藥理學(xué)-第2版24利尿藥幻燈片

1、第一節(jié)第一節(jié) 利尿藥利尿藥 DiureticsDiuretics 第24章 利尿藥和脫水藥 定義：定義： 作用于腎臟（腎小管），促進(jìn)水和電解質(zhì)作用于腎臟（腎小管），促進(jìn)水和電解質(zhì)排泄，使尿量增多的藥物排泄，使尿量增多的藥物 臨床主要用于治療臨床主要用于治療 水腫水腫 非水腫性疾病：非水腫性疾?。?高血壓、腎結(jié)石、高血壓、腎結(jié)石、 高血鈣癥高血鈣癥類別類別 藥物藥物 作用部位作用部位 高效能高效能呋塞米呋塞米髓袢升支髓袢升支 high efficacy furosemide(Na+/K+/2CI- )中效能中效能噻嗪類噻嗪類 遠(yuǎn)曲小管近端遠(yuǎn)曲小管近端 moderate thiazide (NaC

2、l ) 弱效能弱效能 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 遠(yuǎn)曲小管和集合管遠(yuǎn)曲小管和集合管 low spironolactone(Na+-K+ 交換交換)乙酰唑胺乙酰唑胺 acetazolamide ( 抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶)l一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)尿液生成尿液生成 腎小球?yàn)V過腎小球?yàn)V過 腎小管和集合管的重吸收、分泌腎小管和集合管的重吸收、分泌（一）腎小球（一）腎小球 血漿的超濾液血漿的超濾液原尿原尿 藥物（氨茶堿、多巴胺）通過增加心肌藥物（氨茶堿、多巴胺）通過增加心肌收縮性，增加腎血流量及小球?yàn)V過率而利收縮性，增加腎血流量及小球?yàn)V過率而利尿，其利尿作用極尿，其利尿作用極弱弱1 1

3、近曲小管近曲小管 重吸收重吸收60%60%65%Na65%Na+ +NaNa+ +-H-H+ +交換方式交換方式主動(dòng)重吸收主動(dòng)重吸收 作用此段藥物不產(chǎn)生強(qiáng)利尿作用作用此段藥物不產(chǎn)生強(qiáng)利尿作用H+-Na+交換交換乙酰唑胺（弱效）乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制劑碳酸酐酶抑制劑基側(cè)膜面基側(cè)膜面（組織間液）（組織間液）CA+Na+CAHCO3- + H+H2O + CO2 近曲小管近曲小管腎小管上皮細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿）ATPCAH+ + HCO3-H2CO3CO2 + H2OH2CO3Cl-Na+K+CA2. 2. 髓袢升支粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部髓袢升支粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部 Na

4、Na+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -共同轉(zhuǎn)運(yùn)共同轉(zhuǎn)運(yùn)（co-transportco-transport）系統(tǒng)所控，重吸收原尿中系統(tǒng)所控，重吸收原尿中20%20%30%30%的的NaNa+ +作用此段的藥物會(huì)產(chǎn)生很作用此段的藥物會(huì)產(chǎn)生很強(qiáng)強(qiáng)的利尿作用的利尿作用此段不吸收水此段不吸收水 NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體蛋白共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體蛋白呋噻米呋噻米管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿） 近曲小管近曲小管腎小管上皮細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞基側(cè)膜面基側(cè)膜面（組織間液）（組織間液）Na+2Cl-（+）Cl-ATPK+Na+K+Ca2+, Mg2+K+K+K K+ +反向擴(kuò)散

5、反向擴(kuò)散驅(qū)使二價(jià)陽驅(qū)使二價(jià)陽離子重吸收離子重吸收1) Na+重吸收重吸收 10% Na+ - Cl- 共轉(zhuǎn)運(yùn)子共轉(zhuǎn)運(yùn)子(cotransporter) 噻嗪類噻嗪類(thiazide) Na+ - K + 交換子交換子(exchanger)，醛固酮促進(jìn)，醛固酮促進(jìn)該過程該過程螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯(spironolactone)2)水在水在ADH 的作用下被大量重吸收。的作用下被大量重吸收。（在水通道（在水通道 AQP2, 3, 4, 6的參與下進(jìn)行）的參與下進(jìn)行）乙酰唑胺乙酰唑胺依他尼酸依他尼酸 呋塞米呋塞米噻嗪類噻嗪類螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 阿米洛利阿米洛利 氨苯蝶啶氨苯蝶啶(-)(-)高效能利尿藥高效能利尿藥

