唐山工人醫(yī)院劉曉堃ppt課件

1、唐山工人醫(yī)院唐山工人醫(yī)院 劉曉堃劉曉堃 危險就在歡聲笑語中危險就在歡聲笑語中 PCI 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥1 出血性并發(fā)癥出血性并發(fā)癥 2 栓塞性并發(fā)癥栓塞性并發(fā)癥 3 造影劑并發(fā)癥造影劑并發(fā)癥4 拔管綜合征拔管綜合征5 感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 患者：患者： 女性，女性，73歲歲 主訴：主訴： 陣發(fā)性心前區(qū)疼痛陣發(fā)性心前區(qū)疼痛1年，加重年，加重1天入院于天入院于2019623 既往史：既往史： 無高血壓、糖尿病史無高血壓、糖尿病史查體：查體： Bp130/70mmHg，余無陽性體征，余無陽性體征心電圖：心電圖： 竇律，心率竇律，心率75次次/分，分， V4-V6 T波低平波低平心臟超聲：形狀

2、構(gòu)造未見異常，心臟超聲：形狀構(gòu)造未見異常，EF 67%臨臨 床床 資資 料料血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血脂、離子、心肌酶等均正常血脂、離子、心肌酶等均正常 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查第一次第一次PCI術(shù)過程術(shù)過程(2019-6-24 入院第二天入院第二天 戰(zhàn)略和器械選擇戰(zhàn)略：處置前降支病變戰(zhàn)略：處置前降支病變?nèi)霃剑河夜蓜用}途徑右橈動脈痙攣入徑：右股動脈途徑右橈動脈痙攣器材：器材：6F EBU 3.5 GC；BMW GW； 2.5*20mm RYUJIN BALLOON； 2.75*28mm STENT；3.5*18mm STENT垠藝垠藝 3.5*1

3、5mm NC SPRINTER BALLOON手術(shù)經(jīng)過手術(shù)經(jīng)過LAD-PCI手術(shù)經(jīng)過手術(shù)經(jīng)過LAD-PCI手術(shù)經(jīng)過手術(shù)經(jīng)過LAD-PCI手術(shù)經(jīng)過手術(shù)經(jīng)過LAD-PCI手術(shù)經(jīng)過手術(shù)經(jīng)過LAD-PCI患者主訴胸痛，無大汗、呼吸困難；患者主訴胸痛，無大汗、呼吸困難；查體：查體： 血壓血壓150/80mmHg， 雙肺雙肺-；心率；心率85次次/分，律齊，無早搏分，律齊，無早搏心電圖：心電圖：V1-V4 T波高尖波高尖注：術(shù)后肝素注：術(shù)后肝素1000u/h泵入泵入術(shù)后術(shù)后3 3小時小時( (第一次血栓構(gòu)成第一次血栓構(gòu)成緣由：支架內(nèi)急性血栓構(gòu)成？痙攣？緣由：支架內(nèi)急性血栓構(gòu)成？痙攣？處置：吸氧、嗎啡、硝酸

4、甘油處置：吸氧、嗎啡、硝酸甘油 急診冠脈造影明確病因急診冠脈造影明確病因分析緣由和處置分析緣由和處置第二次第二次PCI術(shù)過程術(shù)過程(2019-6-24 支架內(nèi)急性血栓構(gòu)成：支架內(nèi)急性血栓構(gòu)成：支架膨脹不全，支架貼壁不良支架膨脹不全，支架貼壁不良支架直徑差別較大支架直徑差別較大?處置：處置：球囊后擴(kuò)張球囊后擴(kuò)張(3.5*15mm NC SPRINTER BALLOON) (14atm*10s)冠脈內(nèi)冠脈內(nèi)IIB/IIIA受體拮抗劑受體拮抗劑(10ug/kg,10ml)第二次第二次PCI術(shù)過程術(shù)過程(2019-6-24 第一次第一次PCI后后4h 第二次第二次PCI術(shù)過程術(shù)過程(2019-6-24

