三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則-安徽醫(yī)院管理協(xié)會(huì)

1、十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法1臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室？服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。1臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，急值報(bào)告”制度。.1.1項(xiàng)目滿要。C1 .按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，什管理，資源共享。2 .對(duì)本院臨床診療需要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他三級(jí)甲等醫(yī)院提供服務(wù)。3 .在申請(qǐng)?jiān)u審前執(zhí)行。1 .查醫(yī)院所有實(shí)驗(yàn)室分布，重點(diǎn)檢查血液科、風(fēng)濕病、皮膚科、感染科等小實(shí)驗(yàn)室2 .提供檢驗(yàn)項(xiàng)目一覽表供檢查3 .提供通過(guò)其他醫(yī)療單位向臨床提供的檢驗(yàn)項(xiàng)B符合

2、“C”，并1 .醫(yī)院能為臨床提供屬于收費(fèi)范圍的全部檢驗(yàn)項(xiàng)目。2 .外包項(xiàng)目有服務(wù)協(xié)議，合同及質(zhì)量保證文件。1 .統(tǒng)計(jì)本院開展和委托開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目是否涵費(fèi)范圍的全部檢驗(yàn)項(xiàng)目2 .查服務(wù)協(xié)議、合同及委托單位質(zhì)量保證文件控，室間質(zhì)評(píng)）.1.2小時(shí)急務(wù)。C1 .能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。2 .明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目030分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目02小時(shí)出才艮告。3 .在申請(qǐng)?jiān)u審前執(zhí)行。1 .現(xiàn)場(chǎng)查急診化驗(yàn)室2 .提供急診檢驗(yàn)項(xiàng)目一覽表3 .急診項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間對(duì)外公示B符合“C”，并1 .檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足危急情況下診療需求，開展必須的常規(guī)檢查。2 .抽檢90%的急診檢驗(yàn)項(xiàng)目在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)告。1 .

3、查急診化驗(yàn)室需開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目2 .隨機(jī)抽查或在LIS系統(tǒng)調(diào)取50份化驗(yàn)單，定時(shí)間內(nèi)報(bào)告的合格率A符合“B”，并1 .抽檢方95%的急診檢驗(yàn)項(xiàng)目在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)告2 .有主管部門監(jiān)管記錄（問(wèn)題與缺陷），對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。3 .在申請(qǐng)?jiān)u審前執(zhí)行1年以上。1 .統(tǒng)計(jì)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)告的合格率2 .查主管部門監(jiān)管記錄3 .查整改記錄.2值報(bào)告C1.有危急值報(bào)告制度與報(bào)告流程。1 .查危急值報(bào)告制度和流程2 .現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)急診化驗(yàn)室工作人員2 .在申請(qǐng)?jiān)u審前執(zhí)行3 .隨機(jī)抽查相關(guān)人員對(duì)危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍的熟悉程度。B符合“C”，并1 .與臨床共同制定危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍，定期審定完善。2 .

4、有危急值報(bào)告記錄(至少有報(bào)告人、患者信息、結(jié)果、接電話人等)。1.檢查與臨床討論記錄和定期審止記錄2.查危急值報(bào)告登記本A符合“B”，并1 .在申請(qǐng)?jiān)u審前執(zhí)行1年以上。2 .有主管部門監(jiān)管記錄(問(wèn)題與缺陷)，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。1 .查危急值報(bào)告登記本2 .查主管部門監(jiān)管記錄3 .查整改記錄13、設(shè)備、符合現(xiàn)規(guī)及衛(wèi)門標(biāo)準(zhǔn)C1 .檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍。2 .檢驗(yàn)儀器、試劑三證齊全，符合國(guó)家有關(guān)部門標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入范圍。儀器、試劑三證均在后效期內(nèi)。3 .檢驗(yàn)收費(fèi)經(jīng)過(guò)物價(jià)部門核準(zhǔn)。1 .查檢驗(yàn)項(xiàng)目一覽表，與衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范2 .現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查12項(xiàng)儀器、試劑三證3 .現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽

