最經(jīng)典的腦小血管病與腔隙性腦梗死

1、腦小血管病與腔隙性腦梗死腦小血管病與腔隙性腦梗死腦部小血管病腦部小血管病 （cerebral small vessel disease, SVDcerebral small vessel disease, SVD）q許多學(xué)者將小血管病特指為小動脈（許多學(xué)者將小血管病特指為小動脈（腔內(nèi)徑100-400um，具有內(nèi)彈力板和3-4層平滑肌細(xì)胞構(gòu)成的中層）和微動脈（和微動脈（腔內(nèi)徑100um，具有連續(xù)的彈力板和1-2層平滑肌細(xì)胞構(gòu)成的中層）的疾病。）的疾病。q小動脈和微動脈直接起源于較大的動脈，小動脈和微動脈直接起源于較大的動脈，如大如大腦中動脈和基地動脈腦中動脈和基地動脈, ,形成穿支進(jìn)入腦深部，供

2、形成穿支進(jìn)入腦深部，供應(yīng)基底神經(jīng)節(jié)和深部白質(zhì)，這些動脈為應(yīng)基底神經(jīng)節(jié)和深部白質(zhì)，這些動脈為“終末終末動脈動脈”，與其他動脈不形成吻合與其他動脈不形成吻合, ,一旦發(fā)生閉塞一旦發(fā)生閉塞則易發(fā)生深部小梗死或慢性低灌注。則易發(fā)生深部小梗死或慢性低灌注。腦部小血管病腦部小血管病 （cerebral small vessel disease, SVDcerebral small vessel disease, SVD）q急性病變急性病變 易發(fā)生腔隙性腦梗死或出血；易發(fā)生腔隙性腦梗死或出血；q慢性低灌注慢性低灌注 則與腦白質(zhì)損害有關(guān)。則與腦白質(zhì)損害有關(guān)。 SVDSVD的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)q腔隙綜合征腔隙綜

3、合征q腦白質(zhì)疏松綜合征腦白質(zhì)疏松綜合征腔隙綜合征腔隙綜合征q典型：典型：純運(yùn)動性輕偏癱純運(yùn)動性輕偏癱純感覺性卒中純感覺性卒中 構(gòu)音障礙構(gòu)音障礙- -手笨拙綜合征手笨拙綜合征共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱q常見不典型：常見不典型：構(gòu)音障礙伴有中樞性面癱、構(gòu)音障礙伴有中樞性面癱、孤立的構(gòu)音障礙、孤立的構(gòu)音障礙、孤立的偏側(cè)共濟(jì)失調(diào)、孤立的偏側(cè)共濟(jì)失調(diào)、偏側(cè)舞蹈偏側(cè)舞蹈- -偏側(cè)投擲運(yùn)動等偏側(cè)投擲運(yùn)動等腦白質(zhì)疏松綜合征腦白質(zhì)疏松綜合征q認(rèn)知能力下降：初期為執(zhí)行功能下降、注意力認(rèn)知能力下降：初期為執(zhí)行功能下降、注意力不集中，漸為皮層下型輕度認(rèn)知損害，最后發(fā)不集中，漸為皮層下型輕度認(rèn)知損害，最后發(fā)展為皮

4、層下血管性癡呆；展為皮層下血管性癡呆；q情緒情感異常：抑郁狀態(tài)或抑郁癥；情緒情感異常：抑郁狀態(tài)或抑郁癥；q膀胱功能障礙：尿失禁；膀胱功能障礙：尿失禁；q步態(tài)異常：帕金森樣步態(tài)等；步態(tài)異常：帕金森樣步態(tài)等；q假性球麻痹：吞咽困難，構(gòu)音障礙，強(qiáng)哭強(qiáng)笑假性球麻痹：吞咽困難，構(gòu)音障礙，強(qiáng)哭強(qiáng)笑等；等；q日常生活能力降至完全喪失自主能力。日常生活能力降至完全喪失自主能力。SVDSVD的影像學(xué)表現(xiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)q通常具備四種影像學(xué)改變，可同時存在也通常具備四種影像學(xué)改變，可同時存在也可單獨存在：可單獨存在： 腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死 血管周圍間隙擴(kuò)大血管周圍間隙擴(kuò)大 微出血微出血 腦白質(zhì)疏松腦白質(zhì)疏松 腔隙

