腦出血后抗血小板治療

1、曾 明腦出血患者的抗血小板聚集治療嘉興市第二醫(yī)院康復醫(yī)學中心2015-7-16目錄目錄1.腦出血后是否可以抗血小板治療？2.目前研究現(xiàn)狀與指南3.治療方案的選擇腦出血腦出血：原發(fā)性非外傷性腦實質內原發(fā)性非外傷性腦實質內出血出血?？寡“寰奂委煟簩儆诳寡“寰奂委煟簩儆诳寡寡ㄐ纬傻闹委?。形成的治療。?是否這么簡單由于腦出血后幸存患者通常存在需要進行治療的缺血性卒中危險因素（如：高血壓?。?，因此也面臨缺血性卒中風險。腦出血高血壓病高血壓病顱內動脈瘤腦動脈畸形腦動脈炎腦底異常血管網(wǎng)癥血液病抗凝及溶栓治療抗凝及溶栓治療淀粉樣血管病 腦梗塞高血壓病高血壓病動脈粥樣硬化糖尿病高血脂冠心病 兩難：

2、抗血小板治療增高腦出血復發(fā)風險不抗抗血小板治療增高腦梗塞風險如何去選擇治療方案？查資料與臨床治療指南目錄目錄1.腦出血后是否可以抗血小板治療？2.目前研究現(xiàn)狀與指南3.治療方案的選擇反對支持1. 腦出血（ICH）幸存者始終面臨ICH復發(fā)的巨大風險。2. 不同部位ICH的病因存在差異。幕上深部結構(基底節(jié)和丘腦)ICH以長期高血壓導致深穿支慢性血管損傷為主要病因，而腦葉ICH(尤其是老年腦葉ICH)通常提示與腦淀粉樣血管病(CAA)有關。3.雖然大量證據(jù)提示CAA可導致缺血性和出血性卒中，但并無支持抗血小板藥能有效預防CAA相關性缺血生卒中的強有力證據(jù)。4. 阿司匹林治療會使確診或高度疑似CAA

3、患者的ICH復發(fā)風險增高4倍。5. 在ICH發(fā)病前曾經(jīng)服用阿司匹林的患者基線血腫體積增大27。6. 目前始終缺乏針對CAA患者服用阿司匹林與ICH復發(fā)風險的基于人群的前瞻性隨機試驗資料。7. Gathier等 對一個小樣本抗凝治療相關性ICH患者隊列進行的隨訪表明，不論是重啟抗凝治療，還是開始抗血小板治療，均有導致包括ICH在內的任何卒中風險增高的趨勢。8.基于社區(qū)的大樣本鹿特丹研究顯示，抗血小板治療會顯著增高CMBs風險 。針對ICH患者進行的研究顯示，服用阿司林者深部CMBs風險顯著增高。9. Soo等 對接受單一抗栓藥治療的908例急性缺血性卒中患者隨訪26個月發(fā)現(xiàn)，基線CMBs陽性患者

4、后來發(fā)生ICH的比率顯著高于基線CMBs陰性患者。反對支持支持1.高血壓性ICH患者應長期服用阿司匹林已達成共識，只是CAA患者(尤其是罹患ICH的患者)是否應用阿司匹林一直存在爭論。2.雖然服用阿司匹林的腦葉ICH幸存者的ICH復發(fā)風險非常高，但與腦葉ICH后幸存患者的ICH復發(fā)風險增高并無肯定的相關性。3. CAA未必會導致ICH，而且CAA患者發(fā)生的ICH并非總是由CAA所致。4.服用阿司匹林與ICH風險增高相關，但這種增高的風險似乎很低(阿司匹林治療10 000例患者可增加12例出血性卒中).5.盡管現(xiàn)有的資料支持應限制CAA患者服用阿司匹林，但這種支持不具壓倒性。6. Flynn等

5、對417例ICH幸存患者出院后應用抗血小板藥與預后事件進行了隨訪分析。結果顯示，這些患者的繼發(fā)性缺血事件(缺血性卒中和心肌梗死)比復發(fā)性ICH更多見，提示抗血小板治療帶來的預防缺血事件的益處可能超過ICH復發(fā)風險的增高。7.日本的一項研究顯示，盡管服用阿司匹林與CMBs顯著增高相關，但這種相關性在校正高血壓后消失8.由Kwa等 完成的一項研究則得出了不同的結論，對397例TIA和小卒中患者進行為期38年的隨訪顯示，雖然抗凝或抗血小板治療可使基線CMI3s陽性患者的卒中風險進一步增高，但有癥狀ICH風險的增高并未達到統(tǒng)計學意義。9. ，ICH后服用阿司匹林并不會顯著增高有癥狀ICH風險。在ICH

