糖尿病課件(精)

1、歷史歷史 公元前公元前2 2世紀(jì)世紀(jì)“黃帝內(nèi)經(jīng)黃帝內(nèi)經(jīng)”已有已有“消渴消渴”的認(rèn)的認(rèn)識(shí)識(shí) 16651665年，小便多的病，希臘人又叫年，小便多的病，希臘人又叫DiabetesDiabetes（彎彎的泉水）（彎彎的泉水） 16751675年，英國年，英國WilliamWilliam發(fā)現(xiàn)尿甜，加發(fā)現(xiàn)尿甜，加MellitusMellitus（甜蜜）（甜蜜） 18891889年，德國年，德國MolliumMollium觀察胰消化功能時(shí)，切觀察胰消化功能時(shí)，切除狗胰腺，其尿招惹成群蒼蠅，該病與胰腺除狗胰腺，其尿招惹成群蒼蠅，該病與胰腺有關(guān)。有關(guān)。 19211921年，加拿大年，加拿大BantingBan

2、ting于多倫多在胰腺提取于多倫多在胰腺提取了一種激素，導(dǎo)致該病的明確。了一種激素，導(dǎo)致該病的明確。 lobal PrGojections for the Diabetes Epidemic: 20032025(millions)25.039.759%10.419.788%38.244.216%1.11.7 59%13.626.998%World2003 = 189 million2025 = 324 million增加增加 7281.8156.1 91%北美北美中美中美南美南美非洲非洲歐洲亞州亞州18.235.997%中東中東大洋洲大洋洲世界糖尿病患者人數(shù)排名和發(fā)展趨勢 1 2 3 4 5

3、6 7 8 910印度印度中國中國美國美國俄聯(lián)邦俄聯(lián)邦日本日本巴西巴西印度尼西亞印度尼西亞巴基斯坦巴基斯坦墨西哥墨西哥Ukraine所有其他國家所有其他國家 19.4 16.0 13.9 8.9 6.3 4.9 4.5 4.3 3.8 3.6 49.7印度印度中國中國美國美國巴基斯坦巴基斯坦印度尼西亞印度尼西亞俄聯(lián)邦俄聯(lián)邦墨西哥墨西哥巴西巴西埃及埃及日本日本所有其他國家所有其他國家 57.2 37.6 21.9 14.5 12.4 12.2 11.7 11.6 8.8 8.5103.6排名排名國家國家國家國家1995(百萬百萬)2025(百萬百萬)King H, et al. Diabetes

4、 Care 1998;21:141431.增速遠(yuǎn)超預(yù)期！估算：糖尿病現(xiàn)患者估算：糖尿病現(xiàn)患者92409240萬，糖尿病前期萬，糖尿病前期1.4821.482億！億！1995年-2025年糖尿病患病人數(shù)前三位的國家 糖尿病已成為發(fā)達(dá)國家中糖尿病已成為發(fā)達(dá)國家中繼心血管病和腫瘤之后的繼心血管病和腫瘤之后的第第三三大非傳染病，是嚴(yán)重威脅大非傳染病，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。問題。定義定義 糖尿病是由多種病因引起以慢性糖尿病是由多種病因引起以慢性高高血糖血糖為特征的代謝性疾病，由于胰島為特征的代謝性疾病，由于胰島素分泌或作用的缺陷，或兩者同時(shí)存素分泌或作用的缺陷，

5、或兩者同時(shí)存在，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解在，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。久病可引起多質(zhì)等一系列代謝紊亂。久病可引起多系統(tǒng)損害，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生系統(tǒng)損害，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂。急性代謝紊亂。病因病因遺傳遺傳環(huán)境因素環(huán)境因素自身免疫自身免疫胰島素分胰島素分泌缺陷泌缺陷胰島素作胰島素作用缺陷用缺陷正常的食物代謝過程胰島素幫助葡萄糖胰島素幫助葡萄糖在組織細(xì)胞中的轉(zhuǎn)在組織細(xì)胞中的轉(zhuǎn)運(yùn)為能量為細(xì)胞利運(yùn)為能量為細(xì)胞利用用糖原分解糖原分解胃腸道吸收葡萄糖胃腸道吸收葡萄糖胰腺分泌胰島素胰腺分泌胰島素血糖的來和去肝臟和肌肉儲(chǔ)存的糖原蛋白脂肪等非糖物質(zhì)食物糖異生胃腸道血糖

6、糖原分解合成糖原消耗供能轉(zhuǎn)變?yōu)橹?、如果，如果 ，血糖就增高了糖原分解糖原分解非糖物質(zhì)非糖物質(zhì)食物食物血血糖糖糖原合成糖原合成消耗消耗轉(zhuǎn)成脂肪轉(zhuǎn)成脂肪尿糖尿糖超出腎糖閾什么是胰島素 胰島素的作用如一把鑰匙，打開了利用葡萄糖的大門。葡萄糖進(jìn)入人體內(nèi)，需要胰島素介導(dǎo)，才能形成我們?nèi)粘Ｋ璧哪芰浚蚝铣筛翁窃?、脂肪，以供日后使用。沒有胰島素，葡萄糖因無法利用而在體內(nèi)升高調(diào)節(jié)血糖的激素：調(diào)節(jié)血糖的激素：降糖激素降糖激素胰島素胰島素 升糖激素升糖激素皮質(zhì)醇、甲狀腺素、生長激素、皮質(zhì)醇、甲狀腺素、生長激素、腎上腺素、胰高糖素腎上腺素、胰高糖素 保持平衡保持平衡另外：血糖的管理糖調(diào)節(jié)激素2、如果，如果 ，

