胃十二指腸疾病

1、胃十二指腸疾病Disorders of Stomach and Duodenum胃十二指腸疾病1.掌握外科治療胃、十二指腸潰瘍的原理和手術(shù)適應(yīng)證2.掌握胃十二指腸潰瘍急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻 的臨床表現(xiàn)、診斷和手術(shù)適應(yīng)證3.掌握胃癌的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則4.熟悉胃外科常用術(shù)式和術(shù)后并發(fā)癥5.了解胃十二指腸潰瘍發(fā)病機理和臨床表現(xiàn)胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病胃 的 分 區(qū) 胃十二指腸疾病胃 的 韌 帶胃膈韌帶胃膈韌帶肝胃韌帶肝胃韌帶脾胃韌帶脾胃韌帶胃結(jié)腸韌帶胃結(jié)腸韌帶胃胰韌帶胃胰韌帶胃十二指腸疾病胃 周 圍 血 管 胃 周 淋 巴 結(jié) 胃十二指腸疾病胃的神經(jīng)l腹腔神經(jīng)叢腹腔神經(jīng)叢交

2、感神經(jīng)：交感神經(jīng)： 抑制胃的分泌和運動，傳出痛覺抑制胃的分泌和運動，傳出痛覺 l迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)副交感神經(jīng)副交感神經(jīng) ： 促進胃的分泌和運動促進胃的分泌和運動 胃十二指腸疾病胃壁的結(jié)構(gòu)l胃壁分胃壁分4層層l肌層內(nèi)環(huán)外縱肌層內(nèi)環(huán)外縱l粘膜層胃腺粘膜層胃腺 主細胞（胃蛋白酶原和凝乳酶原）主細胞（胃蛋白酶原和凝乳酶原） 壁細胞（鹽酸和抗貧血因子）壁細胞（鹽酸和抗貧血因子） 粘液細胞（堿性因子）粘液細胞（堿性因子） G細胞（胃泌素）細胞（胃泌素） D細胞（生長抑素）細胞（生長抑素） 嗜銀細胞（組胺，嗜銀細胞（組胺，5-HT）胃十二指腸疾病胃 的 生 理l胃的運動 蠕動：攪拌、研磨食物 電起搏點：胃底大

3、彎側(cè)肌層，3次/分l胃液分泌（15002500ml/d） 頭相 基礎(chǔ)分泌 餐后分泌 胃相 腸相胃十二指腸疾病十 二 指 腸 的 解 剖球部球部降部降部水平部水平部升部升部胃十二指腸疾病第二節(jié)第二節(jié) 胃十二指腸潰瘍的外科治胃十二指腸潰瘍的外科治療療胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病潰瘍病潰瘍病 內(nèi)科治療內(nèi)科治療 抗酸劑 胃粘膜保護劑 抗幽門螺桿菌 大部分治愈 出現(xiàn)并發(fā)癥 外科治療外科治療 需警惕胃癌需警惕胃癌一、概述一、概述 胃、十二指腸潰瘍:胃、十二指腸粘膜的局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損。胃十二指腸疾病胃十二指腸潰瘍病因和發(fā)病機制l幽門螺桿菌（helicobacter pylori, HP）感染

4、 95%以上的十二指腸潰瘍與近80%的胃潰瘍病入中檢出HP 感染 HP感染使發(fā)生消化性潰瘍的危險增加數(shù)倍 清除幽門螺桿菌感染可以明顯降低潰瘍病的復(fù)發(fā)率。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病胃潰瘍檢出率80%，十二指腸檢出率95%幽門螺桿菌胃十二指腸疾病l 胃酸分泌過多 十二指腸潰瘍病人的胃酸分泌高于健康人；胃潰瘍胃酸分泌不一定高。 胃酸分泌多的原因： 1、迷走神經(jīng)的興奮性過度增高； 2、壁細胞數(shù)增多 3、壁細胞對胃泌素、組胺、迷走神經(jīng)刺 激敏感性 增高胃十二指腸潰瘍病因和發(fā)病機制胃十二指腸疾病l非甾體類抗炎藥與胃粘膜屏障損害 屏障：1.粘液碳酸氫鹽屏障 2.胃粘膜上皮細胞的緊密連接 3.豐富的胃粘膜血

