導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與控制新教學(xué)文案

1、導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與控制新 醫(yī)醫(yī) 用用 導(dǎo)導(dǎo) 管管血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念o 皮下囊感染皮下囊感染(pocket infection)：指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死?？砂榛虿话橛醒懈腥?。o 導(dǎo)管相關(guān)血行感染導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheter related bloodstream infection CRBSI):指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽(yáng)性，同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無(wú)其他明確的血行感染源。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染

2、的流行病學(xué)流行病學(xué)o 感染發(fā)生率感染發(fā)生率o 各種類型導(dǎo)管的血行感染發(fā)生率不同, 發(fā)生血行感染率較高的分別為切開(kāi)留置的周圍靜脈導(dǎo)管及帶鋼針的周圍靜脈導(dǎo)管，而經(jīng)皮下置入靜脈輸液及中長(zhǎng)周圍靜脈導(dǎo)管的感染率較低；以導(dǎo)管感染發(fā)生百分率來(lái)計(jì)算，長(zhǎng)期留置隧道式帶套囊透析導(dǎo)管發(fā)生感染率最高，周圍靜脈留置針發(fā)生感染率最低。導(dǎo)管相關(guān)血行感染不僅與導(dǎo)管類型有關(guān)，還與醫(yī)院規(guī)模，置管位置及導(dǎo)管留置時(shí)間有關(guān)。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的流行病學(xué)流行病學(xué)o 病死率病死率o 病原菌的種類與病死率有一定相關(guān)性,金黃色葡萄球菌引起的導(dǎo)管相關(guān)血行感染的死亡率高達(dá)8.2%。凝固酶陰性的葡萄球菌所致的導(dǎo)管相關(guān)血行感染的死

3、亡率較低，約為0.7% 。真菌所致導(dǎo)管相關(guān)感染的死亡率國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。皮膚插管部位病原微生物沿導(dǎo)管外壁到達(dá)末端定植導(dǎo)管接頭處病原微生物沿導(dǎo)管內(nèi)壁定植其他感染灶的血行播散靜脈輸液的污染血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的病原學(xué)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的病原學(xué)o革蘭陽(yáng)性菌是最主要的病原體。常見(jiàn)的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起，約占導(dǎo)管相關(guān)血行感染（CRBSI）的30%。金黃色葡萄球菌曾是CRBSI最常見(jiàn)的病原菌，目前約占院內(nèi)血行感染的13.4%,而耐萬(wàn)古霉素腸球菌（Vancomycin

4、 Resistant Enterococcus,VRE）感染的發(fā)生率也在增加。o其他的致病菌有銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等，放射性土壤桿菌也有報(bào)道。綠膿桿菌和陰溝桿菌在大面積燒傷患者中比較多見(jiàn)。 Staphylococcus aureusCoagulase-negative staphylococci血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的病原學(xué)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的病原學(xué)o 隨著廣譜抗生素應(yīng)用日趨廣泛，真菌在院內(nèi)血行感染中的比例越來(lái)越高。白色念珠菌是常見(jiàn)的病原體，念珠菌引起的血行感染率為5.8%。長(zhǎng)期接受全腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，念珠菌感染的機(jī)會(huì)也會(huì)增多，在骨髓移植患者中可達(dá)到11%。免疫低下患者，尤其

5、是器官移植后接受免疫尤其是器官移植后接受免疫抑制劑治療者，還可發(fā)生曲霉菌感染抑制劑治療者，還可發(fā)生曲霉菌感染。o ICU:以革蘭氏陰性桿菌較多見(jiàn)革蘭氏陰性桿菌較多見(jiàn)。因患者病情及各ICU病房常見(jiàn)菌不同而不同。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 導(dǎo)管的性質(zhì)導(dǎo)管的性質(zhì) 宿主因素宿主因素 病原微生物的特性病原微生物的特性 醫(yī)務(wù)人員方面醫(yī)務(wù)人員方面導(dǎo)管的性質(zhì)導(dǎo)管的性質(zhì)導(dǎo)管腔的數(shù)量導(dǎo)管腔的數(shù)量 多腔導(dǎo)管較單腔導(dǎo)管更容易發(fā)生感染多腔導(dǎo)管較單腔導(dǎo)管更容易發(fā)生感染Guidelines for the Management of Intravascular CatheterRelated

6、Infections Infectious Diseases Society of America (IDSA) 2002導(dǎo)管留置的時(shí)間 導(dǎo)管放置的時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生感染的機(jī)會(huì)越高 短期放置的外周靜脈導(dǎo)管時(shí)間不要超過(guò)72-96小時(shí) 對(duì)于中心靜脈導(dǎo)管，根據(jù)META分析，定期更換沒(méi)有發(fā)生局部或全身感染征象的導(dǎo)管并不能減少導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生導(dǎo)管的性質(zhì)導(dǎo)管的性質(zhì)導(dǎo)管的性質(zhì)導(dǎo)管的性質(zhì)o 導(dǎo)管材料影響微生物的粘附功能。革蘭陽(yáng)性菌如葡萄球菌對(duì)聚氯乙烯、聚乙烯或硅膠導(dǎo)管親和力高。聚乙烯導(dǎo)管表面不規(guī)則，有利于血小板粘附形成纖維蛋白鞘，從而導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)血行感染率上升。聚氨基甲酸乙酯導(dǎo)管表面相對(duì)光滑，短期使用（24

