腦出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)原則與治療ppt課件

1、第一頁(yè)，共七十三頁(yè)。1腦出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原則腦出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法腦出血治療臨床決策第二頁(yè)，共七十三頁(yè)。2第三頁(yè)，共七十三頁(yè)。3 腦出血時(shí)，因血腫部位差異、血腫量差異、出血是否破入腦室系統(tǒng)等，其產(chǎn)生的后果不一樣。因此，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是臨床治療決策的關(guān)鍵。第四頁(yè)，共七十三頁(yè)。4 由于腦部病變影響生命最直接的原因-腦水腫，顱內(nèi)壓 (ICP)增高，繼發(fā)性腦缺血，腦疝形成，因此我們認(rèn)為急性期顱腔容積代償?shù)哪芰Γ╯afety of volume compensation, SVC），是整個(gè)治療過(guò)程中能否安全渡過(guò)腦水腫高峰期的關(guān)鍵。第五頁(yè)，共七十三頁(yè)。5 腦出血時(shí)，顱內(nèi)容積代償能力大小是決定ICP是否增高的關(guān)鍵因素。顱

2、內(nèi)容積顱內(nèi)容積失代償失代償ICP增高CBF顯著減少腦死亡腦死亡腦出血腦出血繼發(fā)性腦缺血第六頁(yè)，共七十三頁(yè)。6第七頁(yè)，共七十三頁(yè)。7第八頁(yè)，共七十三頁(yè)。8 成人的腦血流量（CBF）保持在750ml/min, 即平均為50-55ml/100克/min。 當(dāng)腦血流量減半時(shí)，即為25-27ml/100克/min出現(xiàn)意識(shí)障礙。 當(dāng)腦血流量低于18-20ml/100克/min時(shí)，出現(xiàn)腦電活動(dòng)靜息。第九頁(yè)，共七十三頁(yè)。9 腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié) 化學(xué)調(diào)節(jié) 神經(jīng)調(diào)節(jié)第十頁(yè)，共七十三頁(yè)。10腦灌注壓（腦灌注壓（CPP）腦血流量腦血流量腦血管阻力腦血管阻力平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓平均靜脈壓平均靜脈壓腦血管阻力腦血管阻力第十

3、一頁(yè)，共七十三頁(yè)。11腦灌注壓（平均動(dòng)脈壓平均靜脈壓）：由于生理情況下平均靜脈壓是固定的，因此從理論上說(shuō)，平均動(dòng)脈壓（即收縮壓與舒張壓）是影響腦灌注的主要因素。 腦血管阻力：生理情況下是恒定的，經(jīng)測(cè)定約1.4-1.5mmHg。 生理情況下,平均靜脈壓與腦血管阻力相對(duì)是不變的, 腦血流量的調(diào)節(jié)似與血壓水平呈正比關(guān)系,但實(shí)際情況并非如此.當(dāng)血壓在一定范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí),不會(huì)引起腦血流量的改變,這一現(xiàn)象稱(chēng)腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)。第十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。12CBFCPP5015050ml/100g/minmm Hg第十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。13 正常情況下，腦底動(dòng)脈環(huán)SP為約100 mmHg，DP約為65mmHg，因此

4、平均動(dòng)脈壓為舒張壓1/3脈壓差，約為77mmHg。而平均靜脈壓很小，幾乎為0，腦血管的平均阻力為1.41.5mmHg，因此，正常腦血流量按上述公式計(jì)算得：CBF77/（1.41.5）5055ml/ 100克腦組織/分。第十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。14氧：低氧擴(kuò)張血管，使CBF增加；高氧使腦血管收縮，CBF減少。二氧化碳：擴(kuò)張血管，增加CBF；低碳酸血癥減少CBF。PH值：高PH值增加CBF，低PH值減少CBF。此外，鉀、氯、鈣、氫、NO等離子或小分子對(duì)CBF也發(fā)揮一定的調(diào)節(jié)作用。第十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。15交感腎上腺能神經(jīng)主要起縮血管作用。膽堿能神經(jīng)具有明顯的擴(kuò)血管作用。此外，腦血管壁上具有多種的受體

