骨與關(guān)節(jié)化膿感染ppt課件

1、骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 河南大學(xué)淮河醫(yī)院骨科張永利河南大學(xué)淮河醫(yī)院骨科張永利 骨組織 骨膜，骨密度，骨松質(zhì)，骨髓組織 化膿性感染。 骨膜炎？感染途徑感染途徑1、其他部位化膿病灶，細(xì)、其他部位化膿病灶，細(xì)菌血循環(huán)菌血循環(huán) 血源性骨髓炎血源性骨髓炎2、開放骨折、開放骨折,手術(shù)后感染，手術(shù)后感染，細(xì)菌直接細(xì)菌直接 創(chuàng)傷后骨髓炎創(chuàng)傷后骨髓炎3、臨近軟組織非骨組織、臨近軟組織非骨組織感染，直接蔓延至骨，感染，直接蔓延至骨， 外外來(lái)性骨髓炎來(lái)性骨髓炎 如：膿性指頭炎，小腿慢如：膿性指頭炎，小腿慢性潰瘍性潰瘍 g體內(nèi)植入人工假體體內(nèi)植入人工假體病因：病因：化膿細(xì)菌化膿細(xì)菌 溶血性金黃色葡萄球菌溶血性金黃色葡萄球

2、菌第一位第一位 乙型鏈球菌第二位乙型鏈球菌第二位 嗜血流感桿菌，大腸桿菌，嗜血流感桿菌，大腸桿菌， 產(chǎn)氣莢膜桿菌產(chǎn)氣莢膜桿菌 肺炎球菌，白色葡萄球肺炎球菌，白色葡萄球菌菌感染途徑：經(jīng)血源性播散感染途徑：經(jīng)血源性播散1、原發(fā)病灶：普通為皮膚粘膜感染、原發(fā)病灶：普通為皮膚粘膜感染 癤、癰、扁桃、中耳炎癤、癰、扁桃、中耳炎2、誘因：機(jī)體抵抗力、誘因：機(jī)體抵抗力 外傷，組織創(chuàng)傷，積血外傷，組織創(chuàng)傷，積血3、細(xì)菌到達(dá)骨途徑：、細(xì)菌到達(dá)骨途徑： 細(xì)菌入血細(xì)菌入血 菌栓菌栓 干干骺部骺部誘因循環(huán)好發(fā)部位：好發(fā)部位： 兒童長(zhǎng)骨干骺端兒童長(zhǎng)骨干骺端血流豐富，流動(dòng)緩慢血流豐富，流動(dòng)緩慢微小終末動(dòng)脈微小終末動(dòng)脈毛細(xì)

3、血管彎曲構(gòu)成襻毛細(xì)血管彎曲構(gòu)成襻骨內(nèi)膿腫構(gòu)成：骨內(nèi)膿腫構(gòu)成： 菌栓阻塞小血管菌栓阻塞小血管骨壞死，滲骨壞死，滲出出 白細(xì)胞浸潤(rùn)白細(xì)胞浸潤(rùn)小膿腫小膿腫 膿腫壓膿腫壓血管受壓迫血管受壓迫更多更多壞死壞死 多個(gè)小膿腫合并成更大多個(gè)小膿腫合并成更大膿腫膿腫 骨膜下膿腫構(gòu)成：骨膜下膿腫構(gòu)成：膿液經(jīng)哈佛管膿液經(jīng)哈佛管骨膜下間隙將骨膜下間隙將骨膜掀起骨膜掀起骨膜下膿腫骨膜下膿腫外層皮質(zhì)外層皮質(zhì)骨血供妨礙骨血供妨礙骨壞死骨壞死膿液直接穿破骨皮質(zhì)膿液直接穿破骨皮質(zhì)骨膜下骨膜下骨膜下膿腫骨膜下膿腫 骨膜下膿腫穿破骨膜 構(gòu)成軟組織深部膿腫 膿液分散途徑膿液分散途徑1、骨膜下膿腫、骨膜下膿腫2、軟組織深部膿腫、軟組織

