腦血管病康復(fù)訓(xùn)練ppt課件

1、l 腦血管病的康復(fù)護(hù)理l l 第一頁，共五十六頁。第二頁，共五十六頁。腦卒中的臨床康復(fù)l臨床康復(fù)的項目l康復(fù)治療原則l腦血管病后的功能障礙表現(xiàn)（包括運(yùn)動言語感知認(rèn)知社會適應(yīng)）l康復(fù)評定（內(nèi)容目標(biāo)和具體評定項目）l運(yùn)動康復(fù)治療（急性期和恢復(fù)期）l感覺障礙的康復(fù)治療l痙攣的康復(fù)方法l失語癥、構(gòu)音障礙和吞咽障礙的康復(fù)l認(rèn)知障礙的康復(fù)l注意障礙的康復(fù)l泌尿功能的康復(fù)第三頁，共五十六頁。腦卒中的臨床特征l 失去肢體正常功能，l反射亢進(jìn)，l肌張力異常，l協(xié)調(diào)運(yùn)動障礙，l平衡功能異常，l感覺功能障礙，l認(rèn)知功能障礙，l語言功能障礙。第四頁，共五十六頁。（二）腦卒中的康復(fù)治療原則l盡早床旁康復(fù)（神清平穩(wěn)48小

2、時后）l病人主動參與，學(xué)-練-練-學(xué)-再練l治療循序漸進(jìn)，重建正常模式l綜合治療，評定貫穿全過程l預(yù)防中風(fēng)再發(fā)l合理用藥，必要時手術(shù)治療l家屬參與很重要，強(qiáng)化“康復(fù)一人幸福全家”“家屬也是治療師”理念l重視心理疏導(dǎo)，訓(xùn)練持之以恒l（早床好學(xué)堅持練，治評藥術(shù)加心理，綜合漸進(jìn)防再發(fā)，家屬參與早回家）第五頁，共五十六頁。資料：肌張力-改良的Ashworth分級l標(biāo)準(zhǔn) 0級：正常肌張力。 l1級：略微增加:受累部分被動屈伸時,在關(guān)節(jié)活動范圍之末時呈現(xiàn)最小的阻力,或出現(xiàn)突然卡住和突然釋放。l 1+級：輕度增加:在關(guān)節(jié)活動后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動范圍后50%均呈現(xiàn)最小阻力。 l2級：較明

3、顯地增加:通過關(guān)節(jié)活動范圍的大部分時，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較容易地被移動。 l3級：嚴(yán)重增加:被動活動困難。l 4級：僵直:受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動 第六頁，共五十六頁。4 4、異常姿勢反射異常姿勢反射l緊張性迷路反射緊張性迷路反射l對稱性緊張性頸反射（對稱性緊張性頸反射（STNRSTNR） l非對稱性緊張性頸反射（非對稱性緊張性頸反射（ATNRATNR）l緊張性腰反射（上半身向右轉(zhuǎn)，右手屈左手伸，臥位轉(zhuǎn)向健側(cè)緊張性腰反射（上半身向右轉(zhuǎn)，右手屈左手伸，臥位轉(zhuǎn)向健側(cè)）第七頁，共五十六頁。腦卒中運(yùn)動恢復(fù)分期l瑞典學(xué)者Brunnstrom認(rèn)為，中樞性癱瘓的康復(fù)過程是運(yùn)

4、動模式的質(zhì)的過程，他將中樞性癱瘓的發(fā)生發(fā)展和恢復(fù)分為六個時期：弛緩、痙攣、聯(lián)帶運(yùn)動、部分分離運(yùn)動、分離運(yùn)動和正常。康復(fù)及時和正確，可以不出現(xiàn)六期。l馳緩期：1患者肢體失去控制能力，隨意運(yùn)動消失： 2肌張力低下; 3腱反射減弱或消失。痙攣期：患者出現(xiàn)以下特征之一，即可判定肢體功能進(jìn)入痙攣期 1腱反射亢進(jìn); 2肌張力增高； 3出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)。l聯(lián)帶運(yùn)動期：以伸肌聯(lián)帶運(yùn)動為主 髖關(guān)節(jié)：伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋 膝關(guān)節(jié)：伸展 踝關(guān)節(jié)：跖屈、內(nèi)翻 足 趾：屈曲 （P35）康復(fù)訓(xùn)練也按些分期進(jìn)行。第八頁，共五十六頁。階段階段上肢上肢手手下肢下肢弛緩弛緩，無隨意運(yùn)動弛緩，無隨意運(yùn)動弛緩，無隨意運(yùn)動痙攣出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，不

