COPD護(hù)理查房 (1)

1、COPDCOPD護(hù)理查房護(hù)理查房 病史匯報(bào)病史匯報(bào)患者患者 ，男，男，65歲歲2015年年1月月5號(hào)號(hào) 以以“間斷性腹瀉間斷性腹瀉2天余天余”為主訴入我院急診科。為主訴入我院急診科。予以相應(yīng)檢查治療后，予以相應(yīng)檢查治療后，1月月9號(hào)號(hào)16：15突發(fā)喘息加突發(fā)喘息加重，不能平臥，呼吸重，不能平臥，呼吸25次次/分，兩肺呼吸音粗、減分，兩肺呼吸音粗、減低，散布哮鳴音，予以對(duì)癥治療后，患者呼吸困低，散布哮鳴音，予以對(duì)癥治療后，患者呼吸困難逐漸加重，氧飽和度難逐漸加重，氧飽和度88%左右兩肺布滿哮鳴音。左右兩肺布滿哮鳴音。我科會(huì)診后，以我科會(huì)診后，以“COPD急性發(fā)作急性發(fā)作”為診斷，轉(zhuǎn)為診斷，轉(zhuǎn)入我

2、科進(jìn)一步治療。入我科進(jìn)一步治療。病史匯報(bào)病史匯報(bào)2015年年1月月9號(hào)號(hào) 患者帶氧氣袋吸氧下平車推入病房，神清，患者帶氧氣袋吸氧下平車推入病房，神清，精神差，呼吸促，氧飽和度精神差，呼吸促，氧飽和度86%，血壓，血壓80/50mmHg全身大漢，唇紺，四肢濕冷，四肢全身大漢，唇紺，四肢濕冷，四肢活動(dòng)無耐力，兩肺布滿哮鳴音，血?dú)夥治鍪荆夯顒?dòng)無耐力，兩肺布滿哮鳴音，血?dú)夥治鍪荆篜CO2 26.8mmHg,PO2 126.1mmHg 立即予以立即予以低流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)，留置深靜脈，解痙平喘、低流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)，留置深靜脈，解痙平喘、抗休克、糾正電解質(zhì)紊亂、及血管活性藥物應(yīng)用抗休克、糾正電解質(zhì)紊亂、

3、及血管活性藥物應(yīng)用等治療。等治療。病史匯報(bào)病史匯報(bào) T 36 P 120次次/分分 R 25次次/分分 BP 80/50mmHg1月月10號(hào)號(hào) 神清，精神尚可，呼吸稍促，唇不紺，神清，精神尚可，呼吸稍促，唇不紺， 四肢暖，兩肺可聞及少量哮鳴音，四肢暖，兩肺可聞及少量哮鳴音， 心率心率95次次/分，氧飽和度分，氧飽和度97%左右，血壓左右，血壓136/68mmHg病史匯報(bào)病史匯報(bào)1月月12號(hào)號(hào) 神清，精神尚可，呼吸稍促，唇不紺，神清，精神尚可，呼吸稍促，唇不紺， 四肢暖，兩肺可聞及少量哮鳴音，四肢活動(dòng)較有四肢暖，兩肺可聞及少量哮鳴音，四肢活動(dòng)較有力，皮膚黏膜未見黃疸及瘀點(diǎn)瘀斑。血?dú)夥治鍪荆毫?，?/p>

4、膚黏膜未見黃疸及瘀點(diǎn)瘀斑。血?dú)夥治鍪荆篊PO2 45.3mmHg， PO2 68.4mmHg1月月13號(hào)號(hào) 神清，精神尚可，四肢活動(dòng)有力，自主呼吸平穩(wěn)，神清，精神尚可，四肢活動(dòng)有力，自主呼吸平穩(wěn)，兩肺仍可聞及少量哮鳴音兩肺仍可聞及少量哮鳴音病史匯報(bào)病史匯報(bào)1月月14號(hào)號(hào)CPO2 48.5mmHg， PO2 65.1mmHg1月月16號(hào)號(hào)CPO2 42.8mmHg， PO2 73.3mmHg1月月21號(hào)號(hào)出院出院COPD定義定義 慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：是一種具有：是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫氣腫,可進(jìn)一步發(fā)展為肺