7、糖尿病就發(fā)生了降糖激素降糖激素胰島素胰島素 升糖激素升糖激素皮質(zhì)醇、甲狀腺素、生長激素皮質(zhì)醇、甲狀腺素、生長激素腎上腺素、胰高糖素腎上腺素、胰高糖素 產(chǎn)生減少、作用降低產(chǎn)生減少、作用降低產(chǎn)生過多、作用增強(qiáng)產(chǎn)生過多、作用增強(qiáng)糖尿病的發(fā)病原因熱量攝入過多、消耗太少 基本條件 胰島素和升糖激素不正常 必要條件因此： 胰島素和升糖激素正常的人，吃的糖和飯?jiān)俣?，也不?huì)患糖尿病； 只有吃得多、消耗少 胰島素與升糖激素不正常，才會(huì)患糖尿病！糖尿病病因?qū)W分類糖尿病病因?qū)W分類q 1型糖尿病型糖尿病q 免疫介導(dǎo)糖尿病免疫介導(dǎo)糖尿病q 典型典型q LADAq 特發(fā)性糖尿病特發(fā)性糖尿病q 2型糖尿病型糖尿病q 其他特

8、殊類型糖尿病其他特殊類型糖尿病q 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病 遺傳易感遺傳易感 HLA有關(guān)聯(lián)有關(guān)聯(lián) 強(qiáng)強(qiáng) 環(huán)境環(huán)境 病毒感染病毒感染 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素自身免疫自身免疫 ICA、IAA、GAD65 未發(fā)現(xiàn)未發(fā)現(xiàn) 機(jī)制機(jī)制 胰島素絕對(duì)不足胰島素絕對(duì)不足 胰島素抵抗、分泌缺陷胰島素抵抗、分泌缺陷胰腺病理胰腺病理 殘存殘存10%B細(xì)胞細(xì)胞 殘存殘存30%B細(xì)胞以上細(xì)胞以上 胰島素胰島素 低低 釋放延遲；高；低釋放延遲；高；低 年齡年齡 青少年青少年 成年人成年人 癥狀癥狀 三多一少明顯三多一少明顯 不明顯不明顯 體型體型 少肥胖少肥胖 肥胖肥胖/

9、脂分布異常脂分布異常 酮癥酮癥 易發(fā)生易發(fā)生 不易發(fā)生不易發(fā)生 治療治療 胰島素胰島素 口服藥；胰島素口服藥；胰島素其他特殊類型的糖尿病其他特殊類型的糖尿病q按病因和發(fā)病機(jī)制分為按病因和發(fā)病機(jī)制分為8種亞型種亞型q所有繼發(fā)性糖尿病所有繼發(fā)性糖尿病q已經(jīng)明確病因的類型已經(jīng)明確病因的類型qMODY不同染色體基因位點(diǎn)出現(xiàn)異常不同染色體基因位點(diǎn)出現(xiàn)異常特點(diǎn)：發(fā)病年齡特點(diǎn)：發(fā)病年齡25Y；有；有3代或以上家族發(fā)代或以上家族發(fā)病史，且符合常染色體顯性遺傳規(guī)律；無酮病史，且符合常染色體顯性遺傳規(guī)律；無酮癥傾向、癥傾向、 5年內(nèi)不需胰島素治療年內(nèi)不需胰島素治療糖尿病的分型*. 其他特殊類型其他特殊類型 （1）

10、細(xì)胞功能基因缺陷細(xì)胞功能基因缺陷 （2）胰島素作用的基因異常）胰島素作用的基因異常 （3）胰腺外分泌疾?。┮认偻夥置诩膊?（4）內(nèi)分泌疾病）內(nèi)分泌疾病 （5）藥物或化學(xué)制劑所致的糖尿病）藥物或化學(xué)制劑所致的糖尿病 （6）感染）感染 （7）非常罕見的免疫介導(dǎo)的糖尿?。┓浅：币姷拿庖呓閷?dǎo)的糖尿病 （8）其他可能與糖尿病有關(guān)的遺傳綜合征）其他可能與糖尿病有關(guān)的遺傳綜合征 妊娠期糖尿?。ㄈ焉锲谔悄虿。℅DM） q在確定妊娠后，若發(fā)現(xiàn)有任何程度葡在確定妊娠后，若發(fā)現(xiàn)有任何程度葡萄糖耐量減低或明顯的糖尿病，無論是萄糖耐量減低或明顯的糖尿病，無論是否需用胰島素或僅用飲食治療，也無論否需用胰島素或僅用飲食治療

11、，也無論分娩后這一情況是否持續(xù)，均可認(rèn)為是分娩后這一情況是否持續(xù)，均可認(rèn)為是GDM。q妊娠結(jié)束妊娠結(jié)束6周后復(fù)查血糖，再分類周后復(fù)查血糖，再分類 * 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 妊娠糖尿病的特點(diǎn)妊娠糖尿病的特點(diǎn) （1）原本沒有糖尿病）原本沒有糖尿病 （2）妊娠時(shí)發(fā)生葡萄糖耐受性異常）妊娠時(shí)發(fā)生葡萄糖耐受性異常 （3）多發(fā)于妊娠中后期）多發(fā)于妊娠中后期 （4）分娩后大多恢復(fù)正常）分娩后大多恢復(fù)正常 自然病程自然病程血血 管管 損損 害害IFGIFG：空腹：空腹血糖受損血糖受損IGTIGT：糖耐量異常：糖耐量異常IGRIGR：血糖調(diào)節(jié)受損血糖調(diào)節(jié)受損1型糖尿病型糖尿病1型糖尿病發(fā)生、發(fā)展可分為型糖尿病發(fā)