5、查24項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目收費(fèi)，并與核準(zhǔn)的收費(fèi)進(jìn)行對(duì)照B符合“C”，并1 .主管部門定期對(duì)開展項(xiàng)目和儀器、試劑管理進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)。2 .進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆椒▽W(xué)驗(yàn)證以保證準(zhǔn)確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾及參考范圍設(shè)定等各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)均能符合臨床使用需求。1 .查主管部門督查記錄2 .隨機(jī)抽查12個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目方法學(xué)驗(yàn)證及評(píng)14審批及0C1 .有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程。2 .新項(xiàng)目開展應(yīng)至少包括以下幾個(gè)步驟：(1)新項(xiàng)目開展前應(yīng)收集相關(guān)的檢驗(yàn)資料。(2)征求相關(guān)臨床科室專家意見。(3)評(píng)估新項(xiàng)目開展的意義。(4)評(píng)估開展該檢驗(yàn)項(xiàng)目所需人力、設(shè)備及空間資源。(5)核定該項(xiàng)目開展所需儀器、試劑的三證是

6、否齊全。(6)核定該項(xiàng)目的收費(fèi)情況或在衛(wèi)生與物價(jià)行政部門備案情況。1 .查新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程2 .查近兩年所開展的新項(xiàng)目資料(至少2項(xiàng)相關(guān)經(jīng)受文獻(xiàn)、心床專家思見、岫床思乂評(píng)估目所具備的條件(人力、設(shè)備、空間)評(píng)估、目所需的設(shè)備和試劑三證、收費(fèi)備案資料等B符合“C”，并1.進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆椒▽W(xué)驗(yàn)證以保證準(zhǔn)確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾及參考范圍設(shè)定等各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)均能符1.查新項(xiàng)目確認(rèn)記錄和文件合臨床使用需求（評(píng)審前1年的新項(xiàng)目方法學(xué)驗(yàn)證文件）。A符合“B”，并新項(xiàng)目開展符合規(guī)范，審批資料完整，為提高診療質(zhì)量提供支持。至少有2份完整的資料（包括申請(qǐng)、審批、應(yīng)用2有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)

7、準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記.1安全管流程。C1 .檢驗(yàn)科主任為實(shí)驗(yàn)室安全責(zé)任人。2 .有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。嚴(yán)格規(guī)定各個(gè)場(chǎng)所、各工作流程及/、同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則。3 .保存完整的安全記錄。4 .開展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。1 .有義件規(guī)定科主任為實(shí)驗(yàn)室安全責(zé)任人2 .查實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程及安全準(zhǔn)則3 .查安全記錄4 .查培訓(xùn)記錄，現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)12名工作人員B符合“C”，并1 .各實(shí)驗(yàn)室設(shè)置安全員，負(fù)責(zé)各個(gè)場(chǎng)所的安全。2 .保存完整的各項(xiàng)安全相關(guān)活動(dòng)記錄。1.有義件規(guī)定科室安全管理員2.查近兩年安全相關(guān)活動(dòng)記錄A符合“B”，并嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程，定期進(jìn)行安

8、全檢查，定期研究安全管理，保障實(shí)驗(yàn)室安全，各項(xiàng)記錄完整。查近兩年記錄，包括安全檢查及相關(guān)會(huì)議記錄.2行生物并合理流程以污染。C1 .實(shí)驗(yàn)室生物安全分區(qū)合理，有明確的實(shí)驗(yàn)室生物安全等級(jí)標(biāo)志。2 .合理設(shè)計(jì)工作流程以避免交叉污染。1 .現(xiàn)場(chǎng)檢查實(shí)驗(yàn)室分區(qū)、生物安全等級(jí)標(biāo)志2 .現(xiàn)場(chǎng)檢查工作流程（包括人員流程、標(biāo)本流流程）B符合“C”，并1 .進(jìn)入分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室需通過(guò)相關(guān)門禁識(shí)別裝置后方可進(jìn)入。2 .后主管部門監(jiān)督檢查。1 .現(xiàn)場(chǎng)檢查分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室和HIV初篩實(shí)驗(yàn)置2 .查主管部門監(jiān)督檢查記錄A符合“B”，并1.結(jié)核檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)至少達(dá)到P2實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)。2.無(wú)違規(guī)情況。1 .現(xiàn)場(chǎng)

