糖尿病與血管病變

1、糖尿病與血管病變鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科栗夏蓮(連)2004年第64屆ADA Banting獎(jiǎng)獲得者Brownlee博士 糖尿病如果沒有血管并發(fā)癥，將不再是一個(gè)重大的公共健康難題冠心病的冠心病的危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性高高2 5倍倍腦血管腦血管事件的事件的危危險(xiǎn)性增加險(xiǎn)性增加3 4倍倍中國(guó)中國(guó)50歲以上，歲以上，25%糖尿病患者糖尿病患者患患PAD微血管并發(fā)微血管并發(fā)癥。癥。糖尿病患者糖尿病患者主要內(nèi)容 血管的分類及特點(diǎn) 糖尿病血管并發(fā)癥的分類 糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)理 糖尿病血管發(fā)癥的內(nèi)科治療血管的分類及特點(diǎn)血管血管：血液流過的一系列管道動(dòng)脈動(dòng)脈主動(dòng)脈和大動(dòng)脈：彈性儲(chǔ)器血管小動(dòng)脈和微動(dòng)脈：阻力血管

2、（毛細(xì)血管前阻力血管）靜脈靜脈微靜脈小靜脈中大靜脈：容量血管（6070%循環(huán)血液）毛細(xì)血管：交換血管毛細(xì)血管：交換血管（內(nèi)皮細(xì)胞和基膜）（內(nèi)皮細(xì)胞和基膜）毛細(xì)血管后阻力血管糖尿病血管并發(fā)癥大血管病變大血管病變：血管內(nèi)皮功能異常，動(dòng)脈粥樣硬化, 動(dòng)脈中膜鈣化(Monckeberg硬化) 冠狀動(dòng)脈疾病冠狀動(dòng)脈疾病 外周血管疾病外周血管疾病 腦，腎血管腦，腎血管微血管病變微血管病變：微動(dòng)脈，毛細(xì)血管和微靜脈微動(dòng)脈，毛細(xì)血管和微靜脈 糖尿病腎病糖尿病腎病 糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病性心肌病糖尿病性心肌病 糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病微血管病變的病理特征 視網(wǎng)膜和腎小球： 周

3、/足細(xì)胞損傷和丟失 微血管瘤 基底膜增厚微血管病變發(fā)病機(jī)理 高血糖相關(guān)的葡萄糖毒性產(chǎn)物形成高血糖相關(guān)的葡萄糖毒性產(chǎn)物形成 多元醇通路 氧化應(yīng)激增加 已糖通路加強(qiáng)及AGEs形成 葡萄糖毒性產(chǎn)物對(duì)細(xì)胞信號(hào)的影響葡萄糖毒性產(chǎn)物對(duì)細(xì)胞信號(hào)的影響 PKC通路 MAPK通路 炎癥信號(hào)級(jí)聯(lián)通路 C肽缺乏肽缺乏 其它其它：血糖波動(dòng)等多元醇通路己糖通路GFAT：谷胺酰氨：6磷酸果糖轉(zhuǎn)氨酶HBP:能量感受器 HBP正常情況下只占整個(gè)糖代謝的1%3% GFAT為限速酶,使整個(gè)反應(yīng)在能量過荷時(shí)又不至于反應(yīng)太劇烈 GFAT活性受底物激活和產(chǎn)物抑制HBP在糖尿病及其并發(fā)癥中的作用 己糖胺通路與胰島素己糖胺通路與胰島素抵抗

4、抵抗：HBP抑制胰島素的促糖原合成酶活化作用，抑制GLUT4轉(zhuǎn)位，F(xiàn)FA可激活HBP 己糖胺己糖胺通路與通路與T2DM：肝HBP激活，能量節(jié)儉，脂肪肝 胰島素抵抗，肥胖及DM發(fā)生 己糖胺通路與糖尿病慢性己糖胺通路與糖尿病慢性并發(fā)癥并發(fā)癥：激活TNF-a,TGF-b,PAL-1及NF-Kb,參與并發(fā)癥的發(fā)生p AGEs(Advanced glycation end products)是以蛋白質(zhì)、脂肪及核酸的氨基和還原糖(葡萄糖、果糖、戊糖等)為原料,在生理環(huán)境中發(fā)生非酶催化反應(yīng)AGEs形成AGRs的清除 C肽與微血管并發(fā)癥 C肽的生物學(xué)作用 C肽引起微血管并發(fā)癥的機(jī)理 C肽在微血管并發(fā)癥中的治療