12、生、發(fā)展可分為6個(gè)階段個(gè)階段q第第1期期遺傳學(xué)易感性遺傳學(xué)易感性 HLA系統(tǒng)多態(tài)性系統(tǒng)多態(tài)性q第第2期期啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)啟動(dòng)自身免疫反應(yīng) 病毒感染病毒感染q第第3期期免疫學(xué)異常免疫學(xué)異常 ICA、IAA、GAD65q第第4期期進(jìn)行性胰島進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失細(xì)胞功能喪失q第第5期期臨床糖尿病臨床糖尿病q第第6期期病后數(shù)年，臨床表現(xiàn)明顯病后數(shù)年，臨床表現(xiàn)明顯2型糖尿病型糖尿病2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展可分為型糖尿病發(fā)生、發(fā)展可分為4個(gè)階段個(gè)階段q遺傳易感性及環(huán)境因素遺傳易感性及環(huán)境因素q胰島素抵抗和胰島素抵抗和B細(xì)胞的功能缺陷細(xì)胞的功能缺陷q糖耐量減低（糖耐量減低（IGT）和空腹血糖受）和空腹血糖受

13、損（損（IFG）q臨床糖尿病臨床糖尿病2 2 型糖尿病自然病程型糖尿病自然病程餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素抵抗胰島素分泌胰島素分泌血漿血漿葡萄糖葡萄糖水平水平相對(duì)的相對(duì)的 細(xì)胞細(xì)胞功能功能患糖尿病的年數(shù)患糖尿病的年數(shù)胰 島 素 抵 抗胰 島 素 抵 抗是指機(jī)體對(duì)是指機(jī)體對(duì)一定量的胰一定量的胰島素的生物島素的生物學(xué)反應(yīng)低于學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)平的一種現(xiàn)象。象。生生 理理 性性 胰胰 島島 素素 分分 泌泌2pm基礎(chǔ)部分基礎(chǔ)部分胰胰島島素素分分泌泌速速率率pmol/min不進(jìn)餐時(shí)有基礎(chǔ)不進(jìn)餐時(shí)有基礎(chǔ)的胰島素分泌的胰島素分泌進(jìn)餐時(shí)胰島素快速進(jìn)餐時(shí)胰島素快速分泌

14、，分泌，達(dá)峰高且達(dá)峰高且快快6am10am6pm10pm2am6am800700600500400300200100正常人靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌正常人靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌q 第一時(shí)相：快速分泌相第一時(shí)相：快速分泌相q 細(xì)胞接受葡萄糖刺激細(xì)胞接受葡萄糖刺激, ,在在0.5-0.5-1.01.0分鐘的潛伏期后分鐘的潛伏期后, ,出現(xiàn)快速出現(xiàn)快速分泌峰分泌峰, ,持續(xù)持續(xù)5-105-10分鐘后減弱分鐘后減弱. .反映反映 細(xì)胞儲(chǔ)存顆粒中胰島素細(xì)胞儲(chǔ)存顆粒中胰島素的分泌的分泌q 第二時(shí)相：延遲分泌相第二時(shí)相：延遲分泌相q快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰久的分

15、泌峰, ,其峰值位于刺激后其峰值位于刺激后3030分鐘左右分鐘左右. .反映新合成的胰島反映新合成的胰島素及胰島素原等的分泌素及胰島素原等的分泌30020010000 20 40 60 80 時(shí)間時(shí)間( (分鐘分鐘) )血血 漿漿 胰胰 島島 素素第一第一時(shí)相時(shí)相第二第二時(shí)相時(shí)相葡萄糖葡萄糖= 7.9mmolpmmol/L時(shí)間時(shí)間0600100014001800220002000600800600400200胰島素分泌胰島素分泌 (pmol/min)正常正常2 2型糖尿病型糖尿病胰島素胰島素分泌模式分泌模式Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777

16、0各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況正常正常T1DMT2DM胰島素分泌量胰島素分泌量時(shí)間時(shí)間病理生理病理生理q糖代謝糖代謝q肝、肌肉和脂肪組織的利用減少肝、肌肉和脂肪組織的利用減少q肝糖輸出增多肝糖輸出增多q脂肪代謝脂肪代謝q合成減少、脂蛋白酯酶活性低下合成減少、脂蛋白酯酶活性低下q胰島素極度缺乏時(shí)，脂肪動(dòng)員增加胰島素極度缺乏時(shí)，脂肪動(dòng)員增加酮癥酮癥q蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)代謝q負(fù)氮平衡負(fù)氮平衡糖尿病的高危人群 1、肥胖或超重、肥胖或超重 2、腰圍較大的人、腰圍較大的人 男性男性90cm 女性女性80cm 3、長年缺乏運(yùn)動(dòng)者、長年缺乏運(yùn)動(dòng)者 4、有巨大兒、有巨大兒 (出生體重超過出

17、生體重超過4kg)生產(chǎn)史的婦生產(chǎn)史的婦女女 5、有糖尿病、有糖尿病(主要是主要是2型糖尿病型糖尿病)家族史患者家族史患者的一級(jí)親屬的一級(jí)親屬 6、有高血壓、有高血壓 BP140/90mmHg 7、高血脂、脂肪肝、高血脂、脂肪肝 8、生活緊張勞累，飲食和運(yùn)動(dòng)無法規(guī)律進(jìn)、生活緊張勞累，飲食和運(yùn)動(dòng)無法規(guī)律進(jìn)行者行者 高血糖相關(guān)表現(xiàn)糖尿病的臨床表現(xiàn) 早期表現(xiàn) 餐前低血糖（出汗、心慌、煩躁頭暈，進(jìn)食甜食或甜飲料可迅速緩解），此表現(xiàn)可在糖尿病確診前1020年即已存在。反應(yīng)性低血糖？反應(yīng)性低血糖？胰島素胰島素時(shí)間時(shí)間血糖血糖132急慢性并發(fā)癥表現(xiàn)糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā)癥腦血管病腦血管病白內(nèi)障、眼底改

