護理文書書寫質(zhì)量講評PPT教案

1、會計學(xué)1護理文書書寫質(zhì)量講評護理文書書寫質(zhì)量講評一一季度書寫評分季度書寫評分匯總匯總存在問題存在問題原因分析原因分析持續(xù)整改措施持續(xù)整改措施主要內(nèi)容主要內(nèi)容第1頁/共22頁序號序號科科 室室得分（分）得分（分）合格率合格率序號序號科科 室室得分（分）得分（分）合格率合格率1 1手術(shù)麻醉科手術(shù)麻醉科91.50 91.50 100%100%9 9婦科一病區(qū)婦科一病區(qū)93.67 93.67 100%100%2 2新生兒科新生兒科A A區(qū)區(qū)88.67 88.67 100%100%1010婦科三病區(qū)婦科三病區(qū)92.67 92.67 100%100%3 3新生兒科新生兒科B B區(qū)區(qū)87.67 87.67

2、100%100%1111婦科四病區(qū)婦科四病區(qū)91.50 91.50 100%100%4 4產(chǎn)房產(chǎn)房95.00 95.00 100%100%1212生殖內(nèi)分泌科一病區(qū)生殖內(nèi)分泌科一病區(qū)92.00 92.00 100%100%5 5產(chǎn)科三病區(qū)產(chǎn)科三病區(qū)91.00 91.00 100%100%1313生殖內(nèi)分泌科二病區(qū)生殖內(nèi)分泌科二病區(qū)91.50 91.50 100%100%6 6產(chǎn)科四病區(qū)產(chǎn)科四病區(qū)88.83 88.83 100%100%1414乳腺科乳腺科91.67 91.67 100%100%7 7產(chǎn)科五、六病區(qū)產(chǎn)科五、六病區(qū)89.17 89.17 100%100%1515ICUICU93.1

3、7 93.17 100%100%8 8產(chǎn)科七、八病區(qū)產(chǎn)科七、八病區(qū)90.67 90.67 100%100%2017年第三季度書寫評分匯總第2頁/共22頁存在問題存在問題體溫單體溫單缺引流量、出血量引流量填錯位置等（乳腺科，產(chǎn)缺引流量、出血量引流量填錯位置等（乳腺科，產(chǎn)3 3、7 7、8 8）。）。缺住院天數(shù)或手術(shù)日期等（產(chǎn)缺住院天數(shù)或手術(shù)日期等（產(chǎn)3 3、4 4、7 7、8 8，生內(nèi)，生內(nèi)2 2）。入院當(dāng)天無體重、血壓等（婦入院當(dāng)天無體重、血壓等（婦1 1，新生兒，新生兒A A，產(chǎn)，產(chǎn)7 7、8 8，生內(nèi)，生內(nèi)1 1）。）。缺大便次數(shù)（產(chǎn)缺大便次數(shù)（產(chǎn)7 7、8 8，生內(nèi)，生內(nèi)1 1）+第3頁

4、/共22頁存在問題存在問題體溫單體溫單體溫單部分時段體溫為錄入（全院）。體溫單部分時段體溫為錄入（全院）。高熱病人未標(biāo)記體溫變化（高熱病人未標(biāo)記體溫變化（ICUICU、婦一）。、婦一）。手術(shù)時間標(biāo)注位置錯誤（婦一、乳腺科）。手術(shù)時間標(biāo)注位置錯誤（婦一、乳腺科）。出院病人體溫單上未標(biāo)記出院病人體溫單上未標(biāo)記“出院出院”（產(chǎn)（產(chǎn)5 5、6 6）。體溫單上未標(biāo)記過敏藥物（生內(nèi)體溫單上未標(biāo)記過敏藥物（生內(nèi)2 2，產(chǎn)，產(chǎn)4 4）. .+第4頁/共22頁存在問題存在問題醫(yī)囑單醫(yī)囑單長囑單停止后仍有執(zhí)行簽名（產(chǎn)長囑單停止后仍有執(zhí)行簽名（產(chǎn)3 3）。）。長囑輸液單擺藥缺簽名（生內(nèi)長囑輸液單擺藥缺簽名（生內(nèi)1

5、1、2 2）。）。醫(yī)囑單缺簽名（生內(nèi)醫(yī)囑單缺簽名（生內(nèi)2 2，新生兒，新生兒A A、B B，ICUICU，產(chǎn)，產(chǎn)5 5、6 6）。）。醫(yī)囑單缺停止簽名（新生兒醫(yī)囑單缺停止簽名（新生兒A A、B B，ICUICU，婦一，生內(nèi)，婦一，生內(nèi)2 2，產(chǎn)，產(chǎn)4 4、5 5、6 6、7 7、8 8）。+第5頁/共22頁跌倒危險因素未評估（婦跌倒危險因素未評估（婦4、生內(nèi)、生內(nèi)2）。）。評估疼痛分?jǐn)?shù)與實際情況不符（婦評估疼痛分?jǐn)?shù)與實際情況不符（婦1、3、4）。）。視力評估近視無具體度數(shù)，視力障礙未評分（產(chǎn)視力評估近視無具體度數(shù)，視力障礙未評分（產(chǎn)3、5、6）。）。評估單護士或病人缺手簽名（生內(nèi)評估單護士或病

