三級醫(yī)院復(fù)審設(shè)備、后勤三甲資料建立及監(jiān)管

1、新一輪等級醫(yī)院復(fù)審中新一輪等級醫(yī)院復(fù)審中后勤、設(shè)備管理標準解讀及達標要點后勤、設(shè)備管理標準解讀及達標要點孝感市中心醫(yī)院總務(wù)科孝感市中心醫(yī)院總務(wù)科20162016年年3 3月月余國兆余國兆內(nèi)內(nèi) 容容一一、新一輪等級醫(yī)院評審中后勤、設(shè)備管理新一輪等級醫(yī)院評審中后勤、設(shè)備管理的重要性的重要性二二、后勤管理標準解讀及文檔創(chuàng)建后勤管理標準解讀及文檔創(chuàng)建三、后勤管理標準的達標要點三、后勤管理標準的達標要點四、設(shè)備管理標準解讀及文檔創(chuàng)建四、設(shè)備管理標準解讀及文檔創(chuàng)建五、設(shè)備管理標準的達標要點五、設(shè)備管理標準的達標要點六、后勤、設(shè)備的監(jiān)管與持續(xù)改進六、后勤、設(shè)備的監(jiān)管與持續(xù)改進一、后勤、設(shè)備管理的重要性一、后

2、勤、設(shè)備管理的重要性u醫(yī)療質(zhì)量及安全的基礎(chǔ)保障醫(yī)療質(zhì)量及安全的基礎(chǔ)保障u設(shè)備、設(shè)施是完成醫(yī)院服務(wù)功能基本條件之一設(shè)備、設(shè)施是完成醫(yī)院服務(wù)功能基本條件之一u后勤、設(shè)備管理的好壞是后勤、設(shè)備管理的好壞是提高醫(yī)院運行效率的提高醫(yī)院運行效率的重要環(huán)節(jié)之一重要環(huán)節(jié)之一u是全面質(zhì)量管理需要是全面質(zhì)量管理需要u后勤、設(shè)備在等級評審中標準共后勤、設(shè)備在等級評審中標準共3636款，占總條款，占總條款數(shù)的款數(shù)的6.2%6.2%，核心條款占，核心條款占6%6%后勤、設(shè)備條款占比后勤、設(shè)備條款占比 等級醫(yī)院評審中后勤、設(shè)備標準達標要求等級醫(yī)院評審中后勤、設(shè)備標準達標要求項目項目類別類別第一章至第六章基本標準第一章至第

3、六章基本標準其中其中48 48 項核心條款項核心條款C C級級B B級級A A級級C C級級B B級級A A級級甲等甲等90%90%60%60%20%20%100%100%70%70%20%20%乙等乙等80%80%50%50%10%10%100%100%60%60%10%10%后勤需達后勤需達標條款標條款15.315.310.210.23.43.41 11 10.20.2設(shè)備需達設(shè)備需達標條款標條款17.117.111.411.43.83.81 11 10.20.2二、后勤管理標準解讀及文檔創(chuàng)建二、后勤管理標準解讀及文檔創(chuàng)建1、等級醫(yī)院評審標準中有關(guān)后勤的條款、等級醫(yī)院評審標準中有關(guān)后勤的條

4、款章章節(jié)節(jié)內(nèi)容內(nèi)容條款條款具體指標具體指標第一章第一章 第四節(jié)第四節(jié)應(yīng)急管理應(yīng)急管理 5 5條條5 5款款3434點點1.4.3.1 1.4.3.1 ；1.4.3.21.4.3.2；1.4.4.11.4.4.11. 4. 4. 21. 4. 4. 2； 1. 4. 5. 1 1. 4. 5. 1 第二章第二章 第八節(jié)第八節(jié) 就診環(huán)境管理就診環(huán)境管理3 3條條3 3款款3232點點 2 28 81 11 1；2 28 83 31 12 28 85 51 1；第六章第六章 第三節(jié)第三節(jié)第七節(jié)第七節(jié) 醫(yī)院的發(fā)展目標醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)和中長期發(fā)展規(guī)劃劃醫(yī)風(fēng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)醫(yī)德1 1條條2 2款款9

5、9點點1 1條條1 1款款7 7點點 6 63 33 31 1 ； 6 63 33 32 2 6 . 7 . 3 . 16 . 7 . 3 . 1第八節(jié)第八節(jié)后勤保障管理后勤保障管理 6 6條條1212款款6868點點6 68 81 11 1 ； 6 68 82. 1 2. 1 6 68 82 22 2 ； 6 68 83 31 16 68 83 32 2 ； 6 68 83 33 36 68 84 41 1 ； 6 68 84 42 26 68 84 43 3 ； 6 68 88 81 16 68 89 91 1； 6 . 8 . 10 .16 . 8 . 10 .1共計共計2323款款15