18、變白內(nèi)障、眼底改變口腔念珠菌病口腔念珠菌病結(jié)核結(jié)核冠心病冠心病皮膚黃色瘤皮膚黃色瘤肝臟脂肪沉積肝臟脂肪沉積體位性高體位性高/低血壓低血壓慢性腎臟疾病慢性腎臟疾病腹瀉腹瀉陽痿、陰道炎等陽痿、陰道炎等胰島素性脂肪胰島素性脂肪萎縮或肥大萎縮或肥大夏科關(guān)節(jié)夏科關(guān)節(jié)脂肪漸進(jìn)性壞死脂肪漸進(jìn)性壞死神經(jīng)性潰瘍神經(jīng)性潰瘍腱反射消失腱反射消失骨病骨病大血管病變大血管病變主動(dòng)脈主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈腦動(dòng)脈腦動(dòng)脈腎動(dòng)脈腎動(dòng)脈肢體外周動(dòng)脈肢體外周動(dòng)脈微血管病變微血管病變q微血管是指微小動(dòng)脈和微小靜脈之微血管是指微小動(dòng)脈和微小靜脈之間管脈直徑在間管脈直徑在100um以下的毛細(xì)血以下的毛細(xì)血管及微血管網(wǎng)管及微血管網(wǎng)q典型改

19、變：微循環(huán)障礙、微血管瘤典型改變：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。形成、微血管基底膜增厚。q主要累及：主要累及：視網(wǎng)膜、腎、視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心神經(jīng)、心肌組織肌組織1、糖尿病心肌病變-特有特有：糖尿病微血管病變可以減少心肌供血，影響患者的心肌功能，出現(xiàn)糖尿病心肌病變；表現(xiàn)：心力衰竭，或無癥狀的左心室收縮功能異常2、糖尿病大血管病變：與非糖尿病者表現(xiàn)一致心絞痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者常見糖尿病患者在發(fā)生腦中風(fēng)后，死亡率及致殘率較高下肢動(dòng)脈病變，可出現(xiàn)典型的間歇性跛行癥狀糖尿病心血管病變3、糖尿病心臟神經(jīng)病變： 早期：迷走神經(jīng)損害，引起心動(dòng)過速； 后期：交感神經(jīng)也受損，形成類

20、無神經(jīng)調(diào)節(jié)心臟， 表現(xiàn)為無痛性心梗、嚴(yán)重心律失常、心源性 休克、急性心衰等；神經(jīng)病變神經(jīng)病變機(jī)制機(jī)制q主要由微血管病變及山梨醇旁路代謝增主要由微血管病變及山梨醇旁路代謝增強(qiáng)以致山梨醇增多所致。強(qiáng)以致山梨醇增多所致。包括： 1、周圍神經(jīng)病變： 對(duì)稱性周圍神經(jīng)病變對(duì)稱性周圍神經(jīng)病變（又稱多發(fā)性糖尿病性神經(jīng)病變）（又稱多發(fā)性糖尿病性神經(jīng)病變） 不對(duì)稱性周圍神經(jīng)病變（又稱單側(cè)性神經(jīng)病變） 神經(jīng)根病變 2、顱神經(jīng)病變 3、自主神經(jīng)病變（自主性內(nèi)臟神經(jīng)病變） 4、脊髓病變（糖尿病性脊髓病變、脊髓軟化癥）糖尿病神經(jīng)病變 糖尿病腎臟病變包括：1、糖尿病特有特有病變： （1）糖尿病性腎小球硬化癥： （結(jié)節(jié)性特異

21、性最高結(jié)節(jié)性特異性最高、彌漫性、滲出性） （2）糖尿病性腎小管腎病2、非糖尿病特有病變： （1）糖尿病腎動(dòng)脈硬化癥 （2）腎臟感染（腎盂腎炎、壞死性乳頭炎） 糖尿病腎臟病臨床上的“糖尿病腎病（DN）”專指糖尿病特有的糖尿病性腎小球硬化癥q1期：血流動(dòng)力學(xué)改變期：血流動(dòng)力學(xué)改變q2期：結(jié)構(gòu)改變期：結(jié)構(gòu)改變q3期：早期腎?。ㄎ⒘堪椎鞍啄颍┢冢涸缙谀I?。ㄎ⒘堪椎鞍啄颍﹒尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率(UAER)20-199ug/minq4期：臨床腎病期：臨床腎病qUAER200ug/min；尿白蛋白；尿白蛋白300mg/24h；尿蛋白；尿蛋白0.5g/24h;可有腎功能減退可有腎功能減退q5期：尿毒癥

22、期：尿毒癥微血管病變微血管病變 糖尿病腎病糖尿病腎病眼部病變眼部病變 糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病性視網(wǎng)膜病變q背景性視網(wǎng)膜病變背景性視網(wǎng)膜病變q1期：微血管瘤期：微血管瘤 出血出血q2期：微血管瘤期：微血管瘤 出血并硬性滲出出血并硬性滲出q3期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出q增殖性視網(wǎng)膜病變?cè)鲋承砸暰W(wǎng)膜病變q4期：新生血管形成，玻璃體出血期：新生血管形成，玻璃體出血q5期：機(jī)化物增生期：機(jī)化物增生q6期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、失明期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、失明微動(dòng)脈瘤伴滲出物及靜脈擴(kuò)張眼底片狀出血眼底片狀出血新生血管形成新生血管形成出血機(jī)化出血機(jī)化視網(wǎng)膜剝離視網(wǎng)膜剝離眼的其他病變眼的其他病變