5、流非甾體類抗炎藥(NSAID) (NSAID) 腎上腺皮質(zhì)激素膽汁酸鹽（膽汁反流）酒精（長期飲酒）胃十二指腸潰瘍病因和發(fā)病機制粘膜屏障損害潰瘍形成胃十二指腸疾病l胃潰瘍與十二指腸潰瘍差別 胃潰瘍發(fā)病年齡平均要比十二指腸潰瘍高 胃潰瘍病人基礎(chǔ)胃酸分泌多低于十二指腸潰瘍病人 胃潰瘍的病灶大，對于內(nèi)科治療反應(yīng)差，加上有惡變的可能l胃潰瘍分型（I-型） 胃十二指腸潰瘍臨床特點型: 50%以上，低胃酸，位于胃角 型：20%，高胃酸，復(fù)合潰瘍型：20%，高胃酸，位于幽門型：5%，低胃酸，胃上部1/3胃十二指腸疾病外科治療外科治療胃潰瘍手術(shù)適應(yīng)癥：胃潰瘍手術(shù)適應(yīng)癥：包括抗HP在內(nèi)的嚴(yán)格內(nèi)科治療無效的頑固性潰

6、瘍，如潰瘍不愈合或短期復(fù)發(fā) 發(fā)生潰瘍出血、瘢痕性幽門梗阻、潰瘍穿孔及潰瘍穿透至胃壁外者 直徑2.5厘米以上巨大潰瘍或高位潰瘍胃十二指腸復(fù)合性潰瘍潰瘍不能除外惡變或已經(jīng)惡變者l 胃潰瘍手術(shù)術(shù)式：潰瘍常用的手術(shù)方式是遠端胃大部切除術(shù)，胃腸道重建以胃十二指腸吻合(Billroth I式) 。 型：遠端胃大部切除，胃十二指腸吻合術(shù) 、 型：遠端胃大部切除加迷走神經(jīng)干切斷術(shù)， Billroth I或式吻合 型：遠端胃大部切除，胃空腸吻合（Billroth 吻合）或Roux-en-Y胃空腸吻合。如位置過高 可行近端胃切除術(shù)胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病十二指腸潰瘍的外科治療十二指腸潰瘍的外科治療十二指腸潰瘍

7、外科手術(shù)適應(yīng)證： 嚴(yán)重并發(fā)癥：潰瘍急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻 正規(guī)內(nèi)科治療無效：制酸+抗HP+粘膜保護藥無效十二指腸潰瘍的手術(shù)方式： 胃大部切除術(shù)和選擇性或高選擇性迷走神經(jīng) 切斷術(shù)。 迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加幽門成形 迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)。胃十二指腸疾病二、急性胃十二指腸潰瘍穿孔二、急性胃十二指腸潰瘍穿孔急性胃十二指腸潰瘍穿孔病因與病理l 潰瘍病的嚴(yán)重并發(fā)癥l 十二指腸潰瘍穿孔90%見于球部前壁；胃潰瘍穿孔60%見于胃小彎，40%見于胃竇及其他部位l 慢性穿透性潰瘍：后壁潰瘍穿入胰腺，為胰腺組織所包裹穿孔 l 化學(xué)性腹膜炎 細菌性腹膜炎 急性胃十二指腸潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)l 既往：有潰瘍病

8、史；誘因：情緒波動，過度疲勞l 癥狀：急起上腹部刀割樣疼痛，迅速波及全腹 患者面色蒼白、出冷汗、脈快、血壓下降l 查體：病人表情痛苦，不愿移動，腹式呼吸減弱或消失 ，腹肌緊張“木板樣”強直；全腹有壓痛、反跳痛 ；叩診可有移動性濁音；肝濁音界縮小或消失；腸 鳴音減弱或消失。胃十二指腸疾病胃十二指腸潰瘍穿孔診斷l(xiāng)既往有潰瘍病史。l突然發(fā)生的持續(xù)上腹劇烈疼痛，并很快轉(zhuǎn)為全腹痛。l體檢有腹膜刺激征，腹肌緊張呈板狀腹。lX線下有膈下游離氣體。l診斷性腹腔穿刺抽出液含膽汁或食物殘渣胃十二指腸疾病胃十二指腸潰瘍穿孔鑒別診斷l(xiāng)急性膽囊炎：右上腹絞痛，向右肩放射，伴寒戰(zhàn)發(fā)熱。右上腹壓痛反跳痛，Murphys 征

9、陽性；B超提示膽囊炎和（或）膽囊結(jié)石l急性胰腺炎：無急驟發(fā)病過程，疼痛向背部放射，X線無膈下游離氣體、血清淀粉酶升高l急性闌尾炎：一般癥狀沒有潰瘍穿孔重，沒有氣腹，主要體征限于右下腹胃十二指腸疾病胃十二指腸潰瘍穿孔治療胃十二指腸疾病l非手術(shù)治療：適應(yīng)證：一般情況好，癥狀體征較輕的空腹穿孔;穿孔超過24小時，腹膜炎己局限者;經(jīng)水溶性造影劑行胃十二指腸造影檢查證實穿孔業(yè)已封閉的病人。全身狀態(tài)差，不能耐受手術(shù)。胃十二指腸潰瘍穿孔治療胃十二指腸疾病非手術(shù)治療措施：禁食水，持續(xù)胃腸減壓輸液維持水、電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持全身應(yīng)用抗生素控制感染經(jīng)靜脈給予質(zhì)子泵阻滯劑經(jīng)68小時后病情加重則立即改為行手術(shù)治療1.