6、0150點，其中帶為核心條款點，其中帶為核心條款1 1款款 二、后勤管理標準解讀及文檔創(chuàng)建二、后勤管理標準解讀及文檔創(chuàng)建3 13 33 23 4二、后勤管理標準解讀及文檔創(chuàng)建二、后勤管理標準解讀及文檔創(chuàng)建3 3、根據(jù)國家相關(guān)法律、法規(guī)要求建立有效的設(shè)施與環(huán)境安全、根據(jù)國家相關(guān)法律、法規(guī)要求建立有效的設(shè)施與環(huán)境安全 管理體系，提高管理水平管理體系，提高管理水平u中華人民共和國安全生產(chǎn)法u中華人民共和國食品安全法u醫(yī)院管理評價指南u醫(yī)療廢物管理條例u醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法u無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）u關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定u衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)防災(zāi)減災(zāi)工作的

7、通知u衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)災(zāi)害事故防范和應(yīng)急處置指導(dǎo)意見u醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施消防安全規(guī)范的通知 二、后勤管理標準解讀及文檔創(chuàng)建二、后勤管理標準解讀及文檔創(chuàng)建 4、后勤后勤保障管理保障管理重點重點二、后勤管理標準解讀及文檔創(chuàng)建二、后勤管理標準解讀及文檔創(chuàng)建 5 5、解讀條款：、解讀條款：6 68 82 21 1 水、電、氣等后勤水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（）耗，有具體可行的措施與控制指標。（） 評審標準評審標準評審要點評審要點分類分類頁碼頁碼支撐材料支撐材料自評自評結(jié)果結(jié)果6 68 82

8、 21 1 水、電、氣等水、電、氣等后勤保障滿足后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降嚴格控制與降低能源消耗，低能源消耗，有具體可行的有具體可行的措施與控制指措施與控制指標。（）標。（） 【】1 1有有水、電、氣水、電、氣等后勤保障等后勤保障的操作規(guī)范，的操作規(guī)范，合理配備人合理配備人員，職責(zé)明員，職責(zé)明確，按規(guī)定確，按規(guī)定持證上崗。持證上崗。1 1、發(fā)電、配電、供電、供水、制冷工作制度、發(fā)電、配電、供電、供水、制冷工作制度、安全管理規(guī)定、操作規(guī)程安全管理規(guī)定、操作規(guī)程 、工作流程等、工作流程等 2 2、后勤部組織結(jié)構(gòu)圖、人員配置情況、后勤部組織結(jié)構(gòu)圖、人員配置情況3 3、后勤保

9、障各崗位（電工、維修工、低壓配電、后勤保障各崗位（電工、維修工、低壓配電、電信維修、制冷工作人員等）的職責(zé)電信維修、制冷工作人員等）的職責(zé)4 4、后勤部特種作業(yè)上崗要求及人員上崗操作證、后勤部特種作業(yè)上崗要求及人員上崗操作證復(fù)印件（復(fù)印件（水電組水電組、制冷組）、操作證復(fù)審、換證、制冷組）、操作證復(fù)審、換證培訓(xùn)記錄表培訓(xùn)記錄表2 2水、電、水、電、氣供應(yīng)的關(guān)氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機鍵部位和機房有規(guī)范的房有規(guī)范的警示標識，警示標識，張貼和懸掛張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，施的原理圖，作業(yè)人員作業(yè)人員2424小時值班制。小時值班制。 1 1、水、電、氣等機房張貼規(guī)范的國

10、家警示標識、水、電、氣等機房張貼規(guī)范的國家警示標識、操作規(guī)程、設(shè)備設(shè)施原理圖、操作流程圖操作規(guī)程、設(shè)備設(shè)施原理圖、操作流程圖2 2、值、值班制度、交接班制度班制度、交接班制度 、值班表、交接班記錄。、值班表、交接班記錄。3 3、現(xiàn)場檢查值班人員在崗情況。、現(xiàn)場檢查值班人員在崗情況。評審標準評審標準評審要點評審要點分類分類頁碼頁碼支撐材料支撐材料自評自評結(jié)果結(jié)果6 68 82 21 1 水、電、氣等水、電、氣等后勤保障滿足后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降嚴格控制與降低能源消耗，低能源消耗，有具體可行的有具體可行的措施與控制指措施與控制指標。（）標。（） 【】3 3有日常有日常

11、運行檢查、運行檢查、定期定級維定期定級維護保養(yǎng)，且護保養(yǎng)，且臺賬清晰。臺賬清晰。 1 1、各班組日常巡查記錄：水電組、空調(diào)、各班組日常巡查記錄：水電組、空調(diào)組、環(huán)境巡查組巡查記錄、管道巡查維組、環(huán)境巡查組巡查記錄、管道巡查維護記錄等。護記錄等。 特殊巡查記錄：發(fā)電機柜發(fā)電供電線特殊巡查記錄：發(fā)電機柜發(fā)電供電線路情況、電氣接地電阻測試記錄、重要路情況、電氣接地電阻測試記錄、重要科室、設(shè)備接地系統(tǒng)檢查測試記錄等科室、設(shè)備接地系統(tǒng)檢查測試記錄等 2 2、定期定級維護保養(yǎng)記錄：發(fā)電機保養(yǎng)、定期定級維護保養(yǎng)記錄：發(fā)電機保養(yǎng)、維護及空載試驗情況記錄、發(fā)電機保養(yǎng)、維護及空載試驗情況記錄、發(fā)電機保養(yǎng)、維護及帶

