精準(zhǔn)肝臟外科治療的探索

1、n中國(guó)精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃將在2015下半年或明年啟動(dòng)?！比涨?，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、北京天壇醫(yī)院副院長(zhǎng)王擁軍教授在中國(guó)卒中學(xué)會(huì)第一屆學(xué)術(shù)年會(huì)暨天壇國(guó)際腦血管病會(huì)議2015年學(xué)術(shù)啟動(dòng)會(huì)上透露， 3月11日，科技部召開國(guó)家首次精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略專家會(huì)議。 會(huì)議敲定，在2030年前，中國(guó)精準(zhǔn)醫(yī)療將投入600億元，其中中央財(cái)政支付200億元，企業(yè)和地方財(cái)政配套400億元。George Herbert Walker Bush1991年1月17日2月28日）George Walker Bush2003年3月20日）Herophilus(334280BC)Galen (130200 AD)Glisson（15971677

2、AD） 對(duì)肝臟解剖的早期探索對(duì)肝臟解剖的早期探索 古代古代 19世世紀(jì)紀(jì)末末肝臟外科的發(fā)展史由解剖學(xué)家和外科醫(yī)生共同譜寫 肝切除術(shù)的歷史演進(jìn)肝切除術(shù)的歷史演進(jìn)Claude Couinaud肝切除術(shù)的歷史演進(jìn)肝切除術(shù)的歷史演進(jìn)肝切除術(shù)的歷史演進(jìn)肝切除術(shù)的歷史演進(jìn)Makuuchi M and Sano K. Liver Transpl 2004;10:S46日本的肝切除術(shù)死亡率日本的肝切除術(shù)死亡率肝切除術(shù)的歷史演進(jìn)肝切除術(shù)的歷史演進(jìn)l 符合腫瘤根治的原則l 殘留肝臟功能完整l 減少術(shù)中出血l 減少術(shù)后并發(fā)癥l 肝實(shí)質(zhì)病變嚴(yán)重時(shí)應(yīng)用受限 如何實(shí)現(xiàn)肝切除術(shù)的再跨越如何實(shí)現(xiàn)肝切除術(shù)的再跨越?肝臟功能解剖

3、肝臟功能解剖Cauinauds Segment精準(zhǔn)肝切除的理論基礎(chǔ)精準(zhǔn)肝切除的理論基礎(chǔ)肝臟生理學(xué)肝臟生理學(xué)精準(zhǔn)肝切除的理論基礎(chǔ)精準(zhǔn)肝切除的理論基礎(chǔ) 缺血再灌注損傷缺血再灌注損傷大鼠耐受肝臟缺血模型的建立不同的動(dòng)物耐受肝臟缺血術(shù)后生存率比較精準(zhǔn)肝切除的理論基礎(chǔ)精準(zhǔn)肝切除的理論基礎(chǔ)在靜脈轉(zhuǎn)流情況下，正常肝臟動(dòng)物可耐受90分鐘缺血；硬化肝臟動(dòng)物可耐受45分鐘缺血病變的定位與生物學(xué)特性病變的定位與生物學(xué)特性HCC沿門靜脈系統(tǒng)播撒肝膽管結(jié)石沿膽管樹播散精準(zhǔn)肝切除的理論基礎(chǔ)精準(zhǔn)肝切除的理論基礎(chǔ)術(shù)中定位與導(dǎo)航l肝臟病變的超聲評(píng)估l目標(biāo)肝段邊界的精確劃定l精確的實(shí)時(shí)導(dǎo)航和適形切除肝切除手術(shù)技術(shù)l控制出血的措施

4、 l肝實(shí)質(zhì)離斷方法l 受累肝臟大血管的切除與重建術(shù)后妥善管理液體治療、鎮(zhèn)痛營(yíng)養(yǎng)支持，早期進(jìn)食早期拔除胃管、引流管，康復(fù)活動(dòng)l Child-Pugh 評(píng)分l MELD(Model of end-stage liver disease)評(píng)分l 吲哚氰綠實(shí)驗(yàn)（吲哚氰綠實(shí)驗(yàn)（ICGR15）l 半乳糖化血清白蛋白锝閃爍成像法半乳糖化血清白蛋白锝閃爍成像法l LCSGJ肝損害分級(jí)（依據(jù)膽紅素，腹水和ICGR15）精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái)結(jié)合影像學(xué)的數(shù)字化肝臟功能評(píng)估結(jié)合影像學(xué)的數(shù)字化肝臟功能評(píng)估 區(qū)域性肝臟功能測(cè)定區(qū)域性肝臟功能測(cè)定q 預(yù)留肝臟體積的測(cè)定預(yù)留肝臟體積的測(cè)定q 核素肝膽顯像結(jié)合核素肝膽顯像結(jié)合SP

5、ECTSPECT精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái)PV analysisPV territories預(yù)測(cè)體積與術(shù)后實(shí)際稱重比較CT: 平均偏差 9% (2%) MRI: 平均偏差 12%(3%)3D : 平均偏差 9.36.0ml2D3D精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái)肝段體積計(jì)算肝段體積計(jì)算-3D精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái)肝靜脈和門靜脈引流區(qū)域計(jì)算肝靜脈和門靜脈引流區(qū)域計(jì)算 精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái)精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái)精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái)精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái)選擇性門靜脈栓塞sPVE 術(shù)前sPVE 術(shù)后肝切除術(shù)后精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái)Makuuchi M，Hasegawa H，Yamazaki S，el a1The uge of operativ

6、e ultrasoundall aid to liver resection in patients with hepatoeellalar carcinomaWorld J Surg19871l：615-621精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái) 2D 影像評(píng)估影像評(píng)估RAPVRPPV精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái)動(dòng)脈早期Hong Zhao,et al. World J Gastroenterol.2007; 13(8): 1252-1256可以檢出微小病灶的高分辨率影像技術(shù)可以檢出微小病灶的高分辨率影像技術(shù)LCTMDCTCTA/CTAP超聲造影超聲造影術(shù)中超聲術(shù)中超聲術(shù)中超聲增強(qiáng)超聲 2D 影像檢查影像檢查動(dòng)脈晚期精準(zhǔn)

7、肝切除技術(shù)平臺(tái) 3D 影像檢查影像檢查HA analysisBD analysisPV analysisHV analysis精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái) 3D影像檢查影像檢查精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái) 3D 影像檢查影像檢查精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái)性肝切除術(shù)中的應(yīng)用J.中華消化外科雜志,2012,11(6):511-513.精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái) 入肝血流阻斷入肝血流阻斷l(xiāng)非選擇性：非選擇性：連續(xù)或者間斷的 Pringle 技法l選擇性: 半肝或者肝段蒂的阻斷 控制 CVP (5 cm H2O) 入肝和出肝血流阻斷入肝和出肝血流阻斷l(xiāng)全肝血流阻斷 (THVE)（同時(shí)阻斷下腔靜脈）l保持下腔靜脈通暢的全肝血流阻斷 區(qū)域性肝血流阻斷區(qū)域性肝血流阻斷l(xiāng)阻斷荷瘤側(cè)肝臟的入肝和出肝血流肝臟血流阻斷技術(shù)肝臟血流阻斷技術(shù)精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái)粉碎技術(shù)粉碎技術(shù)l 刀背l 手指l 鉗夾l CUSAl 水刀 熱凝技術(shù)熱凝技術(shù)l 電凝l Tinssuelinkl 激光刀l 射頻l 微波精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái)精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái)Siegfri