10、經(jīng)超聲定位腹腔穿刺引流胃十二指腸潰瘍穿孔治療l 手術(shù)治療：1、單純穿孔縫合術(shù)： 適應(yīng)證：穿孔時間超出8小時，腹腔內(nèi)感染及炎癥水腫 嚴(yán)重，有大量膿性滲出液; 以往無潰瘍病史或有潰瘍病史未經(jīng)正規(guī)內(nèi)科 治療，無出血、梗阻并發(fā)癥，特別是十二指 腸潰瘍病人; 有其他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病不能耐受急診徹底性 潰瘍手術(shù) 優(yōu)點：操作簡便易行，手術(shù)時間短，危險性較少。 缺點：約23病人因潰瘍未愈行二次手術(shù)。胃十二指腸疾病胃十二指腸潰瘍穿孔治療l 手術(shù)治療：2、徹底的潰瘍手術(shù)： 適應(yīng)證：病人一般情況良好，穿孔在8小時內(nèi)或超過8小時，腹腔 污染不嚴(yán)重; 慢性潰瘍病特別是胃潰瘍病人，曾行內(nèi)科治療，或治療 期間穿孔; 十二指腸

11、潰瘍穿孔修補術(shù)后再穿孔，有幽門梗阻或出血 史者 手術(shù)方法：胃大部切除術(shù)外，對十二指腸潰瘍穿孔可選用穿孔縫 合術(shù)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)或選擇性迷走神經(jīng)切斷 術(shù)加胃竇切除術(shù)。 優(yōu)點：一次解決了穿孔和潰瘍兩個問題 缺點：但操作復(fù)雜，危險性大。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病三、胃十二指腸潰瘍大出血三、胃十二指腸潰瘍大出血定義 l胃十二指腸潰瘍病人有大量嘔血、柏油樣黑便，引起紅細胞、血紅蛋白和血細胞比容明顯下降，脈率加快，血壓下降，出現(xiàn)為休克前期癥狀或休克狀態(tài)，稱為潰瘍大出血。l胃十二指腸潰瘍出血，是上消化道大出血中最常見的原因，約占50%以上。胃十二指腸疾病三、胃十二指腸潰瘍大出血三、胃十二指腸潰瘍大

12、出血胃十二指腸潰瘍大出血病因與病理l 潰瘍基底的血管壁被侵蝕，大多為動脈出血l 通常位于球部后壁（胃十二指腸動脈或胰十二指腸上動脈）、胃小彎（胃左、右動脈及其分支）l 胃十二指腸內(nèi)容物接觸及胃腸的不斷蠕動，已暫時 停止的出血，仍可再次出血 胃十二指腸潰瘍大出血臨床表現(xiàn)l 過去多有典型潰瘍病史，近期可有服用阿司匹林或NSAID藥物等情況。l 大嘔血或柏油樣大便；l 短期出血量800ml時出現(xiàn)失血性休克的表現(xiàn)：煩躁或淡漠、冷汗、心慌、口渴、手足濕涼、脈搏細速、血壓下降、呼吸急促等。l 大出血通常指的是每分鐘出血量超過1ml且速度較快的出血。l 貧血貌、面色蒼白，脈搏增快;腹部體征不明顯，腹部稍脹，

13、上腹部可有輕度壓痛，腸鳴音亢進。腹痛嚴(yán)重的病入應(yīng)注意有無伴發(fā)潰瘍穿孔。 胃十二指腸疾病胃十二指腸潰瘍大出血診斷和鑒別診斷l(xiāng)潰瘍病史；發(fā)生嘔血與黑便。l無潰瘍病史需和應(yīng)激性潰瘍出血、胃癌出血、食管曲張靜脈破裂出血、賁門粘膜撕裂和膽道出血鑒別。l急診纖維胃鏡檢查，24小時內(nèi)胃鏡檢查陽性率達 70-80。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍基底裸露血管的病人，再出血率在50%以上，需要積極治療。l腹腔動脈或腸系膜上動脈造影（需謹(jǐn)慎選擇）胃十二指腸疾病胃十二指腸潰瘍大出血治療胃十二指腸疾病l補充血容量l留置鼻胃管，去甲腎上腺素鹽水注入。l急診纖維胃鏡明確診斷和局部止血l止血、制酸等藥物應(yīng)用l急癥手術(shù)止血胃十二指腸潰瘍大出