5、引起關(guān)節(jié)運(yùn)動的隨意肌收縮，出現(xiàn)痙攣出現(xiàn)輕微屈指動作出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，不引起關(guān)節(jié)運(yùn)動的隨意肌收縮，出現(xiàn)痙攣聯(lián)帶運(yùn)動痙攣加劇，可隨意引起共同運(yùn)動或其成分能全指屈曲，鉤狀抓握，但不能伸展，有時可由反射引起伸展痙攣加劇 1、隨意引起共同運(yùn)動或其成分 2、坐位和立位時髖、膝可屈曲部分分離運(yùn)動痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些脫離共同運(yùn)動模式的運(yùn)動1、手能置于腰后 2、上肢前屈90 （肘伸展） 3、屈肘90前臂能旋前、旋后能側(cè)方抓握及拇指帶動松開，手指能半隨意、小范圍伸展痙攣開始減弱，開始脫離共同運(yùn)動出現(xiàn)分離運(yùn)動 1、坐位，足跟觸地，踝能背屈 2、坐位，足可向后滑動，使屈膝90，踝背屈分離運(yùn)動痙攣減弱，共同運(yùn)動進(jìn)一步減弱

6、，分離運(yùn)動增強(qiáng) 1.上肢外展90（肘伸展，前臂旋前） 2、上肢前平舉及上舉過頭（肘伸展） 3、肘呈伸展位，前臂能旋前、旋后1、用手抓握，能握圓柱狀及球形物，但不熟練 2、能隨意全指伸開，但范圍大小不等 痙攣減弱，共同運(yùn)動進(jìn)一步減弱，分離運(yùn)動增強(qiáng)1、立位，髖伸展位能屈膝2、立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背屈正常正常運(yùn)動運(yùn)動痙攣基本消失，協(xié)調(diào)運(yùn)動大致正常， 級動作的運(yùn)動速度達(dá)健側(cè)23以上1、能進(jìn)行各種抓握 2、可全范圍伸指 3、可進(jìn)行單個指活動，但比健側(cè)稍差協(xié)調(diào)動作大致正常。以下動作速度達(dá)健側(cè)23以上 1、立位伸膝立髖能外展 2、坐位，髖可交替進(jìn)行內(nèi)、外旋，并伴有踝內(nèi)。外翻第九頁，共五十六頁。9

7、周圍性癱瘓周圍性癱瘓中樞性癱瘓中樞性癱瘓012345I 遲緩期II 痙攣期III共同運(yùn)動IV部分分離運(yùn)動V分離運(yùn)動VI正常治療的目標(biāo)第十頁，共五十六頁。（四）康復(fù)評定與?？茩z查l腦卒中的康復(fù)評定l急性期腦損傷嚴(yán)重程度的評定，l運(yùn)動功能評定，l日常生活活動能力評定，l其他功能障礙的評定。第十一頁，共五十六頁。臨床判斷意識的資料第十二頁，共五十六頁。122022-5-14 格拉斯哥昏迷評分(GCS):（英國外科專家英國外科專家Glasgow1974Glasgow1974年提出的昏迷評分指數(shù)，通過運(yùn)動語言和睜眼三項相年提出的昏迷評分指數(shù)，通過運(yùn)動語言和睜眼三項相加分?jǐn)?shù)示病人昏迷程度，加分?jǐn)?shù)示病人昏迷

8、程度，簡單、可靠。簡單、可靠。用于腦損傷和腦卒中）用于腦損傷和腦卒中）l非偏癱側(cè)運(yùn)動反應(yīng)（M）運(yùn)動 l6 - 按吩咐動作5 - 對疼痛刺激定位反應(yīng)4 - 對疼痛刺激屈曲反應(yīng)3 - 異常屈曲(去皮層狀態(tài))2 - 異常伸展(去腦狀態(tài))1 - 無反應(yīng)l語言 5 - 正常交談4 - 言語錯亂3 - 只能說出(不適當(dāng))單詞2 - 只能發(fā)音1 - 無發(fā)音l睜眼l4 - 自發(fā)睜眼3 - 語言吩咐睜眼2 - 疼痛刺激睜眼1 - 無睜眼 l解釋：評定時間2分鐘。l輕度昏迷：13分到14分。l 中度昏迷：9分到12分。l重度昏迷：3分到8分。l最大得分15分，預(yù)后最好；l最小得分3分，預(yù)后最差；l8分或以上恢復(fù)機(jī)

