A類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

1、臨床診療指南-風(fēng)濕病學(xué)分冊（第二版）第一章類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎【概述】類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病。本病以女性多發(fā)，男女患病比例約1:3。RA可發(fā)生于任何年齡，以30-50歲為發(fā)病的高峰。我國大陸地區(qū)的RA患病率約為0.2-0.36%。本病表現(xiàn)為以雙手和腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)受累為主的對稱性、持續(xù)性多關(guān)節(jié)炎。病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。止匕外，患者尚可有發(fā)熱及疲乏等全身表現(xiàn)。血清中可出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（RF）及抗環(huán)狀瓜氨酸多肽（CCP）抗體等多種自身抗體?！九R床表現(xiàn)】一、癥狀和體征RA的主要臨床表現(xiàn)為對稱性

2、、持續(xù)性關(guān)節(jié)月中脹和疼痛，常伴有晨僵。受累關(guān)節(jié)以近端指問關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘和足趾關(guān)節(jié)最為多見；同時，頸椎、潁頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累。中、晚期的患者可出現(xiàn)手指的天鵝頸"及鈕扣花”樣畸形，腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)強直和掌指關(guān)節(jié)半脫位等。除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，心、肺和神經(jīng)系統(tǒng)等受累。二、實驗室檢查RA患者可有輕至中度貧血，血沉（ESR）增快、C反應(yīng)蛋白（CRP）和血清IgG、IgM、IgA升高，多數(shù)患者血清中可出現(xiàn)RF、抗CCPK體、抗修飾型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）、抗P68K體、抗角蛋白抗體（AKA）、或抗核周因子（APF）等多種自身抗體。這些實驗室檢查異常對RA的診斷和預(yù)

3、后評估有重要意義。三、影像學(xué)檢查1 .X線檢查雙手、腕關(guān)節(jié)以及其他受累關(guān)節(jié)的X線片對本病的診斷有重要意義。早期X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織月中脹及關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松；隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)面破壞、關(guān)節(jié)問隙狹窄，關(guān)節(jié)融合或脫位。根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度可將X線改變分為四期（表1）0表1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎X線分期I期（早期）* 1X線檢查無骨質(zhì)破壞性改變2可見骨質(zhì)疏松II期（中期）* 1X線顯示骨質(zhì)疏松，可有輕度的軟骨破壞，伴或不伴有輕度的軟骨下骨質(zhì)破壞* 2可有關(guān)節(jié)活動受限，但無關(guān)節(jié)畸形3關(guān)節(jié)鄰近肌肉萎縮4有關(guān)節(jié)外軟組織病變，如結(jié)節(jié)或腱鞘炎III期（嚴(yán)重期）* 1X線顯示有骨質(zhì)疏松伴軟骨或骨質(zhì)破壞* 2關(guān)節(jié)畸形，如

4、半脫位，尺側(cè)偏斜或過伸，無纖維性或骨性強直3廣泛的肌萎縮4有關(guān)節(jié)外軟組織病變，如結(jié)節(jié)或腱鞘炎IV期（終末期）* 1纖維性或骨性強直2 III期標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)各條標(biāo)準(zhǔn)前冠有*號者為各期標(biāo)準(zhǔn)的必備條件弓I自JAMA1949;140:659-662.3 .核磁共振（MRI）MRI在顯示關(guān)節(jié)病變方面優(yōu)于X線，近年已被越來越多地應(yīng)用到RA的診斷中。MRI可以顯示關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)初期出現(xiàn)的滑膜增厚、骨髓水月中和輕度關(guān)節(jié)面侵蝕，有益于RA的早期診斷。4 .超聲檢查高頻超聲能清晰顯示關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨厚度及形態(tài)等，彩色多普勒血流顯像（CDFI）和彩色多普勒能量圖（CDE）能直觀地檢測關(guān)節(jié)組織內(nèi)血