6、發(fā)病后重啟阿司匹林治療不會顯著增高ICH復發(fā)風險。10. Chong等 的研究顯示，在任何ICH發(fā)病后重新開始阿司匹林治療的患者全部血管事件(缺血性和出血性)減少一半。11.對104例腦葉ICH患者隨訪3年，期間共發(fā)生29例復發(fā)性ICH，多變量分析顯示在ICH發(fā)病后服用阿司匹林與ICH復發(fā)相關，但這種相關性主要源于CMBs的增加 。12.賈偉華等研究，既往有過腦出血的缺血性卒中患者，通過APD進行缺血性卒中二級預防可獲益，再發(fā)腦出血未見增多。13. 美國麻省總醫(yī)院神經(jīng)內科的Viswanathan等進行了一項單中心前瞻性隊列研究，腦出血后的抗血小板藥應用較為普遍，并且似乎不會增加腦出血復發(fā)風險。

7、14.王志敏等認為既往腦出血患者發(fā)生腦梗死后，急性期及二級預防中使用抗栓藥物不增加腦出血風險及病死率。均未提及腦出血后的抗血小板治療，同時很多抗血小板治療的臨床研究試驗中，都將腦出血患者排除在入選標準之外指南意見：推薦使用硫酸魚精蛋白治療普通肝素相關性腦出血；INR值升高的口服抗凝藥相關的腦出血應終止抗凝藥的使用，接受維生素K依賴的凝血因子治療糾正INR值，可靜脈使用維生素K；凝血酶原復合物(PCC)可以作為新鮮冰凍血漿的替代治療；如缺血性卒中的風險小，而淀粉樣腦血管病風險高，或者神經(jīng)系統(tǒng)功能差，抗血小板聚集藥物治療可能使其獲益更多；如血栓性疾病風險大，可在腦出血的第710天重新使用華法林；治

8、療溶栓相關腦出血的方法包括輸注凝血因子和血小板。急性腦出血治療推薦意見 抗凝和纖溶抗凝和纖溶相關腦出血處理推薦意見：相關腦出血處理推薦意見： 是否恢復抗血栓治療取決于繼發(fā)血栓風險，腦出血復發(fā)是否恢復抗血栓治療取決于繼發(fā)血栓風險，腦出血復發(fā)風險及患者的總體狀態(tài)風險及患者的總體狀態(tài) 如缺血性卒中風險小，出血風險高（如淀粉如缺血性卒中風險小，出血風險高（如淀粉樣腦血管?。?，建議抗血小板治療樣腦血管病），建議抗血小板治療(級推薦級推薦，B級證據(jù)級證據(jù)) 如血栓性疾病風險大，可在腦出血的第如血栓性疾病風險大，可在腦出血的第710天重新使用華法林天重新使用華法林(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))；也未對抗

9、血小板治療做出具體建議自發(fā)性腦葉出血的復發(fā)風險相對較高，因此建議避免使用長期抗凝治療作為非瓣膜性心房顫動的治療方法(II a級推薦，B級證據(jù))。非腦葉出血后可考慮抗凝治療，所有ICH后均可考慮抗血小板治療，特別是在有確切適應證需要這些藥物治療時(II b級推薦，B級證據(jù))。(與前版指南相同)腦內出血包括腦葉和腦深部出血兩種腦葉出血腦深部出血指發(fā)生于大腦皮下的白質出血主要病因：腦淀粉樣血管病(CAA) 指基底節(jié)、腦干出血主要病因：高血壓病高血壓腦出血 因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內小動脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。 在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占左右。高血壓性腦出血的兩大病理基礎 一