7、48小時(shí)）不會(huì)引起炎癥反應(yīng)。 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 導(dǎo)管的性質(zhì)導(dǎo)管的性質(zhì) 宿主因素宿主因素 病原微生物的特性病原微生物的特性 醫(yī)務(wù)人員方面醫(yī)務(wù)人員方面宿主因素宿主因素患者的基礎(chǔ)疾病患者的基礎(chǔ)疾病 危重病人危重病人 免疫功能低下免疫功能低下 老年、腫瘤、免疫抑制劑老年、腫瘤、免疫抑制劑 皮膚局部因素皮膚局部因素 燒傷、皮炎、銀屑病燒傷、皮炎、銀屑病插管的部位插管的部位 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 導(dǎo)管的性質(zhì)導(dǎo)管的性質(zhì) 宿主因素宿主因素 病原微生物的特性病原微生物的特性 醫(yī)務(wù)人員方面醫(yī)務(wù)人員方面 病原微生物的特性病原微生物的特性金黃

8、色葡萄球菌能夠黏附到導(dǎo)管內(nèi)壁宿主纖維蛋白的表面金黃色葡萄球菌能夠黏附到導(dǎo)管內(nèi)壁宿主纖維蛋白的表面凝固酶陰性葡萄球菌較其他的病原微生物更易黏附到聚合物的凝固酶陰性葡萄球菌較其他的病原微生物更易黏附到聚合物的表面表面某些凝固酶陰性葡萄球菌能夠產(chǎn)生粘液，抵抗宿主的防衛(wèi)機(jī)制某些凝固酶陰性葡萄球菌能夠產(chǎn)生粘液，抵抗宿主的防衛(wèi)機(jī)制和保護(hù)細(xì)菌不被抗生素破壞和保護(hù)細(xì)菌不被抗生素破壞一些真菌可能在含糖的液體存在時(shí)也產(chǎn)生類似的粘液一些真菌可能在含糖的液體存在時(shí)也產(chǎn)生類似的粘液 導(dǎo)管的性質(zhì)導(dǎo)管的性質(zhì) 宿主因素宿主因素 病原微生物的特性病原微生物的特性 醫(yī)務(wù)人員方面醫(yī)務(wù)人員方面血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的

9、危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素醫(yī)務(wù)人員方面醫(yī)務(wù)人員方面 對(duì)導(dǎo)管的頻繁操作（靜脈注射及輸注）對(duì)導(dǎo)管的頻繁操作（靜脈注射及輸注） 醫(yī)務(wù)人員不遵守嚴(yán)格的無(wú)菌制度（最大屏障化醫(yī)務(wù)人員不遵守嚴(yán)格的無(wú)菌制度（最大屏障化），技術(shù)不熟練（反復(fù)穿刺）等），技術(shù)不熟練（反復(fù)穿刺）等 研究表明研究表明 ：放置鎖骨下靜脈導(dǎo)管放置鎖骨下靜脈導(dǎo)管5050根的醫(yī)生導(dǎo)管膿毒根的醫(yī)生導(dǎo)管膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)大于熟練醫(yī)生的癥的風(fēng)險(xiǎn)大于熟練醫(yī)生的2 2倍以上倍以上血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷o臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o常包括發(fā)熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結(jié)、或有膿液滲出。由于其缺少特異性和敏感性，所以不能以此為依據(jù)建立診斷。一些敏感性較高的臨

10、床表現(xiàn)，如發(fā)熱（伴或不伴有寒顫）缺乏特異性，而在置管部位周圍的炎癥和化膿雖有較高特異性卻缺少敏感性。有研究顯示，存在導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，局部炎癥表現(xiàn)卻不常見(jiàn)，有研究認(rèn)為，凝固酶陰性葡萄球菌為導(dǎo)管相關(guān)血行感染的主要病原菌，該菌很少引起感染的局部或全身征象，這一現(xiàn)象很可能與此有關(guān)。若置管部位有明顯的炎癥表現(xiàn)，特別是當(dāng)患者同時(shí)伴有發(fā)熱或嚴(yán)重全身性感染等臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮導(dǎo)管相關(guān)血行感染系由金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌引起。PhlebitisInflammation at the catheter insertion site血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷o 在缺少實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)時(shí)，具有

11、血行感染臨床表現(xiàn)的患者，若拔除可疑導(dǎo)管后體溫恢復(fù)正常，僅能作為導(dǎo)管相關(guān)血行感染的間接證據(jù)。為此，在懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)獲取導(dǎo)管標(biāo)本培養(yǎng)和血培養(yǎng)結(jié)果供分析。o 推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1 1：導(dǎo)管相關(guān)血行感染的臨床表現(xiàn)不典：導(dǎo)管相關(guān)血行感染的臨床表現(xiàn)不典型，診斷需重視臨床表現(xiàn)并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查。型，診斷需重視臨床表現(xiàn)并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查。（推薦級(jí)別：（推薦級(jí)別：E E）血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷o 實(shí)驗(yàn)室診斷實(shí)驗(yàn)室診斷o 包括快速診斷、導(dǎo)管培養(yǎng)診斷及血培養(yǎng)診斷o 快速診斷：快速診斷：主要有革蘭染色、吖啶橙白細(xì)胞(Acridine-orange leucocyte cytospin,AO