5、作用C肽的生物學(xué)作用 加強(qiáng)胰島素信號(hào)系統(tǒng)的功能：通過激活MAPK系統(tǒng)而加強(qiáng)胰島素信號(hào)傳導(dǎo) C 肽受體學(xué)說與Na+- K+- ATPase 活性：C 肽的羧基端與細(xì)胞膜上特異性受體結(jié)合, 激活GPCR, 開放Ca2+通道, 激活NOS 和PP2B, 繼而激活Na+- K+- ATPase 增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞NOS 合成酶活性:激活PP2B后 可激活細(xì)胞的NO 合酶C 肽與DM 微血管病變 C 肽與肽與DM腎臟腎臟病變病變改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常及腎小球高灌注及高濾過狀態(tài)改善腎臟儲(chǔ)備能力縮小增大的腎臟體積, 減輕腎小球肥厚和系膜區(qū)擴(kuò)張降低尿白蛋白排泄率改善高血糖狀態(tài)C 肽與DM 微血管病變 C 肽與DM視

6、網(wǎng)膜病變：C 肽能夠預(yù)防和逆轉(zhuǎn)DM誘發(fā)的血管功能障礙, 而且與胰島素有很強(qiáng)的協(xié)同效應(yīng) C 肽與血管內(nèi)皮障礙：C 肽可激活內(nèi)皮細(xì)胞的NO 合成酶 C 肽與DM 神經(jīng)病變： 激活NO 系統(tǒng)及Na+- K+- ATPase, 改善神經(jīng)血供及營(yíng)養(yǎng), 糾正代謝異常 改善高血糖狀態(tài) 促進(jìn)神經(jīng)纖維的再生、減輕神經(jīng)細(xì)胞凋亡C肽在血管并發(fā)癥中的治療 補(bǔ)充C肽 促泌劑應(yīng)用糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病冠心病糖尿病大血管病變的病理改變 血管壁的炎性反應(yīng) 內(nèi)皮細(xì)胞損傷 異常的白細(xì)胞黏附 脂質(zhì)沉積 病理性的VSMC增生糖尿病大血管病變的發(fā)生機(jī)理 糖代謝直接糖代謝直接相關(guān)相關(guān)：IR、高胰島素血癥、高血糖及糖基化終末產(chǎn)物、血糖

7、波動(dòng)等 糖代謝無關(guān)的心血管代謝危險(xiǎn)因素糖代謝無關(guān)的心血管代謝危險(xiǎn)因素：吸煙、不良生活方式、高血壓、高血脂、高凝狀態(tài)及肥胖等。 血TG升高 高糖促進(jìn)TG合成 胰島素缺乏或/和抵抗 脂肪細(xì)胞TG分解，肝合成TG原料增多 apoCIII抑制減弱，LPL活性抑制，TG分解減少 低血清HDL-C dsLDL升高糖尿病患者血脂譜特點(diǎn)總結(jié)糖尿病患者血脂譜特點(diǎn)總結(jié)HDL膽固醇酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白膽固醇酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(CETP)VLDLLDLTGCHEHPLdsLDL 血脂異常與大血管并發(fā)癥 Strong Heart study LDL-C每升高2.6mmol/L, CVD增加12% HDL-C每下降2.6mmol/L，CV

8、D增加22%血壓與血管并發(fā)癥 UKPDS study 收縮壓每下降10mmHg.心梗下降11%;糖尿病相關(guān)死亡下降15% 吸煙與血管并發(fā)癥 吸煙是T2DM 患者腦梗死、冠心病和外周血管疾病發(fā)生的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素 吸煙對(duì)外周血管損害高于冠狀動(dòng)脈 80%PAD是吸煙或曾經(jīng)吸煙者 吸煙可致糖尿病微血管并發(fā)癥增加吸煙致血管病變的機(jī)制 長(zhǎng)期吸煙導(dǎo)致胰島素的清除率降低, 引起高胰島素血癥 尼古丁可直接損害胰島B 細(xì)胞，影響胰島素受體功能，導(dǎo)致IR 吸煙可致內(nèi)皮細(xì)胞損害 吸煙導(dǎo)致血小板活化和黏附活性增加 吸煙可致低度炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激 尼古丁促進(jìn)血管收縮劑, 血壓升高 吸煙可促進(jìn)AGEs的形成（煙草中含有糖