9、檢查2 .以上各項(xiàng)檢查無(wú)違規(guī).3置充分護(hù)設(shè)施。C1.根據(jù)工作人員的不同工作性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范進(jìn)行充分的個(gè)人防護(hù)。2,配備洗眼器、沖淋裝置及其他急救設(shè)施及耗材，并保證以上設(shè)施可止常工作。3 .設(shè)立適當(dāng)?shù)木緲?biāo)識(shí)，對(duì)生物安全、防火防爆安全、化學(xué)安全等做出充分警示。4 .如開展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的檢測(cè)，保證使用放射性同位素時(shí)患者和工作人員的安全性。5 .對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。1 .現(xiàn)場(chǎng)檢查工作人員個(gè)人防護(hù)情況2 .現(xiàn)場(chǎng)檢查洗眼和沖淋裝置，并試用3 .現(xiàn)場(chǎng)檢查生物安全、防火防爆等警示標(biāo)識(shí)4 .現(xiàn)場(chǎng)檢查放免分析安全措施5 .查相關(guān)人員安全培訓(xùn)記錄B符合“C”，并1 .根據(jù)實(shí)驗(yàn)等級(jí)設(shè)置個(gè)人防

10、護(hù)，能執(zhí)行。2 .實(shí)驗(yàn)室出口處設(shè)有專用手部消毒設(shè)備。3 .各種設(shè)施定期維護(hù)，保障正常。1 .根據(jù)具體崗位，有義件明確規(guī)定個(gè)人防護(hù)要規(guī)定，現(xiàn)場(chǎng)檢查執(zhí)行情況2 .現(xiàn)場(chǎng)檢查3 .檢查消毒設(shè)備定期檢查維護(hù)記錄A符合“B”，并實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)到位，有實(shí)驗(yàn)室工作人員健康檔案管理。查實(shí)驗(yàn)室工作人員健康檔案24有保障。C1 .建立易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使用制度。2 .設(shè)置專門的儲(chǔ)藏室、儲(chǔ)藏柜。3 .指定專門人員負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室的消防安全。4 .定期檢查滅火器的有效期。5 .保持安全通道暢通。1 .查易燃、易爆物品的儲(chǔ)存、使用制度2 .現(xiàn)場(chǎng)檢查儲(chǔ)藏室、儲(chǔ)藏柜3 .科室肩義件規(guī)定指定消防安全管理員4 .查火火器檢查記錄5

11、.現(xiàn)場(chǎng)檢查安全通道，保證暢通B符合“C”，并1 .定期檢查各種電器，電路是否存在安全隱患。2 .對(duì)消防安全檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)整改。1.查定期檢查記錄2.查整改實(shí)例記錄A符合“B”，并有關(guān)人員掌握消防安全知識(shí)與基本技能，進(jìn)行消防演習(xí)并持續(xù)改進(jìn)。現(xiàn)場(chǎng)抽查12名工作人員消費(fèi)安全知識(shí)和逃生消防演習(xí)影像記錄.5訂各種業(yè)暴露措施，并處理過(guò)C1 .制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案。2 .相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程。1.查應(yīng)急預(yù)案2.現(xiàn)場(chǎng)抽查12名工作人員應(yīng)急措施及處置B符合“C”，并對(duì)實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄。查培訓(xùn)記錄及演練影像及文字記錄A符合“B”，并有職業(yè)暴

12、露處置登記及隨訪記錄，有根據(jù)職業(yè)暴露的案查職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，及改進(jìn)措施例分析改進(jìn)職業(yè)暴露管理。.6定針對(duì)的消毒保留各種定期監(jiān)毒用品0C1 .制訂針對(duì)不同情況的消毒措施并實(shí)施。2 .定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。3 .有標(biāo)本溢灑處理流程。4 .相關(guān)人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用。1 .查/、1司環(huán)坊和岡位消母措施規(guī)定及實(shí)施記錄2 .查消毒用品有效性定期監(jiān)控記錄3 .查標(biāo)本溢灑處理流程4 .現(xiàn)場(chǎng)抽查12名工作人員B符合“C”，并1 .保留各種消毒記錄，記錄完整。2 .定期對(duì)消毒用品的有效性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。3 .主管部門定期檢查、分析、反饋、整改。1 .查消毒記錄2 .查消毒用品（如紫外燈）監(jiān)

