高血壓腦出血護理查房ppt課件

1、 第一頁，共五十二頁。1CONCENTS目 錄1234病程記錄相關(guān)專業(yè)知識護理問題及措施健康教育第二頁，共五十二頁。21病程記錄第三頁，共五十二頁。3病程記錄第四頁，共五十二頁。4現(xiàn) 病 史患者患者2 2小時前被加數(shù)發(fā)現(xiàn)暈倒在家中，呼之不小時前被加數(shù)發(fā)現(xiàn)暈倒在家中，呼之不應(yīng)，并嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物。遂應(yīng)，并嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物。遂120120送至我送至我院急診科，急查頭顱院急診科，急查頭顱CTCT示：右基底節(jié)區(qū)、示：右基底節(jié)區(qū)、右顳葉見大片高密度影，邊緣見水腫帶，右顳葉見大片高密度影，邊緣見水腫帶，右側(cè)腦室明顯受壓變形，左基底節(jié)、放射右側(cè)腦室明顯受壓變形，左基底節(jié)、放射冠見點狀低密度影，中線結(jié)

2、構(gòu)左偏。我科冠見點狀低密度影，中線結(jié)構(gòu)左偏。我科會診后，擬會診后，擬“高血壓腦出血高血壓腦出血”收入治療。收入治療。病程中患者神志昏迷，嘔吐數(shù)次，未見肢病程中患者神志昏迷，嘔吐數(shù)次，未見肢體抽搐。體抽搐。GCSGCS評分評分5 5分。（睜眼分。（睜眼1 1分，語言分，語言1 1分，運動執(zhí)行指令分，運動執(zhí)行指令3 3分。）分。）既往史：既往史：素體健，高血壓病史素體健，高血壓病史3535年。否認糖年。否認糖尿病史、傳染史、輸血史、肝炎、結(jié)核尿病史、傳染史、輸血史、肝炎、結(jié)核等傳染病史。等傳染病史。3535年前行剖腹產(chǎn)手術(shù)。無藥年前行剖腹產(chǎn)手術(shù)。無藥物過敏史。物過敏史。個人史：個人史：無地方流行病

3、、無疫水接觸史、無地方流行病、無疫水接觸史、無煙酒等不良嗜好。無煙酒等不良嗜好?；橛罚夯橛罚哼m齡婚配，配偶及子女體健。適齡婚配，配偶及子女體健。家族史：家族史：否認家族遺傳性疾病。否認家族遺傳性疾病。四 史第五頁，共五十二頁。52017.11.27.23:00T T：36.836.8 P P：8484次次/ /分分 R R：2020次次/ /分分 BpBp：145/66mmhg145/66mmhg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，平車入病房，被動體位，查體不合作。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，平車入病房，被動體位，查體不合作。右基底節(jié)區(qū)、右顳葉見大片高密度影，邊緣見水腫帶，右側(cè)腦室明顯受壓變右基底節(jié)區(qū)、右顳葉見大

4、片高密度影，邊緣見水腫帶，右側(cè)腦室明顯受壓變形，左基底節(jié)、放射冠見點狀低密度影，中線結(jié)構(gòu)左偏。形，左基底節(jié)、放射冠見點狀低密度影，中線結(jié)構(gòu)左偏。5 5分（分（E1V1W3E1V1W3）神志昏迷，雙瞳孔等大，欠圓，約神志昏迷，雙瞳孔等大，欠圓，約3.5mm3.5mm，光感遲。右側(cè)肢體刺痛可回縮，左，光感遲。右側(cè)肢體刺痛可回縮，左側(cè)肢體刺激無反應(yīng)。側(cè)肢體刺激無反應(yīng)。第六頁，共五十二頁。6入院診斷：入院診斷：高血壓腦出血高血壓腦出血 吸入性肺炎吸入性肺炎 高血壓病高血壓病級（極高危）級（極高危）入院護理處置：遵醫(yī)囑予脫水藥物治療。予備血、剃頭、導(dǎo)尿等各項術(shù)前準備。入院護理處置：遵醫(yī)囑予脫水藥物治療。