9、基化蛋白的組成部分）糖尿病血管發(fā)癥的內(nèi)科治療 危險(xiǎn)因素評(píng)估 全面達(dá)標(biāo) 基于發(fā)病機(jī)理的微血管并發(fā)癥的治療 PAD的治療DM患者應(yīng)進(jìn)行患者應(yīng)進(jìn)行大血管大血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估血糖血壓血脂減重蛋白尿體力活動(dòng)大血管風(fēng)險(xiǎn)綜合管理全面干預(yù)和達(dá)標(biāo)1-降血糖 降血糖（A)：微血管病變強(qiáng)調(diào)胰島素治療，大血管病變強(qiáng)調(diào)抗高血糖治療 強(qiáng)化降糖與血管并發(fā)癥：UKPDS及DCCT 強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)，減少代謝記憶效應(yīng)：早期強(qiáng)化，中期穩(wěn)定，晚期個(gè)體化降糖2型糖尿病的病理生理神經(jīng)遞質(zhì)功能異常神經(jīng)遞質(zhì)功能異常胰島素分泌胰島素分泌減少減少胰島胰島細(xì)胞細(xì)胞胰高血糖素增加胰高血糖素增加HGPHGP增加增加葡萄糖攝取降低葡萄糖攝取降低高血糖高血糖腸泌

10、素效應(yīng)降低腸泌素效應(yīng)降低脂質(zhì)氧化脂質(zhì)氧化增加增加葡萄糖重吸收增葡萄糖重吸收增加加DeFronzo RA. Diabetes. 2009:58; 773-795 N重奏重奏常用口服降糖藥物的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)雙胍類雙胍類二甲雙胍二甲雙胍 激活腺苷酸激酶激活腺苷酸激酶 肝葡萄糖輸出肝葡萄糖輸出 經(jīng)驗(yàn)豐富經(jīng)驗(yàn)豐富 無低血糖無低血糖 體重?zé)o影響體重?zé)o影響 ? CVD 胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng) 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 維生素維生素B-12缺乏缺乏 禁忌癥及照影劑應(yīng)用禁忌癥及照影劑應(yīng)用磺脲類磺脲類格列本脲格列本脲格列吡嗪格列吡嗪格列齊特格列齊特b格列美脲格列美脲 關(guān)閉關(guān)閉細(xì)胞膜細(xì)胞膜KATP通道通道 胰島素分泌胰島

11、素分泌 經(jīng)驗(yàn)豐富經(jīng)驗(yàn)豐富 微血管風(fēng)險(xiǎn)微血管風(fēng)險(xiǎn) 低血糖低血糖 體重增加體重增加? 心肌缺血預(yù)適應(yīng)心肌缺血預(yù)適應(yīng) 療效持續(xù)時(shí)間短療效持續(xù)時(shí)間短格列奈格列奈類類瑞格列奈瑞格列奈那格列奈那格列奈 關(guān)閉關(guān)閉細(xì)胞膜細(xì)胞膜KATP通道通道 胰島素分泌胰島素分泌 餐后血糖餐后血糖 劑量調(diào)整靈活劑量調(diào)整靈活 低血糖低血糖 體重增加體重增加? 心肌缺血預(yù)適應(yīng)心肌缺血預(yù)適應(yīng) 頻繁劑量調(diào)整頻繁劑量調(diào)整噻唑烷噻唑烷二酮類二酮類吡格列酮吡格列酮羅格列酮羅格列酮c 激活激活PPAR-g g 胰島素敏感性胰島素敏感性 無低血糖無低血糖 持久有效持久有效 TG, HDL-C ? CVD (吡格列酮吡格列酮) 體重增加體重增加