13、測(cè)記錄3 .查主管部門定期檢查記錄A符合“B”，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)消毒管理。有改進(jìn)消毒管理的實(shí)例.7棄物、廢符合要C依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實(shí)驗(yàn)室廢弁物、廢水的處理流程并落實(shí)。查廢棄物、廢水處理流程文件及處理記錄B符合“C”，并1 .有明確的責(zé)任人，定期檢查整改，以保證對(duì)人員及環(huán)境的危害降至最低。2 .主管部門后監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施。1.科室有義件規(guī)定廢棄物處理責(zé)任人，查定期2.查主管部門監(jiān)管記錄A符合“B”，并實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處埋登記資料完整，處埋規(guī)范，無(wú)污染事件發(fā)生。有一年以上完整的記錄，無(wú)污染事件發(fā)生.8建立微百株的并安排監(jiān)督。C1.建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程。2.

14、微生物實(shí)驗(yàn)室有專人負(fù)責(zé)菌（毒）種管理。1.查微生物菌種管理規(guī)定和流程2.微生物實(shí)驗(yàn)室有明文規(guī)定菌種管理人B符合“C”，并1 .樣品收集、取用后相應(yīng)的過(guò)程記錄。2 .有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。3 .主管部門后監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施。1 .后菌種使用記錄2 .有菌種遺漏、誤用、感染應(yīng)急預(yù)案3 .后主管部門監(jiān)管記錄A符合“B”，并實(shí)驗(yàn)室微生物菌種、毒株收集、取用、處理記錄完整，無(wú)意外事件發(fā)生。有1年以上完整記錄，無(wú)意外事件發(fā)生.9立化學(xué)管理制C1 .建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。2 .建立化學(xué)危險(xiǎn)品清單和安全數(shù)據(jù)表。1 .查管理制度2 .查化學(xué)危險(xiǎn)品清單3 .現(xiàn)場(chǎng)檢查儲(chǔ)存地點(diǎn)和使用記錄3 .指定專門的儲(chǔ)存地點(diǎn)，專

15、人管理，對(duì)使用情況做詳細(xì)記錄。4 .有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。5 .相關(guān)人員對(duì)制度和預(yù)案的知曉率100%。4 .查應(yīng)急預(yù)案5 .現(xiàn)場(chǎng)抽查12名工作人員對(duì)制度和預(yù)案的B符合“C”，并府主管部門監(jiān)管的記錄。查主管部門監(jiān)管記錄A符合“B”，并有根據(jù)監(jiān)管情況，持續(xù)改進(jìn)危險(xiǎn)品管理工作。制度、預(yù)案、記錄齊全，有持續(xù)改進(jìn)實(shí)例3由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢.1C1.查醫(yī)院對(duì)檢驗(yàn)人員資質(zhì)與能力要求規(guī)定文檢臨床檢1.醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗(yàn)工作人員的資質(zhì)與能力要求。人員學(xué)歷、職稱資格證書術(shù)人員從事臨床檢驗(yàn)工作的專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)2.查分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室檢

16、0學(xué)歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。訓(xùn)上崗證。2 .分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨(dú)立工作。3 .大型生化分析儀操作人員經(jīng)過(guò)考核后持衛(wèi)生部核發(fā)的上崗證上崗。3.查大型生化分析儀操作人員培訓(xùn)上崗證B符合“C”，并1.分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室60%員工持證上崗。2.生化室80%的員工持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析儀上崗證。1 .查分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室人上崗證2 .查生化室人員名單和上崗證A符合“B”，并科室負(fù)責(zé)人具備檢驗(yàn)專業(yè)副高及以上技術(shù)職稱。查檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)人職稱復(fù)印件.2室組織的上崗、期培訓(xùn)及C1 .不同實(shí)驗(yàn)室應(yīng)組織