5、予備血、剃頭、導(dǎo)尿等各項術(shù)前準備。23:5023:50入手入手術(shù)室在全麻下行術(shù)室在全麻下行“開顱血腫清除術(shù)開顱血腫清除術(shù)+ +去骨瓣減壓術(shù)去骨瓣減壓術(shù)”。術(shù)前術(shù)前 評估量表評估量表 分值分值壓瘡壓瘡BradenBraden量表量表1313分分病情變化評估表病情變化評估表5 5分分跌倒跌倒/ /墜床評估、監(jiān)控表墜床評估、監(jiān)控表4040分分深靜脈血栓評估表深靜脈血栓評估表0 0分分導(dǎo)管評估、監(jiān)控表導(dǎo)管評估、監(jiān)控表9 9分分日常生活功能評估日常生活功能評估0 0分分第七頁，共五十二頁。7CT報告第八頁，共五十二頁。82相關(guān)專業(yè)知識第九頁，共五十二頁。9相關(guān)知識 概述高血壓腦出血指由高血壓引起的原高血

6、壓腦出血指由高血壓引起的原發(fā)性腦實質(zhì)出血，是高血壓病最嚴發(fā)性腦實質(zhì)出血，是高血壓病最嚴重的并發(fā)癥之一，男性發(fā)病率稍高重的并發(fā)癥之一，男性發(fā)病率稍高，多見于，多見于50506060歲的老年人。為中歲的老年人。為中老年人致死的重要原因之一。老年人致死的重要原因之一。 病因高血壓病常導(dǎo)致腦底的小動脈發(fā)生病理性變化高血壓病常導(dǎo)致腦底的小動脈發(fā)生病理性變化。突出的表現(xiàn)是在這些小動脈的管壁上發(fā)生玻。突出的表現(xiàn)是在這些小動脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血缺血和壞死，璃樣或纖維樣變性和局灶性出血缺血和壞死，削弱了血管壁的強度出現(xiàn)局限性的擴張并可形削弱了血管壁的強度出現(xiàn)局限性的擴張并可形成微小動脈瘤

7、。高血壓性腦出血即是在這樣的成微小動脈瘤。高血壓性腦出血即是在這樣的病理基礎(chǔ)上因病理基礎(chǔ)上因情緒激動過度、腦力與體力勞動情緒激動過度、腦力與體力勞動、季節(jié)交替、不按時服用藥物、便秘、酗酒、季節(jié)交替、不按時服用藥物、便秘、酗酒、呼吸道疾病呼吸道疾病等其它因素引起血壓劇烈升高導(dǎo)致已病等其它因素引起血壓劇烈升高導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致。變的腦血管破裂出血所致。第十頁，共五十二頁。10相關(guān)知識 分類根據(jù)出血量和出血部位的不同分為根據(jù)出血量和出血部位的不同分為 1)1) 殼核出血：殼核出血：最常見，約占腦出血的最常見，約占腦出血的50%60%50%60%。殼核出血。殼核出血最常累及內(nèi)囊而出現(xiàn)偏癱偏

8、身感覺障礙及偏盲，優(yōu)勢半球出血可最常累及內(nèi)囊而出現(xiàn)偏癱偏身感覺障礙及偏盲，優(yōu)勢半球出血可有失語。有失語。 2)2) 丘腦出血丘腦出血: :占腦出血的占腦出血的20%20% 3)3) 腦干出血腦干出血: :約占約占10%10% 4)4) 小腦出血小腦出血: :約占約占10%10% 5)5) 腦葉出血：腦葉出血：510%510% 6)6) 腦室出血腦室出血35%35%典型的典型的基底節(jié)出血基底節(jié)出血可突發(fā)肢體無力及麻木，失語伴意識障礙，可突發(fā)肢體無力及麻木，失語伴意識障礙，劇烈疼痛及惡心嘔吐等癥狀。劇烈疼痛及惡心嘔吐等癥狀。腦葉腦葉基底節(jié)基底節(jié)丘腦丘腦橋腦橋腦小腦小腦第十一頁，共五十二頁。11相關(guān)