6、( (袢利尿藥袢利尿藥) ) 呋塞米呋塞米 (furosemid,(furosemid,速尿速尿) COOHH2NO2SNHCH2ClO布美他尼布美他尼(bumetanide)(bumetanide)依他尼酸依他尼酸(ethacrynic acid(ethacrynic acid利尿酸利尿酸) ) 藥理作用藥理作用 髓袢升支粗段髓袢升支粗段 抑制抑制a a+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -共轉(zhuǎn)運(yùn)子共轉(zhuǎn)運(yùn)子稀釋與濃縮稀釋與濃縮強(qiáng)效強(qiáng)效 速效速效 暫短暫短排：排：l l- - NaNa+ + K K+ +, ,MgMg2+2+，a a2+2+依賴于依賴于PGPG合成合成 非甾體類非甾體類-

7、干擾利尿干擾利尿1.1.利尿利尿2.2.影響血流動(dòng)力學(xué)影響血流動(dòng)力學(xué) 擴(kuò)張血管擴(kuò)張血管 腎血流腎血流 Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體蛋白共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體蛋白呋噻米呋噻米管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿） 近曲小管近曲小管腎小管上皮細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞基側(cè)膜面基側(cè)膜面（組織間液）（組織間液）Na+2Cl-（+）Cl-ATPK+Na+K+Ca2+, Mg2+K+K+K+反向擴(kuò)散反向擴(kuò)散驅(qū)使二價(jià)陽驅(qū)使二價(jià)陽離子重吸收離子重吸收【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】急性肺水腫和腦水腫急性肺水腫和腦水腫其他嚴(yán)重水腫其他嚴(yán)重水腫急慢性腎功能衰竭急慢性腎功能衰竭高鈣血癥高鈣血癥加速某些毒物排出加速某些毒物排出袢利尿藥袢利尿藥l迅

8、速吸收迅速吸收 口服口服 靜注靜注 維持維持2 23h3hl腎臟近曲小管有機(jī)酸分泌機(jī)制排泄腎臟近曲小管有機(jī)酸分泌機(jī)制排泄 腎功能的影響腎功能的影響 吲哚美辛和丙磺舒競爭吲哚美辛和丙磺舒競爭 作用于腎小管的管腔側(cè)，作用強(qiáng)度與尿作用于腎小管的管腔側(cè)，作用強(qiáng)度與尿 中的排泄量有關(guān)中的排泄量有關(guān)【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】. .水和電解質(zhì)紊亂水和電解質(zhì)紊亂. .耳毒性耳毒性: :依他尼酸依他尼酸最易引起，最易引起，布美他尼布美他尼最小最小 . .其他其他. .高尿酸血癥高尿酸血癥袢利尿藥袢利尿藥l低血低血K K+ +最常見最常見 用藥后用藥后1 14 4周出現(xiàn)周出現(xiàn)l表現(xiàn)為表現(xiàn)為：食欲不振食欲不振, , 惡心

9、惡心, , 嘔吐嘔吐, , 腹脹腹脹, , 心律失常心律失常 增強(qiáng)強(qiáng)心苷對心臟毒性；晚期肝硬化病人增強(qiáng)強(qiáng)心苷對心臟毒性；晚期肝硬化病人誘發(fā)肝昏迷誘發(fā)肝昏迷 氯噻嗪氯噻嗪, ,氫氯噻嗪氫氯噻嗪, ,其他：其他： 吲噠帕胺吲噠帕胺, ,氯噻酮氯噻酮, ,美托拉宗美托拉宗（二）中效能利尿藥二）中效能利尿藥 噻嗪類（噻嗪類（ThiazidesThiazides）NNSHHClH2ON2SO2噻嗪類噻嗪類 【 藥理作用藥理作用】 1.1.利尿作用：溫和利尿作用：溫和, ,持久持久(-)(-)遠(yuǎn)曲小管近端遠(yuǎn)曲小管近端 NaNa+_+_ClCl- -共轉(zhuǎn)運(yùn)子共轉(zhuǎn)運(yùn)子排排:Na:Na+ +ClCl- -KK+