4、深部膿腫筋膜間隙筋膜間隙穿穿破皮膚破皮膚竇道竇道3、骨髓腔內(nèi)膿腫、骨髓腔內(nèi)膿腫4、膿腫破入關(guān)節(jié)腔、膿腫破入關(guān)節(jié)腔關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎成人骺板已閉合成人骺板已閉合小兒骨骺板屏障作用小兒骨骺板屏障作用特殊情況：特殊情況：小兒髖關(guān)節(jié)，骺板位于髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)小兒髖關(guān)節(jié)，骺板位于髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨組織失去血供 壞死死骨死骨與主骨脫離 骨膜膿性刺激產(chǎn)生新骨骨包殼包殼內(nèi)有死骨、膿液、炎性肉芽組織并經(jīng)過數(shù)個(gè)小孔與皮膚竇道相通“骨性死腔g臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)年齡：兒童多見年齡：兒童多見部位：脛骨上段部位：脛骨上段 股骨下段股骨下段誘因：常有外傷史誘因：常有外傷史 原發(fā)性病灶多找原發(fā)性病灶多找不到不到不典型1、兒童老人，機(jī)體反映差2、

5、細(xì)菌毒力較小3、早期運(yùn)用抗生素 病癥：缺乏高熱、中毒病癥 體征：較輕 診斷困難早期病癥體征： 早期往往只需部分疼痛猛烈，肢體屈曲，肌肉維護(hù)性痙攣，抗拒主被動(dòng)活動(dòng) 臨近關(guān)節(jié)反響性積液， 病理性骨折自然病程自然病程 3-4w 膿腫穿破皮膚膿腫穿破皮膚構(gòu)成竇道構(gòu)成竇道 慢性階段慢性階段 病癥明顯減輕病癥明顯減輕 疼痛立刻疼痛立刻 體溫體溫 不是好景象！不是好景象！g臨床檢查臨床檢查血化驗(yàn)：血化驗(yàn)： WBC 10109/L N90% 核左移核左移 HbESR CRPX線檢查：線檢查：起病兩周內(nèi)X線陰性，運(yùn)用抗生素治療1個(gè)月內(nèi)X線陰性1cm骨膿腫 X線片難以顯示，CR會(huì)好些 不能作為早期診斷根據(jù) X線表

6、現(xiàn)CT檢查檢查比X線片靈敏，可以早期發(fā)現(xiàn)較小骨膜下膿腫及骨膿腫但細(xì)小骨膿腫(1CM)仍難以發(fā)現(xiàn)。骨核素顯像骨核素顯像發(fā)病48h可以有陽(yáng)性結(jié)果(部分熱區(qū) 間接協(xié)助診斷 不能做出定性診斷急性血源性骨髓炎臨床檢查g診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷疾病診斷疾病診斷宜早，防止發(fā)生成慢性骨髓炎，綜宜早，防止發(fā)生成慢性骨髓炎，綜合性分析，有以下情況應(yīng)思索：合性分析，有以下情況應(yīng)思索：1、急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn)、急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn)2、長(zhǎng)骨干骺部猛烈疼痛患肢不愿活、長(zhǎng)骨干骺部猛烈疼痛患肢不愿活動(dòng)動(dòng)3、長(zhǎng)骨干骺部猛烈壓痛、長(zhǎng)骨干骺部猛烈壓痛4、WBC N5、MRI具有早期診斷價(jià)值具有早期診斷價(jià)值病因診斷病因診斷獲

7、得致病細(xì)菌1、部分膿腫分層穿刺，細(xì)菌培育及藥敏實(shí)驗(yàn)2、血培育，反復(fù)多次，可提高陽(yáng)性率鑒別診斷：鑒別診斷：1、蜂窩組織炎和軟組織深部膿腫、蜂窩組織炎和軟組織深部膿腫全身病癥：較骨髓炎輕全身病癥：較骨髓炎輕部位：常不在干骺部部位：常不在干骺部體征：部分炎癥表現(xiàn)明顯體征：部分炎癥表現(xiàn)明顯 有困難時(shí)，行有困難時(shí)，行CT，MRI鑒別診斷：鑒別診斷：2、風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎 病變?cè)陉P(guān)節(jié) 兒童類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎也可以有高熱 常有皮疹紅斑 肝、脾、淋巴結(jié)腫大目的目的 早期診斷，早期治療，早期診斷，早期治療， 中斷急性骨髓炎轉(zhuǎn)化為慢性階段中斷急性骨髓炎轉(zhuǎn)化為慢性階段3、療程、療程 3-6w抗生素運(yùn)用后結(jié)果 1、 X

