最新溶栓的動(dòng)脈溶栓治療精品課件講解學(xué)習(xí)

1、溶栓的動(dòng)脈溶栓治療查房目的查房目的示范部分神經(jīng)?？撇轶w了解腦血管病的分類了解十二對(duì)腦神經(jīng)掌握肌力分級(jí)法掌握腦梗塞溶栓的并發(fā)癥掌握急性腦梗塞患者溶栓的觀察與護(hù)理。概述腦血管疾病：由于各種腦部血管病變腦血管疾?。河捎诟鞣N腦部血管病變所引起的腦功能缺損的一組疾病的總所引起的腦功能缺損的一組疾病的總稱。稱。發(fā)病率高：發(fā)病率高：120-180/10萬萬致殘率高：致殘率高：75%死亡率高：死亡率高： 100萬萬 /年年給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)腦的血流及其調(diào)節(jié)正常腦血流量正常腦血流量800-1000ml/min1/5流入椎基底動(dòng)脈流入椎基底動(dòng)脈4/5流入頸內(nèi)動(dòng)脈流入頸內(nèi)動(dòng)脈腦的平均重

2、量腦的平均重量1400g占體重的占體重的23，腦血流量占全身腦血流量占全身1520。 腦血流量的調(diào)節(jié)腦血流量的調(diào)節(jié) 平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓60160mmHg可自動(dòng)調(diào)節(jié)可自動(dòng)調(diào)節(jié)腦血管疾病的分類按起病緩急：急性和慢性腦血管疾病。按起病緩急：急性和慢性腦血管疾病。按性質(zhì)按性質(zhì)出血性出血性缺血性缺血性蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血腦出血TIA腦梗塞腦梗塞腦血栓形成腦血栓形成腦栓塞腦栓塞腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死腦血管病的分類腦血管病的分類腦血管病通常分為缺血性腦血管病和出血性腦血管病兩大類。缺血性腦血管病包括：(1)短暫性腦缺血發(fā)作；（簡稱TIA，又叫小中風(fēng)或一過性腦缺血發(fā)作） ，其病因與腦動(dòng)脈硬化

3、有關(guān)，是腦組織短暫性、缺血性、局灶性損害所致的功能障礙。(2)腦血栓形成，多由動(dòng)脈粥樣硬化、各種動(dòng)脈炎、外傷及其他物理因素、血液病引起腦血管局部病變形成的血凝塊堵塞而發(fā)病。(3)腦栓塞，可有多種疾病所產(chǎn)生的栓子進(jìn)入血液，阻塞腦部血管而誘發(fā)。(4)腔隙性腦梗塞出血性腦血管病包括：(1)腦出血，系指腦實(shí)質(zhì)血管破裂出血，不包括外傷性腦出血。多由高血壓、腦動(dòng)脈硬化、腫瘤等引起。(2)蛛網(wǎng)膜下腔出血，由于腦表面和腦底部的血管破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。常見原因有動(dòng)脈瘤破裂、血管畸形、高血壓、動(dòng)脈硬化、血液病等。腦血管病的分類腦血管病的分類腦 梗 塞概述概述是指局部腦組織由于血液供應(yīng)中斷而是指局

4、部腦組織由于血液供應(yīng)中斷而發(fā)生的缺血性壞死或腦軟化。發(fā)生的缺血性壞死或腦軟化。在腦血管疾病中最常見，占在腦血管疾病中最常見，占6090%。臨床最常見的類型：臨床最常見的類型： 腦血栓形成腦血栓形成 腦栓塞腦栓塞腦梗塞的危險(xiǎn)因素可干預(yù)可干預(yù)高血壓高血壓糖尿病糖尿病心臟病心臟病TIA或腦卒中病史或腦卒中病史其他：肥胖、無癥其他：肥胖、無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄、狀性頸動(dòng)脈狹窄、酗酒、吸煙、腦動(dòng)酗酒、吸煙、腦動(dòng)脈炎等脈炎等 不可干預(yù)不可干預(yù) 年齡年齡 性別性別 種族種族 遺傳因素遺傳因素 腦 血 栓 形 成概述概述指顱內(nèi)外供應(yīng)腦部的動(dòng)脈血管壁因各指顱內(nèi)外供應(yīng)腦部的動(dòng)脈血管壁因各種原因而發(fā)生狹窄或閉塞，在此基