9、知識部位部位瞳孔瞳孔昏迷昏迷眼球運動眼球運動運動感覺運動感覺障礙障礙偏盲偏盲癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作殼核殼核正常正常較常見較常見偏病側(cè)偏病側(cè)主要為輕主要為輕偏癱偏癱常見常見不常見不常見丘腦丘腦小，光感小，光感遲鈍遲鈍常見常見向下內(nèi)偏向下內(nèi)偏斜斜偏身感覺偏身感覺障礙障礙短暫出現(xiàn)短暫出現(xiàn)不常見不常見腦葉腦葉正常正常少見少見正常或偏正?；蚱?cè)病側(cè)輕偏癱或輕偏癱或偏身感覺偏身感覺障礙障礙常見常見常見常見腦橋腦橋針尖樣針尖樣早期出現(xiàn)早期出現(xiàn)水平側(cè)視水平側(cè)視麻痹麻痹四肢癱四肢癱無無無無小腦小腦小，光感小，光感存在存在延遲出現(xiàn)延遲出現(xiàn)晚期受損晚期受損共濟失調(diào)共濟失調(diào)性步態(tài)性步態(tài)無無無無第十二頁，共五十二頁。12相

10、關(guān)知識腦出血后意識狀態(tài)分級 清醒或嗜睡 嗜睡或朦朧 昏迷 淺昏迷 深昏迷第十三頁，共五十二頁。13相關(guān)知識“010102020303檢查檢查治療治療 第十四頁，共五十二頁。14相關(guān)知識手術(shù)適應(yīng)癥01030204第十五頁，共五十二頁。153護理問題 及措施第十六頁，共五十二頁。16P1P1 有再出血的危險：與腦動脈纖維樣變性，彈性減弱，顱內(nèi)壓增高有關(guān)。有再出血的危險：與腦動脈纖維樣變性，彈性減弱，顱內(nèi)壓增高有關(guān)。預(yù)期目標：不發(fā)生再次出血。預(yù)期目標：不發(fā)生再次出血。I:I: 1 1、密切監(jiān)測甚至瞳孔，觀察血壓的動態(tài)變化，必要時記錄出入量。、密切監(jiān)測甚至瞳孔，觀察血壓的動態(tài)變化，必要時記錄出入量。

11、2 2、患者絕對臥床，保持病房安靜舒適，減少人員探視。、患者絕對臥床，保持病房安靜舒適，減少人員探視。 3 3、建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈輸入甘露醇減輕腦水腫、建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈輸入甘露醇減輕腦水腫, ,降低顱內(nèi)壓。降低顱內(nèi)壓。 4 4、預(yù)防性使用止血藥物。、預(yù)防性使用止血藥物。O:O:當日予行手術(shù)治療，至查房今日暫未出現(xiàn)再出血。當日予行手術(shù)治療，至查房今日暫未出現(xiàn)再出血。第十七頁，共五十二頁。17P2P2 知識缺乏知識缺乏: :缺乏與疾病相關(guān)知識缺乏與疾病相關(guān)知識預(yù)期目標：家屬對疾病及手術(shù)有一定的了解預(yù)期目標：家屬對疾病及手術(shù)有一定的了解I:I: 1 1、介紹高血壓相關(guān)知識，強調(diào)按時服藥

12、的重要性。、介紹高血壓相關(guān)知識，強調(diào)按時服藥的重要性。 2 2、予手術(shù)相關(guān)知識宣教。、予手術(shù)相關(guān)知識宣教。 3 3、介紹相關(guān)病例，增加患者及家屬的信心。、介紹相關(guān)病例，增加患者及家屬的信心。 4 4、做好入院病房宣教。、做好入院病房宣教。O O：當日急診術(shù)前準備并宣教后，家屬對疾病有一定的了解。：當日急診術(shù)前準備并宣教后，家屬對疾病有一定的了解。第十八頁，共五十二頁。18患者患者11.27 23:5011.27 23:50入手術(shù)室，全麻下取仰臥位，頭偏左入手術(shù)室，全麻下取仰臥位，頭偏左3030。顯微鏡下予清除血凝塊及血。顯微鏡下予清除血凝塊及血液約液約60ml60ml。2828日日02:260

