絡(luò)活喜-血壓管理贏在清晨最終幻燈

1、血壓管理血壓管理 贏在清晨贏在清晨高血壓患者的24小時(shí)血壓變化模式中午中午3PM6PM9PM午夜午夜3AM6AM9AM0306090120150180210240清晨血壓夜間血壓杓型日間血壓 自測(cè)血壓Thomas G.et al. N Engl J Med 2006;354:2368-74清晨是24小時(shí)內(nèi)血壓最高的時(shí)段診室血壓n 在24 h內(nèi)，血壓變異程度最大的時(shí)間段是在清晨，即從睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開始活動(dòng)時(shí)，血壓從相對(duì)較低的水平在短時(shí)間內(nèi)迅速上升到較高的水平，甚至達(dá)到一天內(nèi)最高的水平。1. Christian Foerch, et al. Circulation. 2008;118:284-

2、290. 2. Kario K, et al. Circulation. 2003;107(10):1401-6.清晨血壓升高是卒中的重要危險(xiǎn)因素該研究基于德國一項(xiàng)前瞻性卒中注冊(cè)研究，記錄了44251例患者2000年至2005年間發(fā)生卒中的時(shí)間點(diǎn)，該圖顯示的是研究基線時(shí)，不同時(shí)間點(diǎn)卒中發(fā)生的變化前瞻性研究證實(shí)，清晨是卒中高發(fā)時(shí)段1一天中的時(shí)間點(diǎn)5,0004,0003,0002,0001,00000124 5 6 7 8 910 11 1213141516171819202122N=44251卒中事件例數(shù)323清晨時(shí)段晨峰高血壓組卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非晨峰高血壓組2*研究對(duì)519例老年高血壓患者進(jìn)行

3、了動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)并應(yīng)用磁共振技術(shù)檢測(cè)其卒中發(fā)生情況根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果將患者分為晨峰高血壓組(血壓晨峰55mmHg)和非晨峰高血壓組(血壓晨峰55mmHg)，并對(duì)其進(jìn)行平均41 個(gè)月隨訪卒中風(fēng)險(xiǎn)比(%)晨峰高血壓組 非晨峰高血壓組卒中風(fēng)險(xiǎn)卒中風(fēng)險(xiǎn)增加增加2.7倍倍(P=0.04)* p0.05 across groups* p60%診室血壓控制的患者清晨血壓控制情況未控制診室血壓控制：140/90mmHg清晨血壓控制：135/85mmHgJournal of Hypertension 2006, 24 (suppl 2):S11S16Early morning hypertension as t

4、he blind spotin current clinical management of hypertension.清晨高血壓是目前臨床高血壓管理中的“盲區(qū)”重視清晨血壓監(jiān)測(cè)： 篩查隱匿性清晨高血壓 準(zhǔn)確評(píng)估血壓控制情況，指導(dǎo)臨床降壓藥物調(diào)整 如何有效管理清晨高血壓 清晨血壓監(jiān)測(cè) 清晨血壓治療最新高血壓指南推薦最佳控制清晨高血壓方案是優(yōu)先應(yīng)用長(zhǎng)效制劑2010中國高血壓防治指南優(yōu)先應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：盡可能使用1次/日給藥而有的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生11.中國高血壓指南防治修訂委員會(huì)中國高血壓指南防治修訂委員會(huì). 中華心血管病雜志中華心血管病雜志,2011;3

5、9(7):579-616.2.Radauceanu A, et al. .Fundam Clin Pharmacol. 2004 Aug;18(4):483-91.應(yīng)該是保證降壓療效覆蓋整個(gè)尤其是對(duì)清晨時(shí)段血壓的控制2 苯磺酸氨氯地平能苯磺酸氨氯地平能長(zhǎng)期有效平穩(wěn)地控制外長(zhǎng)期有效平穩(wěn)地控制外周和中心動(dòng)脈的血壓水平，阻止或減輕心、血周和中心動(dòng)脈的血壓水平，阻止或減輕心、血管病變進(jìn)展；管病變進(jìn)展； 降低短時(shí)和長(zhǎng)時(shí)血壓變異，降低短時(shí)和長(zhǎng)時(shí)血壓變異，控制清晨高血控制清晨高血壓壓，恢復(fù)血壓正常晝夜節(jié)律，恢復(fù)血壓正常晝夜節(jié)律, ,有助于減少觸發(fā)心、有助于減少觸發(fā)心、腦血管病事件。腦血管病事件。苯磺酸氨氯地