5、心病和呼吸衰竭的可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭的常見慢性疾病常見慢性疾病,與有害氣體及有害顆粒的異與有害氣體及有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)常炎癥反應(yīng)有關(guān),致殘率和病死率很高致殘率和病死率很高,全球全球40歲以上發(fā)病率已高達(dá)歲以上發(fā)病率已高達(dá)9%10%。 慢性支氣管炎慢性支氣管炎：是由于感染或非感染因素：是由于感染或非感染因素引起氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢引起氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床出現(xiàn)有連續(xù)兩年以性非特異性炎癥。臨床出現(xiàn)有連續(xù)兩年以上，每持續(xù)三個(gè)月以上的咳嗽、咳痰或氣上，每持續(xù)三個(gè)月以上的咳嗽、咳痰或氣喘等癥狀。喘等癥狀。 肺氣腫肺氣腫：是指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣

6、道彈：是指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大或性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大或同時(shí)伴有氣道壁破壞的病理狀態(tài)而無明顯同時(shí)伴有氣道壁破壞的病理狀態(tài)而無明顯的肺纖維化。的肺纖維化。病因病因 慢性阻塞性肺病的確切病因尚不清楚，一慢性阻塞性肺病的確切病因尚不清楚，一般認(rèn)為與慢支和阻塞性肺氣腫發(fā)生有關(guān)的般認(rèn)為與慢支和阻塞性肺氣腫發(fā)生有關(guān)的因素都可能參與慢性阻塞性肺病的發(fā)病。因素都可能參與慢性阻塞性肺病的發(fā)病。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素大致可以分為外因已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素大致可以分為外因（即環(huán)境因素）與內(nèi)因（即個(gè)體易患因素）（即環(huán)境因素）與內(nèi)因（即個(gè)體易患因素）兩類。兩類。病因病因 外因包

7、括吸煙（重要的發(fā)病因素）、粉塵外因包括吸煙（重要的發(fā)病因素）、粉塵和化學(xué)物質(zhì)的吸入、空氣污染、呼吸道感和化學(xué)物質(zhì)的吸入、空氣污染、呼吸道感染以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的人群（可能與染以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的人群（可能與室內(nèi)和室外空氣污染、居室擁擠、營(yíng)養(yǎng)較室內(nèi)和室外空氣污染、居室擁擠、營(yíng)養(yǎng)較差以及其他與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低相關(guān)聯(lián)的差以及其他與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低相關(guān)聯(lián)的因素有關(guān)）。因素有關(guān)）。 內(nèi)因包括遺傳因素、氣道反應(yīng)性增高者、內(nèi)因包括遺傳因素、氣道反應(yīng)性增高者、在懷孕期、新生兒期、嬰兒期或兒童期由在懷孕期、新生兒期、嬰兒期或兒童期由各種原因?qū)е路伟l(fā)育或生長(zhǎng)不良的個(gè)體。各種原因?qū)е路伟l(fā)育或生長(zhǎng)不良的個(gè)體。 臨

8、床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀（1）慢性咳嗽）慢性咳嗽 隨病程發(fā)展可終身不愈，冬隨病程發(fā)展可終身不愈，冬春寒冷季節(jié)明顯。常晨間咳嗽明顯，夜間春寒冷季節(jié)明顯。常晨間咳嗽明顯，夜間體位改變時(shí)有陣咳或排痰。體位改變時(shí)有陣咳或排痰。（2）咳痰）咳痰 一般為白色黏液或漿液性泡沫痰，一般為白色黏液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。痰量增多，可有膿性痰。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（3）氣短或呼吸困難）氣短或呼吸困難 早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日常生活甚至休息時(shí)后逐漸加重，以致在日常生活甚至休息時(shí)也感到氣短。也感到氣短。（4

