腎上腺皮質(zhì)功能減退癥

1、腎上腺腎上腺皮質(zhì)皮質(zhì)髓質(zhì)髓質(zhì)包包 膜膜球狀帶：醛固酮球狀帶：醛固酮束狀帶：皮質(zhì)醇束狀帶：皮質(zhì)醇網(wǎng)狀帶：性激素網(wǎng)狀帶：性激素髓髓 質(zhì)：腎上腺素質(zhì)：腎上腺素 去甲腎上腺素去甲腎上腺素皮質(zhì)皮質(zhì) + +各種原因（原發(fā)/繼發(fā)）導致的腎上腺皮質(zhì)激素合成障礙主要累及糖皮質(zhì)激素，部分累及鹽皮質(zhì)激素或性激素腎上腺皮質(zhì)激素缺乏導致威脅生命的臨床綜合癥按起病快慢分類按起病快慢分類急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 （腎上腺危象）慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥按病變部位分類按病變部位分類原發(fā)性：腎上腺疾病 （Addison?。├^發(fā)性：下丘腦分泌CRH不足 腺垂體分泌ACTH不足1855年，英國蓋伊醫(yī)院 Thomas Addison

2、在尸解中發(fā)現(xiàn)11例表現(xiàn)為貧血、全身疲乏無力、小心臟、胃腸功能紊亂、皮膚色素沉著的患者腎上腺有破壞性變化 世界醫(yī)學文獻中仍以他的名字命名此病： Addisons disease，即慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥首次將臨床表現(xiàn)與內(nèi)分泌腺體解剖聯(lián)系在一起，開辟了臨床內(nèi)分泌學研究的里程碑Thomas Addison (1793-1860) 以以2病聞名于世病聞名于世 Addison病病 Addison貧血貧血原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥又稱為Addison病，系由于自身免疫、結(jié)核、感染、腫瘤等破壞雙側(cè)絕大部分（80%）腎上腺組織所致。表現(xiàn)為皮膚粘膜色素沉著、伴有典型的腎上腺皮質(zhì)激素缺乏相關(guān)癥狀。在發(fā)達國

3、家年發(fā)病率0.8/100000，患病率4-11/100000，新發(fā)病例4-6/百萬人。我國沒有查到相關(guān)流行病學資料。腎上腺糖皮質(zhì)激素減少 對垂體負反饋減弱垂體ACTH黑素細胞刺激素（MSH）促脂素（LPH）皮膚粘膜色素沉著暴露部位摩擦部位乳暈粘膜疤痕皮膚皺褶自身免疫（自身免疫（80-90%80-90%） 自身免疫性多發(fā)性內(nèi)分泌腺病（APS）-60% 孤立性-40% 感染感染 結(jié)核 (20世紀初)，HIV，真菌 藥物藥物 酮康唑，細胞毒性藥物 遺傳性疾病遺傳性疾病 先天性腎上腺先天性腎上腺增生（兒童發(fā)病最常見病因） 腎上腺手術(shù)后狀態(tài)腎上腺手術(shù)后狀態(tài)雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)破壞，伴淋巴細胞、漿細胞、單核細胞

4、浸潤，髓質(zhì)不被破壞約75%血中可檢出抗腎上腺自身抗體近半數(shù)伴其他器官自身免疫性疾病，稱自身免疫性多內(nèi)分泌腺病綜合征（APS）腎上腺結(jié)核 既往占80%，系血行播散所致，常先有其他部位結(jié)核 腎上腺為干酪樣壞死病變。腎上腺體積增大，鈣化 HIV病毒感染 艾滋病后期，機會性感染腎上腺真菌感染 與結(jié)核相似，也可見于艾滋病后期惡性腫瘤轉(zhuǎn)移白血病浸潤淋巴瘤淀粉樣變性血管栓塞先天性腎上腺發(fā)育不良雙側(cè)腎上腺切除放射治療破壞腎上腺酶系抑制藥酮康唑、美替拉酮、氨魯米特細胞毒性藥物各種原因?qū)е碌拇倌I上腺皮質(zhì)素（ACTH）缺乏患者沒有皮膚粘膜色素加深患病率150-280 per million 垂體疾病垂體瘤，囊腫，空

5、泡蝶鞍，顱咽管瘤，轉(zhuǎn)移瘤外傷/手術(shù)/放療炎癥/浸潤性疾病淋巴細胞性垂體炎，血色病，結(jié)核，腦膜炎，結(jié)節(jié)病垂體卒中席漢綜合癥遺傳性疾病垂體發(fā)育相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子基因突變（HESX1，SRY等）遺傳性促皮質(zhì)素原缺乏癥Prader-Willi綜合癥 下丘腦疾病下丘腦腫瘤，轉(zhuǎn)移瘤外傷/手術(shù)/放療（下丘腦，鼻咽部）炎癥/浸潤性疾病淋巴細胞性垂體炎，血色病，結(jié)核，腦膜炎，結(jié)節(jié)病，組織細胞增多癥，Wegeners肉芽腫其他糖皮質(zhì)激素治療后狀態(tài)Cushings綜合癥治療后 皮膚比較蒼白，無皮膚黏膜色素沉著。常合并有垂體前葉其它靶腺（甲狀腺、性腺）功能低下的表現(xiàn)。 多系統(tǒng)累及表現(xiàn)，非特異性癥狀導致延誤診斷早期僅表現(xiàn)為應