6、平降壓治療優(yōu)點(diǎn)絡(luò)活喜：真正分子長(zhǎng)效平穩(wěn)降壓源于獨(dú)特分子結(jié)構(gòu)絡(luò)活喜的化學(xué)結(jié)構(gòu)氨氯地平與細(xì)胞膜的作用受電荷平衡影響NORVASC US PI.CH3OOONH2CIOH3COH3CNHl C6H6O3S受體氨氯地平分子細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層苯磺酸氨氯地平的分子側(cè)鏈帶正電荷，因此可在帶負(fù)電荷的細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層中緩慢移行，并緩慢地與鈣通道受體結(jié)合與解離。服藥后48h，絡(luò)活喜的血藥濃度降低較硝苯地平控釋片更緩慢Ueda S, et al. Br J Clin Pharmacol. 1993 Dec;36(6):561-6N=9絡(luò)活喜絡(luò)活喜5mg硝苯地平控釋片硝苯地平控釋片60mg絡(luò)活喜血藥濃度絡(luò)活喜血藥濃

7、度(ng/ml)(ng/ml)硝苯地平血藥濃度硝苯地平血藥濃度服藥后的時(shí)間服藥后的時(shí)間(小時(shí)小時(shí))絡(luò)活喜絡(luò)活喜5mg非洛地平緩釋片非洛地平緩釋片10mg絡(luò)活喜血藥濃度絡(luò)活喜血藥濃度(ng/ml)(ng/ml)非洛地平血藥濃度非洛地平血藥濃度時(shí)間時(shí)間(小時(shí)小時(shí))Bainbridge AD, et al. Eur J Clin Pharmacol. 1993;45(5):425-30服藥后48h，絡(luò)活喜的血藥濃度降低較非洛地平緩釋片更緩慢不同長(zhǎng)效鈣拮抗劑對(duì)早晨血壓升高速率的影響(mmHg/h)硝苯地平硝苯地平控釋片控釋片氨氯地平氨氯地平非洛地平非洛地平緩釋片緩釋片維拉帕米維拉帕米緩釋片緩釋片收縮壓

8、收縮壓治療前治療后8.013.6 7.772.1 9.014.5 4.502.1 7.132.8 5.802.2+ 8.594.1 4.803.5舒張壓舒張壓治療前治療后7.013.5 5.07 2.2 9.05 3.1 5.10 2.87.60 2.1 3.83 1.5+ 7.23 2.9 6.20 3.9+ 相對(duì)于基線 P 0.05C. Macchiarulo et al. Cur Ther Res Clin Exp. 2001;62:236-253漏服對(duì)氨氯地平和非洛地平緩釋片血藥濃度的影響參考文獻(xiàn)：參考文獻(xiàn)：Bainbridge AD et al,1993.14121086420048

9、12162024漏服漏服283236404448時(shí)間（小時(shí)）時(shí)間（小時(shí)）3.532.521.510.50苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平非洛地平緩釋片非洛地平緩釋片苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平血藥濃度血藥濃度 (ng/ml)非洛地平非洛地平 緩釋片緩釋片血藥濃度血藥濃度 (ng/ml)絡(luò)活喜有效控制24h和清晨血壓Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72AJH 1998;11:690696武漢同濟(jì)醫(yī)院武漢陸軍總醫(yī)院武漢中心醫(yī)院武漢亞洲心臟病醫(yī)院武漢普愛醫(yī)院福建省人民醫(yī)院 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣東省人民醫(yī)院，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院南方醫(yī)院，華僑醫(yī)院，中山大學(xué)附