12、LC)試驗(yàn)及AOLC試驗(yàn)和革蘭染色并用的方法。革蘭染色有助于導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷，但敏感性較低。從導(dǎo)管中抽血做AOLC試驗(yàn)，是快速診斷導(dǎo)管相關(guān)血行感染的另一種方法，其特異性高但敏感性報(bào)道不一。AOLC試驗(yàn)和革蘭染色并用，有報(bào)道認(rèn)為是診斷導(dǎo)管相關(guān)血行感染簡(jiǎn)單快速廉價(jià)的方法（僅需100l血，30min）,但對(duì)其應(yīng)用價(jià)值評(píng)價(jià)不一。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷o 導(dǎo)管培養(yǎng)診斷：導(dǎo)管培養(yǎng)診斷：當(dāng)懷疑CRBSI而拔除導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標(biāo)準(zhǔn)，肉湯定性培養(yǎng)敏感性高但特異性差。半定量（平皿滾動(dòng)法）或定量（導(dǎo)管攪動(dòng)或超聲）培養(yǎng)技術(shù)是目前最可靠的診斷方法。和定性培養(yǎng)技術(shù)相比，診斷

13、的特異性更高。半定量培養(yǎng)結(jié)果15CFU，定量培養(yǎng)結(jié)果1000CFU，同時(shí)伴有明顯的局部和全身中毒癥狀，即可診斷CRBSI。 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷o 血培養(yǎng)診斷：同時(shí)從外周靜脈與導(dǎo)管抽血定量培養(yǎng)菌落數(shù)比較：取兩份血樣本進(jìn)行定量培養(yǎng)，一份來(lái)自外周，一份來(lái)自中心靜脈導(dǎo)管，若中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時(shí)，可診斷CRBSI。CRBSI患者中心靜脈導(dǎo)管抽血培養(yǎng)比外周靜脈抽血培養(yǎng)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果的時(shí)間至少早2小時(shí)。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷o 推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)2: 當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染而拔除導(dǎo)管時(shí)，當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染而拔除導(dǎo)管時(shí)

14、，對(duì)導(dǎo)管尖端及皮下段進(jìn)行定量或半定量法培養(yǎng)，多對(duì)導(dǎo)管尖端及皮下段進(jìn)行定量或半定量法培養(yǎng)，多腔導(dǎo)管需對(duì)每個(gè)導(dǎo)管腔進(jìn)行培養(yǎng)。（推薦級(jí)別：腔導(dǎo)管需對(duì)每個(gè)導(dǎo)管腔進(jìn)行培養(yǎng)。（推薦級(jí)別：B）o 推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)3：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)血行感染又不能拔除當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)血行感染又不能拔除導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)同時(shí)取外周靜脈與中心靜脈導(dǎo)管血進(jìn)行導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)同時(shí)取外周靜脈與中心靜脈導(dǎo)管血進(jìn)行培養(yǎng)。若定量培養(yǎng)中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌落數(shù)大于培養(yǎng)。若定量培養(yǎng)中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時(shí)，或由中倍及以上時(shí)，或由中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈獲得的血標(biāo)本，培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈獲得的血

15、標(biāo)本，培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果時(shí)間差超過(guò)果時(shí)間差超過(guò)2小時(shí)，可診斷為小時(shí)，可診斷為CRBSI。（推薦（推薦級(jí)別：級(jí)別：D）血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷o 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)o確診確診 具備下述任1項(xiàng)，可證明導(dǎo)管為感染來(lái)源：o有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(每導(dǎo)管節(jié)段15CFU)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(每導(dǎo)管節(jié)段1000CFU)，同時(shí)外周靜脈血也培養(yǎng)陽(yáng)性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物；o從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計(jì)數(shù)比（導(dǎo)管血：外周血）5：1；o從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定性血培養(yǎng),中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽(yáng)性至少早2小時(shí);o外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽(yáng)性

16、，并為同一株微生物血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷o 臨床診斷臨床診斷 具備下述任1項(xiàng)，提示導(dǎo)管極有可能為感染的來(lái)源:o 具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，并導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽(yáng)性，但血培養(yǎng)陰性。除了導(dǎo)管無(wú)其他感染來(lái)源可尋，并在拔除導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)； o 菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性（其中一個(gè)來(lái)源于外周血）其結(jié)果為同一株皮膚共生菌（例如：類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性,且沒(méi)有其他可引起血行感染的來(lái)源可尋。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷血管內(nèi)導(dǎo)管相

17、關(guān)感染的診斷o 擬診擬診 具備下述任一項(xiàng)，不能除外導(dǎo)管為感染的來(lái)源：o 具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染表現(xiàn)，在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退；o 菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有一個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性（導(dǎo)管血或外周血均可），其結(jié)果為皮膚共生菌（例如：類白喉菌，芽孢桿菌，丙酸菌，凝固酶陰性的葡萄球菌，微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒(méi)有其他可引起血行感染的來(lái)源可尋。 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的治療血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的治療o(wú) 導(dǎo)管的處理導(dǎo)管的處理 o 臨床擬診導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮臨床相關(guān)因素后再做出是否拔除或者更換導(dǎo)管的決定，這些因素主要包括：導(dǎo)管的種類、感染的程度和