6、人缺手簽名（生內(nèi)1、產(chǎn)、產(chǎn)3、5、6、7、8，婦，婦3）。）。既往史描述不準(zhǔn)確（婦既往史描述不準(zhǔn)確（婦3、4、生內(nèi)、生內(nèi)1，產(chǎn)，產(chǎn)3,4、7、8，乳腺科）。，乳腺科）。漏填、錯填選項（生漏填、錯填選項（生,1、2，產(chǎn)，產(chǎn)3、4、5、6、7、8，新生兒，新生兒A、B，婦，婦1、3、4）。第6頁/共22頁入院首次記錄未寫診斷及過敏史等（產(chǎn)7、8，乳腺科，婦1、4，生內(nèi)1、2）未詳細(xì)描述患者特殊病情變化及轉(zhuǎn)歸情況：患者自行口服藥品、產(chǎn)后陰道流血、拔除尿管后排尿情況等（產(chǎn)3，生內(nèi)2，乳腺科，產(chǎn)7、8）。未記錄停心電監(jiān)護，未特殊管道相關(guān)情況：如宮腔水囊、引流管管（生內(nèi)1，婦3，手術(shù)室）。病情記錄不完整第

7、7頁/共22頁前后記錄不連貫，如前后記錄不連貫，如藥物過敏后無護理記錄（生內(nèi)藥物過敏后無護理記錄（生內(nèi)2 2）。記錄單漏簽名記錄單漏簽名（新生兒（新生兒A A、B B，產(chǎn)，產(chǎn)4 4、5 5、6 6，產(chǎn)房，手術(shù)室），產(chǎn)房，手術(shù)室）。第8頁/共22頁術(shù)后術(shù)后2 2h h內(nèi)無體溫記錄（產(chǎn)內(nèi)無體溫記錄（產(chǎn)3 3、4 4、5 5、6 6）漏填、錯填輸液實量（手術(shù)室，新生兒漏填、錯填輸液實量（手術(shù)室，新生兒A A，乳腺科，產(chǎn)，乳腺科，產(chǎn)3-83-8，婦，婦3 3）書寫格式不規(guī)范、缺血壓、缺簽名等。（產(chǎn)書寫格式不規(guī)范、缺血壓、缺簽名等。（產(chǎn)4 4）第9頁/共22頁交接內(nèi)容未準(zhǔn)確填寫，漏填特殊交接項目：如交接

8、內(nèi)容未準(zhǔn)確填寫，漏填特殊交接項目：如尿管、水囊管、引流管等（產(chǎn)尿管、水囊管、引流管等（產(chǎn)3 3、4 4、7 7、8 8）。）。無交接時間（手術(shù)室、產(chǎn)無交接時間（手術(shù)室、產(chǎn)4 4、乳腺科）。、乳腺科）。藥物及用法書寫格式錯誤（婦藥物及用法書寫格式錯誤（婦4 4，產(chǎn)，產(chǎn)7 7、8 8）。）。缺手寫簽名（手術(shù)室，產(chǎn)缺手寫簽名（手術(shù)室，產(chǎn)3 3、4 4、5 5、6 6）。第10頁/共22頁臨產(chǎn)記錄第二頁無日期（產(chǎn)房、產(chǎn)臨產(chǎn)記錄第二頁無日期（產(chǎn)房、產(chǎn)4 4）。）。手術(shù)安全核查單勾選缺項（手術(shù)室）。手術(shù)安全核查單勾選缺項（手術(shù)室）。分娩記錄單胎剝離方式未勾選（產(chǎn)房）。分娩記錄單胎剝離方式未勾選（產(chǎn)房）。嬰

9、兒安全管理及入院告知書眉欄為填寫（產(chǎn)嬰兒安全管理及入院告知書眉欄為填寫（產(chǎn)4 4）。）。入院身份核實單家屬未蓋手印（新生兒）。入院身份核實單家屬未蓋手?。ㄐ律鷥海?。記錄涂改明顯（婦記錄涂改明顯（婦1 1、3 3、4 4，產(chǎn)，產(chǎn)3 3、5 5、6 6、7 7、8 8，新生兒，新生兒B B，生內(nèi)，生內(nèi)1 1、2 2，ICUICU，手術(shù)室）。，手術(shù)室）。第11頁/共22頁二季度存在問題二季度存在問題整改情況整改情況體溫單缺項較多體溫單缺項較多體溫單缺項仍舊較多，整改效果欠佳體溫單缺項仍舊較多，整改效果欠佳入院評估單缺項較多入院評估單缺項較多入院評估單仍存在較多缺項，整改效果欠佳入院評估單仍存在較多缺

10、項，整改效果欠佳護理記錄描述不準(zhǔn)確護理記錄描述不準(zhǔn)確仍存在護理記錄描述不準(zhǔn)確，部分特殊操作未寫仍存在護理記錄描述不準(zhǔn)確，部分特殊操作未寫相關(guān)記錄，整改效果欠佳相關(guān)記錄，整改效果欠佳護理記錄不連貫護理記錄不連貫護理記錄的連續(xù)性較上季度有改善，整改較好護理記錄的連續(xù)性較上季度有改善，整改較好手術(shù)交接單、核查單勾選缺項較多手術(shù)交接單、核查單勾選缺項較多手術(shù)交接單漏勾選缺項減少，整改效果較好手術(shù)交接單漏勾選缺項減少，整改效果較好第12頁/共22頁體溫單體溫單、入院評估單漏項較多入院評估單漏項較多, ,護士工作不護士工作不夠夠仔細(xì)。仔細(xì)。年輕護士較多年輕護士較多, ,文文書書寫規(guī)范掌握欠佳書書寫規(guī)范掌握欠佳, ,記錄缺記錄缺乏連續(xù)性。乏連續(xù)性。新開設(shè)科室對護理文書書寫規(guī)范未完全掌握。新開設(shè)科室對護理文書書寫規(guī)范未完全掌握。信息科未更新病人遷床、出院等床位變更信信息科未更新病人遷床、出院等床位變更信息息, ,導(dǎo)致體溫錯填。導(dǎo)致體溫錯填。第13頁/共22頁第14頁/共22頁n病人遷床