臨床醫(yī)學教學中的案例教學法的分析

1、臨床醫(yī)學教學中的案例教學法的分析案例教學法是指教育者本著理論與實際有機結(jié)合的宗旨，根據(jù)教學 目的，以案例為基本教學素材，將學生引入一個特定的真實情境中，通過師生之間、 生生之間的多向互動，積極參與,平等對話和研討，重點培養(yǎng)學生的臨床邏輯思維、 推理判斷能力，以達到高層次認知學習目標的教學方法。它起源于美國哈佛大學， 并被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學、經(jīng)濟學、管理學、法學等實踐性、應(yīng)用性較強的學科2、3。與傳統(tǒng)的“教師教、學生學”，單向式信息傳遞的教學模式不同，案例教學法 不僅僅倡導(dǎo)學生“學”（研討）,更強調(diào)教師“導(dǎo)”（引導(dǎo)）,是屬于研究性的學習 模式，注重的是學生思路的擴展、能力的培養(yǎng)。臨床醫(yī)學是實踐性非常

2、強的一門 學科,尤其適合案例教學法的推廣運用。1案例教學法的功能與作用有利于激發(fā)學生的主觀能動性案例教學法的顯著特點之一，就是讓學生自己感受事物、自己觀察、分 析、思考，從而使他們自己明白事理，自己掌握事物發(fā)展變化的規(guī)律。它既注重理 論教學環(huán)節(jié)，更注意實踐教學環(huán)節(jié)，以臨床病例情節(jié)為線索，使學生自覺地進入問 病、查體、設(shè)定輔助檢查和治療方案的工作“現(xiàn)場”，運用以往所學知識，結(jié)合課 堂理論教學的啟示，主動地將收集到的病例資料加以分析、 推理、判斷,明確疾病 診斷的可能性，促使他們勤于思考、善于決策。變學生被動聽課的過程為積極思 考、主動參與的過程，有效地發(fā)揮每個學生的主觀能動性，充分調(diào)動學生學習的

3、積 極性。有利于提高學生的綜合素質(zhì)臨床案例教學法通過剖析實際病例，引導(dǎo)學生將以往所學解剖學、病理 生理學、癥狀學、診斷學等縱向、相關(guān)知識主動進行橫向，融會貫通、相互滲透、 靈活運用。既鞏固已學知識；又提高學生的綜合運用能力和解決臨床診斷等際問 題的能力。學生們通過真實病例的討論，親身感受了臨床分析、思考、推理和判 斷的全過程，充分體會到主動參與、探究發(fā)展、交流合作、樂觀向上的學習方法 帶來的樂趣與幫助。案例教學法為每個學生提供了一個相對個性化的、多渠道的 獲取知識的機會，在緊密結(jié)合實際的理論學習中提高了學生的綜合素質(zhì) ，為學生 的終身發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。有利于促進教師的專業(yè)發(fā)展采用臨床案例教學法，

4、能促使教師深入到臨床實際工作中廣泛收集各種 復(fù)雜疑難病例，并對搜集的資料進行科學整理，選編出適用于教學需要的不同案 例;同時依據(jù)醫(yī)學理論的不斷更新和診療技術(shù)的發(fā)展與變化，及時進行必要的修 正、更新,從而使教師的教學、科研水平得到不斷地提高。而教師指導(dǎo)學生剖析 臨床病例、解決實際問題的過程，是教師再學習的過程，也會使教師自身的業(yè)務(wù)素 質(zhì)得到進一步提高。2案例教學法的組織實施過程選編典型臨床案例精選和編寫臨床醫(yī)療案例是實施案例教學法的基礎(chǔ)和前提，案例質(zhì)量的 高低直接影響著教學效果的好壞，所以案例的選擇，應(yīng)依據(jù)以下原則：一是明確目標，突出主題。一個好的案例，必然表現(xiàn)一個明確的目標和鮮 明的主題，至少