5、 第一次第一次PCI后后4h 第二次第二次PCI術(shù)過程術(shù)過程(2019-6-24 第一次第一次PCI后后4h 術(shù)后處置：肝素術(shù)后處置：肝素1000u/h1000u/h靜脈泵入，靜脈泵入，24h24h后改為速碧林后改為速碧林0.4/12h 0.4/12h 皮下注射皮下注射 拜阿司匹林拜阿司匹林 0.3 1/ 0.3 1/日日 波立維波立維 75mg 1/ 75mg 1/日日 替羅非班替羅非班 0.15ug/kg.min(6ml/h) 0.15ug/kg.min(6ml/h) 泵入泵入36h36h第二次第二次PCI術(shù)過程術(shù)過程(2019-6-24 患者出現(xiàn)惡心，嘔吐咖啡樣物患者出現(xiàn)惡心，嘔吐咖啡樣

6、物50ml，潛血，潛血3+，思索急性胃粘膜病變、上消化道出血；思索急性胃粘膜病變、上消化道出血；處置：替羅非班處置：替羅非班 0.15ug/kg.min 減至半量減至半量3ml/h； 肝素肝素 1000u/h 減至減至 600u/h； 奧美拉唑奧美拉唑80mg 靜點(diǎn)靜點(diǎn) 1/日日 云南白藥云南白藥 口服口服 1/8h 后患者未再出現(xiàn)上述病癥，病情逐漸穩(wěn)定后患者未再出現(xiàn)上述病癥，病情逐漸穩(wěn)定第二次第二次PCI術(shù)后術(shù)后(2019-6-24 21：00 第三次第三次PCI術(shù)術(shù)(入院第入院第8天天 ，第二次血栓構(gòu)成，第二次血栓構(gòu)成 2019-7-1 21：28 患者再次訴胸悶、胸痛，為胸骨后悶痛，無放

7、散，不患者再次訴胸悶、胸痛，為胸骨后悶痛，無放散，不伴出汗伴出汗 查體：查體： BP:150/90mmHg，兩肺，兩肺(-)。心率。心率95次次/分，分，律齊，律齊， 心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音 心電圖：心電圖： 竇律，心率竇律，心率95次次/分，分，V1-V3 ST段抬高段抬高0.050.3mv, T波高尖波高尖 緣由：支架內(nèi)亞急性血栓構(gòu)成緣由：支架內(nèi)亞急性血栓構(gòu)成!處置：吸氧、嗎啡、硝酸甘油處置：吸氧、嗎啡、硝酸甘油 溶栓還是再次溶栓還是再次PCI?PCI? 單純球囊擴(kuò)張還是支架置入術(shù)？單純球囊擴(kuò)張還是支架置入術(shù)？ 外科外科CABG?CABG?分析緣由

8、和處置分析緣由和處置支架內(nèi)亞急性血栓構(gòu)成：支架內(nèi)亞急性血栓構(gòu)成：處置：處置：球囊球囊: 3.5: 3.5* *12mm VOYAGER BALLOON12mm VOYAGER BALLOON ( 16atm ( 16atm* *10s)10s)支架：支架：2.52.5* *23mmFirebird2 STENT(14atm23mmFirebird2 STENT(14atm* *10s)10s)冠脈內(nèi)冠脈內(nèi)IIB/IIIAIIB/IIIA受體拮抗劑受體拮抗劑(10ug/kg,10ml)(10ug/kg,10ml)術(shù)后處置：肝素術(shù)后處置：肝素500u/h500u/h靜脈泵入，靜脈泵入，24h24h

9、后改為速必林后改為速必林0.4u/12h 0.4u/12h 皮下注射皮下注射 停用阿司匹林停用阿司匹林 0.3 1/ 0.3 1/日日 西洛他唑西洛他唑 50mg 2/ 50mg 2/日日 波立維波立維 150mg 1/ 150mg 1/日日 替羅非班替羅非班 0.15ug/kg.min(6ml/h) 0.15ug/kg.min(6ml/h) 泵入泵入48h48h術(shù)后用藥情況術(shù)后用藥情況 2019-7-3 08:30 患者晨起再次發(fā)作胸悶、胸痛，伴多汗，患者晨起再次發(fā)作胸悶、胸痛，伴多汗， 查體：查體： BP145/80mmHg，雙肺，雙肺-，心律齊，心律齊，100次次/分，分， 未聞及早搏及

