中國成人腎病綜合征免疫抑制治療專家共識()教學(xué)資料

1、中國成人腎病綜合征免疫抑制治療專家共識(2014)背景 KDIGO指南（2012）對腎小球疾病治療起到了重要的指導(dǎo)作用。但其所采用的資料僅截止到2011年11月，且納入來自中國的臨床研究證據(jù)較少。 借鑒國際指南，結(jié)合中國腎科醫(yī)生臨床研究成果和治療經(jīng)驗，制定符合中國實際情況的免疫抑制治療專家共識有著重要的現(xiàn)實意義。分類及常見病理類型原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎病綜合征微小病變性腎病狼瘡性腎炎局灶節(jié)段性腎小球硬化糖尿病腎病非IgA型系膜增生性腎小球腎炎腎淀粉樣變性IgA腎病過敏性紫癜腎炎膜性腎病乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎膜增生性腎小球腎炎骨髓瘤性腎病淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病藥物或感染引起的腎病綜合征難治性腎

2、病綜合征 糖皮質(zhì)激素抵抗型腎病綜合征（SRNS） 糖皮質(zhì)激素依賴型腎病綜合征（SDNS） 頻繁復(fù)發(fā)型腎病綜合征（FRNS）臨床轉(zhuǎn)歸 完全緩解（completeremission,CR） 部分緩解（partialremission,PR） 未緩解（noremissionNR） 復(fù)發(fā)（relapse）成人腎綜免疫抑制治療的目的、原則及注意事項 主要目的 基本原則 注意事項免疫抑制治療的主要目的 盡快獲得完全或部分緩解 減少復(fù)發(fā)和并發(fā)癥 保護腎功能，減少或延緩ESRD的發(fā)生免疫抑制治療的基本原則糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑使用前，必須注意排除患者可能存在的活動性感染、腫瘤等情況使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)遵循“足量、

3、緩慢減量、長期維持”的原則根據(jù)患者具體情況制定個體化免疫抑制治療方案治療效果不佳或反復(fù)復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)首先積極尋找可能的誘因免疫抑制治療注意事項 糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑主要不良反應(yīng) 糖皮質(zhì)激素 烷化劑 鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（CNI） 嗎替麥考酚酯（MMF） 加強患者教育、提高患者依從性 定期隨訪、密切監(jiān)視免疫功能，警惕機會感染不同病理類型成人腎綜患者免疫抑制治療建議 微小病變性腎?。∕CD） 局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS） IgA腎?。↖gAN） 特發(fā)性膜性腎?。↖MN） 膜增生性腎小球腎炎（MPGN） 狼瘡性腎炎（LN）腎病綜合征微小病變性腎病初始治療初始治療推薦使用糖皮質(zhì)激素，建議潑尼松1

4、mgkg.d頓服（最大劑量60mgd），維持68周。達到緩解后，糖皮質(zhì)激素在6個月內(nèi)緩慢減量。對于使用糖皮質(zhì)激素有相對禁忌癥或不能耐受大劑量糖皮質(zhì)激素的患者（如伴有血糖未控制的糖尿病、精神疾病、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松等），建議可單用CNI并密切觀察。MCD患者完全緩解率高（成人完全緩解率高達80%），但復(fù)發(fā)率高。 復(fù)發(fā)時建議采用初發(fā)MCD相同的治療方案，效果欠佳者加用免疫抑制劑微小病變性腎病非頻繁復(fù)發(fā)的患者建議加用口服或靜注射脈環(huán)磷酰胺（CTX）200mg，隔日用藥，達到累計劑量（68g）。與激素相比，可更持久地維持緩解，但應(yīng)注意CTX相關(guān)的不良反應(yīng)。使用環(huán)磷酰胺后復(fù)發(fā)和希望保留生育能力的患者，建議使