18、性質(zhì)、導(dǎo)管對(duì)于患者的意義、再次置管可能性及并發(fā)癥以及更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外費(fèi)用等。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的治療血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的治療o(wú) 周圍靜脈導(dǎo)管周圍靜脈導(dǎo)管 o 推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)17：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)立即拔除周：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)立即拔除周圍靜脈導(dǎo)管圍靜脈導(dǎo)管,并進(jìn)行導(dǎo)管與外周血標(biāo)本的培養(yǎng)（推薦級(jí)并進(jìn)行導(dǎo)管與外周血標(biāo)本的培養(yǎng)（推薦級(jí)別：別：B）o 周圍靜脈導(dǎo)管是引起導(dǎo)管相關(guān)感染常見(jiàn)的原因之一。由于周圍靜脈導(dǎo)管留置相對(duì)容易，操作創(chuàng)傷較小，所需費(fèi)用較少，所以如果懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，同時(shí)留取導(dǎo)管尖端及兩份不同部位的血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)（最好在應(yīng)用抗菌藥物之前，其中一份血

19、標(biāo)本來(lái)自經(jīng)皮穿刺）。如果穿刺部位有局部感染表現(xiàn)，應(yīng)同時(shí)留取局部分泌物做病原學(xué)培養(yǎng)以及革蘭染色。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的治療血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的治療o(wú) 中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管o推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)18：僅有發(fā)熱的患者（如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)持續(xù)血行感染的證據(jù)：僅有發(fā)熱的患者（如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)持續(xù)血行感染的證據(jù)、無(wú)導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時(shí)）可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時(shí)判斷導(dǎo)管與感、無(wú)導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時(shí)）可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時(shí)判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時(shí)送檢導(dǎo)管內(nèi)血與周圍血兩份標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)；（推薦級(jí)染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時(shí)送檢導(dǎo)管內(nèi)血與周圍血兩份標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)；（推薦級(jí)別：別：B）o中心靜脈導(dǎo)管是導(dǎo)管

20、相關(guān)感染中最常見(jiàn)的感染源。有研究顯示，僅根據(jù)臨床癥狀判斷導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，拔除的導(dǎo)管約四分之三被證實(shí)是無(wú)菌的；對(duì)于那些沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)障礙、沒(méi)有導(dǎo)管穿刺部位的感染并且尚無(wú)確切菌血癥證據(jù)的患者，比較立即拔除導(dǎo)管和在嚴(yán)密觀察條件下保留導(dǎo)管的兩種處理方案時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者的SOFA(Sepsisrelated Organ Failure Assessment)評(píng)分、ICU住院時(shí)間、ICU病死率等方面兩者沒(méi)有顯示出差異。因此，在僅出現(xiàn)發(fā)熱，不合并低血壓或臟器功能衰竭時(shí)，可以選擇保留導(dǎo)管或原位使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管，而不必常規(guī)拔除導(dǎo)管。無(wú)論選擇以上何種措施，均應(yīng)留取兩份血液樣本進(jìn)行定量或半定量培養(yǎng)（一份來(lái)自導(dǎo)管內(nèi)、一份

21、來(lái)自外周靜脈血），以便提高確診率。當(dāng)保留導(dǎo)管的患者出現(xiàn)難以解釋的持續(xù)性發(fā)熱或懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，即使血培養(yǎng)陰性也應(yīng)該拔除導(dǎo)管。 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的治療血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的治療o(wú) 中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管o推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)19：懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，同時(shí)合并嚴(yán)重疾：懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，同時(shí)合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫時(shí)應(yīng)當(dāng)立即拔除導(dǎo)管；（推薦級(jí)別：病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫時(shí)應(yīng)當(dāng)立即拔除導(dǎo)管；（推薦級(jí)別：A）o如果患者合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)（如低血壓、低灌注狀態(tài)和臟器功能不全等），或者在導(dǎo)管穿刺部位出現(xiàn)紅腫化膿等表現(xiàn)，或者出現(xiàn)無(wú)法用其他原因解釋的嚴(yán)重感染、感染性休克，應(yīng)該拔除導(dǎo)管。雖然，

22、并不是所有的穿刺部位感染都導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染，但明確增加了導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)性。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的治療血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的治療o(wú) 中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管o 推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)20：中心靜脈導(dǎo)管合并金葡菌感染應(yīng)該立即：中心靜脈導(dǎo)管合并金葡菌感染應(yīng)該立即拔除導(dǎo)管，并需明確是否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎；（推薦拔除導(dǎo)管，并需明確是否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎；（推薦級(jí)別：級(jí)別：B）o 當(dāng)有證據(jù)表明導(dǎo)管并發(fā)金葡菌感染時(shí)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，可以選擇新的部位重新置管，拔除的導(dǎo)管應(yīng)進(jìn)行尖端培養(yǎng)。由于金葡菌血癥發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的高風(fēng)險(xiǎn)性，如無(wú)禁忌，有條件時(shí)，應(yīng)進(jìn)行心臟超聲檢查，以確定是否存在感染性心內(nèi)膜炎，并根據(jù)實(shí)際情況制定

