中國成人血脂異常防治指南解讀教學資料

1、中國成人血脂異常防治指南解讀中華心血管病學會中華心血管病學會中華糖尿病學會中華糖尿病學會中華內分泌學會中華內分泌學會中華臨床檢驗學會中華臨床檢驗學會中國成人血脂異常防治指南中國成人血脂異常防治指南（2007）共同制訂共同制訂膽固醇膽固醇磷磷 脂脂載脂蛋白載脂蛋白膽固醇酯膽固醇酯甘油三甘油三酯酯ECB-100VLDLVLDL脂蛋白的大小脂蛋白的大小0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度密度 ( (g/ml)g/ml)直徑直徑 ( (nm)nm)VLDL510IDLVLDL乳糜乳糜殘粒殘粒HDL3HDL2乳糜乳糜微粒微粒LDLLp(a)1. 總膽固醇（總膽固

2、醇（TCTC） TC TC是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和。是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和。2. 甘油三酯（甘油三酯（TGTG） 臨床上所測定的臨床上所測定的TGTG是血漿中各脂蛋白所含是血漿中各脂蛋白所含TGTG的總和。的總和。3. 高密度脂蛋白膽固醇（高密度脂蛋白膽固醇（HDL-CHDL-C） HDL HDL具有抗動脈粥樣硬化作用。具有抗動脈粥樣硬化作用。4.低密度脂蛋白膽固醇（低密度脂蛋白膽固醇（LDL-CLDL-C） LDL-C濃度基本能反映血液濃度基本能反映血液LDL總量總量高膽固醇血癥最主要的危害是易引起冠心病高膽固醇血癥最主要的危害是易引起冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病。及

3、其他動脈粥樣硬化性疾病。高膽固醇血癥與動脈粥樣硬化間的關系由以高膽固醇血癥與動脈粥樣硬化間的關系由以下研究證實下研究證實 動物實驗；動物實驗； 人體動脈粥樣斑塊的組織病理學研究；人體動脈粥樣斑塊的組織病理學研究； 臨床上冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病患者的血脂臨床上冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病患者的血脂檢測檢測; 遺傳性高脂血癥易早發(fā)冠心病；遺傳性高脂血癥易早發(fā)冠心??； 流行病學研究中的發(fā)現(xiàn)；流行病學研究中的發(fā)現(xiàn)； 大規(guī)模臨床降脂治療試驗的結果。大規(guī)模臨床降脂治療試驗的結果。 血脂異常通常指血漿中總膽固醇和血脂異常通常指血漿中總膽固醇和/ /或或甘油三酯升高甘油三酯升高, ,俗稱高脂血癥。俗

4、稱高脂血癥。 實際上高脂血癥也泛指包括低實際上高脂血癥也泛指包括低HDL-CHDL-C血血癥在內的各種血脂血脂異常。癥在內的各種血脂血脂異常。 分類較為繁雜分類較為繁雜, ,歸納起來有三種歸納起來有三種降低降低低高密度脂蛋白血癥低高密度脂蛋白血癥b、 、增高增高增高增高混合型高脂血癥混合型高脂血癥、增高增高高甘油三酯血癥高甘油三酯血癥a增高增高高膽固醇血癥高膽固醇血癥WHO表型表型HDL-CTGTC分型分型繼發(fā)性高脂血癥是指由于全身系統(tǒng)性疾病所引繼發(fā)性高脂血癥是指由于全身系統(tǒng)性疾病所引起的血脂異常。糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺起的血脂異常。糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥，其他疾病有腎功能衰

5、竭、肝臟疾功能減退癥，其他疾病有腎功能衰竭、肝臟疾病等。某些藥物如利尿劑、病等。某些藥物如利尿劑、-受體阻滯劑、糖受體阻滯劑、糖皮質激素等也可引起繼發(fā)性血脂升高。皮質激素等也可引起繼發(fā)性血脂升高。在排除了繼發(fā)性高脂血癥后在排除了繼發(fā)性高脂血癥后, 即可診斷為原發(fā)性即可診斷為原發(fā)性高脂血癥。高脂血癥。 2020歲以上的成年人至少每歲以上的成年人至少每5 5年測量一次空腹血年測量一次空腹血脂，包括脂，包括TCTC、LDL-CLDL-C、HDL-CHDL-C和和TGTG測定。測定。對于缺血性心血管病及其高危人群，則應每半對于缺血性心血管病及其高危人群，則應每半年至少測定一次血脂。年至少測定一次血脂。