12、負荷試驗情況記錄、配電設(shè)備、維護及帶負荷試驗情況記錄、配電設(shè)備、熱泵維修保養(yǎng)記錄、中央空調(diào)年度檢測熱泵維修保養(yǎng)記錄、中央空調(diào)年度檢測計劃、中央空調(diào)維修記錄等計劃、中央空調(diào)維修記錄等【】4 4有明確有明確的故障報修、的故障報修、排查、處理排查、處理流程，有夜流程，有夜間、節(jié)假日間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維的聯(lián)系維 修修方式和方法。方式和方法。 1 1、后勤管理部后勤管理部故障報修、排查、處理制故障報修、排查、處理制度及工作流程度及工作流程2 2、夜間、節(jié)假日故障聯(lián)系維修方式、方、夜間、節(jié)假日故障聯(lián)系維修方式、方法。（有公示或通知）法。（有公示或通知）評審標準評審標準評審要點評審要點分類

13、分類頁碼頁碼支撐材料支撐材料自評結(jié)自評結(jié)果果6 68 82 21 1 水、電、氣水、電、氣等后勤保障等后勤保障滿足醫(yī)院運滿足醫(yī)院運行需要。嚴行需要。嚴格控制與降格控制與降低能源消耗，低能源消耗，有具體可行有具體可行的措施與控的措施與控制指標。制指標。（）（） 【】5 5有有水、電、氣水、電、氣等后勤保障等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)急預(yù)案，并組織演練并組織演練1 1、突發(fā)事件總體應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)事件總體應(yīng)急預(yù)案、緊急事件評估緊急事件評估及預(yù)案總則及預(yù)案總則2 2、院內(nèi)突發(fā)停電、停水、生活飲用水水質(zhì)、院內(nèi)突發(fā)停電、停水、生活飲用水水質(zhì)污染、中央空調(diào)故障、地震、手術(shù)室凈化污染、中央空調(diào)故障、地震、手術(shù)室凈化

14、系統(tǒng)突發(fā)故障等應(yīng)急預(yù)案及應(yīng)急流程系統(tǒng)突發(fā)故障等應(yīng)急預(yù)案及應(yīng)急流程3 3、實際演練記錄：演練方案、計劃、演練、實際演練記錄：演練方案、計劃、演練腳本、演練過程記錄、總結(jié)、分析、持續(xù)腳本、演練過程記錄、總結(jié)、分析、持續(xù)改進改進【】符合符合“”，并，并 有節(jié)能降耗、有節(jié)能降耗、控制成本的控制成本的計劃、措施計劃、措施與目標并落與目標并落實到相關(guān)科實到相關(guān)科室與班組。室與班組。1 1、節(jié)能降耗、減排工作計劃、目標管理責(zé)、節(jié)能降耗、減排工作計劃、目標管理責(zé)任狀任狀2 2、具體措施與目標：節(jié)能會議記錄、空調(diào)、具體措施與目標：節(jié)能會議記錄、空調(diào)節(jié)能措施實施辦法、節(jié)能措施實施辦法、 水電組節(jié)能計劃及措水電組節(jié)

15、能計劃及措施、醫(yī)院公共區(qū)域施、醫(yī)院公共區(qū)域 LEDLED燈的分析報告燈的分析報告 3 3、醫(yī)院各科室用電考核指標一覽表、醫(yī)院各科室用電考核指標一覽表 4 4、醫(yī)院、醫(yī)院xxxx年節(jié)能減排工作總結(jié)（含相關(guān)科年節(jié)能減排工作總結(jié)（含相關(guān)科室指標落實情況的數(shù)據(jù)分析及記錄）室指標落實情況的數(shù)據(jù)分析及記錄）評審標準評審標準評審要點評審要點分類分類頁碼頁碼支撐材料支撐材料自評自評結(jié)果結(jié)果6 68 82 21 1 水、電、氣等水、電、氣等后勤保障滿足后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降嚴格控制與降低能源消耗，低能源消耗，有具體可行的有具體可行的措施與控制指措施與控制指標。（）標。（） 【】符合

16、符合“”，并，并 1 1有根據(jù)演有根據(jù)演練效果評價練效果評價和定期檢查和定期檢查情況的改進情況的改進措施并落實。措施并落實。1 1、xxxx年年x x月月x x日血庫、日血庫、ICUICU、923923或或924924高壓進高壓進線突發(fā)停電應(yīng)急演練效果評價、改進措施及線突發(fā)停電應(yīng)急演練效果評價、改進措施及落實情況落實情況 2 2、突發(fā)停電應(yīng)急演練效果評價、改進措施及、突發(fā)停電應(yīng)急演練效果評價、改進措施及落實情況落實情況3 3、 突發(fā)停水演練效果評價、改進措施及落突發(fā)停水演練效果評價、改進措施及落實情況實情況 4 4、后勤部對各班組檢查記錄、后勤部對各班組檢查記錄【】2 2后后勤保障安全、勤保障