23、 q黃斑病黃斑病q白內(nèi)障白內(nèi)障q青光眼青光眼q屈光改變屈光改變 糖尿病眼病包括： 糖尿病性白內(nèi)障 虹膜睫狀體炎 青光眼 視神經(jīng)病變 眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹 糖尿病性視網(wǎng)膜病變：糖尿病性視網(wǎng)膜病變：-最常見、危害最大、最常見、危害最大、最有特殊性最有特殊性；糖尿病眼病糖尿病足糖尿病足q下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程異常和不同程度的周圍血管度的周圍血管病變相關(guān)的足病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的踝關(guān)節(jié)以下的部分）感染、部分）感染、潰瘍和潰瘍和/或深或深層組織破壞定層組織破壞定義為糖尿病足。義為糖尿病足。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 皮膚搔癢、干燥、無汗、肢端涼 肢端感覺異常： 包括刺痛、灼痛、

24、麻木，感覺遲鈍或喪失 肢端肌肉營養(yǎng)不良，萎縮 可出現(xiàn)足部骨骼變形及Charcot Charcot 關(guān)節(jié)關(guān)節(jié) 肢端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，反射遲鈍或消失 肢端皮膚糜爛、潰瘍，可出現(xiàn)足壞疽糖尿病足糖尿病足的Wagner分級(jí)法 0期：高危險(xiǎn)足，無潰瘍。 1期：淺表潰瘍，無感染。 2期：較深的潰瘍，通常有蜂窩組織炎，但不伴有 膿腫或骨的感染。 3期：深部潰瘍，伴骨組織病變及膿腫的形成或骨髓炎。 4期：局部的壞疽(趾、足根或前足背)，并神經(jīng)病變。 5期：全足壞疽。尿毒癥尿毒癥失明失明下肢血管下肢血管17倍倍25倍倍5-10倍倍3倍倍糖尿病與牙齒病變糖尿病與牙齒病變糖尿病與癰糖尿病與癰糖尿病合并肝膿腫糖尿病合

25、并肝膿腫糖尿病合并糖尿病合并嚴(yán)重的高甘嚴(yán)重的高甘油三酯血癥油三酯血癥、皮膚脂肪、皮膚脂肪瘤瘤實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查q尿糖測定尿糖測定q血糖測定血糖測定q是診斷是診斷DM重要依據(jù)，氧化酶法重要依據(jù)，氧化酶法q靜脈血漿測定：靜脈血漿測定：3.96.0mmol/Lq便攜式血糖儀便攜式血糖儀 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 尿糖測定尿糖測定 尿糖陽性是發(fā)現(xiàn)糖尿病的線索，也是尿糖陽性是發(fā)現(xiàn)糖尿病的線索，也是判定糖尿病療效的參考指標(biāo)判定糖尿病療效的參考指標(biāo).正常情況下尿糖應(yīng)陰性，但陰性不能正常情況下尿糖應(yīng)陰性，但陰性不能排除糖尿病，陽性也不能診斷為糖尿病排除糖尿病，陽性也不能診斷為糖尿病.尿糖假陽性 大量維生素C 水

26、楊酸鹽 青霉素 丙磺舒 某些人可呈生理性尿糖陽性，如一些某些人可呈生理性尿糖陽性，如一些老年人、妊娠狀態(tài)等。老年人、妊娠狀態(tài)等。尿微量白蛋白測定尿微量白蛋白測定:UAG20ug/min分為異常分為異常;UAG20200ug/min分為早期糖尿病腎病分為早期糖尿病腎病;UAG200 ug/min分為為臨床糖尿病腎病分為為臨床糖尿病腎病; 血糖測定血糖測定: 可取靜脈血漿或毛細(xì)血管全血或靜脈可取靜脈血漿或毛細(xì)血管全血或靜脈全血來檢查全血來檢查.FPG :3.95.6mmol/L 。應(yīng)早晨8點(diǎn)前抽血檢測.2hPG:當(dāng)日應(yīng)和平常一樣進(jìn)食和用藥當(dāng)日應(yīng)和平常一樣進(jìn)食和用藥.隨機(jī)血糖隨機(jī)血糖:一天中任合時(shí)間

27、均可檢測一天中任合時(shí)間均可檢測. 單次血糖 可以查靜脈血漿、毛細(xì)血管混合全血（指血）。 監(jiān)測點(diǎn)8個(gè) 包括三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前、凌晨3:00點(diǎn)，不同點(diǎn)的血糖的檢測能都提供很好的監(jiān)測治療效果和調(diào)整用藥的依據(jù)。q葡萄糖耐量試驗(yàn)葡萄糖耐量試驗(yàn)qOGTTqIVGTTq糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白A1和糖化血漿白蛋白和糖化血漿白蛋白 qHbA1C，可反映取血前，可反映取血前812周血糖的總周血糖的總水平，約水平，約36%qFA（果糖胺）（果糖胺） 正常正常1.72.8mmol/L，近近23周血糖水平周血糖水平實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。 （1）空腹(1014 h)過夜 （2）晨起

28、(6:008:00)采集空腹血樣 （3）75 克葡萄糖溶解于250300ml水中口服（5分鐘內(nèi)），也可采用50%葡萄糖高糖溶液150ml，加入100150ml白水稀釋。 （4）半小時(shí)，1小時(shí)，2小時(shí)，3小時(shí)分別采集血樣。OGTT試驗(yàn)注意事項(xiàng)： （1）實(shí)驗(yàn)前3天每日主食不少于150g3兩； （2）試驗(yàn)前空腹1014小時(shí)不宜過長或過短； （3）空腹血糖應(yīng)于早68點(diǎn)抽取同時(shí)開始服糖； （4）在等待抽血同時(shí)勿隨意走動(dòng)吸煙、喝茶或情緒激動(dòng)； （5）抽血后立即測定； （6）抽出的血如不能立即測定應(yīng)放在48冰箱中冷藏。 饅頭餐試驗(yàn)饅頭餐試驗(yàn): 100克面粉制作的饅頭相當(dāng)于克面粉制作的饅頭相當(dāng)于75克克葡萄糖