5、，如腎上腺能受體、膽堿能受體、5-HT受體、多巴胺受體、組織胺受體、肽能受體均對(duì)血和管壁的張力起調(diào)節(jié)作用，從而影響腦血流量。第十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。16 生理情況下，CBF受多因素調(diào)節(jié)，其中腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制起主要作用，化學(xué)調(diào)節(jié)與神經(jīng)調(diào)節(jié)作用有限。第十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。17第十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。18生理狀態(tài)MVP=0，病理狀態(tài)下MVP=ICP, 此時(shí)該公式表達(dá)為： CBF=（MAP-ICP）/CVR。 CBF=（MAP-MVP）/CVRMVP=0 生理狀態(tài)CBF=（MAP-ICP）/CVRMVP=ICP病理狀態(tài)第十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。19第二十頁(yè)，共七十三頁(yè)。20 什么是ICP？所謂ICP是指顱

6、腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。所以顱腔及其內(nèi)容物是組成ICP的成份。 顱腔：完全密閉的容器，無(wú)伸縮性。成人顱腔平均體積約為1450ml。 顱內(nèi)容物：腦組織、腦脊液和血液。第二十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。21第二十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。221、腦組織體積增加時(shí)，如血腫、腫瘤、水腫等。2、腦脊液量增加時(shí)，如腦積水。3、腦血流量增加：一般情況下該情況較少發(fā)生。顯然，顱腔容積失代償是導(dǎo)致ICP是否增高的關(guān)鍵因素。第二十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。23Vintracranial vault=Vbrain+Vblood +Vcsf第二十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。24100040608020VolumeICP mm HgICP does

7、 not rise initially due to compensatory mechanismsWhen ICP is high, small volume marked ICP第二十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。25CBF=（MBP-ICP）/CVR的意義從上述公式可看出，CBF可受三個(gè)方面因素的調(diào)節(jié)，即MAP、ICP與CVR。在ICP增高時(shí)，最根本的解決辦法是降低ICP，達(dá)到增加CBF的目的。第二十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。26第二十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。27ABCDE第二十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。28 上述我們對(duì)五種常見(jiàn)腦出血類(lèi)型進(jìn)行具體分析，導(dǎo)致ICP增高的主要原因有：部位、血腫量、與腦室系統(tǒng)積血。部位風(fēng)險(xiǎn)血腫

8、量腦室出血第二十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。29 為了說(shuō)明腦出血主要風(fēng)險(xiǎn)因素，便于我們?cè)诠ぷ髯ブ饕?，解決主要問(wèn)題，我們對(duì)該課題進(jìn)行了研究。 研究方法：應(yīng)用多因素COX回歸分析法共對(duì)78例腦出血病例，共13個(gè)變量（即影響因素）納入本項(xiàng)研究中。宋治等卒中與神經(jīng)疾病雜志2003；10：263-265。第三十頁(yè)，共七十三頁(yè)。30影響“昏迷”的原因分析： 共60例病例出現(xiàn)昏迷，所得Cox回歸方程為：h(t)=h0(t)exp(0.011X血腫量+0.646X血腫中線之距+0.158X腦室積血評(píng)分)?？梢?jiàn)影響“昏迷”的主要因素有三個(gè)（1）血腫量、（2）血腫中心與正常中線的距離，（3）腦室積血的評(píng)分。宋治等卒中與