23、個(gè)體化治療方案，避免因診斷不明導(dǎo)致治療延誤或者療程不當(dāng)。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的治療血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的治療o(wú) 中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管o 推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)21：對(duì)于革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)：對(duì)于革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，建議拔除中心靜脈導(dǎo)管（推薦級(jí)別：菌血癥，建議拔除中心靜脈導(dǎo)管（推薦級(jí)別：D）o 雖然葡萄球菌是導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染最常見(jiàn)的病原微生物，但是仍然有大量其它種類的致病微生物如：革蘭陰性桿菌、分枝桿菌、真菌等能夠?qū)е聦?dǎo)管源性感染，因此我們應(yīng)該對(duì)這些微生物引起足夠的重視。對(duì)于革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，研究顯示保留導(dǎo)管更易出現(xiàn)菌血癥的復(fù)發(fā)，而在感染后立即拔除導(dǎo)管則能夠提高治療

24、的成功率。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的治療血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的治療o(wú) 中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管o 推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)22：念珠菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥時(shí)，：念珠菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥時(shí)，建議拔除中心靜脈導(dǎo)管。（推薦級(jí)別：建議拔除中心靜脈導(dǎo)管。（推薦級(jí)別：A）o 念珠菌血癥在血行感染中所占的比例呈明顯增加趨勢(shì)。多項(xiàng)研究顯示，念珠菌血癥時(shí)保留感染的導(dǎo)管會(huì)顯著增加持續(xù)菌血癥的幾率以及病死率；立即拔除導(dǎo)管可提高抗真菌治療的效果，縮短念珠菌血癥的時(shí)間，并降低病死率。因此當(dāng)放置中心靜脈導(dǎo)管的患者出現(xiàn)念珠菌血癥時(shí)應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，同時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管尖端與血液樣本的定量或半定量培養(yǎng)。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的治療血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的治

25、療o(wú) 中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管o推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)23：隧道式中心靜脈導(dǎo)管與埋置式裝置合并臨床感染：隧道式中心靜脈導(dǎo)管與埋置式裝置合并臨床感染的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性。（推薦級(jí)別的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性。（推薦級(jí)別：C）o植入血管相關(guān)性裝置主要包括埋置的導(dǎo)管，如隧道式硅脂導(dǎo)管或特殊的植入裝置，移除這些植入設(shè)備往往操作復(fù)雜，甚至對(duì)患者的生命構(gòu)成威脅，同時(shí)由于這些導(dǎo)管本身的感染率也低于非隧道型導(dǎo)管，因此在出現(xiàn)血源性感染時(shí)，需要仔細(xì)鑒別,除外皮膚污染、導(dǎo)管微生物定植或者其它可能的感染原因。尤其當(dāng)培養(yǎng)結(jié)果提示為皮膚及粘膜正常定植的微生物時(shí)（如凝固酶陰性葡萄球菌），如果

26、臨床上沒(méi)有明確的感染證據(jù)，應(yīng)該重復(fù)血培養(yǎng)。應(yīng)取外周靜脈和導(dǎo)管裝置內(nèi)血標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行定量或半定量培養(yǎng)。之后，再慎重考慮是否需要拔除導(dǎo)管。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的治療血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的治療o(wú) 中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管o推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)24：在隧道式中心靜脈導(dǎo)管或植入裝置并發(fā)感染，同時(shí)有：在隧道式中心靜脈導(dǎo)管或植入裝置并發(fā)感染，同時(shí)有導(dǎo)管出口或隧道感染，并伴有嚴(yán)重感染、血流動(dòng)力學(xué)異常、持續(xù)性菌導(dǎo)管出口或隧道感染，并伴有嚴(yán)重感染、血流動(dòng)力學(xué)異常、持續(xù)性菌血癥等情況，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管和去除植入裝置。（推薦級(jí)別：血癥等情況，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管和去除植入裝置。（推薦級(jí)別：B）o在合并嚴(yán)重感染、血流動(dòng)力學(xué)障礙、出口部位

27、感染時(shí)應(yīng)該盡可能拔除導(dǎo)管。若為搶救需要保留導(dǎo)管或者植入裝置，同時(shí)無(wú)嚴(yán)重的感染并發(fā)癥（非復(fù)雜性感染），無(wú)隧道及出口部位感染，應(yīng)該至少采用7天的全身抗生素治療和14天的抗生素封管治療。若出現(xiàn)發(fā)熱癥狀持續(xù)或者血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性以及在停用抗生素后感染復(fù)發(fā)，則明確提示應(yīng)該拔除導(dǎo)管。同時(shí)發(fā)現(xiàn)隧道、或?qū)Ч艽┐滩课挥薪鹌暇腥镜淖C據(jù)，應(yīng)當(dāng)移除植入的裝置。對(duì)于具有真菌感染的高危因素的患者，不能除外導(dǎo)管相關(guān)真菌感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)去除隧道式中心靜脈導(dǎo)管或植入物。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的治療血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的治療o(wú) 抗菌藥物治療抗菌藥物治療o(wú) 一旦懷疑血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染，無(wú)論是否拔除導(dǎo)管一旦懷疑血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染，無(wú)論是否拔除