5、流的分布，反映滑膜增生的情況，并具有很高的敏感性。超聲檢查還可以動態(tài)判斷關(guān)節(jié)積液量的多少和距體表的距離，用以指導(dǎo)關(guān)節(jié)穿刺及治療?！驹\斷要點】一、診斷標(biāo)準(zhǔn)RA的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、實驗室化驗及影像學(xué)檢查。典型的患者按1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）的分類標(biāo)準(zhǔn)（表2）診斷并不困難，但對于不典型及早期RA易出現(xiàn)誤診或漏診。對這些患者，除RF和抗CCP抗體等檢查外，還可考慮MRI及超聲檢查，以利于早期診斷。對可疑RA的患者要定期復(fù)查和隨訪。表2.1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)條件1晨僵23個或3個以上關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎3手關(guān)節(jié)炎4對稱性關(guān)節(jié)炎5類風(fēng)濕結(jié)節(jié)定義關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1

6、小時醫(yī)生觀察到下列14個關(guān)節(jié)區(qū)（兩側(cè)的近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié)）中至少3個有軟組織月中脹或積液（不是單純骨隆起）腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中，至少有一個關(guān)節(jié)區(qū)月中脹左右兩側(cè)關(guān)節(jié)同時受累（兩側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時，不一定絕對對稱）醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關(guān)節(jié)周圍有皮下結(jié)節(jié)6類風(fēng)濕因子陽任何檢測方法證明血清中類風(fēng)濕因子含量升高，而該方法在正常人性群中的陽性率小于5%7影像學(xué)改變在手和腕的后前位相上有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變：必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣以上7條滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎可診斷RA,條件1-4必須持

7、續(xù)至少6周。引自ArthritisRheum1988;31:315-3242009年ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）提出了新的RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評分系統(tǒng)，即：至少一個關(guān)節(jié)月中痛，并有滑膜炎的證據(jù)（臨床或超聲或MRI）;同時排除了其它疾病而引起的關(guān)節(jié)炎，并有典型的常規(guī)放射學(xué)RA骨破壞的改變，可診斷為RA。另外，該標(biāo)準(zhǔn)對關(guān)節(jié)受累情況、血清學(xué)指標(biāo)、滑膜炎持續(xù)時間和急性時相反應(yīng)物4個部分進(jìn)行評分，總得分6分以上也可診斷RA（表3）。表3ACR/EULAR2009年RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評分系統(tǒng)關(guān)節(jié)受累情況0-5受累關(guān)節(jié)數(shù)受累關(guān)節(jié)情況102-1011-3個小關(guān)節(jié)24-10小關(guān)節(jié)3>10個至少1個為小關(guān)節(jié)

8、5血清學(xué)得分（0-3分）RF或抗CCP抗體均陰性0RF或抗CCP抗體至少1項低滴度陽性2RF或抗CCP抗體至少1項高滴度（正常3上限3彳）陽性滑膜炎持續(xù)時間得分（0-1分）<6周0>6周1急性時相反應(yīng)物得分（0-1分）CRP或ESR均正常0CRP或ESR增圖1二、病情的判斷判斷RA活動性的指標(biāo)包括疲勞的程度、晨僵持續(xù)的時間、關(guān)節(jié)疼痛和月中脹的數(shù)目和程度以及炎性指標(biāo)（如ESR、CRP）等。臨床上可采用DAS28等標(biāo)準(zhǔn)判斷病情活動程度。止匕外，RA患者就診時應(yīng)對影響其預(yù)后的因素進(jìn)行分析，這些因素包括病程、軀體功能障礙（如HAQ評分）、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)、血清中自身抗體和HLA-DR1/DR4是

9、否陽性，以及早期出現(xiàn)X線提示的骨破壞等。三、緩解標(biāo)準(zhǔn)判斷RA的緩解標(biāo)準(zhǔn)有多種。表4列出了ACR提出的RA臨床緩解的標(biāo)準(zhǔn)，但有活動性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因RA所致的體重下降或發(fā)熱，則不能認(rèn)為臨床緩解。表4.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)符合以下六項中五項或五項以上并至少連續(xù)2個月者考慮為臨床緩解1 晨僵時間低于15分鐘2 無疲勞感3 無關(guān)節(jié)疼痛4 關(guān)節(jié)無壓痛或活動時無關(guān)節(jié)痛5 無關(guān)節(jié)或腱鞘月中脹6ESR（魏氏法）女性小于30mm/小時，男性小于20mm/小時。弓I自ArthritisRheum1981;24:1308-1315四、鑒別診斷在RA的診斷中，應(yīng)注意與骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、血