9、會大；l3-5分潛在死亡危險，尤其是伴有瞳孔固定或缺乏眼前庭反射 第十三頁，共五十六頁。其他評定項目與內(nèi)容l認(rèn)知：MMSE、單側(cè)空間失認(rèn)l視野：偏盲l語言、吞咽：l顏面、四肢的運(yùn)動功能評定：l肌張力：l感覺：l平衡協(xié)調(diào)：l步態(tài)：lADL ：l、第十四頁，共五十六頁。2022-5-偏癱手的功能評定 實用手、輔助手和廢用手的評定方法實用手（functional hand）是指雖然上肢和手有功能障礙，但患手單獨(dú)或與另一只手配合，保持著實用的功能。輔助手（assistive hand）是指因存在上肢和手的功能障礙，患手的功能不充分，但保持著輔助另一只手的能力。廢用手（nonfunctional han

10、d）是指因存在上肢和手的功能障礙，使患手喪失了單獨(dú)或輔助另一只手的功能。第十五頁，共五十六頁。2022-5-14 偏癱手的評定方法患者按規(guī)定逐項完成以下5個動作：健手在患手的幫助下剪開信封(患手協(xié)助剪信封患手協(xié)助剪信封)；用患手在空中拿住錢包，健手從錢包中取出硬幣，包括拉開、合上拉鏈(患手空中拿錢包患手空中拿錢包, ,健手從中取出錢健手從中取出錢)；用患手把傘在空中垂直支撐10秒鐘以上(患手撐傘患手撐傘1010秒秒鐘鐘)；患手用未經(jīng)改造的大剪指甲刀（長約10厘米）剪健手指甲(患手用大剪剪指甲患手用大剪剪指甲)；用患手系健側(cè)襯衫袖口的鈕扣(患患手系袖扣手系袖扣)。第十六頁，共五十六頁。2022-

11、5-肩關(guān)節(jié)半脫位的評定l肩關(guān)節(jié)半脫位（Glenohumeral subluxation,簡稱GHS），又稱不整齊肩（Malaligned shoulder），在偏癱患者中很常見。l表現(xiàn)為肱骨頭在關(guān)節(jié)盂下滑，肩峰與肱骨頭之間出現(xiàn)明顯的凹陷。GHS可能與偏癱患者的肩痛有關(guān)，可合并臂叢神經(jīng)損傷，是上肢預(yù)后差的標(biāo)志。第十七頁，共五十六頁。2022-5- SubluxationFigure 3 Normal and subluxed shoulder Figure 4第十八頁，共五十六頁。2022-5-14肩手綜合征S H SS H S 又 稱 反 射 性 交 感 神 經(jīng) 性 營 養(yǎng) 不 良( r e

12、f l e x ( r e f l e x sympathetic dystrophy, RSD)sympathetic dystrophy, RSD)。該綜合征常發(fā)生于腦卒中后1 13 3月內(nèi)，發(fā)生率約為12.512.57070，發(fā)生率的差異可能與診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。SHSSHS的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，發(fā)病有關(guān)的因素有交感神經(jīng)功能障礙，肩關(guān)節(jié)半脫位，痙攣，腕關(guān)節(jié)過度的牽拉或手受到意外的傷害。第十九頁，共五十六頁。2022-5-14l其表現(xiàn)為患側(cè)膝關(guān)節(jié)邁步時屈曲減少，踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻，為使患側(cè)邁出，骨盆代償性抬高，下肢需畫一個半圓才能將肢體邁出。偏癱畫圈步態(tài)偏癱畫圈步態(tài)第二十頁，共五十六頁。2022-

13、5- n 快速輪替運(yùn)動n 指鼻試驗n 跟膝脛試驗平衡功能評定：共平衡功能評定：共濟(jì)運(yùn)動濟(jì)運(yùn)動第二十一頁，共五十六頁。2022-5-痛覺與 觸覺檢查第二十二頁，共五十六頁。2022-5-深深 反反 射射第二十三頁，共五十六頁。第二十四頁，共五十六頁。2022-5-平衡步行能力評定：站起走計時測試米處地上有一條彩帶米處地上有一條彩帶Functional reaching testTimed up &go test起立-行走其它測試:三級平衡第二十五頁，共五十六頁。2022-5-2、Fugl-Meyer 評定法l瑞典學(xué)者Fugl-Meyer主要根據(jù)Brunnstrom的觀點(diǎn)，設(shè)計了定量化的Fugl-