28、導(dǎo)管，除單純靜脈炎外均應(yīng)采集血標(biāo)本，并立即進(jìn)行抗，除單純靜脈炎外均應(yīng)采集血標(biāo)本，并立即進(jìn)行抗菌藥物治療。根據(jù)臨床表現(xiàn)和感染的嚴(yán)重程度，以菌藥物治療。根據(jù)臨床表現(xiàn)和感染的嚴(yán)重程度，以及導(dǎo)管相關(guān)感染的病原菌是否明確，可分為經(jīng)驗(yàn)性及導(dǎo)管相關(guān)感染的病原菌是否明確，可分為經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物應(yīng)用、目標(biāo)性抗菌藥物應(yīng)用以及導(dǎo)管相關(guān)抗菌藥物應(yīng)用、目標(biāo)性抗菌藥物應(yīng)用以及導(dǎo)管相關(guān)血行感染嚴(yán)重并發(fā)癥的處理。血行感染嚴(yán)重并發(fā)癥的處理。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的治療血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的治療o(wú) 經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物應(yīng)用o推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)25：臨床診斷導(dǎo)管相關(guān)感染的患者，應(yīng)根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度：臨床診斷導(dǎo)管相關(guān)感染的患者，

29、應(yīng)根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度和病原微生物的流行病學(xué)，選用可能覆蓋病原微生物的抗菌藥物。和病原微生物的流行病學(xué)，選用可能覆蓋病原微生物的抗菌藥物。(推薦推薦級(jí)別：級(jí)別：E)o導(dǎo)管相關(guān)感染病原微生物的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果有助于早期經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇。一項(xiàng)3189例次深靜脈導(dǎo)管的病原學(xué)監(jiān)測(cè)顯示，表皮葡萄球菌(15.6%)、金黃色荀萄球菌(13.8%)、銅綠假單胞菌(13.2%)、肺炎克雷伯菌(7.6%)和鮑曼不動(dòng)桿菌(6.2%)是五種最常見(jiàn)的病原菌。金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)占到6091%，凝固酶陰性葡萄球菌中耐甲氧西林的菌株也達(dá)80%以上。因此，鑒于葡萄球菌是導(dǎo)管相關(guān)感染最常見(jiàn)的

30、病原菌，且存在高耐藥性，糖肽類抗菌藥物應(yīng)作為導(dǎo)管相關(guān)感染經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的治療血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的治療o(wú) 經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物應(yīng)用o 對(duì)于危重患者或者免疫功能低下的患者，也應(yīng)注意覆蓋革蘭陰性桿菌,而常見(jiàn)的不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌的耐藥現(xiàn)象非常普遍。 o 另外，若考慮導(dǎo)管相關(guān)感染的病源微生物是真菌時(shí)，因真菌血癥可導(dǎo)致危重患者病死率明顯增加，應(yīng)早期給予積極的經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的治療血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的治療o(wú) 目標(biāo)性抗菌藥物應(yīng)用及抗菌藥物療程o推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)26：金黃色葡萄球菌引起的導(dǎo)管相關(guān)感染，抗菌藥物治療：金黃色葡萄球菌引起的導(dǎo)

31、管相關(guān)感染，抗菌藥物治療至少至少2周。周。(推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：B)o金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)感染，一般在拔除導(dǎo)管后必須使用敏感抗菌藥物治療14天。有研究顯示，與療程大于14天比較，療程小于14天患者病死率明顯增高。o甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA)導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)根據(jù)藥敏選擇耐酶的青霉素或頭孢菌素。有研究顯示，耐酶的青霉素對(duì)細(xì)菌的清除優(yōu)于萬(wàn)古霉素。MRSA導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)感染，以及病原學(xué)為MSSA，但患者對(duì)于內(nèi)酰胺類藥物嚴(yán)重過(guò)敏時(shí)，可選擇糖肽類抗菌藥物或利奈唑胺。存在腎功能損害或腎損傷危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)用萬(wàn)古霉素治療時(shí)，若有條件應(yīng)定期檢測(cè)血藥濃度，指導(dǎo)藥物劑量的調(diào)整。血管內(nèi)導(dǎo)

32、管相關(guān)感染的治療血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的治療o(wú) 目標(biāo)性抗菌藥物應(yīng)用及抗菌藥物療程o推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)27：一旦診斷為念珠菌導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即進(jìn)行抗：一旦診斷為念珠菌導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即進(jìn)行抗真菌治療，療程至臨床癥狀消失和血培養(yǎng)最后一次陽(yáng)性后兩周真菌治療，療程至臨床癥狀消失和血培養(yǎng)最后一次陽(yáng)性后兩周。(推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：D)o一旦診斷為念珠菌性導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，而且均應(yīng)進(jìn)行抗真菌治療。有研究顯示在抗菌藥物應(yīng)用前拔除導(dǎo)管，可縮短抗真菌藥物治療的療程 。另有研究顯示，導(dǎo)管引發(fā)的念珠菌血癥，若僅拔除了導(dǎo)管，而沒(méi)有進(jìn)行全身性抗真菌治療，有導(dǎo)致真菌性眼內(nèi)感染的可能。o對(duì)于有微生物學(xué)證實(shí)的念珠菌感

33、染，應(yīng)結(jié)合藥敏結(jié)果調(diào)整抗真菌藥物。抗菌藥物療程至臨床癥狀和體征消失和最后一次血培養(yǎng)陽(yáng)性后兩周。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防重在預(yù)防重在預(yù)防The inanimate environment is a reservoir of pathogens Contaminated surfaces increase cross-transmission Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a VRE (+) Patient Environment. Hayden M, ICAAC,