6、對于因缺血性心血管病住院治療的患者應在入對于因缺血性心血管病住院治療的患者應在入院時或院時或2424小時內檢測血脂。小時內檢測血脂。冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者，尤其是冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者直系親屬中有早發(fā)病或早病死者皮膚黃色瘤者皮膚黃色瘤者家族性高脂血癥者家族性高脂血癥者4040歲以上男性和絕經期后女性也建議每年進歲以上男性和絕經期后女性也建議每年進行血脂檢查行血脂檢查401.04降低降低2002.26601.551

7、604.142406.19升高升高150-1991.7-2.26130-1593.37-4.14200-2395.18-6.19邊緣升高邊緣升高1501.761303.372005.18合適范圍合適范圍 TG mg/dL TG mmol/LHDL-C mg/dLHDL-C mmol/LLDL-C mg/dLLDL-C mmol/L TC mg/dL TC mmol/L 在經濟發(fā)展較快的大城市如北京，檢測在經濟發(fā)展較快的大城市如北京，檢測結果顯示從結果顯示從1984年到年到1999年出血性腦卒年出血性腦卒中發(fā)病率呈明顯下降趨勢，而缺血性腦中發(fā)病率呈明顯下降趨勢，而缺血性腦卒中發(fā)病率和冠心病死亡率

8、卻明顯上升卒中發(fā)病率和冠心病死亡率卻明顯上升，預示以動脈粥樣硬化為基礎的，預示以動脈粥樣硬化為基礎的缺血性缺血性心血管病（包括冠心病和缺血性腦心血管?。òü谛牟『腿毖阅X卒中）卒中）發(fā)病率正在升高。發(fā)病率正在升高。0 02 24 46 68 8男性男性女性女性19841984199919994.34.245.27TC(mmol/L)24%24%Circulation 2004 110:1236-12445.33危險因素的增加危險因素的增加膽固醇膽固醇 77糖尿病 19BMI 4吸煙 1治療改善減少的死亡治療改善減少的死亡AMI治療 41二級預防 20心衰 10心絞痛：CABG & P

9、TCA 2降壓治療 244000020000 0-20000增加了增加了1608例死亡例死亡治療改善減少了治療改善減少了642例死亡例死亡Circulation 2004 110:1236-124419841999 一是指多種心血管病危險因素所導致同一疾病的危一是指多種心血管病危險因素所導致同一疾病的危險總和險總和, 即危險因素的數(shù)目和嚴重程度共同決定了個即危險因素的數(shù)目和嚴重程度共同決定了個體發(fā)生心血管病的危險程度體發(fā)生心血管病的危險程度 二是指多種動脈粥樣硬化性疾?。ū局改蟽H包括冠二是指多種動脈粥樣硬化性疾?。ū局改蟽H包括冠心病和缺血性腦卒中）的發(fā)病危險總和。心病和缺血性腦卒中）的發(fā)病危險

10、總和。 我國長期隊列隨訪資料表明，高血壓對我國人群的我國長期隊列隨訪資料表明，高血壓對我國人群的致病作用明顯強于其他心血管病危險因素致病作用明顯強于其他心血管病危險因素危險評估危險評估其他心血管其他心血管病主要危險因素病主要危險因素 高血壓：在我國人群產生的影響大高血壓：在我國人群產生的影響大 吸煙吸煙 肥胖肥胖 早發(fā)缺血性心血管病家族史早發(fā)缺血性心血管病家族史 年齡：男性年齡：男性45歲歲,女性女性55歲歲 高高密度脂蛋白血癥高高密度脂蛋白血癥:保護性因素保護性因素極高危極高危高危高危冠心病及其等危癥冠心病及其等危癥高危高危中危中危高血壓且其他危險因素高血壓且其他危險因素1中危中危低危低危高

11、血壓，或其他危險因素高血壓，或其他危險因素3低危低危低危低危無高血壓且其他危險因素無高血壓且其他危險因素3 TC6.19mmol/L 或或LDL-C 4.14mmol/L TC5.18-6.19mmol/L 或或LDL-C3.37-4.14mmol/L危險分層危險分層極高危：缺血性心血管病合并：糖尿病，急性冠脈綜合征極高危：缺血性心血管病合并：糖尿病，急性冠脈綜合征穩(wěn)定型冠心病穩(wěn)定型冠心病 穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛 陳舊性心肌梗死陳舊性心肌梗死 有客觀證據(jù)的有客觀證據(jù)的隱匿性心肌隱匿性心肌梗死梗死或心肌缺血或心肌缺血 冠脈介入及冠脈手術后患冠脈介入及冠脈手術后患者者冠心病等危癥冠心病等危癥有臨