9、神經(jīng)疾病雜志2003；10：263-265。第三十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。31影響“一側(cè)瞳孔散大”的原因分析：共48例病例出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，所得Cox回歸方程為：h(t)=h0(t)exp(0.013X血腫量+0.127X腦室積血評(píng)分-0.892X外科干預(yù))?？梢?jiàn)影響“一側(cè)瞳孔散大”的主要因素的三個(gè)（1）血腫量、（2）腦室積血評(píng)分，（3）外科干預(yù)治療。宋治等卒中與神經(jīng)疾病雜志2003；10：263-265。第三十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。32第三十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。33第三十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。34中線結(jié)構(gòu)移與預(yù)后的關(guān)系移位幅度小于移位幅度小于4.0mm移位于移位于4.1-7.0mm移位于移位于7.1-10m

10、m移位大于移位大于10mm病死率0%30%50%100%移位率小于0.3移位率0.310.50移位率大于0.500%20%90%宋治等，湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)1997；22：452-454第三十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。35第三十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。36 自2005年至2008年，我們對(duì)118例幕上急性腦出血病例進(jìn)行顱腔容積代償能力進(jìn)行了分析。以“昏迷”與“一側(cè)瞳孔散大”為顱腔容積代償狀態(tài)指標(biāo)，對(duì)包括X1=年齡、X2=性別、X3=高血壓史年限、X4=血腫量、X5=血腫中心與正常中線結(jié)構(gòu)距離、X6=中線結(jié)構(gòu)的移位幅度、X7=血腫中心OM層面數(shù)、X8=OM50層面時(shí)頂枕徑與雙顳徑乘積、X9=CT片上腦萎縮程度、X

11、10=腦室積血評(píng)分、X11=外科干預(yù)、X12=干預(yù)的方法、X13=血腫抽出量, 進(jìn)行多因素回歸分析。 宋治，楊期東，資曉宏，等。幕上腦出血顱腔容積急生性代償能力評(píng)估與預(yù)測(cè)。卒中與神經(jīng)疾，2003；10（5）：263265第三十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。37 昏迷(coma)發(fā)生的預(yù)測(cè)方程LogitP=0.458X腦室出血評(píng)分+0.08X血腫量-4.009。 出血量大于50ml則必然導(dǎo)致顱腔容相對(duì)失代償（昏迷）。宋治，楊期東，資曉宏，等。幕上腦出血顱腔容積急生性代償能力評(píng)估與預(yù)測(cè)。卒中與神經(jīng)疾，2003；10（5）：263265第三十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。38 腦疝(anisocoria)發(fā)生的預(yù)測(cè)方程：

12、LogitP= 0.413X腦室出血評(píng)分+0.057X血腫量-3.900。 出血量大于68.4ml（70ml）則必然引起顱腔容積絕對(duì)失代償（腦疝形成）。 急性顱腔容積最大代償能力為70/1250=5.6 %。宋治，楊期東，資曉宏，等。幕上腦出血顱腔容積急生性代償能力評(píng)估與預(yù)測(cè)。卒中與神經(jīng)疾，2003；10（5）：263265第三十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。39 實(shí)際上，剛才提到的二個(gè)極限值，是不考慮腦水腫因素前提下的結(jié)果。實(shí)際情況是無(wú)論血腫量多大，都存在不同程度的腦水腫，因此安全血腫值要比這二個(gè)數(shù)值小一些，憑經(jīng)驗(yàn)我估計(jì)是：幕上腦出血時(shí)不出現(xiàn)昏迷安全值是33ml；不會(huì)出現(xiàn)腦疝的安全值是46ml。 第四十

13、頁(yè)，共七十三頁(yè)。40第四十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。41 IVH導(dǎo)致腦積炎的發(fā)生，是影響預(yù)后的關(guān)鍵因之一，這成為共識(shí)。然而，迄今為止，不同輕重程度的IVH，究竟如何決策治療，最新的指南，仍然語(yǔ)焉不詳。第四十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。42 1982年,Graeb等人制定了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，稱(chēng)之Graeb標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)的目的則旨在對(duì)腦室出血進(jìn)行量化評(píng)定。其量化標(biāo)準(zhǔn)如下：第四十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。43按按Graeb標(biāo)準(zhǔn)最多標(biāo)準(zhǔn)最多只能是二分，但可以只能是二分，但可以肯定會(huì)引起腦積水，肯定會(huì)引起腦積水，因此該標(biāo)準(zhǔn)顯然因此該標(biāo)準(zhǔn)顯然不準(zhǔn)確，無(wú)法量化評(píng)不準(zhǔn)確，無(wú)法量化評(píng)腦室出血的嚴(yán)重程度腦室出血的嚴(yán)重程度1982,Greab建立的I