10、清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征及硬皮病等其他結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎鑒別。1 .骨關(guān)節(jié)炎該病在中老年人多發(fā)，主要累及膝、牌等負(fù)重關(guān)節(jié)?；顒訒r關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)月中脹和積液。部分患者的遠(yuǎn)端指問關(guān)節(jié)出現(xiàn)特征性赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)，而在近端指關(guān)節(jié)可出現(xiàn)布夏爾（Bouchard）結(jié)節(jié)。骨關(guān)節(jié)炎患者很少出現(xiàn)對稱性近端指問關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)受累，無類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，晨僵時間短或無晨僵。止匕外，骨關(guān)節(jié)炎患者的ESR多為輕度增快，而RF陰性。X線顯示關(guān)節(jié)邊緣增生或骨贅形成，晚期可由于軟骨破壞出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄。2 .痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎該病多見于中年男性，常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎反復(fù)急性發(fā)作。好發(fā)部位為第一跖趾關(guān)節(jié)或

11、附關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)。本病患者血清自身抗體陰性，而血尿酸水平大多增高。慢性重癥者可在關(guān)節(jié)周圍和耳廓等部位出現(xiàn)痛風(fēng)石。3 .銀屑病關(guān)節(jié)炎該病以手指或足趾遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受累為主，發(fā)病前或病程中出現(xiàn)銀屑病的皮膚或指甲病變，也可有關(guān)節(jié)畸形，但對稱性指間關(guān)節(jié)炎少見，RF陰性。4 .強直性脊柱炎本病以青年男性多發(fā)，主要侵犯既骼關(guān)節(jié)及脊柱，部分患者可出現(xiàn)以膝、踝、牌關(guān)節(jié)為主的非對稱性下肢大關(guān)節(jié)月中痛。該病常伴有肌腱端炎，HLA-B27陽性而RF陰性。既骼關(guān)節(jié)炎及脊柱的X線改變對診斷有重要意義。5 .其他疾病所致的關(guān)節(jié)炎干燥綜合征及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他風(fēng)濕病均可有關(guān)節(jié)受累。但是這些疾病多有相應(yīng)的臨

12、床表現(xiàn)和特征性自身抗體，一般無骨侵蝕。對不典型的RA還需要與感染性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕熱等鑒別?！局委煛縍A治療的目的在于控制病情，改善關(guān)節(jié)功能和預(yù)后。應(yīng)強調(diào)早期治療、聯(lián)合用藥和個體化治療的原則。治療方法包括一般治療、藥物治療和外科手術(shù)和其他治療等。一、一般治療強調(diào)患者教育及整體和規(guī)范治療的理念。適當(dāng)?shù)男菹?、理療、體療、外用藥、正確的關(guān)節(jié)活動和肌肉鍛煉等對于緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能具有重要的作用。二、藥物治療治療RA的常用藥物包括非番類抗炎藥（NSAIDs）、改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）、生物制劑、糖皮質(zhì)激素和植物藥。1. NSAIDs這類藥物主要通過抑制環(huán)氧化酶活性，減少前列腺素合

13、成而具有抗炎、止痛、退熱及減輕關(guān)節(jié)月中脹的作用，是臨床最常用的RA治療藥物（表5）。NSAIDs對緩解患者的關(guān)節(jié)月中痛，改善全身癥狀有重要作用。其主要不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀、肝腎功能損害以及可能增加的心血管不良事件。根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家共識，NSAIDs使用中應(yīng)注意以下幾點：（1）注重NSAIDs的種類、劑量和劑型的個體化；（2）盡可能用最低有效量、短療程；（3）一般先選用一種NSAID,應(yīng)用數(shù)日至一周無明顯療效時再換用另一種制劑，避免同時服用兩種或兩種以上NSAIDs；（4）對有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性COX-2抑制劑或其它NSAID加質(zhì)子泵抑制劑；（5）老年人可選用半衰期短或較