12、床表現(xiàn)的冠脈以外動脈有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動脈 的動脈粥樣硬化的動脈粥樣硬化 糖尿病糖尿病 BP140/90mmHgBP140/90mmHg或正在接受或正在接受 降血壓藥物治療合并降血壓藥物治療合并3 3項項 缺血性心血管病危險因素者缺血性心血管病危險因素者冠心病及其等危癥極高危人群的定義極高危人群的定義中國血脂指南定義中國血脂指南定義缺血性心血管病缺血性心血管病合并合并: 急性冠脈綜合征病人急性冠脈綜合征病人糖尿病糖尿病美國美國NCEP ATP III定義定義心血管病合并心血管病合并: 多重危險因素多重危險因素(特別是糖尿病特別是糖尿病)嚴重及未得到很好控制的危險因素（特嚴重及未得到很好控制的

13、危險因素（特別是長期吸煙）別是長期吸煙）代謝綜合癥的多重危險因素（特別是甘代謝綜合癥的多重危險因素（特別是甘油三酯油三酯 200mg/dL+200mg/dL+ 非非HDL-C HDL-C 130mg/dL,130mg/dL,伴有伴有HDL-C HDL-C 40mg/dL)120U/L)，隨訪病人并進，隨訪病人并進行復查行復查，如仍持續(xù)高于，如仍持續(xù)高于此值且無其他原因可供解釋此值且無其他原因可供解釋,需停用他汀需停用他汀臨床試驗中他汀治療患者肌肉癥狀發(fā)生率1.5%-3%，臨床實踐中報道比例為0.3%-33%21個臨床試驗結果顯示，肌病比率5/100,000人年，橫紋肌溶解1.6/100,000

14、人年他汀類藥物致死性橫紋肌溶解癥的發(fā)生率為1/100萬處方 他汀對肌肉的影響注意肌肉癥狀(疼痛/疲乏/無力等)伴肌肉癥狀患者測定CK，并測定甲狀腺功能以鑒別是否存在甲狀腺機能低下無加重因素情況下，若患者肌肉癥狀不可耐受，不管CK水平如何，應停用他汀，直到癥狀消失后再重新啟用若癥狀可以耐受，CK正?；蜉p度升高（10ULN），可繼續(xù)他汀治療（維持原劑量或減量）。如CK中度或明顯升高，則停用他汀。安全有效推廣應用他汀安全有效推廣應用他汀當前我國他汀應用的問題當前我國他汀應用的問題: 不足不足-應用面不夠廣應用面不夠廣 積極積極 不規(guī)范不規(guī)范-安全掌握不夠安全掌握不夠 謹慎謹慎指南要求嚴格注意事項治療

15、指南要求嚴格注意事項治療: -根據(jù)不同對象進行危險估計根據(jù)不同對象進行危險估計,設定起治要求、設定起治要求、 治療目標值治療目標值 -按降脂強度和安全性合理選用藥物按降脂強度和安全性合理選用藥物 -達標或降低達標或降低30-40%LDL-C值值 -選擇他汀單藥或與其他藥物合并應用選擇他汀單藥或與其他藥物合并應用 -起用前后檢查肌酶和肝酶起用前后檢查肌酶和肝酶,嚴密觀察肌肉癥狀嚴密觀察肌肉癥狀 -合理安排劑量合理安排劑量,不宜追求高效而盲目加大劑量不宜追求高效而盲目加大劑量他汀以外的調脂藥物他汀以外的調脂藥物 貝特類貝特類-非諾貝特非諾貝特,苯扎貝特苯扎貝特,吉非貝齊吉非貝齊 煙酸類煙酸類煙酸緩