17、有針對(duì)性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對(duì)通過(guò)考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。2 .選擇并授權(quán)具有相關(guān)資質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)豐富及較高技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力的人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)全程質(zhì)量控制工作及結(jié)果解釋工作。1.查崗位培訓(xùn)、考核記錄，及不同崗位授權(quán)記2.查質(zhì)量控制和結(jié)果解釋人員的資質(zhì)和授權(quán)通過(guò)考核以適當(dāng)B符合“C”，并1 .對(duì)授權(quán)工作實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。2 ,右中管部門監(jiān)督檢杳.評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果。1.隨著崗位變動(dòng)，實(shí)行動(dòng)態(tài)授權(quán)2.查主管部門督查、評(píng)價(jià)記錄A符合“B”，并培訓(xùn)及考核記錄完整，有授權(quán)人員的定期評(píng)價(jià)，工作人員無(wú)昭權(quán)限范圍操作。有一年以上完整記錄，科室人員現(xiàn)從事的崗位符4僉驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。.1C實(shí)驗(yàn)室應(yīng)采

18、用量俏溯源.校準(zhǔn)驗(yàn)證.能力驗(yàn)證或室間質(zhì)隨機(jī)抽查24項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目的量值溯源、校準(zhǔn)驗(yàn)驗(yàn)證資料項(xiàng)檢驗(yàn)確性。評(píng)，實(shí)驗(yàn)室問(wèn)的比對(duì)等方式充分保證每一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性?！綛】符合“C”，并開展室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)，保障檢驗(yàn)質(zhì)量?！続】符合“B”，并室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)結(jié)果達(dá)到質(zhì)量控制目標(biāo)。隨機(jī)抽查24項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì).2檢驗(yàn)報(bào)制度。C1 .嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度（急診除外）。2 .指定經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力較高的人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)報(bào)告的審核?！綛】符合“C”，并1 .審核重點(diǎn)識(shí)別分析前階段，由于標(biāo)本不規(guī)范所帶來(lái)的結(jié)果錯(cuò)誤。2 .對(duì)于識(shí)別出的分析前不合格標(biāo)本，應(yīng)保留相關(guān)記錄。3 .制定復(fù)檢制度并保

19、留相關(guān)的復(fù)檢記錄?！続】符合“B”，并有根據(jù)審核結(jié)果進(jìn)行整改的措施，持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量。查質(zhì)量控制目標(biāo)文件，抽查24項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目室室間質(zhì)評(píng)結(jié)果并與質(zhì)量控制目標(biāo)比較1 .抽查10份化驗(yàn)單2 .查報(bào)告單審核人員是否是有資質(zhì)的授權(quán)人員1 .查標(biāo)本驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)2 .查不合格標(biāo)本記錄3 .查復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)、復(fù)查制度及復(fù)查記錄有整改措施和實(shí)例.3的報(bào)告滿足臨需求。C1 .嚴(yán)格遵守國(guó)家或地方衛(wèi)生行政管理部門的相關(guān)規(guī)定，制定明確的檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限（TAT）。2 .定期評(píng)估檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間。3 .明確規(guī)定“特殊項(xiàng)目”清單。特殊項(xiàng)目的檢測(cè)，原則上不應(yīng)超過(guò)2周時(shí)間；提供預(yù)約檢測(cè)。B符合“C”，并1 .臨檢常規(guī)項(xiàng)目030分鐘出報(bào)

