biāo)準(zhǔn)的重癥呼吸衰竭可以選擇HFOV作為替代治療，但治療的效果如何與疾病種類和程度有關(guān)。重癥呼吸衰竭新生兒HFOV治療成功率的高低按順序原發(fā)病為呼吸窘迫綜合征、肺炎、胎糞吸入