14、VH的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，然而該標(biāo)準(zhǔn)存在較大缺陷。第四十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。44宋治，資曉宏，范學(xué)軍，等。修改Greab評(píng)分對(duì)腦室出血并發(fā)急性梗阻性腦積水的價(jià)值。中華神經(jīng)科雜志；2001；34（5）：273-275 第四十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。45 為了解決這一問(wèn)題，本科室進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)6年的研究。共有114例各種不同類(lèi)型的腦室出血納入研究。按修改的Graeb評(píng)分，根據(jù)CT復(fù)查與腦室外引流確定是否發(fā)生腦積水。應(yīng)用logistic回歸分析方法，建立預(yù)測(cè)方程logitp=1.131X-8.336。 該數(shù)學(xué)模型在其診斷界點(diǎn)值時(shí)其敏感性為90%、特異性為84%、而Kappa值達(dá)到了0.74，符合統(tǒng)計(jì)學(xué)的要求。宋治，等。 c

15、hinese medicine science journal 2004:19:138-141第四十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。46宋治，等。 chinese medicine science journal 2004:19:138-141第四十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。47宋治，等。 chinese medicine science journal 2004:19:138-141第四十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。48宋治，等。 chinese medicine science journal 2004:19:138-141第四十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。49第五十頁(yè)，共七十三頁(yè)。50 原則：通過(guò)評(píng)估顱腔容積代償能力，控制ICP

16、在一個(gè)適度水平，保證生命安全的為前提。 方法學(xué)：通過(guò)反映急性顱腔代償能力狀態(tài)學(xué)指標(biāo)，通過(guò)醫(yī)用多因素分析，找到關(guān)鍵影響因子，建立預(yù)測(cè)方程，通過(guò)方程求解。第五十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。51 Coma：對(duì)于幕上腦出血而言，這代表ICP增高后，并導(dǎo)致腦供血減少近50%，是一個(gè)重要信號(hào)。50ml 血腫是必須通過(guò)外科手段干預(yù)的。 Anisocoria：對(duì)于幕上腦出血而言，這代表ICP已很高，腦干血流減少到了20ml/100g/min，是危急信號(hào)。70ml血腫意味著是致命的。Song zhi et al. prediction of coma and anisocoria based on the CT find

17、ings in the patients with ICH. Submission to CNN.第五十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。52第五十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。53第五十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。54收集自1998年 1月至2004年 l2月間共237例各型IVH病例資料，包括原發(fā)性 IVH 21例，與繼發(fā)性IVH 216例。其中男性138例，女性99例，平均年齡62歲。所有病例均經(jīng)頭顱 CT掃描證實(shí)。CT掃描均于發(fā)病后24 h內(nèi)完成，且幕上腦出血量大于30ml 或幕下小腦出血大于l0m l 者不納入本研究范圍。按修訂Graeb評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)CT 片評(píng)分。據(jù)評(píng)分值大小提出治療方案供患者或患者家屬選擇并簽知情同意書(shū)