16、釋制劑煙酸緩釋制劑 膽酸螯合劑膽酸螯合劑(調脂樹脂類調脂樹脂類)-考來烯胺考來烯胺,考來替泊考來替泊 膽固醇吸收抑制劑膽固醇吸收抑制劑依折麥布依折麥布 其他其他 -3脂肪酸脂肪酸 普羅布考普羅布考l劑量及用法劑量及用法 吉非貝齊每日吉非貝齊每日0.91.2g, 分分23次服用次服用 非諾貝特一般非諾貝特一般0.1g/次次, 3/d, 有效后有效后0.1g/次次, 2次次/d 微?；侵Z貝特微?；侵Z貝特0.2/次次, 1次次/d 苯扎貝特苯扎貝特0.2g/次，次，2-3次次/dl副反應副反應 胃部不適、惡心、食欲不振胃部不適、惡心、食欲不振 血清轉氨酶升高血清轉氨酶升高 伴血清伴血清CKCK增

17、高的肌炎樣疼痛（偶有）增高的肌炎樣疼痛（偶有）劑量及用法劑量及用法 - 緩釋煙酸開始緩釋煙酸開始0.5g/晚，晚，5-8周增至周增至1.0g/晚，晚， 以后根據(jù)反應調整劑量至以后根據(jù)反應調整劑量至1.52.0g/晚。晚。 - 阿西莫司阿西莫司0.25g/次，次，23次次/d，飯后服用，飯后服用l 副反應副反應l常見副反應：常見副反應：l面部潮紅、皮膚血管擴張面部潮紅、皮膚血管擴張l消化不良、胃腸脹氣、腹痛和腹瀉等消化不良、胃腸脹氣、腹痛和腹瀉等l嚴重的副反應：嚴重的副反應：l消化性潰瘍消化性潰瘍 l糖耐量降低糖耐量降低l糖尿病惡化糖尿病惡化l增高血尿酸，甚至引起痛風增高血尿酸，甚至引起痛風l

18、阿西莫司無初效反應，可改善葡萄糖耐受性，不引阿西莫司無初效反應，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代謝變化起尿酸代謝變化劑量及用法：劑量及用法： 考來烯胺考來烯胺 (4g ),(4g ), 劑量：劑量：16-24 g/16-24 g/日日, , 分分 46次次服用服用 考來替泊考來替泊 ( 5g ), ( 5g ), 劑量：劑量：20-30 g/20-30 g/日日, , 分分 2 2劑服用劑服用主要不良反應主要不良反應: : 腹脹、消化不良、便秘、胃部不適腹脹、消化不良、便秘、胃部不適干擾華法林、葉酸、他汀類、貝特類和脂干擾華法林、葉酸、他汀類、貝特類和脂 溶性維生素等的吸收溶性維生素等的吸收常

19、用調脂藥常用調脂藥膽酸螯合劑膽酸螯合劑藥物聯(lián)合調脂治療藥物聯(lián)合調脂治療 他汀與依折麥布他汀與依折麥布 他汀與貝特他汀與貝特 他汀與煙酸他汀與煙酸 他汀與膽酸螯合劑他汀與膽酸螯合劑 他汀與他汀與 -3脂肪酸脂肪酸1.開始藥物治療時開始藥物治療時 血脂、安全性檢查血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶等肌酶、肝酶等)達標、安全達標、安全未達標未達標6-12月復查月復查調整劑量調整劑量 達標、安全達標、安全2. 48周復查周復查 6-12月復查月復查降脂治療過程中的安全性監(jiān)測降脂治療過程中的安全性監(jiān)測 外科手術治療包括部分小腸切除和肝臟移植等，現(xiàn)外科手術治療包括部分小腸切除和肝臟移植等，現(xiàn)已基本不用。已基本不

20、用。 基因治療技術尚不成熟。基因治療技術尚不成熟。 透析療法透析療法(“洗血洗血”）僅用于極個別的對他汀類藥物）僅用于極個別的對他汀類藥物過敏或不能耐受者或罕見的純合子家族性高膽固醇過敏或不能耐受者或罕見的純合子家族性高膽固醇血癥患者。血癥患者。 住院后立即或小時內進行血脂測定，并以此作住院后立即或小時內進行血脂測定，并以此作為治療的參考值。為治療的參考值。 無論患者的基線無論患者的基線TCTC和和LDL-CLDL-C值是多少，都應盡早給予值是多少，都應盡早給予他汀類治療。除非出現(xiàn)禁忌證。他汀類治療。除非出現(xiàn)禁忌證。 使使LDL-CLDL-C降至降至1.81.8mmol/L(70mgmmol/L(70mgdL),dL),或在原有基線或在原有基線上降低上降低40%40%。LDL-C 作為首要治療目標：作為首要治療目標： 治療目標為治療目標為 LDL-C5.65mmol/L (500/d