14、Meyer評價法并于1975年發(fā)表，該量表是一種累加積分量表，專門用于腦卒中偏癱的評測。l其內(nèi)容包括肢體運(yùn)動、平衡、感覺、關(guān)節(jié)活動度和疼痛五項，共113個小項目，每個小項目分為三級，分別計0分、1分和2分，總分為226分，其中運(yùn)動功能積分為100分（上肢66分、下肢34分），平衡14分，感覺24分，關(guān)節(jié)活動度44分，疼痛44分。大量的應(yīng)用研究顯示Fugl-Meyer評價法敏感、可靠，目前已成為應(yīng)用最多的評價方法。 第二十六頁，共五十六頁。2022-5-仰臥仰臥6反射亢進(jìn)反射亢進(jìn)（14）查跟腱、膝和膝屈肌三種反射23個明顯亢進(jìn)1個反射亢進(jìn)或至少2個反射活躍活躍的反射1個且無反射亢進(jìn)7協(xié)調(diào)能力和速

15、度（跟協(xié)調(diào)能力和速度（跟-膝膝-脛試驗，快速連續(xù)作脛試驗，快速連續(xù)作5次）次）（15）震顫明顯震顫輕度震顫無震顫（16）辨距障礙明顯不規(guī)則的辨距障礙輕度規(guī)則的辨距障礙無辨距障礙（17）速度比健側(cè)長6秒比健側(cè)長25秒比健側(cè)長2秒第二十七頁，共五十六頁。2022-5-日常生活能力評估l1.ADL Barthel 指數(shù)l2.FIM（Functional independent measurement) 功能獨(dú)立性評定包括6個方面：自我護(hù)理，大小便控制，體位轉(zhuǎn)移，行走，交流和社會認(rèn)知等第二十八頁，共五十六頁。2022-5-生活質(zhì)量和心理評估lWHO QOL100（簡明健康狀況調(diào)查表） lSDS（抑郁量

16、表） and SAS（焦慮量表）第二十九頁，共五十六頁。2022-5-位置覺n 握住病人大腳趾的兩側(cè)，并上下活動.n 分別演示上、下的位置 n囑病人閉眼，再次上下活動其大腳趾，讓其判斷上或下。第三十頁，共五十六頁。評定后確定康復(fù)目標(biāo)l由康復(fù)治療小組共同制定l近期：執(zhí)行康復(fù)開始一個月內(nèi)達(dá)到的目標(biāo)l遠(yuǎn)期：治療三個月以后達(dá)到的目標(biāo)l達(dá)到：完全達(dá)到、部分達(dá)到、回歸社會、回歸家庭l每月至少一次評定會議第三十一頁，共五十六頁。第三十二頁，共五十六頁。32五、康復(fù)治療l根據(jù)BRUNNSTROM分期進(jìn)行康復(fù)治療l運(yùn)用現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù): 運(yùn)動療法，作業(yè)療法，物理因子療法，言語療法，心理療法，康復(fù)工程，中醫(yī)療法。

17、l視頻第三十三頁，共五十六頁。腦卒中康復(fù)的基本條件l專業(yè)人員組成l康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)護(hù)士、治療士（包括理學(xué)治療士、作業(yè)治療士、言語治療士、心理治療士、社會工作者）等專業(yè)人員 l病房設(shè)置l空間大小l便利設(shè)施第三十四頁，共五十六頁。一、運(yùn)動功能的康復(fù)l急性期（早期臥床期）康復(fù) l正確的臥位姿勢 l床上坐位 l維持關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練 l正確的椅子及輪椅上的坐姿 l轉(zhuǎn)移動作訓(xùn)練 l上肢自我主動輔助訓(xùn)練 l活動肩胛骨 第三十五頁，共五十六頁。運(yùn)動功能的康復(fù)l恢復(fù)期康復(fù)l上肢功能訓(xùn)練 ：PT與OT相結(jié)合l下肢功能訓(xùn)練 ：主要以改善步態(tài)為主。 第三十六頁，共五十六頁。痙攣的康復(fù) l藥物治療 ：l中樞性抗痙攣藥:巴

18、露芬l周圍性抗痙攣藥:硝苯呋海因 l運(yùn)動療法 l物理療法 l生物反饋治療 l痙攣肌神經(jīng)干阻滯法 l支具治療 l手術(shù)治療 l肉毒毒素局部注射法 第三十七頁，共五十六頁。二、感覺障礙的康復(fù)治療l建立感覺-運(yùn)動訓(xùn)練一體化的概念l上肢運(yùn)動感覺機(jī)能的訓(xùn)練 ：感覺再教育l患側(cè)上肢負(fù)重訓(xùn)練 第三十八頁，共五十六頁。感覺障礙的康復(fù) l糾正異常肌緊張、抑制異常姿勢和病理性運(yùn)動模式。施加感覺刺激時，防治加重痙攣。l感覺障礙的訓(xùn)練：在運(yùn)動功能訓(xùn)練時施加感覺輸入、負(fù)重訓(xùn)練、深感覺障礙訓(xùn)練第三十九頁，共五十六頁。l四、失語癥的康復(fù)l五、構(gòu)音障礙的康復(fù)l六、吞咽障礙的康復(fù)l七、認(rèn)知障礙的康復(fù)l八、注意障礙的康復(fù)l九、泌尿