10、方面，高血壓既是動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動脈粥樣硬化的過程。硬化的血管壁變脆弱，易于破裂； 另一方面，高血壓病的長期慢性血壓增高，可導致腦動脈產(chǎn)生一些特殊的病理變化，如形成微小微小動脈瘤動脈瘤（沒有患高血壓病的患者的腦動脈中很少發(fā)現(xiàn)）、小動脈的脂肪玻璃樣變、小動脈壁形成夾層動脈瘤等，可在血壓驟然升高時破裂出血腦淀粉樣血管病性腦出血 自身免疫性疾病 有人稱為“免疫性血管病” 腦組織局限性炎性病變，退行性變及老化，使小動脈與毛細血管的通透性發(fā)生改變，促使血清中淀粉樣物質沉積在腦組織中與血管壁上。 好發(fā)老年人，但家族性CAA除外 年齡依賴性，50歲后增多，40%伴發(fā)AD，而AD中

11、82-96%有CAA。 輕度CAA常存在于正常的老年腦中，而無癥狀，重度CAA可反復多發(fā)腦葉出血，癡呆及其他神經(jīng)系統(tǒng)綜合征 70歲以上的顱內出血占15-20%，在腦葉出血中占1/3-1/2 是高血壓和動脈瘤之后的第三位自發(fā)腦出血病因 臨床可表現(xiàn)為：腦出血、癡呆、腦梗塞腦淀粉樣血管病性腦出血腦葉出血腦深部出血特別是合并認知功能下降的患者抗凝治療特別是合并高血壓、糖尿病、冠心病的患者抗血小板治療避免可考慮可考慮建議目錄目錄1.腦出血后是否可以抗血小板治療？2.目前研究現(xiàn)狀與指南3.治療方案的選擇何時進行抗血小板治療指南上均未找到明確建議，我們的經(jīng)驗：1.腦出血后一個月2.復查頭顱CT未見新發(fā)出血I

12、CH患者發(fā)生血栓栓塞性疾病的風險很高 。在證實出血停止之后，臥床的ICH患者在發(fā)病14 d后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素，以預防靜脈血栓栓塞(11 b級推薦，B級證據(jù))。(修訂自前版指南)在一項ICH神經(jīng)保護研究的安慰劑組中，抗血小板藥的使用與血腫增大和臨床轉歸無關 。然而，其他研究卻提示，根據(jù)血小板功能分析測定的血小板功能異?？赡芘c血腫增大和臨床轉歸有關 。在血小板計數(shù)正常但正在服用抗血小板藥或血小板功能異常的患者中，輸血小板或其他制劑的安全性和療效尚不清楚。有關先前使用抗血小板藥或血小板功能障礙對ICH血腫增大和臨床轉歸影響的研究得出了相互矛盾的結果。指南意見：推薦使用硫酸魚精

13、蛋白治療普通肝素相關性腦出血；INR值升高的口服抗凝藥相關的腦出血應終止抗凝藥的使用，接受維生素K依賴的凝血因子治療糾正INR值，可靜脈使用維生素K；凝血酶原復合物(PCC)可以作為新鮮冰凍血漿的替代治療；如缺血性卒中的風險小，而淀粉樣腦血管病風險高，或者神經(jīng)系統(tǒng)功能差，抗血小板聚集藥物治療可能使其獲益更多；如血栓性疾病風險大，可在腦出血的第710天重新使用華法林；治療溶栓相關腦出血的方法包括輸注凝血因子和血小板。口服抗凝治療與ICH轉歸不良 和復發(fā)風險增加有關，由此提出了在初次ICH發(fā)病后應用抗凝治療預防血栓栓塞并發(fā)癥的益處及其風險之間的權衡問題。對于一例年齡為69歲、既往有腦葉出血病史的非

14、瓣膜性心房顫動患者，Markov模型預測長期抗凝治療會縮短其質量調整生存期，原因是腦葉出血后的復發(fā)風險高。深部半球出血后進行抗凝治療的結果尚不完全清楚，這與觀察終點是血栓栓塞還是ICH復發(fā)有關?？寡“逅帉寡“逅帉CH復發(fā)和病情嚴重程度的影響似乎遠遠不及抗凝治療復發(fā)和病情嚴重程度的影響似乎遠遠不及抗凝治療 。提示抗血小板治療可能是提示抗血小板治療可能是ICH后抗凝治療的一種更加安全的替代選擇。后抗凝治療的一種更加安全的替代選擇。！腦出血后的抗血小板聚集治療情況復雜目前尚無“傻瓜式”指南更多的需憑借醫(yī)師個人判斷治療前一定要慎重T H A N K Y O U謝謝參考文獻：參考文獻：Lewis

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