10、雜音未聞及早搏及雜音 心電圖：竇性心律，心電圖：竇性心律，V1-4 ST 上抬上抬0.2-0.5mv，T波高尖波高尖 第四次第四次PCI術(shù)入院第術(shù)入院第10天，第三次血栓構(gòu)成天，第三次血栓構(gòu)成 緣由：支架內(nèi)亞急性血栓構(gòu)成緣由：支架內(nèi)亞急性血栓構(gòu)成! 內(nèi)皮損傷，高凝形狀，阿司匹林抵抗，氯吡格雷抵抗內(nèi)皮損傷，高凝形狀，阿司匹林抵抗，氯吡格雷抵抗處置：吸氧、嗎啡、硝酸甘油處置：吸氧、嗎啡、硝酸甘油 溶栓還是再次溶栓還是再次PCI PCI ？ 單純球囊擴(kuò)張還是支架置入術(shù)單純球囊擴(kuò)張還是支架置入術(shù) ？ 外科外科CABGCABG？分析緣由和處置分析緣由和處置支架內(nèi)亞急性血栓構(gòu)成：支架內(nèi)亞急性血栓構(gòu)成：處置

11、：處置：球囊后擴(kuò)張球囊后擴(kuò)張(3.5(3.5* *12mm VOYAGER NC BALLOON)12mm VOYAGER NC BALLOON) (14atm (14atm* *10s)10s)冠脈內(nèi)冠脈內(nèi)IIB/IIIAIIB/IIIA受體拮抗劑受體拮抗劑(10ug/kg,10ml)(10ug/kg,10ml)冠脈內(nèi)尿激酶冠脈內(nèi)尿激酶2525萬注射萬注射術(shù)后處置：肝素術(shù)后處置：肝素600u/h600u/h靜脈泵入，靜脈泵入，24h24h后改為速碧林后改為速碧林0.4u/12h 0.4u/12h 皮下注射皮下注射 西洛他唑西洛他唑 50mg 2/ 50mg 2/日日 波立維波立維 150mg

12、 1/ 150mg 1/日日 拜阿司匹林拜阿司匹林 100mg 1/ 100mg 1/晚晚 替羅非班替羅非班 0.15ug/kg.min 0.15ug/kg.min 泵入泵入48h48h術(shù)后用藥情況術(shù)后用藥情況 2019-7-5 16:45 患者再次出現(xiàn)胸悶、胸痛，伴多汗，病癥繼續(xù)不緩解，患者再次出現(xiàn)胸悶、胸痛，伴多汗，病癥繼續(xù)不緩解， 查體：查體： BP/80mmHg，雙肺可聞及少量濕性羅音；，雙肺可聞及少量濕性羅音； 心率心率119次次/分，律齊，分，律齊， 未聞及早搏及雜音未聞及早搏及雜音 心電圖：竇性心律，心電圖：竇性心律，V1-4 ST 上抬上抬0.2-0.6mv，T波高尖波高尖第五

13、次第五次PCI術(shù)入院第術(shù)入院第12天，第四次血栓構(gòu)成天，第四次血栓構(gòu)成 緣由：支架內(nèi)亞急性血栓構(gòu)成！緣由：支架內(nèi)亞急性血栓構(gòu)成！處置：吸氧、嗎啡、硝酸甘油處置：吸氧、嗎啡、硝酸甘油 靜脈溶栓還是再次靜脈溶栓還是再次PCI PCI ？ 單純球囊擴(kuò)張還是支架置入單純球囊擴(kuò)張還是支架置入術(shù)術(shù) ？ 外科外科CABGCABG？分析緣由和處置分析緣由和處置支架內(nèi)亞急性血栓構(gòu)成：支架內(nèi)亞急性血栓構(gòu)成：處置：處置：球囊后擴(kuò)張球囊后擴(kuò)張(4.0(4.0* *15mm NC VOYAGER BALLOON)15mm NC VOYAGER BALLOON) (14atm (14atm* *10s)10s)冠脈內(nèi)冠脈