5、用CNI12年（他克莫司0.050.10mgkg.d或環(huán)孢素A3.05.0mgkg.d，分2次口服，間隔12小時），可單用或與激素聯(lián)合用藥。對于激素依賴或抵抗患者，CNI較CTX可更快達到緩解并有可能獲得更高的完全緩解率，但復(fù)發(fā)率較高。使用過程中應(yīng)注意CNI相關(guān)的不良反應(yīng)如糖耐量異常，胃腸道反應(yīng)，潛在的腎毒性等。微小病變性腎病難治性患者微小病變性腎病治療流程圖局灶節(jié)段性腎小球硬化初始治療表現(xiàn)為腎病綜合征的FSGS患者的初始治療可使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療。潑尼松1mgkgd，晨頓服（最大劑量60mgd）。初始大劑量糖皮質(zhì)激素使用至少8周，如能耐受最長可使用至12周，或直至完全緩解。達到完全

6、緩解后，糖皮質(zhì)激素在6個月內(nèi)緩慢減量。使用糖皮質(zhì)激素有相對禁忌癥或不能耐受大劑量糖皮質(zhì)激素的患者（如未控制的糖尿病、精神疾病、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松），建議選用CNI。 復(fù)發(fā)時建議采用初發(fā)FSGS相同的治療方案局灶節(jié)段性腎小球硬化非頻繁復(fù)發(fā)的患者建議小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合口服或靜脈環(huán)磷酰胺200mg，隔日用藥，達到累計劑量（68g）。使用環(huán)磷酰胺后復(fù)發(fā)和希望保留生育能力的患者，建議使用CNI12年（他克莫司0.050.1mgkg.d或環(huán)孢素A3.05.0mgkg.d，分2次口服，間隔12小時）。可單用或與激素聯(lián)合用藥。薈萃分析表明，CNI聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素（0.40.5mgkg.d）較激素單藥治療更可

7、能獲得臨床緩解。對于糖皮質(zhì)激素依賴或抵抗患者，CNI較CTX可更快達到緩解并有可能獲得更高的完全緩解率。局灶節(jié)段性腎小球硬化難治性患者局灶節(jié)段性腎小球硬化治療流程圖IgA腎病的治療 糖皮質(zhì)激素治療 臨床表現(xiàn)為腎病綜合征的部分IgA腎病，腎活檢病理上為MCD樣改變和系膜區(qū)的IgA沉積。這部分患者的治療同MCD。 糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑 糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用免疫抑制劑（包括：MMF、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤和CNI）治療主要表現(xiàn)為腎病綜合征的IgA腎病的大樣本RCTs尚缺乏。特發(fā)性膜性腎病初始治療糖皮質(zhì)激素聯(lián)合烷化劑糖皮質(zhì)激素聯(lián)合烷化劑初次治療采用口服和靜脈注射糖皮質(zhì)激素及口服烷化劑每月周期交替治療，療

8、程為6個月，初始治療首選環(huán)磷酰胺（Ponticelli方案，見下表）；根據(jù)我國患者的用藥情況，建議采用糖皮質(zhì)激素+靜脈注射環(huán)磷酰胺方案，環(huán)磷酰胺200mg，隔日靜脈用藥，或環(huán)磷酰胺1000mg，每月1次，達到累計劑量（68g）第一個月：靜脈甲潑尼龍（0.51.0gd）連續(xù)3天，然后口服潑尼松或潑尼松龍（0.5mgkg.d）27天；第二個月：口服環(huán)磷酰胺（2.0mgkg.d）30天；第三個月：重復(fù)第一個月；第四個月：重復(fù)第二個月；第五個月：重復(fù)第一個月；第六個月：重復(fù)第二個月Ponticelli方案糖皮質(zhì)激素聯(lián)合鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑糖皮質(zhì)激素聯(lián)合鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑CNI的治療一般建議從小劑量開