5、性梗塞腔隙性梗塞（LacunarLacunar infarcts infarcts）T1T1T2T2FlairFlair低信號高信號高信號q腔隙性腦梗死病灶大小在3-20mm，多分布在內(nèi)囊、基底節(jié)、丘腦或橋腦。q單一發(fā)病機(jī)制無法解釋的多發(fā)性梗死病灶，應(yīng)考慮腦小血管病。血管周圍間隙擴(kuò)大血管周圍間隙擴(kuò)大 （Dilated perivascualar spaceDilated perivascualar space）血管周圍間隙常分布于殼核附近，直徑小于2mm。直徑在3mm以上考慮血管周圍間隙擴(kuò)大。T1T2Flair低信號高信號低信號 腦腦白質(zhì)白質(zhì)疏松疏松 （LALA） Fazekas scale，

6、 1987 DWMH皮層下白質(zhì)PVH腦室旁白質(zhì)T1T2Flair低信號高信號高信號 微出血微出血 （MicrobleedsMicrobleeds）GRE-T2*WIqT2T2加權(quán)梯度回波加權(quán)梯度回波 （GRE-T2GRE-T2* *WIWI）對微小出血 后的殘余痕跡（含鐵血黃 素的沉積）敏感性很高； 表現(xiàn)為均勻一致的2-5mm的 卵圓形低信號或信號缺失 ，病灶周邊無水腫。q好發(fā)部位：好發(fā)部位： 皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、基底 節(jié)及丘腦、腦干、小腦 微出血微出血 （MicrobleedsMicrobleeds）新技術(shù)磁敏感加權(quán)成像（新技術(shù)磁敏感加權(quán)成像（SWISWI）采用了高分辨力三維梯度采用了高分辨力

7、三維梯度回波序列，對微出血的診斷和鑒別診斷回波序列，對微出血的診斷和鑒別診斷較較T2T2* *更敏感。更敏感。SWISWIT2T2* *健康個體體檢時卻發(fā)現(xiàn)：健康個體體檢時卻發(fā)現(xiàn)：腔隙性梗死腔隙性梗死梗死范圍直徑不會超過梗死范圍直徑不會超過1515mmmm，且不在關(guān)鍵部位，且不在關(guān)鍵部位，故而沒有明顯癥狀故而沒有明顯癥狀腦白質(zhì)疏松腦白質(zhì)疏松盡管不伴有腦梗死，盡管不伴有腦梗死，但表現(xiàn)為慢性缺血性改變但表現(xiàn)為慢性缺血性改變臨床中會遇到下面的情況臨床中會遇到下面的情況 臨床中也會遇到下面的情況臨床中也會遇到下面的情況 一過性癥狀：一過性癥狀： 頭暈、頭痛、頭暈、頭痛、 視物不清、言語不利、肢體麻木等

8、視物不清、言語不利、肢體麻木等認(rèn)知、情感改變：認(rèn)知、情感改變： 記憶力減退、注意力不集中、認(rèn)知功能下降，抑郁、記憶力減退、注意力不集中、認(rèn)知功能下降，抑郁、焦慮不安等焦慮不安等這些不典型癥狀輕微且短暫、極易被臨床忽視這些不典型癥狀輕微且短暫、極易被臨床忽視如未進(jìn)行全面臨床檢查易被誤診如未進(jìn)行全面臨床檢查易被誤診引發(fā)的思考？引發(fā)的思考？q如何理解影像學(xué)提示的腔隙性腦梗死？如何理解影像學(xué)提示的腔隙性腦梗死？ q腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死= =小血管病嗎？小血管病嗎？我院我院100100例腔隙性腦梗死篩查例腔隙性腦梗死篩查q 影像影像（T1T1、T2T2、FlairFlair、DWIDWI、T2T2*

9、 *、SWISWI、MRA/CEMRA)MRA/CEMRA)：腔隙性腦梗死：腔隙性腦梗死：7878例例血管周圍間隙：血管周圍間隙：4646例例 其中間隙擴(kuò)大其中間隙擴(kuò)大1010例例 單獨存在單獨存在5 5例例微出血：微出血：SWISWI陽性陽性3131例例 其中其中T2T2* *僅僅1313例例腦白質(zhì)疏松：腦白質(zhì)疏松：5454例例 Fazekas-1Fazekas-1級級3333例例 2 2級級1717例例 3 3級級4 4例例 （以上病灶可單獨或同時存在）（以上病灶可單獨或同時存在）q臨床評估：臨床評估：步態(tài)、步態(tài)、MoCAMoCA/MMSE/MMSE、漢密爾頓焦慮抑郁評分等、漢密爾頓焦慮抑