12、 水腫水腫/ 心衰心衰 骨折骨折 ? 心梗心梗 (羅格列酮羅格列酮) ? 膀胱癌膀胱癌(吡格列酮吡格列酮)a-糖苷糖苷酶抑制酶抑制劑劑a阿卡波糖阿卡波糖米格列醇米格列醇伏格列波糖伏格列波糖b,d 抑制抑制a-糖苷酶糖苷酶 減慢碳水化合物的吸收減慢碳水化合物的吸收 無低血糖無低血糖 非全身性作用藥非全身性作用藥 餐后血糖餐后血糖 ? CVD 胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng) A1c療效一般療效一般 頻繁劑量調(diào)整頻繁劑量調(diào)整Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.DPP4I列汀類列汀類Dpp-4酶抑制劑：酶抑制劑：GLP-1和和GIP

13、升高升高葡萄糖依賴性刺激葡萄糖依賴性刺激胰島素分泌，抑制胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。胰高血糖素分泌。不增加體重不增加體重腹脹腹脹GLP-1RA艾塞那肽艾塞那肽利拉魯肽利拉魯肽GLP-1升高升高810倍倍葡萄糖依賴性刺激葡萄糖依賴性刺激胰島素分泌，抑制胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。胰高血糖素分泌。減少體重減少體重胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)常用口服降糖藥物的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)常用口服降糖藥物的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)SGLT2抑制抑制劑劑達(dá)格列達(dá)格列凈凈SGLT2抑制劑，促抑制劑，促進(jìn)葡萄糖從尿液排進(jìn)葡萄糖從尿液排出出作用不依賴胰島素泌尿系感染不同降糖藥物對(duì)體重的不同影響腸道脂肪組織肌肉肝臟腦腎臟胰腺細(xì)胞胃腸道瘦素，人

14、胰淀素，抑制食欲藥物減輕體重減輕體重SGLT2抑制劑二甲雙胍磺脲類，格列奈類體重增加體重增加胰島素體重增加格列酮，胰島素減輕體重體重減輕體重中性減輕體重體重中性糖苷酶抑制劑酯酶抑制劑Scheen AJ.Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Nov;2(11):911-22. Garber AJ,et al.Endocr Pract.2013, 19: 327-36.2013AACE指南： SU對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)的影響沒有定論MET DDP-4i GLP-1 RATZDAGI SU/GLNCHF （充血性心衰）中性中性中性中度風(fēng)險(xiǎn)中性中性CVD有益中性？早期強(qiáng)化治療糖尿病的

15、重要性早期強(qiáng)化治療糖尿病的重要性 DCCT研究/ EDIC 研究 UKPDS及其后續(xù)研究 ACCORD研究 ADVANCE研究 VADT研究 DCCT(糖尿病控制與慢性并發(fā)癥試驗(yàn)19831993）：1441名1型糖尿病 英國(guó)糖尿病前瞻研究(UKPDS19771997 ) 5102名2型糖尿病患者 結(jié)論：以HbA1c水平低于7%為目標(biāo)的強(qiáng)化降糖治療能夠顯著減少微血管并發(fā)癥的發(fā)生。強(qiáng)化降糖治療使心肌梗死、卒中等大血管事件有減少的趨勢(shì)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.052）EDIC 研究 :EDIC (The Epidemiology of Diabetes Interventions and Compl

16、ications)EDIC是在是在DCCT結(jié)束后，對(duì)參加結(jié)束后，對(duì)參加DCCT的兩組受試者繼續(xù)的兩組受試者繼續(xù)每年進(jìn)行每年進(jìn)行1次隨訪共次隨訪共8年。年。EDIC研究目的：比較在研究目的：比較在DCCT中血糖水平的差異對(duì)兩組受中血糖水平的差異對(duì)兩組受試者心血管疾病以及微血管病變的長(zhǎng)期影響。試者心血管疾病以及微血管病變的長(zhǎng)期影響。DCCT/EDIC研究提示： 以血糖控制接近正常為目標(biāo)的強(qiáng)化治療不僅降低T1DM患者微血管病變的危險(xiǎn)性，而且使心血管疾病總死亡率下降 42% 、非致死性心肌梗死和腦卒中等嚴(yán)重心血管事件和心血管疾病死亡率降低 57%。“代謝記憶效應(yīng)”DCCT/EDIC研究小組根據(jù)其研究結(jié)