6、激狀態(tài)下機體代償能力的降低隨著病情進展可出現(xiàn)明顯癥狀 原發(fā)糖皮質(zhì)激素分泌不足鹽皮質(zhì)激素分泌不足繼發(fā)糖皮質(zhì)激素分泌不足雄激素分泌不足甲狀腺激素分泌不足 消化系統(tǒng)：食欲減退，惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹心血管系統(tǒng)：血壓降低、心臟縮小、心音低鈍代謝障礙：空腹低血糖 神經(jīng)精神系統(tǒng) :乏力、淡漠、嗜睡腎：排水能力減低，浮腫生殖系統(tǒng)：毛發(fā)脫落、月經(jīng)失調(diào)免疫系統(tǒng)：對感染、外傷等應激抵抗力減弱 潴鈉排鉀功能減退潴鈉排鉀功能減退乏力虛弱、消瘦直立性低血壓暈厥休克 女性患者癥狀較明顯皮膚干燥，瘙癢性欲減退自身免疫性疾病的臨床表現(xiàn)感染性疾病的臨床表現(xiàn)繼發(fā)者可表現(xiàn)鞍區(qū)壓迫癥狀（視野缺損、視力下降、頭痛、垂體后葉功能低下致尿

7、崩癥）生化： 低血鈉、高血鉀 氮質(zhì)血癥（脫水明顯時） 空腹低血糖 高鈣血癥血常規(guī)：正細胞正色素性貧血明確是否存在腎上腺皮質(zhì)激素缺乏判斷腎上腺皮質(zhì)功能減退的定位原發(fā)/繼發(fā)明確可能的病因病理類型和機制血漿皮質(zhì)醇（8AM）20ug/dl 可排除本病20ug/dl胰島素低血糖興奮實驗正規(guī)胰島素0.10-0.15u/kg 快速靜推血糖降低至2.3mmol/L以下0、15、30、45、60、90、120min采血測定血漿F正常值20ug/dlACTH -原發(fā)性顯著升高 繼發(fā)性正常低限腎素，醛固酮 -原發(fā)性腎素升高，醛固酮降低 繼發(fā)性正常脫氫表雄酮 -原發(fā)性降低 繼發(fā)性正常影像學檢查影像學檢查腎上腺CT（原

8、發(fā)性） 結(jié)核 增大、鈣化 自身免疫性 早期增大，之后縮小下丘腦垂體MRI（繼發(fā)性） 下丘腦-垂體柄-垂體形態(tài) 腫瘤，炎癥病理活檢病理活檢病史 -手術(shù)，外傷，放療，產(chǎn)后大出血， 自身免疫性疾病其他內(nèi)分泌激素評估 -是否合并存在其他內(nèi)分泌軸功能異常 （升高/降低） 全身性疾病相關(guān)檢查 -腫瘤（實體腫瘤，血液系統(tǒng)腫瘤）， 自身免疫性疾病健康教育糖皮質(zhì)激素替代治療：終身長期的生理劑量替代治療 氫化可的松：一般成人每日劑量開始時約20-30mg，以后可逐漸減量至15-20mg，在清晨睡醒時服全日兩的2/3，下午4時前服用余下1/3。某些懷孕期間的最后三個月，氫化可的松用量需適當增大。 強的松： 5mg清

9、晨醒時服、2.5mg下午4點兒童首選氫可，替代用量要適量，每6-12月復查一次，根據(jù)生長發(fā)育情況調(diào)整用量。一般應激，如發(fā)熱、體溫38左右，小手術(shù)，小外傷。激素劑量增加一倍左右中等程度應激，如發(fā)熱39，中等手術(shù)，中等外傷。氫化可的松50-100mg/d嚴重應激狀態(tài)。如高熱40 左右，大手術(shù)，嚴重外傷。氫化可的松100-200mg/d鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素主要用于部分原發(fā)性患者氟氫可的松 0.05-0.20 mg qd根據(jù)血壓，血電解質(zhì)，血漿腎素活性調(diào)整用量，夏天加量雄激素雄激素用于女性，足量糖皮質(zhì)激素，鹽皮質(zhì)激素替代仍有癥狀患者脫氫表雄酮 25-50mg qd檢測DHEA水平，注意觀察男性化傾向威

10、脅生命的臨床急癥，可為腎上腺皮質(zhì)功能減退的首發(fā)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)可為嘔吐，腹痛，嚴重低血壓，低血容量休克，高熱，低血糖，低血鈉癥往往由于應激狀態(tài)，如手術(shù)，外傷，嚴重感染所誘發(fā)治療原則-維持血壓，糾正電解質(zhì)紊亂和糖皮質(zhì)激素缺乏氫化可的松 100mg IV 50-100mg q6h生理鹽水輸注，2-3000 ml 24 h，監(jiān)測心功能次日，氫化可的松 減至 300mg/日，逐漸減量（3-5天，甚至1-2周）病情好轉(zhuǎn)后改為生理劑量口服，終生替代病因 敗血癥，重癥肺炎，ARDS，外傷，HIV感染 皮質(zhì)醇的增加相對于其應激所需水平仍不足診斷 ACTH興奮試驗 250nmol/l 隨機血皮質(zhì)醇 275nmol/l治療 氫化可的松 50 mg q6h 7d或240mg qd 為了預防腎上腺危象，甲減患者開始治療前需要常規(guī)篩查腎上腺皮質(zhì)功能，并在足量替代糖皮質(zhì)激素后開始甲狀腺素替代治療。孕早期，劑量較小：12-15 mg/m2分娩開始后，加量至2-3倍，或第二產(chǎn)程加用50-100mg iv，剖宮產(chǎn)100mg q6h3d氫化可的松延遲釋放片（Chronocort） 即口服4小時后可的松濃度才開始上升，可以更模擬糖皮質(zhì)激素在生