17、安全、有序、到位，有序、到位，無安全事故。無安全事故。1 1、上級部門安全檢查結(jié)果（安全無事故單位、上級部門安全檢查結(jié)果（安全無事故單位證明）證明）2 2、后勤部、后勤部XXXX年度工作總結(jié)（含實例、數(shù)據(jù)年度工作總結(jié)（含實例、數(shù)據(jù)說明、管理措施及成效）說明、管理措施及成效）3 3、現(xiàn)場查看后勤保障能否滿足醫(yī)院運行需要，、現(xiàn)場查看后勤保障能否滿足醫(yī)院運行需要，了解有無安全事故發(fā)生。了解有無安全事故發(fā)生?！尽? 3節(jié)節(jié)能降耗工作能降耗工作有成效。有成效。1 1、節(jié)能成效工作匯報、總結(jié)：含定期統(tǒng)計對、節(jié)能成效工作匯報、總結(jié)：含定期統(tǒng)計對比分析、能耗呈下降趨勢。比分析、能耗呈下降趨勢。2 2、表彰文件

18、：節(jié)能減排獲獎證書、表彰文件：節(jié)能減排獲獎證書 節(jié)水先進單位等節(jié)水先進單位等6、后勤管理文檔創(chuàng)建具體方法、后勤管理文檔創(chuàng)建具體方法u建立資料夾（根據(jù)標準內(nèi)容歸類）建立資料夾（根據(jù)標準內(nèi)容歸類）資料夾名稱資料夾名稱條條 款款負責(zé)人負責(zé)人應(yīng)急管理應(yīng)急管理1.4.4.2 1.4.4.1 1.4.3.1 1.4.3.2 1.4.4.2 1.4.4.1 1.4.3.1 1.4.3.2 1.4.5.1 1.4.5.1 共五條共五條后勤保障管理后勤保障管理6.8.1.16.8.1.1；6.8.2.16.8.2.1；6.8.2.26.8.2.26.8.8.16.8.8.1；6.8.4.2 6.8.4.2 共四

19、條共四條醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物管理6.8.4.16.8.4.1；6.8.4.3 6.8.4.3 共二條共二條膳食服務(wù)管理膳食服務(wù)管理6.8.3.16.8.3.1；6.8.3.26.8.3.2；6.8.3.3 6.8.3.3 共二條共二條醫(yī)院環(huán)境管理醫(yī)院環(huán)境管理2.8.1.12.8.1.1；2.8.3.12.8.3.1；2.8.5.12.8.5.1；6.8.9.1 6.8.9.1 共四條共四條醫(yī)院發(fā)展建設(shè)醫(yī)院發(fā)展建設(shè)6.3.3.16.3.3.1；6.3.3.2 6.3.3.2 共二條共二條 后勤管理部質(zhì)量后勤管理部質(zhì)量 安全管理文件夾安全管理文件夾 特設(shè)特設(shè) 危險品危險品 外包外包6.8.7.2

20、6.8.7.3 6.8.10.1 6.8.7.2 6.8.7.3 6.8.10.1 共三條共三條u以各條款標準為基礎(chǔ)建立目錄：逐一創(chuàng)建、逐一達標以各條款標準為基礎(chǔ)建立目錄：逐一創(chuàng)建、逐一達標u按照目錄順序歸置相關(guān)支撐材料：有頁碼。按照目錄順序歸置相關(guān)支撐材料：有頁碼。u支撐材料的提供要注意邏輯性，條理性、做到真實、直支撐材料的提供要注意邏輯性，條理性、做到真實、直觀、全面、完整、規(guī)范觀、全面、完整、規(guī)范。6、后勤管理文檔創(chuàng)建具體方法、后勤管理文檔創(chuàng)建具體方法 制度體制度體系建立系建立 依據(jù)法律依據(jù)法律 法規(guī)規(guī)章法規(guī)規(guī)章關(guān)鍵因素重關(guān)鍵因素重要環(huán)節(jié)管理要環(huán)節(jié)管理1、建立制度體系的要求：、建立制度體

21、系的要求：管理體管理體系完善系完善1三、后勤管理標準的達標要點三、后勤管理標準的達標要點u依據(jù)相應(yīng)法律法規(guī)制定管理辦法及規(guī)定依據(jù)相應(yīng)法律法規(guī)制定管理辦法及規(guī)定u管理體系完善管理體系完善: :包括制度、規(guī)定、職責(zé)、流程、操作包括制度、規(guī)定、職責(zé)、流程、操作 規(guī)范、預(yù)案。規(guī)范、預(yù)案。u涵蓋所有關(guān)鍵因素及重要環(huán)節(jié)：運行安全保障、技涵蓋所有關(guān)鍵因素及重要環(huán)節(jié)：運行安全保障、技 術(shù)保障措施、服務(wù)及時性，風(fēng)險評估與控制能力，術(shù)保障措施、服務(wù)及時性，風(fēng)險評估與控制能力， 注意共性與個性注意共性與個性4三、三、后勤管理標準的達標要點后勤管理標準的達標要點2資質(zhì)資質(zhì)培訓(xùn)培訓(xùn)防護防護考核考核監(jiān)管監(jiān)管人員管理人員管