10、屬第二醫(yī)院，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，深圳人民醫(yī)院，深圳市第二人民醫(yī)院，北大深圳醫(yī)院來自真實(shí)世界的觀察性研究同樣顯示：含絡(luò)活喜的治療方案控制清晨血壓達(dá)標(biāo)率最高n2012/07-2013/03 n每周周一至周五，早上7：30-10：00篩查時(shí)間n心內(nèi)科診室門口篩查地點(diǎn)心內(nèi)科清晨血壓篩查 篩 查 流 程清晨血壓篩查掛號(hào)護(hù)士站簽到及分診測(cè)量血壓，患教，填寫患者血壓信息就診患者血壓信息包括：性別，年齡，測(cè)量時(shí)間，測(cè)量血壓值，所服藥物，服藥時(shí)間篩 查 流 程清晨血壓篩查測(cè)量血壓正常140/90之前服用過降壓藥嗎有登記基本信息，用刻章標(biāo)注為血壓異常，建議選擇分子長(zhǎng)效可控制清晨血壓的藥物，早晨測(cè)量血壓及堅(jiān)

11、持服藥，發(fā)放患教手冊(cè)，病人拿著記錄表到診室就診，沒有之前服用過降壓藥嗎有登記血壓值，裝訂于病例本上沒有病人就診登記基本信息，用刻章標(biāo)注為血壓異常，建議選擇分子長(zhǎng)效可控制清晨血壓的藥物，早晨測(cè)量血壓及堅(jiān)持服藥，發(fā)放患教手冊(cè)，病人拿著記錄表到診室就診，登記基本信息，建議選擇分子長(zhǎng)效可控制清晨血壓的藥物，早晨測(cè)量血壓及堅(jiān)持服藥，發(fā)放患教手冊(cè)，病人拿著記錄表到診室就診，心內(nèi)門診高血壓人群占比將近50%51.54%48.46%血壓正常人數(shù)高血壓人數(shù)總共篩查人數(shù)22670高血壓人數(shù)11000部分病人不清楚所服藥物，不規(guī)律服藥，亟待增強(qiáng)高血壓健康教育！29.26%56.88%13.86%未服用高血壓藥物比例

12、明確所服藥物比例藥品名不詳比例以CCB為基礎(chǔ)的降壓治療方案62.06%21.67%17.26%服用CCB藥物人數(shù)服用ARB藥物人數(shù)其他藥物相比ARB，CCB能使更多患者清晨達(dá)標(biāo)總?cè)藬?shù)清晨血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)服用CCB藥物38842082服用ARB藥物135667153.60%49.48%40.00%45.00%50.00%55.00%60.00%服用CCB藥物服用ARB藥物清晨血壓達(dá)標(biāo)率單天就診未服藥患者，清晨血壓控制情況絡(luò)活絡(luò)活喜喜拜新拜新同同波依波依定定代文代文/ /復(fù)代復(fù)代文文安博安博唯唯/ /安安博諾博諾美美 傲傲 安安 施慧施慧達(dá)達(dá)壓氏壓氏達(dá)達(dá)尼群尼群地平地平降壓降壓零號(hào)零號(hào)珍菊珍菊羅布羅布

13、麻麻卡卡 坦坦 利利 素素 博博 就診當(dāng)就診當(dāng)天未服天未服藥但達(dá)藥但達(dá)標(biāo)標(biāo)18189 99 96 66 66 60 03 33 36 63 30 00 00 0就診當(dāng)就診當(dāng)天未服天未服藥且未藥且未達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)9 9242421219 99 96 60 021216 6121215159 912121515數(shù)據(jù)來自南方醫(yī)院數(shù)據(jù)來自南方醫(yī)院數(shù)據(jù)來源于南方醫(yī)院總體分析，絡(luò)活喜控制清晨血壓達(dá)標(biāo)優(yōu)勢(shì)明顯數(shù)據(jù)來自廣東，福建，湖北三省數(shù)據(jù)來自廣東，福建，湖北三省16所醫(yī)院所醫(yī)院61%46%46%53%52%49%45%45%39%54%54%47%48%51%55%55%0%10%20%30%40%50%60%