14、血治療胃十二指腸疾病手術(shù)指證：手術(shù)指證： 出血速度快，短期內(nèi)發(fā)生休克，或較短時間內(nèi)(6-8小時)需要輸入較大量血液(800 ml)方能 維持血壓和血細胞比容者 60歲以上，伴有動脈硬化的病人。近期曾發(fā)生過類似的大出血或合并穿孔或幽門梗阻正在進行藥物治療的病人發(fā)生大出血，表明潰瘍侵蝕性大非手術(shù)治療難以止血；胃鏡示動脈搏動性出血或潰瘍基底動脈顯露 手術(shù)方法：1、包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切除2、十二指腸后壁穿透性潰瘍出血，應(yīng)切開十二指腸前壁，縫扎出血動脈，再行迷走神經(jīng)干切斷加胃竇切除或幽門成形術(shù)?；蜃鲿缰脻兊漠吺轿复蟛壳谐g(shù)外加胃十二指腸動脈、胰十二指腸上動脈結(jié)扎。5、不能耐受手術(shù)者，可行潰瘍基底部貫

15、穿縫扎止血胃十二指腸疾病胃十二指腸潰瘍大出血治療胃十二指腸疾病四、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻四、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻病因與病理l幽門梗阻分三類： 痙攣性 炎癥水腫性 瘢痕性l常見于十二指腸球部潰瘍與II , III型胃潰瘍l有貧血、營養(yǎng)障礙;l嘔吐引起的水電解質(zhì)丟失，導(dǎo)致脫水、低鉀低氯性堿中毒。 臨床表現(xiàn)l 腹痛： 廣泛上腹不適及陣發(fā)性胃收縮痛，隨即出現(xiàn)噯氣、惡心、反胃。l 反復(fù)發(fā)作的嘔吐： 嘔吐多發(fā)生在下午或晚間，嘔吐物含隔餐甚至隔日所進食物，嘔吐量大，常一次可達10002000毫升，不含膽汁，有腐敗酸臭味，嘔吐后自覺胃部舒適。l 體檢時見病入有營養(yǎng)不良、消瘦l 上腹隆起可見胃型，

16、有時有自左向右的胃蠕動波，晃動上腹部可聞及振水音。胃十二指腸疾病癥狀癥狀體征體征診 斷 和 鑒 別 診 斷 l診斷：長期潰瘍病史，嘔吐特征。 X線鋇餐檢查、胃鏡。l鑒別診斷：活動性潰瘍所致幽門痙攣和水腫胃癌所致幽門梗阻十二指腸球部以下的梗阻性病變胃十二指腸疾病治 療胃十二指腸疾病l瘢痕性梗阻是外科手術(shù)的絕對適應(yīng)證l術(shù)前準(zhǔn)備：一般為45天。包括：禁食、術(shù)前留置胃管、生理鹽水洗胃、糾正貧血、改善營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡l手術(shù)方法：胃大部切除術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加胃竇部切除術(shù)全身情況差者，胃腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃十二指腸疾病胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式及注意事項胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式及注意事項胃大部切除術(shù)1

17、、切除胃竇部，消除了由于胃泌素引起的（胃相）胃 酸分泌；2、切除了大部分胃體，減少了分泌胃酸、胃蛋白酶的 壁細胞、主細胞數(shù)，既阻斷了胃相胃酸分泌，又消 除了大部分頭相胃酸分泌的靶器官；3、切除了潰瘍的好發(fā)部位；4、切除了潰瘍本身。l胃大部切除和胃腸道重建的基本要求1、胃的切除范圍 胃的遠端2/3-3/4，十二指腸潰瘍應(yīng)不少于60%， 胃潰瘍50%左右2、潰瘍病灶的處理 應(yīng)盡量切除，十二指腸潰瘍切除困難時可行潰 瘍曠置術(shù)(Ban-croft(Ban-croft術(shù)式術(shù)式) )3、吻合口的位置與大小 結(jié)腸前，結(jié)腸后均可。胃腸吻合口大小以3-4厘 米為宜 胃大部切除術(shù)胃十二指腸疾病 胃大部切除術(shù)l 胃