22、理要求要求3應(yīng)急管理應(yīng)急管理要求要求執(zhí)行執(zhí)行、監(jiān)管監(jiān)管要求要求日常運行日常運行維護保養(yǎng)維護保養(yǎng)計劃、執(zhí)計劃、執(zhí)行記錄行記錄自查記錄自查記錄監(jiān)管記錄監(jiān)管記錄改進成效改進成效各類預(yù)案各類預(yù)案風(fēng)險評估風(fēng)險評估演練計劃演練計劃演練腳本演練腳本演練記錄演練記錄總結(jié)分析總結(jié)分析持續(xù)改進持續(xù)改進四、設(shè)備管理指標解讀及文檔創(chuàng)建四、設(shè)備管理指標解讀及文檔創(chuàng)建四、設(shè)備管理指標解讀及文檔創(chuàng)建四、設(shè)備管理指標解讀及文檔創(chuàng)建章章節(jié)節(jié)內(nèi)容內(nèi)容條款條款具體指標具體指標第一章第一章 第四節(jié)第四節(jié)應(yīng)急管理應(yīng)急管理 1 1條條1 1款款7 7點點1 14 45 51 1第二章第二章 第八節(jié)第八節(jié) 后勤保障管理后勤保障管理1 1條

23、條2 2款款1414點點6 68 87 72 2；6 68 87 73 3第六章第六章 第九節(jié)第九節(jié)醫(yī)學(xué)裝備管理醫(yī)學(xué)裝備管理8 8條條1616款款8989點點6 69 91 11 1 ；6 69 92 21 16 69 92. 2 2. 2 ； 6 69 93 31 16 69 93 32 2 ； 6 69 94 41 16 69 94 42 2 ； 6 69 94 43 36 69 94 44 4 ； 6 69 95 51 16 69 96 61 1 ； 6 69 96 62 26 69 96 63 3 ； 6 69 97 71 16 69 98 81 1 ； 6 69 98. 28. 2共

24、計共計1919款款110110點，其中帶為核心條款點，其中帶為核心條款1 1款款 1、等級醫(yī)院評審標準中有關(guān)設(shè)備的條款、等級醫(yī)院評審標準中有關(guān)設(shè)備的條款四、設(shè)備管理指標解讀及文檔創(chuàng)建四、設(shè)備管理指標解讀及文檔創(chuàng)建四、設(shè)備管理指標解讀及文檔創(chuàng)建四、設(shè)備管理指標解讀及文檔創(chuàng)建3 3、設(shè)備管理相關(guān)法律法規(guī)、設(shè)備管理相關(guān)法律法規(guī)u中華人民共和國政府采購法中華人民共和國政府采購法 中華人民共和國反不中華人民共和國反不正當(dāng)競爭法正當(dāng)競爭法 中華人民共和國合同法中華人民共和國合同法 中華人民共中華人民共和國計量法和國計量法 中華人民共和國進出口商品檢驗法中華人民共和國進出口商品檢驗法 中華人民共和國招標投標

25、法中華人民共和國招標投標法（6 6）u大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法u高值醫(yī)用耗材集中采購工作規(guī)范高值醫(yī)用耗材集中采購工作規(guī)范u醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例u醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管理辦法醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管理辦法(2011(2011年年) )u醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)儀器設(shè)備管理辦法醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)儀器設(shè)備管理辦法u醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范四、設(shè)備管理指標解讀及文檔創(chuàng)建四、設(shè)備管理指標解讀及文檔創(chuàng)建 4、醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)裝備管理裝備管理重點重點四、設(shè)備管理指標解讀及文檔創(chuàng)建四、設(shè)備管理指標解讀及文檔創(chuàng)建5 5、解讀條款：、解讀條款：6 69

26、96 62 2 用于急救、生命支持用于急救、生命支持系統(tǒng)儀系統(tǒng)儀 器裝備要始終保持在待用狀器裝備要始終保持在待用狀 態(tài)。（）態(tài)。（）6 6、解讀條款：、解讀條款：6 68 87 73 3加強危險品管理加強危險品管理評審標準評審標準評審要點評審要點分類分類頁碼頁碼支撐材料支撐材料自評自評結(jié)果結(jié)果6 69 96 62 2 用于急救、用于急救、生命支持系生命支持系統(tǒng)儀統(tǒng)儀 器裝器裝備要始終保備要始終保持在待用狀持在待用狀 態(tài)。（）態(tài)。（）【】1 1有急救類、有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。緊急救援工作需要。1 1、全院急救類、生命支持類裝備

27、清單、全院急救類、生命支持類裝備清單2 2、急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)、急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案及流程案及流程3 3、急救類、生命支持類裝備故障時的緊、急救類、生命支持類裝備故障時的緊急替代及調(diào)配流程及記錄急替代及調(diào)配流程及記錄4 4、演練計劃、腳本、演練記錄、照片、演練計劃、腳本、演練記錄、照片、總結(jié)、總結(jié)、 分析、持續(xù)改進分析、持續(xù)改進2 2各科室急救類、各科室急救類、生命支持類裝備時生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)?？瘫３执脿顟B(tài)。1 1、急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備處于完、急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備處于完好待用狀態(tài)的制度與規(guī)范好待用狀態(tài)的制度與規(guī)范 2 2、急救類、生命支持