34、 2001, Chicago, IL.X X represents a positive Enterococcus cultureThe pathogens 到處存在到處存在 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防o 培訓(xùn)與管理培訓(xùn)與管理o 專業(yè)隊(duì)伍與培訓(xùn)專業(yè)隊(duì)伍與培訓(xùn)o 缺乏置管和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理人員不足，人員流動(dòng)等均可缺乏置管和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理人員不足，人員流動(dòng)等均可增加增加CRBSI的發(fā)生率和病死率。而經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)和主動(dòng)的發(fā)生率和病死率。而經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)和主動(dòng)教育，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化的無(wú)菌操作等干預(yù)措施可顯著降低教育，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化的無(wú)菌操作等干預(yù)措施可顯著降低CRBSI的發(fā)生率和病死率的發(fā)生率和病

35、死率51-62。因此，提倡建立。因此，提倡建立專業(yè)化的、固定的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍。鼓勵(lì)采用多種教育模式，專業(yè)化的、固定的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍。鼓勵(lì)采用多種教育模式，多學(xué)科、多途徑地對(duì)專業(yè)人員進(jìn)行導(dǎo)管操作和預(yù)防的相多學(xué)科、多途徑地對(duì)專業(yè)人員進(jìn)行導(dǎo)管操作和預(yù)防的相關(guān)性教育，包括自我教育和強(qiáng)化被動(dòng)式教育、演示與示關(guān)性教育，包括自我教育和強(qiáng)化被動(dòng)式教育、演示與示范性教育、實(shí)踐指導(dǎo)與考核等。提高操作技能水平、熟范性教育、實(shí)踐指導(dǎo)與考核等。提高操作技能水平、熟練程度、無(wú)菌操作的依從性，以確保導(dǎo)管應(yīng)用的安全性練程度、無(wú)菌操作的依從性，以確保導(dǎo)管應(yīng)用的安全性。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防o 培訓(xùn)與管理培訓(xùn)與管理

36、o專業(yè)隊(duì)伍與培訓(xùn)專業(yè)隊(duì)伍與培訓(xùn)o推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)4：應(yīng)持續(xù)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作的培訓(xùn)和質(zhì)量控制：應(yīng)持續(xù)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作的培訓(xùn)和質(zhì)量控制。(推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：A)o缺乏置管和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理人員不足，人員流動(dòng)等均可增加CRBSI的發(fā)生率和病死率。而經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)和主動(dòng)教育，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化的無(wú)菌操作等干預(yù)措施可顯著降低CRBSI的發(fā)生率和病死率。因此，提倡建立專業(yè)化的、固定的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍。鼓勵(lì)采用多種教育模式，多學(xué)科、多途徑地對(duì)專業(yè)人員進(jìn)行導(dǎo)管操作和預(yù)防的相關(guān)性教育，包括自我教育和強(qiáng)化被動(dòng)式教育、演示與示范性教育、實(shí)踐指導(dǎo)與考核等。提高操作技能水平、熟練程度、無(wú)菌操作的依從性，以確保導(dǎo)管應(yīng)用的

37、安全性。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防o 培訓(xùn)與管理培訓(xùn)與管理o監(jiān)測(cè)與質(zhì)量管理o質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)包括詳細(xì)的操作流程、標(biāo)準(zhǔn)化的無(wú)菌操作，詳實(shí)的記錄，嚴(yán)格血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)用的管理與監(jiān)測(cè)制度，定期考核，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行進(jìn)行評(píng)估，以及置管后隨訪等。提倡建立以ICU為主，包括感染疾病專家，質(zhì)量監(jiān)控專家在內(nèi)的多元化管理隊(duì)伍。建立本地關(guān)于醫(yī)院獲得性血行感染的病因?qū)W和發(fā)生率相關(guān)的數(shù)據(jù)系統(tǒng)。目的在于監(jiān)測(cè)與總結(jié)感染危險(xiǎn)因素，及時(shí)回顧總結(jié)相關(guān)感染危險(xiǎn)因素與問(wèn)題，及時(shí)指導(dǎo)臨床，以提供快速改進(jìn)措施，并降低醫(yī)療成本。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防o 置管及護(hù)理置管及護(hù)理o推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)5：應(yīng)根據(jù)病

38、情與治療需要、操作熟練程度、相關(guān)導(dǎo)：應(yīng)根據(jù)病情與治療需要、操作熟練程度、相關(guān)導(dǎo)管并發(fā)癥的多少來(lái)確定導(dǎo)管置管部位。（推薦級(jí)別：管并發(fā)癥的多少來(lái)確定導(dǎo)管置管部位。（推薦級(jí)別：B）o穿刺點(diǎn)選擇o導(dǎo)管穿刺部位的選擇應(yīng)當(dāng)充分考慮置管的安全性和適用性，最大限度地避免置管感染、損傷等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。o外周靜脈穿刺點(diǎn)選擇o下肢外周靜脈穿刺點(diǎn)發(fā)生感染的危險(xiǎn)高于上肢血管，手部發(fā)生靜脈炎危險(xiǎn)小于腕部和前臂血管。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防o 置管及護(hù)理置管及護(hù)理o深靜脈穿刺點(diǎn)選擇深靜脈穿刺點(diǎn)選擇o穿刺部位的細(xì)菌密度與感染：多項(xiàng)相關(guān)研究顯示，股靜脈導(dǎo)管的感染發(fā)生率和并發(fā)癥遠(yuǎn)高于頸內(nèi)和鎖骨下靜脈，