29、葡萄糖.不習(xí)慣吃饅頭的不習(xí)慣吃饅頭的,等量的米飯也等量的米飯也可以可以. 糖化血紅蛋白測定糖化血紅蛋白測定目前主要測定目前主要測定HbA1c，因紅細(xì)胞在血環(huán)中因紅細(xì)胞在血環(huán)中的壽命約為的壽命約為120天，故天，故HBA1c可反映當(dāng)前可反映當(dāng)前13個(gè)月個(gè)月(2個(gè)月個(gè)月)血糖總體水平。血糖總體水平。正常正常:36%，不同實(shí)驗(yàn)室有異。，不同實(shí)驗(yàn)室有異。一般認(rèn)為一般認(rèn)為: 8%為控制不良為控制不良.我們一般控制在我們一般控制在7.0以下以下 該項(xiàng)檢查為糖尿病近期病情控制好壞該項(xiàng)檢查為糖尿病近期病情控制好壞最有效和最可靠的最有效和最可靠的指標(biāo)。指標(biāo)。q血漿胰島素、血漿胰島素、C-肽測定肽測定q血漿胰島素

30、血漿胰島素 正?？崭够A(chǔ)正?？崭够A(chǔ)520mU/Lq C肽肽 正常為正常為400pmol/L實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血漿胰島素和血漿胰島素和C-肽測定肽測定 血胰島素水平測定對(duì)評(píng)價(jià)胰島細(xì)胞功能血胰島素水平測定對(duì)評(píng)價(jià)胰島細(xì)胞功能有重要意義。有重要意義。 C-肽和胰島素以等分子數(shù)從胰島細(xì)胞肽和胰島素以等分子數(shù)從胰島細(xì)胞生成及釋放，由于生成及釋放，由于C-肽不受外源性胰島素肽不受外源性胰島素影響，故能較準(zhǔn)確反應(yīng)影響，故能較準(zhǔn)確反應(yīng)B細(xì)胞功能。細(xì)胞功能。 胰島素釋放試驗(yàn)胰島素釋放試驗(yàn):口服口服100克葡萄糖克葡萄糖,于于0分分.30分分.60分分.120分分.和和180分鐘采血測胰島素分鐘采血測胰島素.

31、 正常人空腹胰島素水平為正常人空腹胰島素水平為:520mU/L；口服葡萄糖刺激后應(yīng)增加口服葡萄糖刺激后應(yīng)增加520倍倍,高峰在高峰在3060分鐘，分鐘， C-肽水平升高肽水平升高56倍。倍。糖尿病人早期是高峰延遲糖尿病人早期是高峰延遲;隨著病程的延長隨著病程的延長,大多數(shù)大多數(shù)2型糖尿病人胰型糖尿病人胰島儲(chǔ)備功能差島儲(chǔ)備功能差.各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況正常正常T1DMT2DM胰島素分泌量胰島素分泌量時(shí)間時(shí)間糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查* 血生化指標(biāo) 血清電解質(zhì)、肝腎功能，血脂全項(xiàng)（包括甘油三酯，膽固醇，LDL-C，HDL-C）* 尿常規(guī)尿常規(guī)尿糖、尿酮體、尿蛋白、尿紅細(xì)胞和白

32、細(xì)尿糖、尿酮體、尿蛋白、尿紅細(xì)胞和白細(xì)胞等胞等糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查* 8小時(shí)微量白蛋白 留取晚10點(diǎn)早6點(diǎn)的全部尿*24小時(shí)尿蛋白 糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查 心臟彩超 心電圖 血管彩超 腎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)靜脈等糖尿病及其他類型高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病及其他類型高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO咨詢報(bào)告咨詢報(bào)告1999年）年）糖尿病癥狀糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平任意時(shí)間血漿葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)或或空腹血漿葡萄糖（空腹血漿葡萄糖（FBG）水平）水平7.0mmol/L(126mg/dl)或或OGTT試驗(yàn)中，試驗(yàn)中，2hPG糖水平糖水平11.1mmol/L注：需再測一次，予以證實(shí)

33、，診斷才成立注：需再測一次，予以證實(shí)，診斷才成立 診斷新標(biāo)準(zhǔn)的解釋診斷新標(biāo)準(zhǔn)的解釋 糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時(shí)間或糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時(shí)間或OGTTOGTT中中2 2小時(shí)血糖值小時(shí)血糖值 空腹指至少空腹指至少8 8小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入 任意時(shí)間指一日內(nèi)任何時(shí)間，無論上次進(jìn)餐時(shí)任意時(shí)間指一日內(nèi)任何時(shí)間，無論上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量間及食物攝入量 OGTTOGTT是指以是指以7575克無水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水克無水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服內(nèi)口服 ( (如用如用1 1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.582.5克克) ) 糖尿病及其他類型高血糖診斷標(biāo)

34、準(zhǔn)糖尿病及其他類型高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn) (WHO(WHO專家委員會(huì)報(bào)告專家委員會(huì)報(bào)告,1999,1999年年) ) 血糖濃度血糖濃度(mmol/L)(mmol/L) 靜脈血漿靜脈血漿 靜脈全血靜脈全血 毛細(xì)血管全血毛細(xì)血管全血 糖尿病糖尿病 空腹空腹 7.0 6.1 6.17.0 6.1 6.1 和和( (或或) ) 服糖后服糖后2 2小時(shí)小時(shí) 11.1 10.0 11.111.1 10.0 11.1 糖耐量減低糖耐量減低(IGT)(IGT) 空腹空腹( (如有檢測如有檢測) ) 7.0 7.0 6.1 6.1 6.16.1 和和 服糖后服糖后2 2小時(shí)小時(shí) 7.87.811.0 6.711.0 6