20、告。2 .生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目01個(gè)工作日出報(bào)告。3 .微生物常規(guī)項(xiàng)目04個(gè)工作日。4 .時(shí)限符合率90%。1 .對(duì)各檢驗(yàn)項(xiàng)目有明確的報(bào)告時(shí)限，并公示2 .查報(bào)告時(shí)間評(píng)估記錄3 .查特殊項(xiàng)目清單及報(bào)告時(shí)間各項(xiàng)臨檢、生化、免疫和微生物各隨機(jī)抽查10（祝愿病歷或門診病人），評(píng)價(jià)符合率A符合“B”，并對(duì)存在的問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)有成效。.4C格式規(guī)1.檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度。2.報(bào)告單提供中文或中英文對(duì)照的檢測(cè)項(xiàng)目名稱。3 .檢驗(yàn)報(bào)告采用國(guó)際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍。4 .檢驗(yàn)報(bào)告單包含充分的患者信息，標(biāo)本類型、樣本采集時(shí)間、結(jié)果報(bào)告時(shí)間。5 .有雙簽字。B符合“C”，并1 .

21、科室有專門人員定期自查、反饋、整改。查科室自查和改進(jìn)記錄隨機(jī)抽查10份報(bào)告單，檢查內(nèi)容：格式、檢驗(yàn)中英文對(duì)照、報(bào)告單位、參考范圍、患者信息型、標(biāo)本采集時(shí)間、結(jié)果報(bào)告時(shí)間、雙簽名等。1 .查科室自查、反饋、整改記錄2 .查主管部門督查記錄抽查的10份報(bào)告單全部符合要求2 .有主管部門監(jiān)督檢查、反饋，落實(shí)整改措施A符合“B”，并檢驗(yàn)報(bào)告合格率100%。5t試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。.1劑與校保證檢確合法。C1 .有試劑與校準(zhǔn)品管理的相關(guān)制度。2 .專人管理，有明確的崗位職責(zé)。1 .查試劑與校準(zhǔn)品管理制度2 .科室有義件規(guī)定專人進(jìn)行試劑和校準(zhǔn)品管理B符合“C”，并1 .試劑與校準(zhǔn)全

22、部符合法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。2 .醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)，途徑合法。3 .有使用登記制度。1 .試劑與校準(zhǔn)品三證齊全2 .查醫(yī)院試劑采購(gòu)?fù)緩郊俺鋈霂?kù)記錄3 .查試劑及標(biāo)準(zhǔn)品使用記錄A符合“B”，并1 .試劑全部符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，獲得相應(yīng)的批準(zhǔn)文號(hào)。2 .無(wú)因試劑和校準(zhǔn)品管理問(wèn)題影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性的情況發(fā)生。1 .抽查試劑、校準(zhǔn)品三證2 .查年室內(nèi)質(zhì)控記錄及失控原因分析為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。.1臨床建溝通力C1 .實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效溝通機(jī)制，通過(guò)多種形式和途徑（如電話或網(wǎng)絡(luò)等），及時(shí)接受臨床咨詢。2 .實(shí)驗(yàn)室通過(guò)有效的途徑（如參與臨床查房、現(xiàn)場(chǎng)宣講、提供網(wǎng)絡(luò)資料等）宣傳新項(xiàng)目的用途，解答臨床對(duì)

23、結(jié)果的疑問(wèn)。1 .查溝通制度及溝通記錄2 .查新項(xiàng)目宣傳資料及記錄B符合“C”，并定期對(duì)咨詢情況和溝通信息進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)共性問(wèn)題，開展培訓(xùn)。查與臨床溝通、接收咨詢及開展培訓(xùn)記錄A符合“B”，并建立檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會(huì)議制度，每年1-2次，共同改進(jìn)檢驗(yàn)工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。查會(huì)議記錄7科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)；對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量.1與具備量控制質(zhì)量與小組制C1 .由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，組成人員結(jié)構(gòu)合理，可覆蓋各實(shí)驗(yàn)室，有明確的職責(zé)。

24、2 .有質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并組織實(shí)施。1 .查科室質(zhì)量與安全管理組織及職責(zé)及分工2 .查工作計(jì)劃及實(shí)施記錄3 .查質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊(cè)、程序文件記錄表格4 .查定期量化評(píng)估記錄安全管質(zhì)量控開展質(zhì)量03 .建立質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和記錄表格等。4 .有質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，并定期進(jìn)行量化評(píng)估。5 .相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。5.現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查12名工作人員，了解對(duì)崗求B符合“C”，并質(zhì)量體系完整，質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)覆蓋全面，能監(jiān)控分析前、中、后關(guān)鍵流程?，F(xiàn)場(chǎng)檢查質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)是否能監(jiān)控分析后關(guān)鍵流程A符合“B”，并有質(zhì)量與安全管理完整資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)