39、并且股靜脈和頸內(nèi)靜脈較鎖骨下靜脈導(dǎo)管置入點(diǎn)細(xì)菌定植發(fā)生更早，增加了CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)。常用深靜脈導(dǎo)管相關(guān)局部感染(Catheter-related local infection,CRLI)和CRBSI危險(xiǎn)性為股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈。右側(cè)頸內(nèi)靜脈的細(xì)菌定植發(fā)生率低于左側(cè)（31，53），鎖骨下靜脈細(xì)菌定植發(fā)生率右側(cè)高于左側(cè)（27，15）。由此，危重患者鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)的選擇更具有優(yōu)勢(shì)。導(dǎo)管穿刺部位的選擇應(yīng)當(dāng)充分考慮置管的安全性和適用性，最大限度地避免置管感染、損傷等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生操作的熟練程度與感染：血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防o 置管及護(hù)理置管及護(hù)理o 深靜脈穿刺點(diǎn)選擇深

40、靜脈穿刺點(diǎn)選擇o 穿刺部位與并發(fā)癥：超聲研究結(jié)果提示，ICU中靜脈血栓發(fā)生率約33，其中15是導(dǎo)管相關(guān)性血栓。股靜脈血栓發(fā)生率約為21.5，而頸內(nèi)靜脈血栓發(fā)生的幾率是鎖骨下的4倍。導(dǎo)管繼發(fā)血栓形成患者的CRBSI發(fā)生率為非血栓患者的2倍之多。對(duì)于存在明顯的凝血功能障礙或者呼吸衰竭的患者，則首先考慮選擇股靜脈。肝移植患者不宜選擇股靜脈。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防o 置管及護(hù)理置管及護(hù)理o 深靜脈穿刺點(diǎn)選擇深靜脈穿刺點(diǎn)選擇o 導(dǎo)管的留置時(shí)間與用途:在選擇穿刺部位時(shí)應(yīng)兼顧導(dǎo)管的用途和留置時(shí)間。如果擬留置導(dǎo)管的時(shí)間短于5-7天,頸內(nèi)靜脈因其發(fā)生機(jī)械操作并發(fā)癥率最低而適宜選擇。但是

41、應(yīng)用超過(guò)5-7天的導(dǎo)管，考慮選擇鎖骨下靜脈，其具有相對(duì)低的感染率。需要長(zhǎng)時(shí)間留置并主要用于靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)考慮選擇PICC,因其感染率相對(duì)較低。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防o 置管及護(hù)理置管及護(hù)理o推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)6：條件允許時(shí)，應(yīng)采用床邊：條件允許時(shí)，應(yīng)采用床邊B超引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)超引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管的放置。管的放置。(推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：B）o近年來(lái)，實(shí)時(shí)二維超聲、多普勒探頭引導(dǎo)置管技術(shù)，和體表定位在ICU與急診得到廣泛應(yīng)用。1996年和2003年兩項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，應(yīng)用超聲引導(dǎo)置管技術(shù)進(jìn)行深靜脈置管或更換導(dǎo)管的顯著優(yōu)勢(shì)在于：能快速定位,可為操作者提供靶靜脈的置管條件，準(zhǔn)

42、確了解靶靜脈與周圍組織之間的關(guān)系。進(jìn)針的深度與準(zhǔn)確性可顯著增加操作的成功率，提高穿刺速度，減少了穿刺引起的機(jī)械損傷并發(fā)癥，并降低導(dǎo)管相關(guān)感染并發(fā)癥的發(fā)生率等。此外，采用超聲對(duì)深靜脈導(dǎo)管實(shí)施監(jiān)測(cè),可提高并發(fā)癥的早期診斷。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防o 置管更換時(shí)間置管更換時(shí)間o周圍靜脈導(dǎo)管周圍靜脈導(dǎo)管 o推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)7：定期更換周圍靜脈導(dǎo)管并不能作為預(yù)防靜脈炎和：定期更換周圍靜脈導(dǎo)管并不能作為預(yù)防靜脈炎和靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的方法。靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的方法。(推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：D）o1987-2004年多項(xiàng)研究顯示采用72小時(shí)更換周圍靜脈導(dǎo)管的方式，靜脈炎、細(xì)菌定植、導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥并無(wú)明顯減少，反而增加了液體外滲的風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為重點(diǎn)不是72小時(shí)更換，而是每天對(duì)導(dǎo)管位點(diǎn)的監(jiān)測(cè)。但是當(dāng)周圍靜脈導(dǎo)管不能正常使用或者出現(xiàn)靜脈炎(皮溫升高,觸痛,皮膚發(fā)紅,觸及靜脈條索),應(yīng)當(dāng)立即拔除。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防o 置管更換時(shí)間置管更換時(shí)間o中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管(包含包含PICC和用于血液凈化的靜脈導(dǎo)管和用于血液凈化的靜脈導(dǎo)管)o推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)8：不需要定期更換中心靜脈導(dǎo)管。：不需要定期更換中心靜脈導(dǎo)管。(推薦級(jí)別推薦級(jí)別:B