10、郁評分等 關(guān)于腔隙性腦梗死影像分析：關(guān)于腔隙性腦梗死影像分析：例例4 4載體動脈堵塞穿枝例例4 4、5 5載體動脈堵塞穿枝動脈-動脈的栓塞、栓子清除能力下降例例4 4、5 5、6 6載體動脈堵塞穿枝動脈-動脈的栓塞栓子清除能力下降心源性栓塞例例1 1 血管周圍間隙擴(kuò)大血管周圍間隙擴(kuò)大例例2 2 微出血微出血例例2 2 微出血微出血例例2 2 微出血微出血例例2 2 微出血微出血例例2 2 微出血微出血例例2 2 微出血微出血例例2 2 微出血微出血例例3 3 橋腦微出血橋腦微出血例例3 3 橋腦微出血橋腦微出血例例3 3 橋腦微出血橋腦微出血例例3 3 橋腦微出血橋腦微出血例例3 3 橋腦微出

11、血橋腦微出血例例3 3 橋腦微出血橋腦微出血例例3 3 橋腦微出血橋腦微出血腦血管淀粉樣變性腦血管淀粉樣變性如何理解影像學(xué)提示的腔隙性腦梗死？如何理解影像學(xué)提示的腔隙性腦梗死？q影像學(xué)提示的腔隙性腦梗死常有以下可能：影像學(xué)提示的腔隙性腦梗死常有以下可能： 大動脈粥樣硬化性：載體動脈堵塞穿枝，大動脈粥樣硬化性：載體動脈堵塞穿枝，斑塊破裂引起的遠(yuǎn)端微栓子栓塞或斑塊破裂引起的遠(yuǎn)端微栓子栓塞或/ /和栓子清和栓子清除能力下降。除能力下降。 心源性栓塞：心臟基礎(chǔ)病變心源性栓塞：心臟基礎(chǔ)病變+ +栓子雨樣非流栓子雨樣非流域性栓塞或紋狀體內(nèi)囊小梗死。域性栓塞或紋狀體內(nèi)囊小梗死。 腦小血管病變：微梗死、微出血

12、、血管周腦小血管病變：微梗死、微出血、血管周圍間隙或間隙擴(kuò)大。圍間隙或間隙擴(kuò)大。腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死= =小血管病嗎？小血管病嗎？q腔隙性腦梗死是一組由不同病因?qū)е碌男⊙芮幌缎阅X梗死是一組由不同病因?qū)е碌男⊙軇用}病動脈病, ,其病因有血栓性動脈病、栓塞性阻塞和其其病因有血栓性動脈病、栓塞性阻塞和其他原因?qū)е碌男⊙軇用}病。在腔隙性腦梗死中他原因?qū)е碌男⊙軇用}病。在腔隙性腦梗死中血栓性動脈病是腦小血管病所包含的內(nèi)容。血栓性動脈病是腦小血管病所包含的內(nèi)容。q腔隙性腦梗死不等于腦小血管病，但是腦小血腔隙性腦梗死不等于腦小血管病，但是腦小血管病的一部分。管病的一部分。 篩查腦小血管病的意義篩

13、查腦小血管病的意義q腦小血管病占所有缺血性卒中病因的腦小血管病占所有缺血性卒中病因的25%25%左右，左右，國內(nèi)高達(dá)國內(nèi)高達(dá)46%46%。但其臨床癥狀輕微不典型，極易被。但其臨床癥狀輕微不典型，極易被忽視。忽視。q腦小血管病與認(rèn)知、情感功能障礙有關(guān)，故積腦小血管病與認(rèn)知、情感功能障礙有關(guān)，故積極篩查有利于盡早干預(yù)。極篩查有利于盡早干預(yù)。q探討腔隙性腦梗死抗栓治療前是否需要以探討腔隙性腦梗死抗栓治療前是否需要以T2T2* *、SWISWI篩選微出血，尤其是腦血管淀粉樣變性。已有篩選微出血，尤其是腦血管淀粉樣變性。已有學(xué)者學(xué)者認(rèn)為腔隙性腦梗死患者常規(guī)行認(rèn)為腔隙性腦梗死患者常規(guī)行SWISWI檢查，對其檢查，對其治療方案會有重要的指導(dǎo)意義。治療方案會有重要的指導(dǎo)意義。鹿特丹研究鹿特丹研究 The Rotterdam Scan Study-2009 The Rotterdam Scan Study-2009q目的：探討抗栓藥物與目的：探討抗栓