14、小劑量的NSAID;（6）心血管高危人群應(yīng)謹(jǐn)慎選用NSAID,如需使用建議選用對乙酰氨基酚或蔡普生；（7）腎功能不全者應(yīng)慎用NSAIDs；（8）注意血常規(guī)和肝腎功能的定期監(jiān)測。NSAIDs的外用制劑（如雙氯酚酸二乙胺乳膠劑、辣椒堿膏、酮洛芬凝膠、叱羅昔康貼劑等）以及植物藥膏劑等對緩解關(guān)節(jié)月中痛有一定作用，不良反應(yīng)較少，應(yīng)提倡在臨床上使用。表5.治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要NSAIDs分類英義半衰期（小時）最大劑量（mg/日）每次劑量（mg）次/日丙酸奧布洛芬Ibuprofen1.82400400-6003洛索洛芬Loxoprofen1.2180603精氨洛芬Ibuprofen1.5-21.20.23

15、酮洛芬arginineKetoprofen3200503恭普生Naproxen131500250-5002苯乙酸類雙氯芬酸Diclofenac215025-503呷咪乙酸類口引跺美辛Indometacin4.515025-503舒林酸Sulindac184002002阿西美羊Acemetacin318030-603叱喃竣酸類依托度酸Etodolac7.31200200-4003非酸性類票美酮Nabumetone242,0001,0001叱羅昔康Piroxicam5020201氯符1康Lornoxicam41682美洛昔康Meloxicam20157.5-151磺酰苯胺類尼美舒利Nimesuli

16、de2-5400100-2002甘體奕塞來甘布Celecoxib11400100-2002依托考昔Etoricoxib2212012012. DMARDs即改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）。該類藥物較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個月，故又稱慢作用抗風(fēng)濕藥（SAARDs）。這些藥物不具備明顯的止痛和抗炎作用，但可延緩或控制病情的進(jìn)展。對于RA患者應(yīng)強調(diào)早期應(yīng)用DMARDso病情較重、有多關(guān)節(jié)受累、伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞等預(yù)后不良因素者應(yīng)考慮DMARDs的聯(lián)合應(yīng)用。常用于治療RA的DMARDs見表6。表6.治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要DMARDs藥物起效時問（月）常

17、用劑量（mg）給藥途徑毒性反應(yīng)甲氨蝶吟1-27.5-20mg/w口服肌注靜注胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，骨髓抑制、肝臟毒性，偶有肺間質(zhì)病變柳氮磺叱噬1-2500-1000mg,tid口服皮疹、胃腸道反應(yīng)，偶有骨髓抑制。對磺胺過敏者不宜服用來氟米特1-210-20mg,qd口服腹瀉、瘙癢、轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹氯唾2-4250mg,qd口服頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、偶有心肌損害，禁用于賽房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者羥氯喳2-4200mg,bid口服偶有皮疹、腹瀉，視網(wǎng)膜毒性金諾芬4-63mg,qd-bid口服口腔炎、皮疹、腹瀉、骨髓抑制、偶有蛋白尿硫晚喋吟2-350-150mg,qd口服胃腸

18、道癥狀、肝功能異常、骨髓抑制青霉胺3-6250-750mg,qd口服皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿等環(huán)抱素A2-413mg/kg/d口服胃腸道反應(yīng)、高血壓、肝腎損害、齒齦增生及多毛等環(huán)磷酰胺1-21-2mg/kg/d口服惡心、嘔吐、骨髓抑制、肝功損害、400mg/2-4w靜注脫發(fā)、性腺抑制等(1)甲氨蝶吟(methotrexate,MTX)：口服、肌注、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射或靜注均有效，每周一次給藥。必要時可與其他DMARDs聯(lián)用。常用劑量為7.520mg/周。常見的不良反應(yīng)有惡心、口炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹及肝損害，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制，偶見肺間質(zhì)病變。是否引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育能力尚無定論。服藥期間應(yīng)適