5、礎(chǔ)種原因而發(fā)生狹窄或閉塞，在此基礎(chǔ)上形成血栓，引起該血管供血范圍內(nèi)上形成血栓，引起該血管供血范圍內(nèi)的腦組織梗塞性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神的腦組織梗塞性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。 病 因腦動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈粥樣硬化， 高血壓常與動(dòng)脈硬化并存高血壓常與動(dòng)脈硬化并存 頸動(dòng)脈脈粥樣硬化的斑塊頸動(dòng)脈脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞稱脫落引起的栓塞稱血栓血栓- -栓栓塞塞其次為各種病因所致的腦其次為各種病因所致的腦動(dòng)脈炎、紅細(xì)胞增多癥、動(dòng)脈炎、紅細(xì)胞增多癥、彌漫性血管內(nèi)凝血的早期彌漫性血管內(nèi)凝血的早期等等 發(fā)病機(jī)制血栓形成機(jī)制血栓形成機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈內(nèi)膜炎動(dòng)脈內(nèi)膜炎血管

6、內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷血小板黏附血小板黏附白色血栓白色血栓紅色血栓紅色血栓管腔狹窄、閉塞管腔狹窄、閉塞血流緩慢、停止血流緩慢、停止TXA2、5-HT、 PAF 臨床表現(xiàn)好發(fā)于中年以后，多見于好發(fā)于中年以后，多見于5060歲以上的病人歲以上的病人起?。狠^緩，常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，起?。狠^緩，常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病， 1-3天達(dá)高峰天達(dá)高峰先兆：部分病人在發(fā)作前有前驅(qū)癥狀（頭痛、先兆：部分病人在發(fā)作前有前驅(qū)癥狀（頭痛、頭暈等）頭暈等） 約約25%人有人有TIA發(fā)作史發(fā)作史多數(shù)病人無意識(shí)障礙及生命體征的改變多數(shù)病人無意識(shí)障礙及生命體征的改變 臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗塞頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗塞病灶對(duì)側(cè)偏

7、癱病灶對(duì)側(cè)偏癱 偏盲偏盲 偏身感覺障礙偏身感覺障礙失語、失認(rèn)等失語、失認(rèn)等臨床表現(xiàn)椎椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)基底動(dòng)脈系統(tǒng) 眩暈、嘔吐、眩暈、嘔吐、 共濟(jì)失調(diào)共濟(jì)失調(diào) 交叉性癱瘓等。交叉性癱瘓等。 腦梗塞的溶栓治療腦梗塞的溶栓治療什么是溶栓療法使用藥物，使血栓溶解，達(dá)到血管再通的目的，從而使受阻的血管灌流區(qū)域的腦組織重新獲得血氧供應(yīng)。20溶栓適應(yīng)證溶栓適應(yīng)證（20052005年國內(nèi)腦血管病防治指南）年國內(nèi)腦血管病防治指南） 年齡1875歲 發(fā)病在6h以內(nèi) 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)，且比較嚴(yán)重 腦CT排除顱內(nèi)出血，無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變 患者或家屬簽署知情同意書21溶栓禁

8、忌證溶栓禁忌證既往史有顱內(nèi)出血近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能 體征者除外；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)已口服抗凝藥，且INR1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療 （ aPTT超出正常范圍）血小板計(jì)數(shù)100，000/mm3，血糖180mmHg，或舒張壓100mmHg妊娠不合作 22溶栓治療建議溶栓治療建議 （20052005年國內(nèi)腦血管病防治指南）年國內(nèi)腦血管病防治指南）對(duì)經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的腦梗死者應(yīng)積極采