19、功能障礙的康復(fù)第四十頁，共五十六頁。失語癥的康復(fù)典 型 失 語 類 型 和 特 征評價方面Broca失語Wernicke失語傳導(dǎo)性失語命名性失語完全性失語談話非流暢電報式語言流暢、混亂語、錯語流暢、錯語流暢、回避非流暢或沉默命名障礙障礙、有錯語有個體差、不確定障礙障礙聽理解幾乎保留嚴(yán)重障礙保留保留障礙復(fù)述障礙障礙障礙保留障礙閱讀理解障礙障礙有個體差、不確定保留障礙書寫障礙障礙有個體差、不確定保留障礙合并癥狀右半身麻痹及感覺障礙、右上肢失用抑郁癥狀除視覺異常外幾乎無其它癥狀有時無其它癥狀、有時雙側(cè)失用、右半側(cè)麻痹、右半身感覺障礙、右偏盲多數(shù)無肢體障礙、右偏盲右側(cè)偏癱、右半身感覺障礙定位 左額葉顳

20、上回或頂葉下部左顳葉或左頂葉有個體差、不確定左額、顳、頂葉結(jié)合第四十一頁，共五十六頁。41第四十二頁，共五十六頁。構(gòu)音障礙的康復(fù) l代償性技術(shù) ：l發(fā)音訓(xùn)練l克服鼻音化訓(xùn)練l韻律訓(xùn)練l交流板溝通治療 l電子交流盤治療 l手術(shù)治療第四十三頁，共五十六頁。吞咽障礙的康復(fù) l 功能恢復(fù)性訓(xùn)練 l直接訓(xùn)練l間接訓(xùn)練l 代償性訓(xùn)練l體位調(diào)整l特殊吞咽手法l 飲食狀態(tài)的矯正 l 非經(jīng)口進(jìn)食的管理：鼻胃管、咽造瘺、食管造瘺、胃空腸造瘺 l 藥物治療l 手術(shù)治療第四十四頁，共五十六頁。泌尿功能障礙的康復(fù) 臨床發(fā)現(xiàn)膀胱功能障礙 殘余尿50ml 逼尿肌正常或反射高 逼尿肌低反射性 尿道出口阻塞 定時小便程序監(jiān)測殘

21、余尿量 間歇性導(dǎo)尿泌尿科處理 測量殘余尿量第四十五頁，共五十六頁。六、腦卒中并發(fā)癥康復(fù)l廢用綜合癥l過用綜合癥l誤用綜合征l肩關(guān)節(jié)半脫位l肩手綜合征第四十六頁，共五十六頁。第四十七頁，共五十六頁。47局部廢用廢用性肌無力及肌萎縮關(guān)節(jié)攣縮 廢用性骨質(zhì)疏松全身廢用位置性低血壓（直立性低血壓）靜脈血栓形成 精神、情緒及認(rèn)知的改變 其他 第四十八頁，共五十六頁。局部廢用的康復(fù)l廢用性肌無力及肌萎縮 的康復(fù)：l每天作幾秒鐘機(jī)體最大力量的2030%的鍛煉。l作1秒鐘肌肉最大肌力的50鍛煉。l神經(jīng)肌肉電刺激也可能預(yù)防或減輕肌無力和肌萎縮。l PNF法第四十九頁，共五十六頁。局部廢用的康復(fù)關(guān)節(jié)攣縮定時變換體位，保持良好肢位。被動關(guān)節(jié)活動自主被動關(guān)節(jié)活動機(jī)械矯正訓(xùn)練抑制痙攣治療（如Bobath法，PNF法） 第五十頁，共五十六頁。上運(yùn)動神經(jīng)元上運(yùn)動神經(jīng)元下運(yùn)動神經(jīng)元下運(yùn)動神經(jīng)元下運(yùn)動神經(jīng)元下運(yùn)動神經(jīng)元失失 去去 控控 制制異常原始的運(yùn)動異常原始的運(yùn)動反射釋放、運(yùn)動模式異常反射釋放、運(yùn)動模式異常司