9、）喘息和胸悶）喘息和胸悶 部分患者特別是重度患者部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)的。或急性加重時(shí)出現(xiàn)的。（5）晚期患者有體重下降，食欲減退等。）晚期患者有體重下降，食欲減退等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征體征（1）視診）視診 胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸，部分劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸，部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等。唇呼吸等。（2）觸診）觸診 雙側(cè)語顫減弱。雙側(cè)語顫減弱。（3）叩診）叩診 肺部過清音，心濁音界縮小，肺肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。下界和肝濁音界下

10、降。（4）聽診）聽診 雙肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部雙肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及濕性啰音和或干性啰音。分患者可聞及濕性啰音和或干性啰音。并發(fā)癥并發(fā)癥自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭慢性肺源性慢性肺源性心臟病心臟病肺性腦病肺性腦病護(hù)理診斷護(hù)理診斷u清理呼吸道無效清理呼吸道無效與痰液粘稠、排痰不暢、不會(huì)有效咳與痰液粘稠、排痰不暢、不會(huì)有效咳嗽有關(guān)嗽有關(guān)u氣體交換受損氣體交換受損與肺組織彈性降低、通氣功能障礙、殘與肺組織彈性降低、通氣功能障礙、殘氣量增加有關(guān)氣量增加有關(guān)u活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力與疲勞、呼吸困難、氧供和氧耗失衡有關(guān)與疲勞、呼吸困難、氧供和氧耗失衡有關(guān)u有感染的危險(xiǎn)有

11、感染的危險(xiǎn)與留置尿管、留置深靜脈導(dǎo)管、呼吸系與留置尿管、留置深靜脈導(dǎo)管、呼吸系統(tǒng)感染有關(guān)統(tǒng)感染有關(guān)u焦慮焦慮與病情長(zhǎng)期發(fā)作有關(guān)與病情長(zhǎng)期發(fā)作有關(guān)u有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)u潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、肺性腦病、心律失常甚至休自發(fā)性氣胸、肺性腦病、心律失常甚至休克克護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)診斷診斷 清理呼吸道無效清理呼吸道無效與痰液粘稠與痰液粘稠 、排痰、排痰 暢、不會(huì)有效咳嗽有關(guān)暢、不會(huì)有效咳嗽有關(guān)措施措施 1.協(xié)助患者取舒適體位協(xié)助患者取舒適體位 2.指導(dǎo)患者及時(shí)清除呼吸道分泌物，加強(qiáng)氣指導(dǎo)患者及時(shí)清除呼吸道分泌物，加強(qiáng)氣

12、道濕化，多飲水道濕化，多飲水,保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià) 3.指導(dǎo)患者深呼吸指導(dǎo)患者深呼吸,有效咳嗽正確排痰有效咳嗽正確排痰 4.協(xié)助翻身拍背協(xié)助翻身拍背,進(jìn)行胸部叩擊進(jìn)行胸部叩擊 5.遵醫(yī)囑給予化痰平喘藥物遵醫(yī)囑給予化痰平喘藥物,予以觀察予以觀察評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 呼吸道通暢呼吸道通暢,氣道濕潤(rùn)氣道濕潤(rùn),痰液可有效咳出痰液可有效咳出護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)診斷診斷 氣體交換受損氣體交換受損與肺組織彈性降低、通與肺組織彈性降低、通氣功能障礙、殘氣量增加有關(guān)氣功能障礙、殘氣量增加有關(guān)措施措施 1.保持室內(nèi)適宜的溫濕度保持室內(nèi)適宜的溫濕度 2.持續(xù)低