9、用靜脈溶栓治療首選rtPA無條件采用rtPA時(shí)，可用尿激酶替代發(fā)病36h可用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇應(yīng)更嚴(yán)格。對(duì)發(fā)病6h以內(nèi)的腦梗死者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位可以考慮進(jìn)行 動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究?；讋?dòng)脈血栓形溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證可適當(dāng)放寬。超過時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血 并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。溶栓用藥溶栓用藥UK（尿激酶）鏈激酶rt-PA(重組組織型纖溶酶原激活物）溶栓藥物治療方法溶栓藥物治療方法尿激酶100萬IU 150萬IU，溶于生理鹽水 100200ml中，持續(xù)靜滴30minrtPA劑量0.9mg/kg ( 最大劑量90mg)， 先 靜

10、脈推注10% (1min)，其余劑量連續(xù) 靜滴，60min滴完溶栓的并發(fā)癥溶栓的并發(fā)癥顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥物過敏溶栓的觀察與護(hù)理溶栓的觀察與護(hù)理一、溶栓前嚴(yán)格篩選溶栓病例，完善相關(guān)檢查如：血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、心電圖、肝功能等，有異常及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告選中后馬上記錄意識(shí)、瞳孔、BP、ECG、四肢肌力、肌張力及語言和吞咽功能等，與溶栓治療后觀察對(duì)比較療效。及時(shí)完善溶栓準(zhǔn)備：備藥、配藥、抽血關(guān)鍵是時(shí)間與科學(xué)依據(jù)溶栓的觀察與護(hù)理溶栓的觀察與護(hù)理二、溶栓中采用靜脈留置針給藥密切觀察意識(shí)、BP（180/105mmHg）、瞳孔、四肢肌力、肌張力及語言和吞咽功能等變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化及時(shí)

11、處理做好手術(shù)及搶救的心理和物品的準(zhǔn)備關(guān)鍵是觀察溶栓的觀察與護(hù)理溶栓的觀察與護(hù)理三、溶栓后密切觀察療效：意識(shí)、瞳孔、生命體征、四肢肌力、肌張力及語言和吞咽功能等密切注意出血征象：頭顱、皮膚、消化系、泌尿系等，常規(guī)予胃黏膜保護(hù)劑，發(fā)現(xiàn)出血及時(shí)處理監(jiān)測凝血功能24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床溶栓的觀察與護(hù)理溶栓的觀察與護(hù)理24小時(shí)內(nèi)避免插胃管，尿管纖維蛋白原0.7g/L，按醫(yī)囑補(bǔ)充血漿吸氧、記出入量、清淡飲食、保持大便通暢、基礎(chǔ)護(hù)理關(guān)注病人的心理反應(yīng)，鼓勵(lì)家屬參與關(guān)鍵是及時(shí)觀察與處置病例分析病例分析患者李錦洪，男，60歲。因“言語不清、右側(cè)肢體無力4小時(shí)”于2013-01-03入院。 1.老年男性，急性起病； 2.“高血壓病”史2年，服中藥治療。 3.患者4小時(shí)前起床小便后出現(xiàn)言語不清、右側(cè)肢體無力，主要表現(xiàn)為行走不穩(wěn)、跌跌撞撞，家人發(fā)現(xiàn)其不能言語、面色蠟黃、右側(cè)肢體活動(dòng)困難。急呼120前去接診過程患者癥狀逐漸有所改善，仍有言語不清、右側(cè)肢體無力，自訴頭暈，無頭痛、惡心、嘔吐，無耳鳴、耳聾，無視物旋轉(zhuǎn)，無意識(shí)喪失、肢體抽搐，無大小便失禁等。 4.體查：T36.5，P 90次/分 R 20次/分 B