25、成效。質(zhì)量體系文件運(yùn)行1年以上，有完整的記錄和實(shí)例。.2標(biāo)本采南交接驗(yàn)回報(bào)時(shí)相關(guān)制C1 .實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染控制部門共同制訂完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南，臨床相關(guān)工作人員可以方便獲取。2 .實(shí)驗(yàn)室后明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程，保留標(biāo)本接收和拒收的記錄。3 .對(duì)標(biāo)本能全程跟蹤，檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間（TAT）明確可查。4 .標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé)，標(biāo)本廢棄后記錄，儲(chǔ)存標(biāo)本冰箱有溫度24小時(shí)監(jiān)控。5 .對(duì)臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。1 .查標(biāo)本米集運(yùn)輸指南是否完整、可行2 .查標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)和流程及標(biāo)本接收和3 .查信息系統(tǒng)對(duì)標(biāo)本是否能進(jìn)行全程跟蹤，根查TAT4 .查各實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本處理/保存核廢棄記

26、錄，查記錄5 .查培訓(xùn)記錄B符合“C”，并1 .實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門后監(jiān)管流程與記錄。2 .根據(jù)監(jiān)管情況，針對(duì)存在問(wèn)題落實(shí)整改措施。1 .查臨床標(biāo)本標(biāo)本采集、運(yùn)輸監(jiān)管記錄2 .查整改落實(shí)實(shí)例A符合“B”，并1.標(biāo)本米集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率95%o2.標(biāo)本交接記錄完整，標(biāo)本保存符合規(guī)范。1.查標(biāo)本接收和拒收記錄2.查標(biāo)本交接記錄.3C1.查開展室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目一覽表室內(nèi)質(zhì)1.室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實(shí)驗(yàn)室全部檢測(cè)項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型。2.查至內(nèi)質(zhì)控記錄2.保證每檢測(cè)批次至少有1次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。3.查室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則3.制定實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。4.查室內(nèi)質(zhì)控報(bào)告4 .室內(nèi)質(zhì)控報(bào)告有負(fù)責(zé)人簽字。5 .室內(nèi)質(zhì)

27、控重點(diǎn)項(xiàng)目：(1)臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)和凝血試驗(yàn)的質(zhì)量控制流程。(2)血涂片評(píng)價(jià)和分類計(jì)數(shù)的質(zhì)量控制流程。(3)細(xì)菌、分枝桿菌和真菌檢測(cè)的質(zhì)量控制流程。(4)尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程。(5)采用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定試驗(yàn)中的錯(cuò)誤檢驗(yàn)結(jié)果。(6)，內(nèi)毒鑒定的實(shí)驗(yàn)室須保留相關(guān)記錄。(7)對(duì)未知標(biāo)本進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)時(shí),須同時(shí)進(jìn)行已知滴度的血清陽(yáng)性質(zhì)控和陰性質(zhì)控。5.查室內(nèi)質(zhì)控重點(diǎn)項(xiàng)目流程及記錄B符合“C”，并1.查質(zhì)量控制小組對(duì)室內(nèi)質(zhì)控評(píng)估記錄1 .定期評(píng)估室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)參數(shù)及失控率。2 .有效處理失控，應(yīng)詳細(xì)分析失控原因，處理方法及評(píng)估臨床影響，提出預(yù)防措施。2.查失控原因分析、處理記錄及預(yù)防措施A符合“B”，并有1年以上完整的室內(nèi)質(zhì)控記錄、失控分析報(bào)室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整。根據(jù)失控原因分析，持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)質(zhì)量。改進(jìn)實(shí)例.4C1.查參加全省室間質(zhì)評(píng)記錄質(zhì)評(píng)或1.參加省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃或能力驗(yàn)證計(jì)劃。2.查開展的室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目一覽表計(jì)劃。2.室