5、應(yīng)該能使學生通過討論加深對課程中的某些重點和難點的理解 ， 并能利用課程中所學理論知識進行橫向，融會貫通。如一例誤診為膽囊炎、膽囊 結(jié)石而導(dǎo)致死亡的急性廣泛前壁心肌梗死案例，它所強調(diào)的是腹痛的鑒別診斷， 在分析討論的過程中凸現(xiàn)急腹癥與腹外疾病鑒別的重要 ，使學生的臨床思維由局 部向整體擴展，提高學生分析問題和解決問題的能力。二是客觀真實，生動典型。所謂真實、典型即該案例應(yīng)當是來源于臨床 實際,且具有一定的綜合性，能夠較為全面地反映擬學內(nèi)容的理論體系，并有利于 啟發(fā)學生的思維。教師應(yīng)從千變?nèi)f化、錯綜復(fù)雜的醫(yī)療實際活動中，分門別類地選擇和整理出具有代表性的臨床實例，對學生能起到舉一反三、觸類旁通的

6、作用。 同時選擇的案例必須生動活潑、引人入勝，這樣才能引起學生的興趣，以便展開深 入的討論。三是難易適中，信息適量。教學案例要具有一定的難度，不可過于簡單。 應(yīng)有意識地選擇一些復(fù)雜危重、容易造成誤診的病例，激發(fā)學生學習興趣，以及主 動探究原因、查閱資料、深入分析的熱情。此外 ，對于案例中所要反映的關(guān)鍵問 題,教師要提供條理清晰的相關(guān)信息以便于案例的使用和案例教學的開展。漢森 等人在談到案例編寫時曾說過：“從案例作者的角度看，我愿意把案例說成是對 真實事件的描述，其中所包含的信息，要能夠足以引起大家思考和爭論的興趣，并 且富含啟發(fā)性?！本脑O(shè)計問題問題設(shè)計是案例教學順利實施的關(guān)鍵。問題之設(shè)計 ，

7、可以是常識性、單 一性的，如:右上腹部包含哪些器官？等；也可以是邏輯性、綜合性的,如:結(jié)合已有 的癥狀、體征和輔助檢查資料推斷最可能的診斷是什么 ？或者是:該例患者按照膽 囊炎治療為什么效果不好？等等。通常情況下，問題的安排順序應(yīng)該以課程推進的 理論體系為導(dǎo)向，由表及里、由淺入深。選擇真實案例時，要特別注意將案例最后 診斷結(jié)果隱去，尤其是尸體解剖的病理結(jié)果一定要隱去，留給學生足夠廣闊的思 維空間，以及參與課堂討論的空間。案例布置與分組討論布置案例的目的就是讓學生對案例有充分了解和分析 ，使學生能更好地 主動參與教學過程。由于課堂教學時間有限，讓學生在課堂上花時間了解案例不 太可能,故案例布置應(yīng)

8、在課前完成。布置時可以通過局域（如個人主頁或其他特定主頁）公布,也可通過印發(fā)紙質(zhì)資料等。一般應(yīng)在講課前一周左右布置為好。開展課前的小組討論，對于學生建立自信和掌握教材是一種極其有效的 方法。學習小組的建立是要生改變以往“單干戶”的角色，在彼此自覺自愿的基礎(chǔ)上形成“學習共同體”,其規(guī)模不宜太大,一般4-6人,不超過10人。小組討 論的形式為每個學生提供了參與交流，發(fā)表自己見解和主張的機會，培養(yǎng)了團隊 合作的精神，增強了案例學習的效果。課堂分析與總結(jié)歸納課堂分析應(yīng)盡量采用討論式分析方法，即由學生唱主角，鼓勵學生充分 發(fā)言,教師僅作為主持人，巧妙引導(dǎo)討論，適時進行引導(dǎo)性講解或歸納總結(jié)。如果 教師在討