17、果，于2005年提出“代謝記憶”學(xué)說：Evidence for a long-term persistence of hyperglycaemia-induced damage人體、動(dòng)物以及體外細(xì)胞研究均證實(shí)，高血糖所致的代謝變化即使在血糖恢復(fù)正常后，仍會(huì)持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間-代謝記憶。 2型糖尿病型糖尿病 (T2DM)診斷后年數(shù)診斷后年數(shù)05-10-51015糖尿病前期糖尿病前期初發(fā)初發(fā)診斷診斷UKPDS微血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥 ACCORD，ADVANCE，VADTACCORDADVANCEVADT參加人數(shù)10,25111,1401791年齡（歲）626660病程（年）

18、10811.5基線A1C %有心血管疾病史的患者 %353240隨訪時(shí)間（年）3.45.06.5ADVANCE, VADT, ACCORDADVANCE, VADT, ACCORD研究對(duì)象的基本資研究對(duì)象的基本資料料研究結(jié)論研究結(jié)論 ACCORD:已確診冠心病或具有心血管高危因素的T2DM患者，過于激進(jìn)的降糖治療可能不利于患者預(yù)后 ADVANCE :強(qiáng)化血糖控制組微血管事件減少(主要源自腎臟事件的降低),大血管事件并未顯著減少 VADT:大血管事件未見減少 UKPDS1977 至至1997觀察了觀察了5102例新診例新診斷的斷的T2DMUKPDS后續(xù)研究：后續(xù)研究：1997

19、至至2007的的十年隨訪十年隨訪最初5年每年一次隨訪后5年問卷調(diào)查12%25%16%6%任何糖尿病任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)相關(guān)終點(diǎn)微血管疾病微血管疾病心肌梗死心肌梗死全因死亡全因死亡9%24%15%13%P=0.029P=0.01P=0.52P=0.44P=0.04P=0.001P=0.01P=0.0061997年12007年21.UKPDS Group. Lancet 1998;352:837853.2. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359(15):1577-89.嚴(yán)格的血糖控制（HbA1c 7.0%）后相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降幅度 UKPDS研究始于1977年，共

20、納入5102例新診斷的2型糖尿病患者，分組后分別接受磺脲類或胰島素強(qiáng)化降糖、二甲雙胍強(qiáng)化降糖或飲食控制，同時(shí)所有患者接受血壓干預(yù)。自1997年干預(yù)期結(jié)束后，研究中所有生存的患者進(jìn)入為期10年的試驗(yàn)后監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，主要觀察停止強(qiáng)化降糖治療后HbA1c水平的變化及早期改善血糖控制對(duì)微血管和大血管轉(zhuǎn)歸的長(zhǎng)期影響。UKPDS后續(xù)研究結(jié)論后續(xù)研究結(jié)論早期強(qiáng)化降糖可減少糖尿病的微血管和大血管并發(fā)癥.但大血管并發(fā)癥的益處需一定時(shí)間再一次肯定了代謝記憶效應(yīng)全面干預(yù)和達(dá)標(biāo)2-降血壓全面干預(yù)和達(dá)標(biāo)3-調(diào)血脂 他汀類藥物應(yīng)用 貝特類藥物應(yīng)用 年齡40歲者如無除糖尿病之外的心血管危險(xiǎn)因素?zé)o需使用他汀，如存在額外的心血管危

21、險(xiǎn)因素(如基線LDL-C水平100，高血壓，吸煙，超重/肥胖)應(yīng)使用中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度他汀治療，如存在明確的心血管疾病(既往發(fā)生過心血管事件或急性冠脈綜合征)應(yīng)使用高強(qiáng)度他汀治療。2015ADA、2014CDS 年齡4075歲者如無額外心血管危險(xiǎn)因素應(yīng)使用中等強(qiáng)度他汀治療，如存在心血管危險(xiǎn)因素或明確的心血管疾病應(yīng)使用高等強(qiáng)度他汀治療 年齡75歲者如無額外心血管危險(xiǎn)因素應(yīng)使用中等強(qiáng)度他汀治療，如存在心血管危險(xiǎn)因素應(yīng)使用中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度他汀治療，如存在明確的心血管疾病應(yīng)使用高強(qiáng)度他汀治療。2015ADADM患者應(yīng)嚴(yán)格降LDL-C達(dá)標(biāo)合并CVD者LDL-C目標(biāo)：1.8mmo/L(70mg/dl)無CV