28、類設(shè)備日常維護記、急救類、生命支持類設(shè)備日常維護記錄本（科室）錄本（科室）3 3、急救類、生命支持類設(shè)備監(jiān)管記錄、急救類、生命支持類設(shè)備監(jiān)管記錄（設(shè)備科）（設(shè)備科）4 4、現(xiàn)場查看設(shè)備完好率（標識、日常檢、現(xiàn)場查看設(shè)備完好率（標識、日常檢查記錄）查記錄）【】符合【】符合“”，并并 主管部門對急救主管部門對急救類、生命支持類裝類、生命支持類裝備完好情況和使用備完好情況和使用情況進行實時監(jiān)管情況進行實時監(jiān)管1 1、年度檢測計劃、年度檢測計劃 2 2、急救類、生命支持類裝備完好情況和、急救類、生命支持類裝備完好情況和使用使用 情況監(jiān)測記錄本情況監(jiān)測記錄本- -設(shè)備科設(shè)備科 3 3、質(zhì)量管理部監(jiān)管記錄

29、、質(zhì)量管理部監(jiān)管記錄評審標準評審標準評審要點評審要點分類分類頁碼頁碼支撐材料支撐材料自評結(jié)自評結(jié)果果6 69 96 62 2 用于急救、用于急救、生命支持系生命支持系統(tǒng)儀統(tǒng)儀 器裝備器裝備要始終保持要始終保持在待用狀在待用狀 態(tài)。態(tài)。（）（）【】符合【】符合“”，并，并 急救類、生急救類、生命支持類裝命支持類裝備完好率備完好率100%100%。急救類、生命支持類裝備完好情況和使用急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況監(jiān)測總結(jié)（含數(shù)據(jù)統(tǒng)計）情況監(jiān)測總結(jié)（含數(shù)據(jù)統(tǒng)計）四、設(shè)備管理指標解讀及文檔創(chuàng)建四、設(shè)備管理指標解讀及文檔創(chuàng)建解讀解讀條款：條款：6 69 96 62 2 用于急救、生命支持系統(tǒng)用

30、于急救、生命支持系統(tǒng)儀儀 器裝備要始終保持在待用狀器裝備要始終保持在待用狀 態(tài)。（）態(tài)。（）6 6、解讀條款：、解讀條款：6 68 87 73 3加強危險品管理加強危險品管理評審標評審標準準評審要點評審要點分類分類頁碼頁碼支撐材料支撐材料自評自評結(jié)果結(jié)果6 68 87 73 3加強危險加強危險品管理。品管理。【】1 1有有危險品安全管危險品安全管理部門、制度理部門、制度和人員崗位職和人員崗位職責(zé)。（責(zé)。（6 6類）類）1 1、* *醫(yī)院危險品管理規(guī)定醫(yī)院危險品管理規(guī)定 2 2、核醫(yī)學(xué)科安全防護及監(jiān)測管理制度、核醫(yī)學(xué)科安全防護及監(jiān)測管理制度3 3、核醫(yī)學(xué)科衛(wèi)生防護和廢物處理制度、核醫(yī)學(xué)科衛(wèi)生防護

31、和廢物處理制度4 4、核醫(yī)學(xué)科放射性核素訂購、領(lǐng)取、保管、使用制度、核醫(yī)學(xué)科放射性核素訂購、領(lǐng)取、保管、使用制度5 5、放射性藥品不良反應(yīng)緊急處理及報告制度、放射性藥品不良反應(yīng)緊急處理及報告制度6 6、核醫(yī)學(xué)科安全管理制度、核醫(yī)學(xué)科安全管理制度 7 7、放射藥品管理制度、放射藥品管理制度8 8、核醫(yī)學(xué)科放射性核素庫管理制度、核醫(yī)學(xué)科放射性核素庫管理制度9 9、放射源管理制度、放射源管理制度1010、醫(yī)療用毒性藥品管理制度、醫(yī)療用毒性藥品管理制度1111、易制毒化學(xué)藥品管理規(guī)定、易制毒化學(xué)藥品管理規(guī)定1212、醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)療廢物管理制度1313、污水處理安全運行管理制度及工作、污水處理安

32、全運行管理制度及工作 流程流程1414、氧房安全制度、氧房安全制度1515、放射源工作人員崗位責(zé)任制、放射源工作人員崗位責(zé)任制 1616、核醫(yī)學(xué)科技師職責(zé)、核醫(yī)學(xué)科技師職責(zé)1717、中心氧房工作人員崗位職責(zé)、中心氧房工作人員崗位職責(zé)1818、藥品驗收保管人員職責(zé)、藥品驗收保管人員職責(zé)1919、污水處理員職責(zé)、污水處理員職責(zé) 2020、醫(yī)療垃圾管理人員職責(zé)、醫(yī)療垃圾管理人員職責(zé)2 2作業(yè)人員作業(yè)人員熟悉崗位職責(zé)熟悉崗位職責(zé)和管理要求，和管理要求，經(jīng)過相應(yīng)培訓(xùn)，經(jīng)過相應(yīng)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)。取得相應(yīng)資質(zhì)。1 1、化學(xué)危險品安全知識崗位職責(zé)、培訓(xùn)課件、簽到表、化學(xué)危險品安全知識崗位職責(zé)、培訓(xùn)課件、簽到