9、論進行之前要作基礎(chǔ)知識（如概念或內(nèi)容體系）講解,則時間不宜過長。 如果教師在討論進行之前未作基礎(chǔ)知識講解，則可要生在討論時將基礎(chǔ)知識融合 在討論發(fā)言中。在學生討論時，教師應(yīng)特別注意討論中顯現(xiàn)的問題以及思想閃光 點,以便及時調(diào)整課堂教學重點，使教學更有針對性。在歸納總結(jié)時，教師除點評 學生的討論過程（如觀點、論證方法、存在的問題等）夕卜，還應(yīng)注意根據(jù)教學內(nèi)容 的邏輯主線提出完整的分析過程和結(jié)論，特別是對病例中涉及鑒別診斷的關(guān)鍵臨 床表現(xiàn)的價值也應(yīng)作引申講解，以提高案例教學的實際效果。課后作業(yè)可就本次討論以作業(yè)形式要生撰寫書面分析報告，字數(shù)在1500-3000 為宜。主要是幫助學生消化本次討論內(nèi)容

10、，更深入地鞏固所學所想所感，也可以鍛 煉未來臨床醫(yī)學人才的文字功底。3臨床醫(yī)學案例教學中應(yīng)注意的幾個問題把握好運用時機案例教學法要生必須首先掌握一定的理論知識，只有在對理論知識透徹 理解的前提下，才能充分開展案例的分析和討論，達到教學目的。對診斷學、內(nèi)科 學等臨床醫(yī)學的教學，疾病的發(fā)病原因、機理、癥狀、體征和實驗室檢查等基本 知識的串講是必不可少的，案例教學法的優(yōu)勢只有在與傳統(tǒng)教學法的相互補充中 才能得以充分展示。做好充分的前期準備俗話說,不打無準備之仗,案例教學也是如此。課前準備是否充分是案例 教學能否順利實施的重要保證。首先教師必須精通整個病例材料，明確教學要涉及的基本理論觀點；其次是預(yù)測

11、學生可能提出的思路與觀點，并確定自己介入討 論的時機,制訂周密的病例討論引導(dǎo)計劃；三是收集與病例有關(guān)的癥狀、體征、輔 助檢查等影像、圖片資料，制作多媒體課件。運用文字、圖表、圖像、聲音等多 種元素結(jié)合的多媒體教學手段，使其仿佛親臨診療現(xiàn)場，更好地吸引學生的注意 力。掌控好教學節(jié)奏著重強調(diào)教學時間、內(nèi)容與形式的掌控。由于學時數(shù)和課堂時間的限制， 在案例教學實施過程中，不僅要求教師對整個教學進度安排井然有序，還要求教 師具有全盤駕馭的能力。課堂分析時，教師要認真聽取學生對病例分析的討論發(fā) 言，及時提出關(guān)鍵問題，促使學生對問題做更深入的思考，或調(diào)整思考問題的方向； 適時歸納學生的建議或見解，幫助學生

12、理清思路，把觀點建立在扎實的理論基礎(chǔ) 之上。還要在課堂討論出現(xiàn)冷場或過于激烈時，適時介入,營造一種輕松和諧的氛 圍;要根據(jù)問題的輕重緩急來分配討論時間，運用多種不同的方式有效控制課堂 討論的進程，爭取達到預(yù)期的討論效果。4小結(jié)案例教學法是素質(zhì)教育改革的成果，要想讓它在高校臨床醫(yī)學教學中充 分發(fā)揮作用，有必要結(jié)合當前醫(yī)改形勢，對臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)目標和培養(yǎng)方案進 行適當調(diào)整，并創(chuàng)建系統(tǒng)、豐富的案例教學資源庫。同時,教師在教育觀念、教學 方法、教學手段等方面也要作相應(yīng)的轉(zhuǎn)變。只有這樣，才能培養(yǎng)出基本功扎實、工作能力強的應(yīng)用型、創(chuàng)新型臨床醫(yī)學人才。參考文獻：Harli ng KF; Akridge J. Using the case methodof teach ing.Agribusi ness 1998;14(1):1-14Harold ; Gran don Gill;Gary with Case Method Oli ne: Pure Versus HybridA pp roaches. Decisi onSc