18、。原則上將治療分為內(nèi)科保守治療與外科干預(yù)治療治療方法包括經(jīng)一側(cè)或雙側(cè)腦室穿刺后行積血 沖洗，或注入尿激酶2 5 萬(wàn)單位溶解積血， 留置外引流管。并發(fā)PHH與終點(diǎn)事件的評(píng)估方法：PHH評(píng)估按文獻(xiàn)方法 ，其主要依靠復(fù)查CT或觀察腦室外引流管的壓力變化，判斷是否存在腦室系統(tǒng)梗阻。以病程第21天為終點(diǎn)事件觀察時(shí)間點(diǎn)，比較內(nèi)科保守與外科干預(yù)治療對(duì)病死率的影響。宋治，等。腦室出血的三級(jí)治療方案。中華神經(jīng)科雜志 2006； 39（1）：21-23.第五十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。55宋治，等。腦室出血的三級(jí)治療方案。中華神經(jīng)科雜志 2006； 39（1）：21-23.Song zhi, et al.Three le

19、vels of clinical strategy for intrventricalar hemorrhage management. Submission.第五十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。56按修改的Graeb評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，臨床治療分三級(jí)：評(píng)分在4分以下者，一般不考慮外科干預(yù)。評(píng)分在5-9分者，可密切觀察，作好外引流準(zhǔn)備。 評(píng)分在10分以上者，應(yīng)積極行腦室外引流。P3=0.016 P4=0.041； P5=0.096；P6=0.211；P7=0.403；P8=0.629； P9=0.810； P10=0.915； P11=0.964； P12=0.985。 腦積水概率腦積水概率宋治，等。腦室出血的三級(jí)

20、治療方案。中華神經(jīng)科雜志 2006； 39（1）：21-23.Song zhi, et al.Three levels of clinical strategy for intrventricalar hemorrhage management. Submission.第五十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。57第五十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。58 單純血腫抽吸術(shù)： 血腫碎取抽吸術(shù)： 開(kāi)顱血腫清除術(shù)：可由神經(jīng)內(nèi)科完成由神經(jīng)外科完成第五十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。59抽吸術(shù)開(kāi)顱術(shù)操作簡(jiǎn)單、技術(shù)難度不大、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低血腫清除可靠、相對(duì)安全優(yōu)點(diǎn)非直視下、血腫清除能力有限療效欠穩(wěn)定缺點(diǎn)創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、技術(shù)難度大第六十頁(yè)，共七十三頁(yè)

21、。60 依據(jù)CT成像進(jìn)行定位。 選擇OM線上血腫最大層面數(shù)作為目標(biāo)中心，根據(jù)前后徑與深度進(jìn)行定位。 避開(kāi)重要組織的顱外投影點(diǎn)。第六十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。61ABC第六十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。62OM線上平行線下平行線后垂直線中垂直線前垂直線腦膜中動(dòng)脈前支腦膜中動(dòng)脈后支第六十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。63 再出血:因?yàn)闇p壓之后,容易出現(xiàn)再出血.相對(duì)而言,病程越早越容易再出血;抽出的血腫量越大越容易再出血;減壓越快越容易再出血. 此外,再出血本身為疾病本身病理過(guò)程的必然.所謂再出血系指出血量增加超過(guò)30%,據(jù)報(bào)道,50%的再出血發(fā)生6小時(shí)內(nèi),24小時(shí)后再出血減少到10%.第六十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。64 抽吸能力有限:應(yīng)用傳統(tǒng)的抽吸方法,6小時(shí)內(nèi)實(shí)施者能抽出60%;6-12小時(shí)抽出為38%左右;12-18小時(shí)者為18%;18-24小時(shí)者為11%;24-48小時(shí)者僅為9%.所以早期抽吸增大成功率,但增加再出血風(fēng)險(xiǎn). 碎取抽吸術(shù)通過(guò)技術(shù)改進(jìn)加大抽吸成功率,但仍待進(jìn)一步提高.第六十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。65 一級(jí)：評(píng)分1-4分，內(nèi)科保守治療。 二級(jí)：評(píng)分5-9分，內(nèi)科保守治療，作好腦室穿刺的準(zhǔn)備工作。 三級(jí)：評(píng)分10-12分。立即外科引流。宋治，等。中華神經(jīng)科雜志，2006