33、表2 2、化學(xué)危險品考核記錄表、化學(xué)危險品考核記錄表3 3、工作人員上崗證、工作人員上崗證4 4、放射源安全知識培訓(xùn)證書、放射源安全知識培訓(xùn)證書5 5、放射源使用考核匯總表、放射源使用考核匯總表評審標評審標準準評審要點評審要點分類分類頁碼頁碼支撐材料支撐材料自評自評結(jié)果結(jié)果6 68 87 73 3加強危加強危險品管險品管理。理。3 3、有完整的危險品、有完整的危險品采購、使用、消耗等采購、使用、消耗等登記資料，登記資料，賬物相符。賬物相符。1 1、放射源購進管理制度、放射源購進管理制度2 2、放射源購置流程及記錄、放射源購置流程及記錄3 3、放射源處置流程及記錄、放射源處置流程及記錄4 4、液

34、氧出入中心氧房流程及記錄、液氧出入中心氧房流程及記錄5 5、危險品采購規(guī)定及危險化學(xué)品采購審批流程、危險品采購規(guī)定及危險化學(xué)品采購審批流程6 6、危險品出入庫登記本、危險品出入庫登記本7 7、危險品巡查記錄表、危險品巡查記錄表4 4有相應(yīng)的危險品有相應(yīng)的危險品安全事件處置預(yù)案，安全事件處置預(yù)案，相關(guān)人員熟悉預(yù)案及相關(guān)人員熟悉預(yù)案及處置程序。處置程序。1 1、突發(fā)性核事故與核輻射應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)性核事故與核輻射應(yīng)急預(yù)案2 2、放射事故應(yīng)急處理預(yù)案、放射事故應(yīng)急處理預(yù)案3 3、化學(xué)危險品事故應(yīng)急處理預(yù)案、化學(xué)危險品事故應(yīng)急處理預(yù)案4 4、中心供氧事故應(yīng)急預(yù)案、中心供氧事故應(yīng)急預(yù)案5 5、醫(yī)療廢物流失

35、、泄漏、擴散和意外事故的應(yīng)急、醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應(yīng)急預(yù)案預(yù)案 6 6、職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案、職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案7 7、氧氣瓶的安全存放及使用宣教、氧氣瓶的安全存放及使用宣教8 8、放射源安全使用宣教、放射源安全使用宣教9 9、放射源安全使用宣教反饋表、放射源安全使用宣教反饋表9 9、預(yù)案培訓(xùn)簽到表、預(yù)案培訓(xùn)簽到表8 8、放射源卡源放射事故應(yīng)急演練模擬腳本、放射源卡源放射事故應(yīng)急演練模擬腳本 及應(yīng)急演練流程及應(yīng)急演練流程9 9、放射源卡源放射事故應(yīng)急演練記錄（附、放射源卡源放射事故應(yīng)急演練記錄（附 照片）照片）1010、放射源卡源放射事故演練總結(jié)、放射源卡源放射事故演練總結(jié)1111、

36、其他演練資料、其他演練資料評審標準評審標準評審要點評審要點分類分類頁碼頁碼支撐材料支撐材料自評自評結(jié)果結(jié)果6 68 87 73 3加強危險加強危險品管理。品管理?！尽糠稀尽糠稀啊?，并并1 1、加強危險品監(jiān)管，、加強危險品監(jiān)管，重點為易燃、易爆重點為易燃、易爆和有毒有害物品和和有毒有害物品和放射源等危險品和放射源等危險品和危險設(shè)施。危險設(shè)施。1 1、危險品標識管理、危險品標識管理2 2、設(shè)備危險品目錄、設(shè)備危險品目錄3 3、放射源存放制度、放射源存放制度4 4、放射源存放設(shè)施圖片（放入保險柜中保、放射源存放設(shè)施圖片（放入保險柜中保存）存）5 5、化學(xué)危險品目錄、化學(xué)危險品目錄6 6、化學(xué)危險

37、品存放設(shè)施圖片、化學(xué)危險品存放設(shè)施圖片7 7、院、科二級監(jiān)管記錄、院、科二級監(jiān)管記錄A2 2、定期進行巡查，、定期進行巡查，專人負責(zé)，有相關(guān)專人負責(zé)，有相關(guān)記錄。記錄。1 1、放射源巡查記錄、放射源巡查記錄2 2、放射源監(jiān)測表、放射源監(jiān)測表3 3、化學(xué)危險品巡查記錄、化學(xué)危險品巡查記錄4 4、中心供氧房巡查記錄、中心供氧房巡查記錄【A A】符合】符合“B”“B”，并主管部門有根據(jù)并主管部門有根據(jù)監(jiān)管情況進行整監(jiān)管情況進行整改的措施并得到落改的措施并得到落實。實。1 1、xxxx年年1.21.2季度危險品巡查整改措施（內(nèi)含季度危險品巡查整改措施（內(nèi)含放射源、氧房、化學(xué)危險品）放射源、氧房、化學(xué)危