13、2:26分術(shù)畢，轉(zhuǎn)往分術(shù)畢，轉(zhuǎn)往ICUICU繼續(xù)治療。繼續(xù)治療。ICUICU予重癥監(jiān)護、持續(xù)予重癥監(jiān)護、持續(xù)ICPICP監(jiān)測、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、腦保護、對癥治療，患者生命體征逐漸監(jiān)測、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、腦保護、對癥治療，患者生命體征逐漸恢復(fù)至正常范圍。予經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管置入。經(jīng)皮氣管切開術(shù)，加強氣道護理?；颊叱霈F(xiàn)高熱，恢復(fù)至正常范圍。予經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管置入。經(jīng)皮氣管切開術(shù)，加強氣道護理?；颊叱霈F(xiàn)高熱，予血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)完善病原學(xué)檢查。更改抗炎治療方案后體溫恢復(fù)至正常。予血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)完善病原學(xué)檢查。更改抗炎治療方案后體溫恢復(fù)至正常。12.5 11:00 12.5 11:00

14、由由ICUICU轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療。平車入病房，帶回氣管切開，在位通暢。帶轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療。平車入病房，帶回氣管切開，在位通暢。帶回空腸營養(yǎng)管一根，在位通暢，置入深度回空腸營養(yǎng)管一根，在位通暢，置入深度130cm130cm。尿管通暢，尿色正常。帶回德巴金針。尿管通暢，尿色正常。帶回德巴金針，仍予，仍予6.2ml/h6.2ml/h速度泵入。醫(yī)囑予一護、供氧、全功能監(jiān)護、抗炎、脫水、營養(yǎng)支持速度泵入。醫(yī)囑予一護、供氧、全功能監(jiān)護、抗炎、脫水、營養(yǎng)支持、補液等治療。生活功能評估、補液等治療。生活功能評估5 5分，予氣道護理，口腔護理，會陰護理，協(xié)助喂食分，予氣道護理，口腔護理，會陰護理，協(xié)助喂食，協(xié)助

15、翻身等生活護理。，協(xié)助翻身等生活護理。第十九頁，共五十二頁。19CT報告第二十頁，共五十二頁。20CT報告第二十一頁，共五十二頁。21術(shù)后術(shù)后 12.5 12.5 評估量表評估量表 分值分值壓瘡壓瘡BradenBraden量表量表1010分分病情變化評估表病情變化評估表3 3分分跌倒跌倒/ /墜床評估、監(jiān)控表墜床評估、監(jiān)控表3535分分深靜脈血栓評估表深靜脈血栓評估表2 2分分導(dǎo)管評估、監(jiān)控表導(dǎo)管評估、監(jiān)控表1414分分日常生活功能評估日常生活功能評估0 0分分第二十二頁，共五十二頁。22P3 P3 腦組織灌注異常：與開顱手術(shù)有關(guān)腦組織灌注異常：與開顱手術(shù)有關(guān)預(yù)期目標：維持正常腦灌注，預(yù)期目標

16、：維持正常腦灌注，GCSGCS1313分分I I：1 1、評估并記錄患者神志瞳孔、生命體征、運動感覺系統(tǒng)的變化。、評估并記錄患者神志瞳孔、生命體征、運動感覺系統(tǒng)的變化。 2 2、抬高床頭、抬高床頭3030。 3 3、按時應(yīng)用脫水劑。、按時應(yīng)用脫水劑。 4 4、合理安排輸液，除脫水劑外，嚴格控制滴速。、合理安排輸液，除脫水劑外，嚴格控制滴速。 5 5、絕對臥床，減少不必要的搬動。、絕對臥床，減少不必要的搬動。O O：神志昏迷，：神志昏迷，GCSGCS評分評分5 5分（分（E1V2M2E1V2M2）。）。第二十三頁，共五十二頁。23P4 P4 清理呼吸道無效：與氣管切開或不能有效排痰有關(guān)清理呼吸道