10、 +HCOHCO- -3 3 依賴于前列腺素依賴于前列腺素 促進(jìn)促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管的遠(yuǎn)曲小管的Ca2+重吸收重吸收2. 2. 抗利尿作用抗利尿作用: :減少尿崩癥患者尿量及口渴癥狀減少尿崩癥患者尿量及口渴癥狀噻嗪類噻嗪類3.降壓作用：基礎(chǔ)藥物降壓作用：基礎(chǔ)藥物l早期：早期： 利尿利尿 血容量血容量減少減少l長期：長期： 排排Na血管平滑肌細(xì)胞血管平滑肌細(xì)胞l內(nèi)內(nèi)Na+減少減少 Na+-Ca2+ 交換交換減少減少細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)內(nèi)l內(nèi)內(nèi)Ca2+ 降低降低 血管擴(kuò)張，血壓下降。血管擴(kuò)張，血壓下降?！九R床應(yīng)用臨床應(yīng)用】1. 水腫水腫: 1)1) 輕、中度心源性水腫，注意強(qiáng)心苷中毒輕、中度心源性水腫，注意強(qiáng)心苷中

11、毒2)2)腎性水腫：腎性水腫：3)3)肝硬化腹水：應(yīng)注意補(bǔ)肝硬化腹水：應(yīng)注意補(bǔ)K K+ +噻嗪類噻嗪類2.2.高血壓?。焊哐獕翰。?.3.尿崩癥尿崩癥: :4.4.高尿鈣伴有尿結(jié)石者高尿鈣伴有尿結(jié)石者(促進(jìn)促進(jìn)PTH調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié)的遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管Ca2+的重吸收的重吸收 抑制尿鈣的排出抑制尿鈣的排出)。1.1.電解質(zhì)紊亂：電解質(zhì)紊亂： 低鉀低鉀. .低鈉低鈉. .低鎂低鎂. .低氯堿血癥低氯堿血癥2.2.高尿酸血癥高尿酸血癥 痛風(fēng)者慎用痛風(fēng)者慎用3.3.代謝紊亂代謝紊亂: : 高血糖高血糖 高血脂癥高血脂癥 糖尿病和高血脂癥患者慎用糖尿病和高血脂癥患者慎用4.4.過敏反應(yīng)過敏反應(yīng): :與磺胺類交

12、叉過敏與磺胺類交叉過敏【不良反應(yīng)及防治不良反應(yīng)及防治】中效中效(三三) 低效能利尿藥低效能利尿藥螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯( (排鈉留鉀排鈉留鉀) ) 醛固酮醛固酮OOCH3CH3SCOCH3OCHCH3OHOOCCH2OHO保鉀利尿藥：保鉀利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯( (安體舒通）安體舒通）2.2.留鉀利尿醛固酮依賴性留鉀利尿醛固酮依賴性1.1.化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，競爭醛固酮受體化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，競爭醛固酮受體弱弱 緩慢緩慢 持久持久低效低效作用機(jī)制作用機(jī)制 本藥與醛固酮競爭遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞本藥與醛固酮競爭遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞內(nèi)醛固酮受體內(nèi)

13、醛固酮受體 抑制抑制醛固酮醛固酮受體復(fù)合物的形成受體復(fù)合物的形成 產(chǎn)生產(chǎn)生醛固酮醛固酮相反的作用相反的作用 排排Na+ 、水，保、水，保K+ 。 是醛固酮的競爭性拮抗劑。是醛固酮的競爭性拮抗劑。用于：與醛固酮升高有關(guān)的水腫用于：與醛固酮升高有關(guān)的水腫(肝、腎、肝、腎、心性）心性）; 充血性心力衰竭。充血性心力衰竭。不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：高鉀血癥高鉀血癥 性激素樣副作用性激素樣副作用氨苯蝶啶及阿米洛利氨苯蝶啶及阿米洛利Triamterene and amiloride 低效低效1.作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管NaNa+ +K K+ +交換交換2.2.非競爭醛固酮非競爭醛固酮 對切除