19、當(dāng)補充葉酸，定期查血常規(guī)和肝功能。(2)柳氮磺叱噬(sulfasalazine,SSZ)：可單用于病程較短及輕癥RA,或與其它DMARDs合用治療病程較長和中度及重癥患者。一般服用48周后起效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應(yīng)?？擅看慰诜?50500mg開始，3/日，之后漸增至750mg,3/日。如療效不明顯可增至每日3g。主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶增高和精子減少，偶有白細(xì)胞、血小板減少，對磺胺過敏者慎用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝腎功能。(3)來氟米特(leflunomide,LEF)：劑量為1020mg/日,口服。主要用于病程較長、病情重及有預(yù)后不良因素的患者。主

20、要不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和白細(xì)胞下降等。因有致畸作用，故孕婦禁服。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。(4)抗瘧藥(antimalarials):包括羥氯唾和氯唾兩種?？蓡斡糜诓〕梯^短，病情較輕的患者。對于重癥或有預(yù)后不良因素者應(yīng)與其他DMARDs合用。該類藥起效緩慢，服用后23個月見效。用法為羥氯唾200mg/日，2/日。氯唾250mg/日，1/日。前者的不良反應(yīng)較少，但用藥前和治療期間應(yīng)每年檢查一次眼底，以監(jiān)測該藥可能導(dǎo)致的視網(wǎng)膜損害。氯唾的價格便宜，但眼損害和心臟相關(guān)的不良反應(yīng)(如傳導(dǎo)阻滯)較前者常見，應(yīng)予注意。(5)青霉胺(D-penicillamine,D-p

21、en)：250500mg/日,口服，見效后可逐漸減至維持量250mg/日。一般用于病情較輕的患者，或與其他DMARDs聯(lián)合應(yīng)用于重癥RA。不良反應(yīng)有惡心、厭食、皮疹、口腔潰瘍、嗅覺減退和肝腎損害等。治療期間應(yīng)定期查血、尿常規(guī)和肝腎功能。(6)金諾芬(auranofin)：為口服金制劑，初始劑量為3mg/日，2周后增至6mg/日維持治療?？捎糜诓煌∏槌潭鹊腞A,對于重癥患者應(yīng)與其他DMARDs聯(lián)合使用。常見的不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、口炎、肝腎損傷、白細(xì)胞減少，偶見外周神經(jīng)炎和腦病。應(yīng)定期查血、尿常規(guī)及肝腎功能。(7)硫口坐喋吟(azathioprine,AZA)：常用劑量12mg/kg/日,一般

22、100150mg/日。主要用于病情較重的RA患者。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、脫發(fā)，皮疹、肝損害、骨髓抑制，可能對生殖系統(tǒng)有一定損傷，偶有致畸。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。(8)環(huán)抱素A(cyclosporinA,CysA)：與其他免疫抑制劑相比，CysA的主要優(yōu)點為很少有骨髓抑制，可用于病情較重或病程長及有預(yù)后不良因素的RA患者。常用劑量13mg/kg/日。主要不良反應(yīng)有高血壓、肝腎毒性、胃腸道反應(yīng)、齒齦增生及多毛等。不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度、持續(xù)時間均與劑量和血藥濃度有關(guān)。服藥期間應(yīng)查血常規(guī)、血肌酊和血壓等。(9)環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide,CYC):較少用于RA。對于重癥患者，在

23、多種藥物治療難以緩解時可酌情試用。主要的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、骨髓抑制、肝損害、出血性膀胱炎、性腺抑制等。3.生物制劑可治療RA的生物制劑主要包括月中瘤壞死因子(TNF)-a拮抗劑、白介素1(IL-1)和白介素6(IL-6)拮抗劑、抗CD20單抗以及T細(xì)胞共刺激信號抑制劑等。(1) TNF-a拮抗劑：該類制劑主要包括依那西普(Etanercept)、英夫利昔單抗(Infliximab)和阿達(dá)木單抗(Adalimumab)。與傳統(tǒng)DMARDs相比，TNF-a拮抗劑的主要特點是起效快、抑制骨破壞的作用明顯、患者總體耐受性好。依那西普的推薦劑量和用法是：25mg/次，皮下注射，每周2次；或50