17、無效：與氣管切開或不能有效排痰有關(guān)預(yù)期目標：呼吸道通暢，不發(fā)生窒息。預(yù)期目標：呼吸道通暢，不發(fā)生窒息。I I：1 1、監(jiān)測血氧，有效巡視。、監(jiān)測血氧，有效巡視。 2 2、床邊備吸痰裝置，及時清除口鼻腔分泌物和嘔吐物。、床邊備吸痰裝置，及時清除口鼻腔分泌物和嘔吐物。 3 3、q2hq2h翻身拍背。翻身拍背。 4 4、氧氣吸入：、氧氣吸入：3L/min3L/min。 5 5、每、每2 2小時濕化氣道，防止痰液粘稠。小時濕化氣道，防止痰液粘稠。 6 6、做好氣切護理，每、做好氣切護理，每4 4小時消毒氣管切開內(nèi)套管。小時消毒氣管切開內(nèi)套管。O O：截止查房之日，患者未發(fā)生窒息。：截止查房之日，患者未

18、發(fā)生窒息。第二十四頁，共五十二頁。24P5 P5 皮膚完整性受損的危險：與長期臥床皮膚受壓有關(guān)皮膚完整性受損的危險：與長期臥床皮膚受壓有關(guān)預(yù)期目標：皮膚清潔無壓瘡。預(yù)期目標：皮膚清潔無壓瘡。I I：1 1、氣墊床應(yīng)用，保持床單位平整清潔干燥。、氣墊床應(yīng)用，保持床單位平整清潔干燥。 2 2、協(xié)助病人、協(xié)助病人q2hq2h翻身，建立翻身卡并進行床頭交接班，避免拖、拉、拍等動作翻身，建立翻身卡并進行床頭交接班，避免拖、拉、拍等動作，防止擦傷。，防止擦傷。 3 3、觀察骨骼突出部位的受壓情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。、觀察骨骼突出部位的受壓情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。 4 4、遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)，增強免疫力。、遵

19、醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)，增強免疫力。O O：截止今日查房前，患者皮膚完好無破損。：截止今日查房前，患者皮膚完好無破損。第二十五頁，共五十二頁。25P6 P6 有感染的可能：與術(shù)后放置各導(dǎo)管有關(guān)有感染的可能：與術(shù)后放置各導(dǎo)管有關(guān)預(yù)期目標：拔管前不發(fā)生感染預(yù)期目標：拔管前不發(fā)生感染I I：1 1、觀察各引流液的性狀、顏色和量并記錄，如有異常，及時匯報醫(yī)生。、觀察各引流液的性狀、顏色和量并記錄，如有異常，及時匯報醫(yī)生。 2 2、按時測量體溫。、按時測量體溫。 3 3、觀察導(dǎo)管穿刺點有無紅腫。、觀察導(dǎo)管穿刺點有無紅腫。 4 4、保證各導(dǎo)管固定在正確位置。不可隨意抬高降低。、保證各導(dǎo)管固定在正確位置。不可隨意抬

20、高降低。 5 5、保持導(dǎo)管的通暢，執(zhí)行操作檢查或者翻身時不可牽拉、扭曲導(dǎo)管。、保持導(dǎo)管的通暢，執(zhí)行操作檢查或者翻身時不可牽拉、扭曲導(dǎo)管。 6 6、病情允許及時拔管。、病情允許及時拔管。O O：頭部傷口引流管及右鎖骨下深靜脈導(dǎo)管均于：頭部傷口引流管及右鎖骨下深靜脈導(dǎo)管均于ICUICU拔除，未發(fā)生感染。拔除，未發(fā)生感染。第二十六頁，共五十二頁。26P7 P7 泌尿系感染的可能：與術(shù)后放置導(dǎo)尿管有關(guān)泌尿系感染的可能：與術(shù)后放置導(dǎo)尿管有關(guān)預(yù)期目標：不發(fā)生泌尿系感染預(yù)期目標：不發(fā)生泌尿系感染I I：1 1、每月更換留置尿管，每、每月更換留置尿管，每3 3日更換尿袋。日更換尿袋。 2 2、尿袋不可隨意抬高

21、至恥骨聯(lián)合以上，以防止逆行感染。、尿袋不可隨意抬高至恥骨聯(lián)合以上，以防止逆行感染。 3 3、每日、每日2 2次碘伏棉球消毒尿道口。次碘伏棉球消毒尿道口。 4 4、多喂水。、多喂水。O O：截止查房之日，未發(fā)生泌尿系感染。：截止查房之日，未發(fā)生泌尿系感染。第二十七頁，共五十二頁。27P8 P8 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào): :低于機體需要量與進食障礙及高代謝有關(guān)低于機體需要量與進食障礙及高代謝有關(guān)預(yù)期目標：營養(yǎng)能保證機體的需要預(yù)期目標：營養(yǎng)能保證機體的需要I I：1 1、靜脈補充：脂肪乳，氨基酸，多種維生素。、靜脈補充：脂肪乳，氨基酸，多種維生素。 2 2、鼻飼：高熱量高蛋白高維生素低脂易消化全流質(zhì)飲食。