14、腎上腺動(dòng)物仍有作用對切除腎上腺動(dòng)物仍有作用3.3.保鉀利尿藥保鉀利尿藥4.4.多于其他利尿藥合用治療頑固性水腫多于其他利尿藥合用治療頑固性水腫抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶-HCO3-、K+、H2O 排排應(yīng)用1.1.治療青光眼最廣適應(yīng)癥治療青光眼最廣適應(yīng)癥2.2.急性高山病急性高山病24h24h口服預(yù)防口服預(yù)防3.3.堿化尿液堿化尿液4.4.糾正代謝性堿中毒糾正代謝性堿中毒抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶-HCO3-、K+、H2O 排排作用和作用機(jī)制作用和作用機(jī)制1.作用于近曲小管上皮細(xì)胞，抑制碳酸酐酶的活作用于近曲小管上皮細(xì)胞，抑制碳酸酐酶的活性而抑制重性而抑制重HCO3- 的重吸收，的重吸收， 由于由于

15、Na+在近曲在近曲小管可與小管可與HCO3-結(jié)合排出，近曲小管結(jié)合排出，近曲小管Na+重吸重吸收會(huì)減少，水的重吸收減少。但集合管收會(huì)減少，水的重吸收減少。但集合管Na+重重吸收會(huì)大大增加，使吸收會(huì)大大增加，使K+的分泌相應(yīng)增多（的分泌相應(yīng)增多（Na+-K+交換增多）。因而碳酸酐酶抑制藥主要造成交換增多）。因而碳酸酐酶抑制藥主要造成尿中尿中HCO3-、K+和水的排出增多。和水的排出增多。2.抑制眼睫狀體上皮向房水中分泌抑制眼睫狀體上皮向房水中分泌HCO3- 以以及脈絡(luò)叢向腦脊液分泌及脈絡(luò)叢向腦脊液分泌HCO3- 。雖然這些。雖然這些過程過程HCO3-的轉(zhuǎn)移方向與在近曲小管中相的轉(zhuǎn)移方向與在近曲小

16、管中相反，但都可以被碳酸酐酶抑制藥所抑制，反，但都可以被碳酸酐酶抑制藥所抑制，并改變液體的生成量和并改變液體的生成量和pH。從而抑制。從而抑制 房房水和腦脊液的產(chǎn)生。水和腦脊液的產(chǎn)生。第二節(jié)第二節(jié) 脫水藥脫水藥脫水藥又稱滲透性利尿藥（脫水藥又稱滲透性利尿藥（osmotic diuretics），包括甘露醇、山梨醇、高滲葡），包括甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖、尿素等。萄糖、尿素等。特點(diǎn)特點(diǎn)注射后不易通過毛細(xì)血管進(jìn)入組織注射后不易通過毛細(xì)血管進(jìn)入組織易經(jīng)腎小球?yàn)V過易經(jīng)腎小球?yàn)V過不易被腎小管再吸收不易被腎小管再吸收 臨床用其臨床用其20%20%的高滲溶液的高滲溶液 藥理作用與臨床應(yīng)用藥理作用與臨床應(yīng)用 1 1脫水作用脫水作用 靜滴靜滴腦水腫、降低顱內(nèi)壓及急性青光眼的首選藥腦水腫、降低顱內(nèi)壓及急性青光眼的首選藥甘露醇甘露醇（mannitol）脫水藥脫水藥2 2利尿作用利尿作用 靜滴靜滴稀釋血液而稀釋血液而 血容量及腎小球?yàn)V過率血容量及腎小球?yàn)V過率滲透性利尿滲透性利尿擴(kuò)張腎血管、擴(kuò)張腎血管、 腎髓質(zhì)血流量腎髓質(zhì)血流量 預(yù)防急性腎功能衰竭：預(yù)防急性腎功能衰竭：早期早期脫水藥脫水藥不良反應(yīng)不良反應(yīng)注射過快：一過性頭痛、眩暈和視力模糊注射過快：一過性頭痛、眩暈和視力模糊禁用禁用: : 心功能不全及活動(dòng)性顱內(nèi)出血心功能不全及活動(dòng)性顱內(nèi)出血注意：注意：