8、線正常，全身和部分病癥消逝 未構(gòu)成膿腫2、 X線有改動(dòng).全身和部分病癥消逝 構(gòu)成膿腫可被吸收 以上不需手術(shù)，延續(xù)運(yùn)用抗生素36w3、全身病癥消逝，部分病癥加劇 抗生素不能消滅膿腫4、全身和部分病癥均不能控制 有膿腫構(gòu)成 抗生素不敏感 有遷移性腫脹 以上3.4兩種情況需手術(shù) 切開引流手術(shù)治療手術(shù)治療目的：目的：1、引流膿液，減少膿毒癥病癥、引流膿液，減少膿毒癥病癥2、阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩?、阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩?、有骨膜下膿腫一定有骨內(nèi)膿腫存在2、骨膜剝離不可過大，以防血運(yùn)有影響3、不可探查髓腔全身輔助治療全身輔助治療1、高溫、高溫 降溫，補(bǔ)液，補(bǔ)充熱量、降溫，補(bǔ)液，補(bǔ)充熱量、

9、營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)2、少量輸血，、少量輸血， 1-2天少量？血天少量？血3、中藥，清熱解毒、中藥，清熱解毒河南大學(xué)淮河醫(yī)院骨科張永利g緣由：緣由：g急性期炎癥未完全控制，急性期炎癥未完全控制，反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作g低毒細(xì)菌感染，發(fā)病時(shí)表低毒細(xì)菌感染，發(fā)病時(shí)表現(xiàn)慢性骨髓炎現(xiàn)慢性骨髓炎細(xì)菌細(xì)菌死骨死骨1、壞死松質(zhì)骨：逐漸被吸收，新骨、壞死松質(zhì)骨：逐漸被吸收，新骨替代替代2、壞死密度骨：邊緣被吸收，完全、壞死密度骨：邊緣被吸收，完全脫離構(gòu)成死骨，無(wú)血供，不能替代。脫離構(gòu)成死骨，無(wú)血供，不能替代。為使感染局限，周圍骨硬化，外圍為使感染局限，周圍骨硬化，外圍骨膜構(gòu)成新骨，產(chǎn)生骨包殼，骨包骨膜構(gòu)成新骨，產(chǎn)生骨包殼，骨包

10、殼上有多個(gè)孔道，排膿和小塊死骨殼上有多個(gè)孔道，排膿和小塊死骨出現(xiàn)軟組織深部膿腫，皮膚出現(xiàn)竇出現(xiàn)軟組織深部膿腫，皮膚出現(xiàn)竇道。道。g 一、不活動(dòng)期無(wú)病癥g1、患骨變形g2、皮膚多處癥痕g3、竇道g4、關(guān)節(jié)攣縮肌肉纖維化X線：線：1、早期、早期 骨質(zhì)疏松，蟲蛀樣骨質(zhì)破骨質(zhì)疏松，蟲蛀樣骨質(zhì)破壞，逐漸出現(xiàn)硬化區(qū)壞，逐漸出現(xiàn)硬化區(qū)2、骨膜反響、骨膜反響 多為層狀，部分呈三多為層狀，部分呈三角形，同腫瘤相鑒別角形，同腫瘤相鑒別3、死骨的、死骨的X線表現(xiàn)，孤立骨片，周線表現(xiàn)，孤立骨片，周圍有間隙，圍有間隙，D，無(wú)骨小梁，無(wú)骨小梁 死骨不易確定時(shí)，死骨不易確定時(shí)，CT檢查檢查4、竇道內(nèi)造影可以顯示膿腔、竇道內(nèi)

11、造影可以顯示膿腔死骨層狀骨膜反響骨骼增粗、變形慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎x x線表現(xiàn)線表現(xiàn)g診斷：診斷：根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷不困難 竇道排出過死骨診斷更易 g治療：治療：以手術(shù)為主，病灶去除術(shù)原那么：去除死骨和炎性肉芽組織 消滅死腔1、死骨 2、死腔 3、竇道一、手術(shù)指征一、手術(shù)指征1、慢性骨髓炎急性發(fā)作，抗生素治療為主，切開引流2、大塊死骨已構(gòu)成但骨包殼尚未生成者，呵斥骨缺損二、忌諱癥二、忌諱癥三、手術(shù)方法三、手術(shù)方法目的1、去除病灶2、消滅死腔3、閉合傷口1、去除病灶 徹底骨缺損病理性骨折 不徹底病灶去除不干凈， 傷口不能閉合，竇道不能消滅方法： 骨殼上原有洞孔擴(kuò)展進(jìn)入病灶 病骨整塊切除：不重要部位，肋骨、 腓骨、髂骨 截肢：竇口有癌變，足部2、消滅死腔方法蝶形手術(shù)：小病灶，削除一部分骨質(zhì)肌瓣填塞：病灶較大，膿腔內(nèi)