22、、鼻飼：高熱量高蛋白高維生素低脂易消化全流質(zhì)飲食。 3 3、少食多餐，合理搭配。、少食多餐，合理搭配。O O：12.1812.18生化示白蛋白：生化示白蛋白：68g/L68g/L。第二十八頁，共五十二頁。28P9 P9 軀體活動障礙：與原發(fā)病致軀體偏癱有關(guān)軀體活動障礙：與原發(fā)病致軀體偏癱有關(guān)預(yù)期目標：進行早期功能鍛煉預(yù)期目標：進行早期功能鍛煉I I：1 1、按時翻身拍背，保持皮膚清潔干燥。、按時翻身拍背，保持皮膚清潔干燥。 2 2、定時按摩肢體，及早進行肢體功能鍛煉，協(xié)助肢體被動活動促進肢體血運。、定時按摩肢體，及早進行肢體功能鍛煉，協(xié)助肢體被動活動促進肢體血運。 3 3、保暖，避免受涼。、保

23、暖，避免受涼。 4 4、做好生活護理，教會家屬功能鍛煉的步驟和方法。、做好生活護理，教會家屬功能鍛煉的步驟和方法。O O：截止查房之日，家屬已知曉功能鍛煉的方法及步驟。：截止查房之日，家屬已知曉功能鍛煉的方法及步驟。第二十九頁，共五十二頁。29P10P10有深靜脈血栓形成的危險深靜脈血栓形成的危險與原發(fā)病和長期臥床有關(guān)與原發(fā)病和長期臥床有關(guān)預(yù)期目標：不發(fā)生深靜脈血栓預(yù)期目標：不發(fā)生深靜脈血栓I I：1 1、注意患者肢體情況，如出現(xiàn)不明原因的腫脹疼痛，應(yīng)引起重視，并及時告知醫(yī)、注意患者肢體情況，如出現(xiàn)不明原因的腫脹疼痛，應(yīng)引起重視，并及時告知醫(yī)生進行處理。生進行處理。 2 2、協(xié)助患者家屬積極肢

24、體功能鍛煉，每天按摩肢體，促進血運并抬高下肢、協(xié)助患者家屬積極肢體功能鍛煉，每天按摩肢體，促進血運并抬高下肢10-1510-15度。度。 3 3、每日行雙下肢氣壓治療。、每日行雙下肢氣壓治療。 4 4、定期觀察患者肢體皮膚顏色溫度，彈性等情況，以及、定期觀察患者肢體皮膚顏色溫度，彈性等情況，以及末梢血運情況，并及時作出相應(yīng)的處理。末梢血運情況，并及時作出相應(yīng)的處理。O O：截止查房之日，未出現(xiàn)深靜脈血栓。：截止查房之日，未出現(xiàn)深靜脈血栓。第三十頁，共五十二頁。30相關(guān)知識空腸營養(yǎng)管 定義空腸營養(yǎng)管，屬于一種醫(yī)療器械，適用于用普通空腸營養(yǎng)管，屬于一種醫(yī)療器械，適用于用普通胃管行內(nèi)鏡下空腸置管治療

25、胃手術(shù)后吻合口狹窄胃管行內(nèi)鏡下空腸置管治療胃手術(shù)后吻合口狹窄時注入營養(yǎng)液。它包括橡膠管體，管體的一頭端時注入營養(yǎng)液。它包括橡膠管體，管體的一頭端封閉，管體側(cè)壁上設(shè)有若干通孔，其封閉，管體側(cè)壁上設(shè)有若干通孔，其特征特征在于：在于：在管體靠近封閉頭端的側(cè)壁上開有兩個側(cè)孔，兩在管體靠近封閉頭端的側(cè)壁上開有兩個側(cè)孔，兩側(cè)孔為通孔，兩側(cè)孔中心連線與管體中心線平行側(cè)孔為通孔，兩側(cè)孔中心連線與管體中心線平行，管體封閉頭端的中心處設(shè)有一小通孔。，管體封閉頭端的中心處設(shè)有一小通孔。第三十一頁，共五十二頁。31相關(guān)知識空腸營養(yǎng)管空腸所屬空腸所屬目的目的置管方法置管方法第三十二頁，共五十二頁。32相關(guān)知識空腸營養(yǎng)管