35、.79.9 7.89.9 7.811.011.0 空腹血糖調(diào)節(jié)受損空腹血糖調(diào)節(jié)受損(IFG) 空腹空腹 6.16.9 5.66.0 5.66.0 服糖后服糖后2小時(shí)小時(shí) 7.8 6.7 7.86.17.07.811.1FPG2HPGDM正常正常IFGIGT2003年國際糖尿病專家委員會(huì)年國際糖尿病專家委員會(huì)5.67.07.811.1DMIFGIGRNGTIGT血糖從正常不正常的進(jìn)展空腹高-糖尿病前期正常人正常人空腹高空腹高-糖尿病糖尿病75克葡萄糖2小時(shí)血糖空腹血糖餐后高-糖尿病前期餐后高餐后高- -糖尿病糖尿病雙高雙高-糖尿病糖尿病6.1 6.1 mmol/mmol/L L7.07.0mmo

36、l/mmol/L L7.8 7.8 mmol/mmol/L L11.1 11.1 mmol/mmol/L L雙高雙高- -糖糖尿病前期尿病前期鑒別診斷鑒別診斷FPG-1HPG 2HPG腎性糖尿腎性糖尿 甲亢甲亢 胃空腸吻合術(shù)后胃空腸吻合術(shù)后 彌漫性肝病彌漫性肝病 或非葡萄糖糖尿非葡萄糖糖尿 其他原因所致的尿糖陽性其他原因所致的尿糖陽性應(yīng)激應(yīng)激其他其他 1.1.腎性糖尿腎性糖尿 血糖及血糖及OGTTOGTT正常正常 2.2.甲亢和胃空腸吻合術(shù)后甲亢和胃空腸吻合術(shù)后 FPG FPG和餐后和餐后2 2小時(shí)小時(shí) 血糖正常血糖正常 3.3.急性應(yīng)激急性應(yīng)激 有應(yīng)激史有應(yīng)激史, ,應(yīng)激過后可恢復(fù)正常。應(yīng)激

37、過后可恢復(fù)正常。 4. 4.彌漫性肝病患者，彌漫性肝病患者，F(xiàn)PGFPG偏低，餐后偏低，餐后2 2小時(shí)小時(shí) 血血糖正常或低于正常。糖正?；虻陀谡?。鑒別診斷鑒別診斷q藥物對(duì)糖耐量的影響藥物對(duì)糖耐量的影響q 利尿劑、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥、阿利尿劑、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥、阿斯匹林，吲哚美辛片，三環(huán)類抗抑郁藥斯匹林，吲哚美辛片，三環(huán)類抗抑郁藥抑制胰島素釋放抑制胰島素釋放q繼發(fā)性糖尿病繼發(fā)性糖尿病q 肢端肥大癥、庫欣綜合癥、嗜鉻細(xì)胞瘤肢端肥大癥、庫欣綜合癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等因分泌生長激素，皮質(zhì)醇，拮抗胰島等因分泌生長激素，皮質(zhì)醇，拮抗胰島素素治療治療q原則：早期治療、長期治療、綜合治療、治原則：早期治

38、療、長期治療、綜合治療、治療措施個(gè)體化。療措施個(gè)體化。q治療目標(biāo)：使血糖達(dá)到或接近正常水平，糾治療目標(biāo)：使血糖達(dá)到或接近正常水平，糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或延緩并正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或延緩并發(fā)癥。發(fā)癥。q方案：方案：“五套馬車五套馬車”q飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、糖尿病教育、自我血飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、糖尿病教育、自我血糖血測糖血測一、糖尿病的治療原則一、糖尿病的治療原則 1）全面控制）全面控制 2）綜合治療）綜合治療 3）長期控制）長期控制（一）全面控制（一）全面控制1）控制血糖 FBG 6.1mmol/L, P2hBG8.1mmol/L HbA1c6.5%2）控制血壓 BP130

39、/80mmHg；有蛋白尿，BP125/75mmHg3）調(diào)脂治療 總膽固醇（總膽固醇（mmol/L） 5.2 LDL-膽固醇膽固醇 1.1 甘油三脂甘油三脂 2) 避免單一藥物劑量過大，增加副作用避免單一藥物劑量過大，增加副作用 服用時(shí)間雙胍類雙胍類噻唑烷二酮噻唑烷二酮類類磺脲磺脲類類非磺脲類非磺脲類 - -葡萄糖葡萄糖苷酶抑制苷酶抑制劑劑餐中或餐中或餐后服餐后服每天每天2-3次次餐前或餐中餐前或餐中服服每天每天1-2次次餐前餐前30分分服服每天每天1-3次次餐前餐前30分或進(jìn)餐分或進(jìn)餐前即刻服前即刻服與第一口與第一口餐嚼服餐嚼服口服藥物失效1）口服抗糖尿病藥物（）口服抗糖尿病藥物（OAD：or

40、al anti- diabetic drugs）原發(fā)性失效）原發(fā)性失效OAD藥物原發(fā)失效藥物原發(fā)失效(?) 新診斷的糖尿病，用新診斷的糖尿病，用OADOAD一月以上一月以上FBG11.1mmol/LFBG11.1mmol/L，劑劑 量達(dá)日最大劑量的量達(dá)日最大劑量的1/21/2或或2/32/3以上，排除應(yīng)激等因素。以上，排除應(yīng)激等因素。 占占2 2型糖尿病的型糖尿病的30%30%。原因原因 1 1）診斷時(shí)已是自然病程晚期殘余）診斷時(shí)已是自然病程晚期殘余B B細(xì)胞分泌功能細(xì)胞分泌功能 基本喪失。基本喪失。 2 2）可能為）可能為LADALADA 胰島素治療胰島素治療 1 1）單一胰島素替代治療）單