9、始（他克莫司從0.05mgkg.d開始，環(huán)孢素從3mgkg.d開始），誘導(dǎo)期治療6個月，然后逐漸減量維持612月。初始治療期間應(yīng)定期監(jiān)測CNI血藥濃度，血藥谷濃度控制在他克莫司（510ngml），環(huán)孢素（100150ngml）。特發(fā)性膜性腎病初始治療他克莫司：0.050.1mgkg.d，分2次口服，間隔12小時，維持治療612個月，聯(lián)合潑尼松0.51.0mgkg.d。建議采用最低推薦劑量，繼而逐步加量以避免急性腎毒性；環(huán)孢素：3.05.0mgkg.d，分2次口服，間隔12小時，維持治療612個月，聯(lián)合潑尼松0.51.0mgkg.d。建議采用最低推薦劑量，繼而逐步加量以避免急性腎毒性；CNI的給

10、藥方法 糖皮質(zhì)激素和烷化劑治療抵抗的IMN患者可選擇CNI治療方案； 糖皮質(zhì)激素+CNI治療抵抗的IMN患者也可使用糖皮質(zhì)激素和烷化劑治療方案。特發(fā)性膜性腎病初始治療無效的患者 IMN所致腎病綜合征復(fù)發(fā)者，建議重新使用與初始治療相同的方案； 對采用6個月糖皮質(zhì)激素和（或）烷化劑為初始治療方案者，若出現(xiàn)復(fù)發(fā)，建議該方案僅可再使用1次。特發(fā)性膜性腎病復(fù)發(fā)的患者特發(fā)性膜性腎病治療流程圖膜增生性腎小球腎炎 糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺 可獲得一定的緩解率，早期復(fù)發(fā)率較高。數(shù)據(jù)主要來自于小樣本研究或病例報道，目前尚沒有RCTs研究的證據(jù)。 糖皮質(zhì)激素+嗎替麥考酚酯 有效降低蛋白尿，并有可能保護腎功能。數(shù)據(jù)主要來

11、自于小樣本研究或病例報道，目前尚沒有RCTs研究的證據(jù)。LN腎病綜合征*的免疫抑制治療 誘導(dǎo)期治療 維持期治療*、型（包括+、+），下同LN腎病綜合征誘導(dǎo)期免疫抑制治療 糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺（NIH方案和Euro-Lupus方案） 療效較為確切，腎功能穩(wěn)定 糖皮質(zhì)激素+嗎替麥考酚酯（MMF） 緩解率與環(huán)磷酰胺靜脈給藥方案相似或更優(yōu)，安全性更好 糖皮質(zhì)激素+鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑 緩解率與環(huán)磷酰胺靜脈給藥方案相似或更優(yōu)，安全性更好。 相對于CTX+激素方案，起效快，可更快降低蛋白尿，升高血清白蛋白水平。 糖皮質(zhì)激素+他克莫司+MMF 對于V+IV型完全緩解率優(yōu)于CTX方案，耐受性好，安全性好。LN

12、腎病綜合征維持期免疫抑制治療 低劑量糖皮質(zhì)激素+硫唑嘌呤 緩解率顯著優(yōu)于CTX維持治療方案 低劑量糖皮質(zhì)激素+嗎替麥考酚酯 長期預(yù)后與AZA+糖皮質(zhì)激素方案相當(dāng)或優(yōu)于AZA，白細胞減少、閉經(jīng)的發(fā)生風(fēng)險低于AZA 低劑量糖皮質(zhì)激素+鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑 長期預(yù)后與AZA+糖皮質(zhì)激素方案相似或更優(yōu)，同時安全性更好。腎綜型、型治療的其他輔助用藥 有研究顯示，維持期患者使用羥氯喹可有助于減少復(fù)發(fā)。腎綜型、型治療療程誘導(dǎo)治療療程一般為6個月。維持治療的最佳時間目前尚無定論。來自隨機對照試驗的數(shù)據(jù)表明，平均療程為3.5年。根據(jù)我國患者的情況，建議至少應(yīng)在患者獲得完全緩解的1年后，再考慮根據(jù)病情逐漸減少免疫抑制劑的使用劑量。對于僅獲得部分緩解的患者，免疫抑制治療要持續(xù)進行直到完全緩解。但目前為止尚沒有充分的證據(jù)來協(xié)助制定如何將部分緩解轉(zhuǎn)為完全緩解的治療策