18、大部切除術(shù)術(shù)式胃大部切除術(shù)術(shù)式Billroth Billroth 胃十二指腸疾病 胃大部切除術(shù)l 胃大部切除術(shù)術(shù)式胃大部切除術(shù)術(shù)式胃空腸Roux-en-Y式 吻合術(shù)胃十二指腸疾病胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)1、迷走神經(jīng)干切斷術(shù)2、選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)3、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病胃十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥胃十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后早期并發(fā)癥胃十二指腸疾病胃十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥胃十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后遠期并發(fā)癥胃十二指腸疾病病因l地域環(huán)境及飲食生活因素 我國西北與東部沿海地區(qū)發(fā)病率高 真菌毒素、亞硝酸鹽、多環(huán)芳烴化合物l幽門螺桿菌感染 1）促進上皮細胞過度增殖 2）誘導(dǎo)胃粘膜細

19、胞調(diào)亡 3）HP的毒性產(chǎn)物CagA、VacA可能具有致癌作用 胃十二指腸疾病病因l癌前病變 慢性萎縮性胃炎，胃息肉，殘胃l遺傳和基因 c-met, k-ras， P53、APC、DCC胃十二指腸疾病病 理l大體分型 1）早期胃癌 凡病變僅侵及粘膜或粘膜下層者，無論病灶大小，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為早期胃癌。 癌灶直徑在1cm以下稱小胃癌， 胃十二指腸疾病病 理l大體分型 2）進展期胃癌 凡病變深度超過粘膜下層的胃癌 胃十二指腸疾病 胃癌 乳頭狀腺癌管狀腺癌低分化腺癌粘液腺癌印戒細胞癌l 組織學(xué)分型腺鱗癌鱗狀細胞癌類癌未分化癌普通型特殊型胃十二指腸疾病 胃癌 l 組織學(xué)分型腸型胃癌彌漫型其他型胃十二指

20、腸疾病胃癌轉(zhuǎn)移途徑 l 胃癌的擴散與轉(zhuǎn)移 直接浸潤血行轉(zhuǎn)移 經(jīng)門靜脈 易轉(zhuǎn)至肝、肺、胰腺、骨腹膜種植轉(zhuǎn)移 Krukenberg瘤，可有癌性腹水淋巴轉(zhuǎn)移 主要轉(zhuǎn)移途徑，根據(jù)不同位置分站胃十二指腸疾病l 臨床病理分期 （TNM分期） 國際抗癌聯(lián)盟（國際抗癌聯(lián)盟（UICC）公布的）公布的TNM分期（分期（1997版）版）T （tumor）代表腫瘤浸潤深度T1：腫瘤局限在粘膜和粘膜下層T2：腫瘤侵及肌層或漿膜下層T3：腫瘤侵透漿膜T4：腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)或侵及食管、十二 指腸胃十二指腸胃十二指腸疾病疾病l 臨床病理分期 （TNM分期） 國際抗癌聯(lián)盟（國際抗癌聯(lián)盟（UICC）公布的）公布的TNM分期（分期

21、（1997版）版）N （node）代表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0：無轉(zhuǎn)移 N1： 16枚轉(zhuǎn)移 N2： 715枚轉(zhuǎn)移 N3 ： 15枚以上轉(zhuǎn)移胃十二指腸疾病l 臨床病理分期 （TNM分期） 國際抗癌聯(lián)盟（國際抗癌聯(lián)盟（UICC）公布的）公布的TNM分期（分期（1997版）版）M （metastasis）代表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0：無轉(zhuǎn)移 M1： 有遠處轉(zhuǎn)移 胃十二指腸疾病臨床表現(xiàn)l 早期無明顯癥狀l 常伴有上消化道癥狀：上腹不適、進食后飽脹 惡心、嘔吐，乏力、消瘦l 疼痛與體重減輕是進展期胃癌常見癥狀l 賁門癌胸骨后疼痛與吞咽困難 胃竇癌幽門梗阻l 有些表現(xiàn)為嘔血、黑便l 晚期：腹水、黃疸、腹部包塊胃十二指腸疾病診 斷l(xiāng) X線鋇餐檢查l 纖維胃鏡加活組織檢查l 腹部超聲 l 螺旋CT 三維仿真成像l PET胃十二指腸疾病治 療l 手術(shù)治療1、根治性與姑息性手術(shù)1）胃癌根治性切除的手術(shù)原則 整塊切除包括癌灶和可能受浸潤胃壁在內(nèi)的胃的部分或全部，按臨床分期標(biāo)準(zhǔn)整塊清除胃周圍的淋巴結(jié)，重建消化道。2）姑息性手術(shù) 姑息性胃切除術(shù)，胃腸吻合術(shù)，空腸造口術(shù)胃十二指腸疾病l 手術(shù)治療2、胃周淋巴結(jié)清除范圍 1）以D（dissection）