26、氣過水聲法抽取腸液X光片定位是否在位是否在位第三十三頁，共五十二頁。33相關(guān)知識空腸營養(yǎng)管第三十四頁，共五十二頁。34相關(guān)知識空腸營養(yǎng)管第三十五頁，共五十二頁。35患者患者12.6 9:0012.6 9:00停德巴金針持續(xù)泵入。停德巴金針持續(xù)泵入。10:0010:00測測T T為為38.538.5。12.7 6:0012.7 6:00、12:0012:00均出現(xiàn)均出現(xiàn)39.039.0-39.7-39.7之間的高熱。之間的高熱。14:0014:00醫(yī)囑予冰毯使用。醫(yī)囑予冰毯使用。15:5015:50請請五官科會診，更換氣管切開套管為金屬套管。五官科會診，更換氣管切開套管為金屬套管。12.8 7:

27、0012.8 7:00予暫停冰毯使用。期間體溫控制在予暫停冰毯使用。期間體溫控制在37.537.538.238.2之間。之間。12.10 11:0012.10 11:00測測Bp181/91mmHgBp181/91mmHg，醫(yī)囑予心痛定，醫(yī)囑予心痛定10mg10mg舌下含服后降至舌下含服后降至170/88mmHg170/88mmHg。而后在當。而后在當日日19:00,12.12 3:0019:00,12.12 3:00、11:0011:00，12.13 15:00,12.14 11:0012.13 15:00,12.14 11:00，12.15 8:00 23:00 12.15 8:00 23

28、:00 均出均出現(xiàn)現(xiàn)180208/80126mmHg180208/80126mmHg的血壓，均服用或含服心痛定降至的血壓，均服用或含服心痛定降至150180/7796mmHg150180/7796mmHg?；颊呋颊?2.1112.11時多日未排便，予飲食指導(dǎo)，按摩下腹部。時多日未排便，予飲食指導(dǎo)，按摩下腹部。第三十六頁，共五十二頁。36第三十七頁，共五十二頁。37P11 P11 有顱內(nèi)壓增高危險：與原發(fā)病高血壓腦出血，血壓過高有關(guān)有顱內(nèi)壓增高危險：與原發(fā)病高血壓腦出血，血壓過高有關(guān)預(yù)期目標：血壓、顱內(nèi)壓控制在正常范圍內(nèi)。預(yù)期目標：血壓、顱內(nèi)壓控制在正常范圍內(nèi)。I I：1 1、保持病室安靜、光線

29、柔和。、保持病室安靜、光線柔和。 2 2、密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征的變化。、密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征的變化。 3 3、遵醫(yī)囑使用降壓藥、脫水劑，保持血壓平穩(wěn)。、遵醫(yī)囑使用降壓藥、脫水劑，保持血壓平穩(wěn)。 4 4、翻身拍背動作輕柔。、翻身拍背動作輕柔。 5 5、控制液體輸入的速度。、控制液體輸入的速度。O O：截止查房之日，血壓較前趨于平穩(wěn)。：截止查房之日，血壓較前趨于平穩(wěn)。第三十八頁，共五十二頁。38P12 P12 高熱：與氣管切開、肺部感染有關(guān)高熱：與氣管切開、肺部感染有關(guān)預(yù)期目標：控制感染、體溫下降至正常水平。預(yù)期目標：控制感染、體溫下降至正常水平。I I：1 1、嚴密監(jiān)測體