24、mg/次，每周1次。英夫利昔單抗治療RA的推薦劑量為3mg/kg/次，第0、2、6周各1次，之后每4-8周1次。阿達(dá)木單抗治療RA的劑量是40mg/次，皮下注射，每2周1次。這類制劑可有注射部位反應(yīng)或輸液反應(yīng)，可能增加感染和月中瘤的風(fēng)險，偶有藥物誘導(dǎo)的狼瘡樣綜合征以及脫髓鞘病變等。用藥前應(yīng)進(jìn)行結(jié)核篩查，除外活動性感染和月中瘤。(2) IL-1拮抗劑：阿那白滯素(Anakinra)是目前唯一被批準(zhǔn)用于治療RA的IL-1拮抗劑。推薦劑量為100mg/天，皮下注射。其主要不良反應(yīng)是與劑量相關(guān)的注射部位反應(yīng)及可能增加感染機率等。(3) IL-6拮抗劑(Tocilizumab):主要用于中重度RA,對T

25、NF-a拮抗劑反應(yīng)欠佳的患者可能有效。推薦的用法是4-10mg/kg,靜脈輸注，每4周給藥1次。常見的不良反應(yīng)是感染、胃腸道癥狀、皮疹和頭痛等。(4)抗CD20單抗：利妥昔單抗(Rituxiamb)的推薦劑量和用法是：第一療程可先予靜脈輸注500-1000mg,兩周后重復(fù)一次。根據(jù)病情可在6-12個月后接受第二療程。每次注射利妥昔單抗之前的半小時內(nèi)先靜脈給予適量甲基潑尼松龍。利妥昔單抗主要用于TNF-a拮抗劑療效欠佳的活動性RAo最常見的不良反應(yīng)是輸液反應(yīng)，靜脈給予糖皮質(zhì)激素可將輸液反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重度降低。其他不良反應(yīng)包括高血壓、皮疹、瘙癢、發(fā)熱、惡心、關(guān)節(jié)痛等，可能增加感染機率。(5)CT

26、LA4-Ig:阿巴西普(Abatacept)用于治療病情較重或TNF-a拮抗劑反應(yīng)欠佳的患者。根據(jù)患者體重不同，推薦劑量分別是：500mg(<60kg)、750mg(60kg100kg)、1000mg（100kg）,分別在第0、2、4周經(jīng)靜脈給藥，之后每4周注射1次。主要的不良反應(yīng)是頭痛、惡心，可能增加感染和月中瘤的發(fā)生率。4.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）能迅速改善關(guān)節(jié)月中痛和全身癥狀。在重癥RA伴有心、肺或神經(jīng)系統(tǒng)等受累的患者，可給予短效激素，具劑量依病情嚴(yán)重程度而定。小劑量激素（潑尼松07.5mg日）僅適用于少數(shù)RA患者。激素可用于以下幾種情況：（1）伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥

27、RA。（2）不能耐受NSAIDs的RA患者作為橋梁”治療。（3）其他治療方法效果不佳的RA患者。（4）伴局部激素治療指征（如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射）。激素治療RA的原則是小劑量、短療程。使用激素必須同時應(yīng)用DMARDs。在激素治療過程中，應(yīng)補充鈣劑和維生素D以防止骨質(zhì)疏松。關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，但過頻的關(guān)節(jié)腔穿刺可能增加感染風(fēng)險，并可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。5,植物藥制劑（1）雷公藤：對緩解關(guān)節(jié)月中痛有效，是否減緩關(guān)節(jié)破壞尚乏研究。一般給予雷公藤多花3060mg/日，分3次飯后服用。主要不良反應(yīng)是性腺抑制，導(dǎo)致男性不育和女性閉經(jīng)。其他不良反應(yīng)包括皮疹、色素沉著、指甲變軟、脫發(fā)、頭痛、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酊升高等。（2）白芍總甘：常用劑量為600mg,每日23次。對減輕關(guān)節(jié)月中痛有效。其不良反應(yīng)較少，主要有腹痛、腹瀉、納差等。（3）青藤堿