14、內(nèi)IIB/IIIAIIB/IIIA受體拮抗劑受體拮抗劑(10ug/kg,10ml)(10ug/kg,10ml)冠脈內(nèi)尿激酶冠脈內(nèi)尿激酶3030萬注射萬注射術(shù)后處置：肝素術(shù)后處置：肝素500u/h500u/h靜脈泵入，靜脈泵入，24h24h后改為碧林后改為碧林0.4u/12h 0.4u/12h 皮下注射皮下注射 阿司匹林阿司匹林 100mg 1/ 100mg 1/日日 西洛他唑西洛他唑 50mg 2/ 50mg 2/日日 波立維波立維 75mg 1/ 75mg 1/日日 華法令華法令 3mg 1/ 3mg 1/日日 替羅非班替羅非班 0.15ug/kg.min 0.15ug/kg.min 泵入泵

15、入7 7天天術(shù)后用藥情況術(shù)后用藥情況 2019-7-6 入院入院12天天 復(fù)查復(fù)查CAG后病情穩(wěn)定，于后病情穩(wěn)定，于2019-7-19日出院日出院,共住院共住院25天。天。隨訪隨訪4個月，病情穩(wěn)定個月，病情穩(wěn)定時間時間血栓部位血栓部位半順應(yīng)球囊半順應(yīng)球囊支架支架非順應(yīng)球囊非順應(yīng)球囊替羅非班替羅非班尿激酶尿激酶抗血小板藥物抗血小板藥物抗凝藥物抗凝藥物第第1次次PCI6-24/2.5*20mmRYUJIN 2.75*28mm YINYI 3.5*18mm YINYI 3.5*15mm NCSPRINTER/拜阿司匹林拜阿司匹林 0.3/日日波立維波立維 75mg/日日肝素肝素1000u/h24h后

16、改為速碧后改為速碧林林0.4 1/12h第第2次次PCI（第（第1次血栓）次血栓）6-24支架中段支架中段/3.5*15mm NCSPRINTER10ml IC3ml/h 36h/拜阿司匹林拜阿司匹林 0.3/日日波立維波立維 75mg/日日肝素肝素600u/h24h后改為速碧后改為速碧林林0.4 1/12h第第3次次PCI（第（第2次血栓）次血栓）7-1支架中段支架中段3.5*12mmVOYAGER2.5*23mm FIREBIRD/10ml IC6ml/h 36h/西洛他唑西洛他唑50mg 2/日日波立維波立維 150mg/日日肝素肝素500u/h24h后改為速碧后改為速碧林林0.4 1/

17、12h第第4次次PCI（第（第3次血栓）次血栓）7-3支架近段支架近段/3.5*12mm NCVOYAGER10ml IC6ml/h 48h25萬萬拜阿司匹林拜阿司匹林 0.1/日日波立維波立維 150mg/日日西洛他唑西洛他唑50mg 2/日日肝素肝素600u/h24h后改為速碧后改為速碧林林0.4 1/12h第第5次次PCI（第（第4次血栓）次血栓）7-5支架近中段支架近中段/4.0*15mm NCVOYAGER10ml IC6ml/h 7d30萬萬拜阿司匹林拜阿司匹林 0.1/日日波立維波立維 75mg/日日西洛他唑西洛他唑50mg 2/日日肝素肝素500u/h500u/h24h后改為速

18、碧后改為速碧林林0.4 1/12h;華法令華法令 3mg/日日時間時間LADLVEDDEF左室室壁運(yùn)動左室室壁運(yùn)動6-2332mm47mm67%正常正常7-232mm46mm57%前壁運(yùn)動減低前壁運(yùn)動減低7-637mm54mm52% 心尖部圓隆，心尖部圓隆，前壁無運(yùn)動前壁無運(yùn)動超聲心動圖超聲心動圖 技術(shù)要素：技術(shù)要素： PCI致內(nèi)膜損傷、撕裂、夾層；致內(nèi)膜損傷、撕裂、夾層； 病變覆蓋不全；支架選擇過大或過??；病變覆蓋不全；支架選擇過大或過小； 支架膨脹不良或貼壁不全；支架彈性回縮；支架膨脹不良或貼壁不全；支架彈性回縮； 支架本身體質(zhì)、構(gòu)造支架本身體質(zhì)、構(gòu)造二二 藥物要素：藥物要素： 肝素量缺乏；阿司匹林抵抗；氯吡格雷抵抗肝素量缺乏；阿司匹林抵抗；氯吡格雷抵抗三三 病變要素：病變要素： 內(nèi)皮損傷、高凝形狀、分叉、鈣化、小