41、一胰島素替代治療 2 2）OADOAD+ +胰島素聯(lián)合治療胰島素聯(lián)合治療 3 3）短期胰島素強(qiáng)化治療）短期胰島素強(qiáng)化治療 飲食飲食+ +運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)+ +或藥物或藥物2）口服抗糖尿病藥物繼發(fā)性失效者。）口服抗糖尿病藥物繼發(fā)性失效者。 目前應(yīng)用的目前應(yīng)用的OAD均可能發(fā)生繼發(fā)性失效，均可能發(fā)生繼發(fā)性失效，但一些患者經(jīng)短期應(yīng)用胰島素強(qiáng)化治療后，但一些患者經(jīng)短期應(yīng)用胰島素強(qiáng)化治療后，可再獲得對(duì)可再獲得對(duì)OAD的反應(yīng)性，而停用胰島素。的反應(yīng)性，而停用胰島素。 繼發(fā)性口服藥物失效繼發(fā)性口服藥物失效 或稱為：繼發(fā)性或稱為：繼發(fā)性O(shè)AD控制不良或不達(dá)標(biāo)，每控制不良或不達(dá)標(biāo)，每年的發(fā)生率約為年的發(fā)生率約為5%10

42、。 開始治療有效一年。開始治療有效一年。 隨后血糖逐漸上升，隨后血糖逐漸上升，OAD劑量達(dá)最大劑量的劑量達(dá)最大劑量的1/2或或2/3以上（如優(yōu)以上（如優(yōu)降糖達(dá)降糖達(dá)4#/d）。）。 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間1個(gè)月個(gè)月 空腹血糖空腹血糖8mmol/L，餐后血糖餐后血糖10mmol/L，HbA1c 8%。 排除干擾因素如運(yùn)動(dòng)不足、飲食控制不良、應(yīng)激和藥物等。排除干擾因素如運(yùn)動(dòng)不足、飲食控制不良、應(yīng)激和藥物等。OAD失效率失效率 藥物 原發(fā)性 繼發(fā)性 SU 1530% 510%/年 雙胍類 10% 510%/年 -糖苷酶抑制劑 ？ ？ TZDs 可能高達(dá)25% ？世界上第一個(gè)真正有效的抗糖尿病藥物世界上第一

43、個(gè)真正有效的抗糖尿病藥物胰島素胰島素胰島素治療胰島素治療q適應(yīng)癥適應(yīng)癥q制劑類型和作用時(shí)間制劑類型和作用時(shí)間q使用原則和劑量調(diào)節(jié)使用原則和劑量調(diào)節(jié)q胰島素的抗藥性和副胰島素的抗藥性和副作用作用胰島素治療適應(yīng)癥 一 1型糖尿?。ㄒ葝u素絕對(duì)不足） 二 2型糖尿病發(fā)生下列情況必須胰島素治療 （1）非酮癥高滲性昏迷、乳酸酸中毒、酮癥酸中 毒、反復(fù)出現(xiàn)酮癥。 （2）糖尿病性視網(wǎng)膜病變。 （3）中重度糖尿病腎病。 （4）中重度糖尿病神經(jīng)病變。 （5）合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、急性心肌梗塞及腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)。 胰島素治療適應(yīng)癥 （6）肝功能及腎功能不全。 （7）妊娠期及哺乳期。 （8）同時(shí)患有需要糖皮

44、質(zhì)激素治療的疾病。 （9）新診斷的與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者。 （10）在糖尿病病程中出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時(shí)。 （11）在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上仍未達(dá)標(biāo)者。 （12）經(jīng)過最大劑量口服降糖藥治療HbA1C7%者。 三 妊娠糖尿病胰島素分類 胰島素按種屬來源不同分為動(dòng)物胰島素和人胰島素 動(dòng)物胰島素對(duì)人來說屬于異種蛋白，有較強(qiáng)的免疫原性，易出現(xiàn)過敏反應(yīng)和注射部位脂肪萎縮，長期應(yīng)用可能產(chǎn)生抗體，導(dǎo)致療效降低。 人胰島素與動(dòng)物胰島素相比，其主要優(yōu)點(diǎn)在于免疫原性顯著下降，生物活性提高，吸收速率增快，注射部位脂肪萎縮發(fā)生率減低。 胰島素種類胰島素種類動(dòng)物胰島素動(dòng)物胰島素豬胰島素

45、豬胰島素牛胰島素牛胰島素 人胰島素人胰島素半生物合成人胰島素半生物合成人胰島素人胰島素人胰島素 胰島素類似物胰島素類似物物種物種、純度純度、PHPH值值 可影響藥用胰島素抗體的形成可影響藥用胰島素抗體的形成動(dòng)物胰島素動(dòng)物胰島素人胰島素人胰島素物種物種（氨基酸序列）（氨基酸序列）與人體與人體不不同同與人體與人體相相同同純度純度雜質(zhì)水平雜質(zhì)水平100ppm雜質(zhì)水平雜質(zhì)水平7.0非空腹非空腹4.48.010.010.0GHbA1c%7.5血壓血壓mmHg130/80160/95體重指數(shù)體重指數(shù)（BMI）Kg/m2男男25男男27男男27女女24女女26女女26總膽固醇總膽固醇mmol/L1.11.10.90.9監(jiān)測監(jiān)測 q尿糖監(jiān)測尿糖監(jiān)測q自我血糖監(jiān)測自我血糖監(jiān)測qGHbA1C（2-3月）或月）或FA（3周）周）q定期了解血脂水平；心、肝、腎、神經(jīng)定期了解血脂水平；心、肝、腎、神經(jīng)功能和眼底情況功能和眼底情況q一級(jí)預(yù)防：避免糖尿病發(fā)病一級(jí)預(yù)防：避免糖尿病發(fā)病q二級(jí)預(yù)防：及早檢出并有效治療糖尿二級(jí)預(yù)防：及早檢出并有效治療糖尿病病q三級(jí)預(yù)防：延緩和防治糖尿