38、險品）2 2、xxxx年上半年放射源巡查總結(jié)年上半年放射源巡查總結(jié)3 3、 xxxx年上半年中心供氧房安全巡查總結(jié)年上半年中心供氧房安全巡查總結(jié)4 4、 xxxx年上半年檢驗科危險物品監(jiān)管及持續(xù)年上半年檢驗科危險物品監(jiān)管及持續(xù)改進成效總結(jié)改進成效總結(jié)四、設(shè)備管理指標解讀及文檔創(chuàng)建四、設(shè)備管理指標解讀及文檔創(chuàng)建資料夾名稱資料夾名稱條條 款款負責(zé)人負責(zé)人制度職責(zé)管理制度職責(zé)管理6.9.1.16.9.1.1；6.9.2.16.9.2.1；6.9.3.16.9.3.1培訓(xùn)考核管理培訓(xùn)考核管理6.9.5.16.9.5.1大型醫(yī)用設(shè)備大型醫(yī)用設(shè)備6.9.3.16.9.3.1；6.9.3.26.9.3.2醫(yī)

39、療設(shè)備臨床使用醫(yī)療設(shè)備臨床使用6.9.4.16.9.4.1；6.9.4.26.9.4.2急救裝備生命支持類急救裝備生命支持類6.9.6.26.9.6.2；6.9.6.16.9.6.1；6. 9.6.36. 9.6.3特種設(shè)備、危險品管理特種設(shè)備、危險品管理6.8.7.26.8.7.2、6.8.7.36.8.7.3醫(yī)療器械耗材和管理醫(yī)療器械耗材和管理6.9.7.16.9.7.1特殊設(shè)備技術(shù)安全管理特殊設(shè)備技術(shù)安全管理6.9.4.36.9.4.3；6.9.4.46.9.4.4應(yīng)急物資和設(shè)備儲備應(yīng)急物資和設(shè)備儲備1.4.5.11.4.5.1質(zhì)量安全指標質(zhì)量安全指標6.9.8.16.9.8.1；6.9

40、.8.26.9.8.2設(shè)備科質(zhì)量與安全管理設(shè)備科質(zhì)量與安全管理文件夾文件夾五、設(shè)備三甲指標的達標要點五、設(shè)備三甲指標的達標要點1 1、人員管理：技術(shù)隊伍、資質(zhì)、培訓(xùn)、考核、人員管理：技術(shù)隊伍、資質(zhì)、培訓(xùn)、考核、監(jiān)管、設(shè)備使用人員培訓(xùn)、技術(shù)支持監(jiān)管、設(shè)備使用人員培訓(xùn)、技術(shù)支持2 2、制度體系建立要求：、制度體系建立要求：u依據(jù)相應(yīng)法律法規(guī)制定管理辦法及規(guī)定依據(jù)相應(yīng)法律法規(guī)制定管理辦法及規(guī)定u制度體系完善制度體系完善: :包括制度、規(guī)定、職責(zé)、流包括制度、規(guī)定、職責(zé)、流程、操作規(guī)范、各類預(yù)案程、操作規(guī)范、各類預(yù)案u涵蓋所有關(guān)鍵因素及重要環(huán)節(jié)：如臨床大型涵蓋所有關(guān)鍵因素及重要環(huán)節(jié)：如臨床大型設(shè)備準入

41、、設(shè)備耗材儲存供應(yīng)、臨床使用、設(shè)備準入、設(shè)備耗材儲存供應(yīng)、臨床使用、臨床保障、風(fēng)險評估與控制能力臨床保障、風(fēng)險評估與控制能力五、設(shè)備管理指標的達標要點五、設(shè)備管理指標的達標要點制度體制度體系建立系建立3、執(zhí)行及監(jiān)管資料：各類巡檢巡查計劃、執(zhí)行及監(jiān)管資料：各類巡檢巡查計劃、 執(zhí)行記錄、自查、監(jiān)管記執(zhí)行記錄、自查、監(jiān)管記 錄、成效等錄、成效等4、應(yīng)急管理：預(yù)案、風(fēng)險評估、演練方案、應(yīng)急管理：預(yù)案、風(fēng)險評估、演練方案、 演練腳本、演練過程記錄、總結(jié)、分析、演練腳本、演練過程記錄、總結(jié)、分析、 持續(xù)改進持續(xù)改進5、質(zhì)量與安全管理：院科兩級、質(zhì)量與安全管理：院科兩級六、后勤、設(shè)備監(jiān)管與持續(xù)改進六、后勤、設(shè)備監(jiān)管與持續(xù)改進標準制定標準制定實施與監(jiān)管實施與監(jiān)管1、全面質(zhì)量管理之后勤、行政職能部門質(zhì)量管理體系全面質(zhì)量管理之后勤、行政職能部門質(zhì)量管理體系 2 2、實施與建立院科兩級監(jiān)管體系：、實施與建立院科兩級監(jiān)管體系：運行 自查 月考核 反饋 整改 追蹤u質(zhì)量與安全管理考核標準：（院科兩級） u滿意度測評 ： 提高后勤、行政職能部門的工作效能、執(zhí)行力 u質(zhì)量與安全檢查反饋表 ：體現(xiàn)持續(xù)改進 3 3、持續(xù)改進：遵循、持續(xù)改進：遵循PDCAPDCA循環(huán)原理循環(huán)原理4 4、后勤、設(shè)備質(zhì)量與安全管理文件夾后勤、設(shè)備質(zhì)量與安全管理文件夾 后勤、行政職能科室質(zhì)量與安