30、溫變化和生命體征變化，如有異常并及時通知醫(yī)生。、嚴密監(jiān)測體溫變化和生命體征變化，如有異常并及時通知醫(yī)生。 2 2、遵醫(yī)囑予物理降溫，必要時予藥物降溫。、遵醫(yī)囑予物理降溫，必要時予藥物降溫。 3 3、嚴格無菌操作，做好各導(dǎo)管的護理。、嚴格無菌操作，做好各導(dǎo)管的護理。 4 4、出汗多者及時更換衣服和被服，保持皮膚清潔干燥；做好口腔護理、氣切護理等各、出汗多者及時更換衣服和被服，保持皮膚清潔干燥；做好口腔護理、氣切護理等各項基礎(chǔ)護理。項基礎(chǔ)護理。 5 5、囑家屬多喂水，以滿足機體消耗，必要時遵醫(yī)囑合理補液。、囑家屬多喂水，以滿足機體消耗，必要時遵醫(yī)囑合理補液。 6 6、調(diào)節(jié)病室內(nèi)合適的溫濕度，定期消

31、毒，減少陪客探視。、調(diào)節(jié)病室內(nèi)合適的溫濕度，定期消毒，減少陪客探視。O O：截止查房之日，體溫較前趨于平穩(wěn)。：截止查房之日，體溫較前趨于平穩(wěn)。第三十九頁，共五十二頁。39P13 P13 便秘：與長期臥床腸蠕動減弱有關(guān)便秘：與長期臥床腸蠕動減弱有關(guān)預(yù)期目標：排便正常。預(yù)期目標：排便正常。I I：1 1、吃含纖維素豐富的飲食。、吃含纖維素豐富的飲食。 2 2、三天未解大便，可給予開塞露納肛。、三天未解大便，可給予開塞露納肛。 3 3、按摩下腹部，多飲水。、按摩下腹部，多飲水。O O：12.1412.14解便一次，形態(tài)正常。解便一次，形態(tài)正常。第四十頁，共五十二頁。40患者患者12.12 12.12

32、 復(fù)查頭顱復(fù)查頭顱CTCT。報告示：手術(shù)區(qū)域術(shù)后水腫，右側(cè)腦室受壓。醫(yī)囑予更改。報告示：手術(shù)區(qū)域術(shù)后水腫，右側(cè)腦室受壓。醫(yī)囑予更改脫水劑劑量，增用白蛋白脫水劑劑量，增用白蛋白+ +速尿聯(lián)合脫水使用。速尿聯(lián)合脫水使用。12.1812.18生化檢驗示：肌酐生化檢驗示：肌酐3333mol/Lmol/L、鉀、鉀3.4mmol/L3.4mmol/L、氯、氯97mmol/L97mmol/L。術(shù)后術(shù)后 12.17 12.17 評估量表評估量表 分值分值壓瘡壓瘡BradenBraden量表量表1111分分病情變化評估表病情變化評估表3 3分分跌倒跌倒/ /墜床評估、監(jiān)控表墜床評估、監(jiān)控表4040分分深靜脈血栓

33、評估表深靜脈血栓評估表2 2分分導(dǎo)管評估、監(jiān)控表導(dǎo)管評估、監(jiān)控表1414分分日常生活功能評估日常生活功能評估0 0分分第四十一頁，共五十二頁。41CT報告第四十二頁，共五十二頁。42P14 P14 電解質(zhì)紊亂的可能：與不能正常進食電解質(zhì)紊亂的可能：與不能正常進食, ,大量使用脫水劑有關(guān)大量使用脫水劑有關(guān)預(yù)期目標：電解質(zhì)均在正常值范圍內(nèi)。預(yù)期目標：電解質(zhì)均在正常值范圍內(nèi)。I I：1 1、定期化驗?zāi)I功能、定期化驗?zāi)I功能+ +電解質(zhì)，監(jiān)測肌酐、血清鉀的變化。電解質(zhì)，監(jiān)測肌酐、血清鉀的變化。 2 2、鉀較低時，遵醫(yī)囑給予口服、靜脈補鉀。、鉀較低時，遵醫(yī)囑給予口服、靜脈補鉀。 3 3、根據(jù)病情調(diào)整飲食。、根據(jù)病情調(diào)整飲食。第四十三頁，共五十二頁。43相關(guān)知識腦出血術(shù)后預(yù)后分級 完全恢復(fù)日常生活能力 部