13、流量吸氧持續(xù)低流量吸氧,必要時(shí)可間斷使用無創(chuàng)呼必要時(shí)可間斷使用無創(chuàng)呼吸機(jī)吸機(jī)護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià) 3.指導(dǎo)患者腹式呼吸和縮唇呼吸指導(dǎo)患者腹式呼吸和縮唇呼吸,以降低呼吸以降低呼吸功耗功耗,緩解氣促癥狀緩解氣促癥狀評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 自主呼吸逐漸平穩(wěn)自主呼吸逐漸平穩(wěn),呼吸困難有所改善呼吸困難有所改善,氧飽氧飽和在正常范圍內(nèi)和在正常范圍內(nèi)護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)診斷診斷 活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力與疲勞、呼吸困難、氧供和與疲勞、呼吸困難、氧供和氧耗失衡有關(guān)氧耗失衡有關(guān)措施措施 1.加強(qiáng)床邊巡視加強(qiáng)床邊巡視,隨時(shí)為患者解決日常生活需隨時(shí)為患者解決日常生活需要要 2.囑其臥床休息囑其

14、臥床休息,保持情緒穩(wěn)定保持情緒穩(wěn)定護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià) 3.循序漸進(jìn)的增進(jìn)活動(dòng)循序漸進(jìn)的增進(jìn)活動(dòng),以恢復(fù)體力增加抵抗以恢復(fù)體力增加抵抗力力 4.持續(xù)低流量吸氧持續(xù)低流量吸氧,改善缺氧癥狀改善缺氧癥狀評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 四肢活動(dòng)逐漸有力四肢活動(dòng)逐漸有力,嗆咳有力嗆咳有力護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)診斷診斷 有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)與留置尿管、留置深靜脈與留置尿管、留置深靜脈導(dǎo)管、呼吸系統(tǒng)感染有關(guān)導(dǎo)管、呼吸系統(tǒng)感染有關(guān)措施措施 1.嚴(yán)格無菌操作嚴(yán)格無菌操作,消毒隔離制度消毒隔離制度 2.做好尿管的護(hù)理做好尿管的護(hù)理,防泌尿系相關(guān)感染防泌尿系相關(guān)感染 3.監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)生命體

15、征,體溫變化體溫變化護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià) 4.保持環(huán)境整潔保持環(huán)境整潔,接觸患者前后均洗手消毒接觸患者前后均洗手消毒 5.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 未發(fā)生導(dǎo)管與呼吸系統(tǒng)感染未發(fā)生導(dǎo)管與呼吸系統(tǒng)感染護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)診斷診斷 焦慮焦慮與病情長(zhǎng)期發(fā)作有關(guān)與病情長(zhǎng)期發(fā)作有關(guān)措施措施 1.主動(dòng)接近患者，多與患者溝通，傾聽患者主動(dòng)接近患者，多與患者溝通，傾聽患者的內(nèi)心想法的內(nèi)心想法 2.幫助患者了解目前的病情程度，及疾病的幫助患者了解目前的病情程度，及疾病的相關(guān)知識(shí)，緩解其焦慮的心情相關(guān)知識(shí)，緩解其焦慮的心情護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理診斷、措施、評(píng)

16、價(jià) 3.建立良好，互任的護(hù)患關(guān)系，對(duì)患者所提建立良好，互任的護(hù)患關(guān)系，對(duì)患者所提出的問題給予明確，有效，積極的信息出的問題給予明確，有效，積極的信息評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 焦慮情況有所改善，和醫(yī)護(hù)人員可有效溝通焦慮情況有所改善，和醫(yī)護(hù)人員可有效溝通護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)診斷診斷 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有與長(zhǎng)期臥床有關(guān)關(guān)措施措施 1.保持床單元清潔，干燥，平整保持床單元清潔，干燥，平整 2.持續(xù)應(yīng)用氣墊床，勤翻身持續(xù)應(yīng)用氣墊床，勤翻身 3.翻身時(shí)避免拖拉硬拽，避免局部皮膚長(zhǎng)期翻身時(shí)避免拖拉硬拽，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓受壓護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià) 4.做好皮膚護(hù)理，及時(shí)清理排泄物和分泌物做好皮膚護(hù)理，及時(shí)清理排泄物和分泌物減少對(duì)皮膚的刺激減少對(duì)皮膚的刺激評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 皮膚完整，無壓瘡發(fā)生皮膚完整，無壓瘡發(fā)生護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理診斷、措施、