14、70%絡(luò)活喜拜新同波依定纈沙坦安博維其他CCB其他ARB其他絡(luò)活喜達(dá)標(biāo)率其他方案達(dá)標(biāo)率未達(dá)標(biāo)率血壓達(dá)標(biāo)絡(luò)活喜拜新同波依定纈沙坦安博維其他CCB其他ARB其他是1154470182215230276226461否746550214192212292281557Total190010203964074425685071018絡(luò)活喜長(zhǎng)效持久降壓，更好控制清晨血壓數(shù)據(jù)來自南方醫(yī)院數(shù)據(jù)來自南方醫(yī)院58%27%30%40%40%40%44%13%33%33%17%8%6%10%0%10%20%30%40%50%60%70%絡(luò)活喜拜新同波依定代文/復(fù)代文安博唯/安博諾美卡素傲坦安利博施慧達(dá)壓氏達(dá)尼群地平降壓

15、零號(hào)珍菊羅布麻氨氯地平更好控制清晨血壓，是否意味著更多心血管獲益？Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906 (Online Sept 4, 2005)多中心前瞻性隨機(jī)開放盲終點(diǎn)，活性藥物對(duì)照多中心前瞻性隨機(jī)開放盲終點(diǎn)，活性藥物對(duì)照入選入選19257例例40-79歲伴歲伴3項(xiàng)其它項(xiàng)其它CV危險(xiǎn)因素的高血壓患者危險(xiǎn)因素的高血壓患者比較絡(luò)活喜比較絡(luò)活喜5-10mg(可加用培哚普利可加用培哚普利4-8mg)或阿替洛爾或阿替洛爾50-100mg(可加用芐氟噻嗪可加用芐氟噻嗪1.25-2.5mg)在降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)方面在降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)方面的療效。平均隨訪的療效。平

16、均隨訪5.5年。年?？偣诿}總冠脈事件事件致死及非致死性致死及非致死性腦卒中腦卒中 心血管死亡率心血管死亡率主要終點(diǎn)主要終點(diǎn):非致死非致死心心梗梗致死致死冠心病冠心病總死亡率總死亡率 05%10%15%20%25%心血管風(fēng)險(xiǎn)降低比例心血管風(fēng)險(xiǎn)降低比例(%)10%13%P=0.007P=0.000323%24%P=0.0010P=0.024730%11%P = 0.1052*1. 因研究提前結(jié)束，只發(fā)生因研究提前結(jié)束，只發(fā)生903個(gè)事件，沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)要求的個(gè)事件，沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)要求的1150個(gè)事件個(gè)事件2. 由于近由于近5年來血管重建術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得主要終點(diǎn)事件出現(xiàn)的數(shù)量比預(yù)計(jì)減少年來血管重建

17、術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得主要終點(diǎn)事件出現(xiàn)的數(shù)量比預(yù)計(jì)減少*主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)P值未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義是由于：值未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義是由于：ASCOT-BPLA研究:以絡(luò)活喜為基礎(chǔ)治療方案長(zhǎng)期平穩(wěn)控制血壓帶來更多心腦獲益ALLHAT研究：以絡(luò)活喜為基礎(chǔ)治療方案長(zhǎng)期控制血壓帶來更多心腦獲益降低比例降低比例(%) 33357名名55歲以上患者，歲以上患者，SBP140mmHg或或DBP90mmHg或正接受降壓治療，伴有一個(gè)或以上的或正接受降壓治療，伴有一個(gè)或以上的其他心臟危險(xiǎn)因素其他心臟危險(xiǎn)因素(如動(dòng)脈粥樣硬化或如動(dòng)脈粥樣硬化或2型糖尿病型糖尿病) 平均隨訪平均隨訪4.9年年Leenen FH,et al. Hyper

18、tension. 2006 Sep;48(3):374-84.P=0.047P=0.003Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.0.51.02.0復(fù)合復(fù)合CV 死亡率死亡率/發(fā)病率發(fā)病率CV 死亡率死亡率致死或非致死性心梗致死或非致死性心梗致死或非致死性卒中致死或非致死性卒中因不穩(wěn)定性心絞痛入院因不穩(wěn)定性心絞痛入院冠脈重建術(shù)冠脈重建術(shù)心臟復(fù)蘇后猝死心臟復(fù)蘇后猝死Risk Ratio(95%)絡(luò)活喜絡(luò)活喜+ACEI更好更好ACEI +利尿劑更好利尿劑更好 0.80 (0.720.90)0.80 (0.62-1.03)0.78 (0.62-0.99)0.84 (0.65-1.08)0.75(0.50-1.10)0.86 (0.74-1.00)1.75 (0.73-4.17)P值