22、D者LDL-C目標(biāo)：2.6mmo/L(100mg/dl)最終目標(biāo)：預(yù)防大血管事件低強(qiáng)度：降低20%-30%中等強(qiáng)度：降低31%-40% 高強(qiáng)度：高于40%他汀類藥物強(qiáng)度分級(jí)國(guó)內(nèi)權(quán)威專家共識(shí)推薦，當(dāng)TG2.3mmol/L時(shí)，使用非諾貝特治療l血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)：治療性生活方式改變應(yīng)作為治療的基礎(chǔ)；藥物治療是在他汀治療LDL-C達(dá)標(biāo)后，若TG2.3 mmol/L伴或不伴HDL-C 1.04 mmol/L，選用貝特類、煙酸或-3脂肪酸聯(lián)合治療l基于安全性考慮，貝特類與他汀類藥物聯(lián)用時(shí)，首選非諾貝特。l嚴(yán)格控制血糖，強(qiáng)化治療性生活方式干預(yù)l首要目標(biāo)仍是降低LDL-C，可首選他汀如果LDL-

23、C已達(dá)標(biāo)，TG仍2.3mmol/L 改為貝特類或他汀類合用2012中國(guó)血脂相關(guān)心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)專家共識(shí)2012中國(guó)2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(shí)l對(duì)于心血管疾病患者及其高危人群，經(jīng)過2-3個(gè)月治療性生活方式改善后若TG2.3mmol/L，應(yīng)啟動(dòng)藥物治療，首選貝特類藥物、煙酸或-3脂肪酸治療l基于現(xiàn)有療效及安全性證據(jù)，需要聯(lián)合應(yīng)用他汀與貝特類藥物時(shí)應(yīng)首選非諾貝特2011年中國(guó)高TG共識(shí)1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)循證醫(yī)學(xué)評(píng)論專家組,中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì).甘油三酯增高的血脂異常防治中國(guó)專家共識(shí).中華心血管病雜志,2011,39(9):1-4.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中國(guó)老年學(xué)

24、學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì).血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制的中國(guó)專家共識(shí).中華心血管病雜志,2012,40(7):547-53.3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(shí)(2011年).中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,28(9):700-703.國(guó)際權(quán)威指南推薦對(duì)于TG2.3mmol/L的患者，使用貝特類藥物2004200820112012當(dāng)存在混合性血脂異常時(shí)貝特與他汀聯(lián)合可能是高TG低HDL-C患者的一個(gè)合適的選擇NECP ATP III在高TG/低HDL-C時(shí)，貝特類藥物治療有輔助作用，特別是在與他汀類聯(lián)合應(yīng)用時(shí)。IDF血脂目標(biāo)：LDL-C2.0mmol/L,TG1.0

25、mmol/LNICE高心血管風(fēng)險(xiǎn)患者（特別是2型糖尿?。┤绻麘?yīng)用他汀類藥物后TG水平仍維持在2.3-4.5mmol/L，可在他汀類治療時(shí)加用貝特類藥物。EAS/ESC 在心血管高危人群中，如生活方式治療后TG大于2.3mmol/L,應(yīng)考慮藥物治療。貝特類藥物是治療嚴(yán)重高TG的I類藥物。 他汀聯(lián)合貝特類藥物可有效改善混合型血脂異常AACE 越來越多的證據(jù)表明：增高的TG可能是心血管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。建議TG目標(biāo)應(yīng)小于1.7mmol/L。2012若TG2.3mmol/L而HDL-C低，可考慮合用非諾貝特，尤其是視網(wǎng)膜病變的患者1.GrundySM,CleemanJI,MerzCN,etal.Impl

26、icationsofrecentclinicaltrialsfortheNationalCholesterolEducationProgramAdultTreatmentPanelIIIguidelines.Circulation,2004,110(2):227-39.2.NICEclinicalguideline87.Type2diabetes:Themanagementoftype2diabetes.March2010.Availableat:.uk/CG873.CatapanoAL,ReinerZ,DeBackerG,etal.ESC/EASGuidelinesforthemanagementofdyslipidaemiasTheTaskForceforthemanagementofdysl