心血管解剖及冠心病

1、心臟的血管心臟的血管一、冠狀動脈一、冠狀動脈 起始處解剖起始處解剖1.主動脈瓣主動脈瓣Aortic valves或半月瓣或半月瓣Semilunar valves：附于升主動脈纖維環(huán)上的三個半月形瓣稱主動脈瓣或半月瓣，包附于升主動脈纖維環(huán)上的三個半月形瓣稱主動脈瓣或半月瓣，包括左、右和后冠狀動脈瓣括左、右和后冠狀動脈瓣(無冠狀動脈瓣無冠狀動脈瓣)右冠狀動脈右冠狀動脈左冠狀動脈左冠狀動脈解剖解剖半月瓣半月瓣2右瓣膜間隙：右瓣膜間隙：后后冠狀瓣與右冠狀瓣間的間隙，與室間隔膜部連接。冠狀瓣與右冠狀瓣間的間隙，與室間隔膜部連接。左瓣膜左瓣膜間隙：間隙：后后冠狀瓣與左冠狀瓣間的間隙，與二尖瓣前瓣相續(xù)。冠狀

2、瓣與左冠狀瓣間的間隙，與二尖瓣前瓣相續(xù)。右瓣膜間隙右瓣膜間隙左左瓣膜間隙瓣膜間隙正常的主動脈瓣開閉狀況正常的主動脈瓣開閉狀況當左心室收縮主動當左心室收縮主動脈瓣開放時，瓣膜脈瓣開放時，瓣膜未貼附竇壁，進入未貼附竇壁，進入竇內(nèi)的血液形成小竇內(nèi)的血液形成小渦流，這樣不僅有渦流，這樣不僅有利于心室射血后主利于心室射血后主動脈瓣立即關(guān)閉，動脈瓣立即關(guān)閉，還可保證無論在心還可保證無論在心室收縮或舒張時都室收縮或舒張時都不會影響足夠的血不會影響足夠的血液流入冠狀動脈，液流入冠狀動脈，從而保證心肌有充從而保證心肌有充分的血液供應(yīng)。分的血液供應(yīng)。左心室收縮時主動脈左心室收縮時主動脈瓣開放瓣開放，讓血液從心室流

3、向主動脈；左心室舒張時，主動脈，讓血液從心室流向主動脈；左心室舒張時，主動脈瓣關(guān)閉瓣關(guān)閉，防止血液回流入心室，防止血液回流入心室主動脈瓣關(guān)閉不全和不能關(guān)閉主動脈瓣關(guān)閉不全和不能關(guān)閉因細菌感染引起主動脈因細菌感染引起主動脈瓣損傷瓣損傷主動脈瓣在損傷的早期還能讓血液從心室流到主動脈；但隨損傷加重主動主動脈瓣在損傷的早期還能讓血液從心室流到主動脈；但隨損傷加重主動脈瓣不能關(guān)閉，血液逆流回心室脈瓣不能關(guān)閉，血液逆流回心室半月瓣小結(jié)半月瓣小結(jié) 主動脈竇嵴主動脈竇嵴主動脈竇主動脈竇 主動脈球主動脈球3.主動脈竇主動脈竇Aortic sinuses、球：、球：主動脈瓣與主動脈壁之間的內(nèi)腔稱主動脈瓣與主動脈壁

4、之間的內(nèi)腔稱主動脈竇主動脈竇/主動脈壁外面相應(yīng)形成的隆起稱主動脈球主動脈壁外面相應(yīng)形成的隆起稱主動脈球主動脈竇嵴主動脈竇嵴、半月瓣小結(jié)半月瓣小結(jié)Nodule of the semilunar sinuses：三個瓣三個瓣連合最高點之間有一恒定明顯的弧形嵴稱主動脈竇嵴。連合最高點之間有一恒定明顯的弧形嵴稱主動脈竇嵴。主動脈瓣游瓣游離緣與基底相交會處附于竇嵴。各主動脈瓣游離緣中部明顯的小結(jié)，離緣與基底相交會處附于竇嵴。各主動脈瓣游離緣中部明顯的小結(jié)，稱半月瓣小結(jié)稱半月瓣小結(jié) 文獻報道：主動脈竇嵴以上主動脈壁平均1.20.02毫米,嵴以下平均0.60.02毫米。在胚胎發(fā)育過程中，由于主動脈瓣竇壁的基

5、部發(fā)育不全，竇壁中層彈性纖維和肌肉組織薄弱或缺失，使主動脈壁中層與主動脈瓣纖維環(huán)之間缺乏連續(xù)性，造成主動脈瓣竇的基底部薄弱點，較薄的竇壁易于擴張，反沖力大，竇明顯，外面相應(yīng)形成主動脈球。動脈硬化和心內(nèi)膜炎時可能形成主動脈瓣竇動脈主動脈瓣竇動脈瘤瘤。右主動脈竇動脈瘤與右心室關(guān)系密切且多見，后主動脈竇動脈瘤與右、左心房關(guān)系密切，左主動脈竇是唯一與心室無關(guān)聯(lián)的主動脈竇，后鄰左心房，前鄰肺動脈，中間部直接與心外膜鄰近，左主動脈竇動脈瘤少見，一旦破裂可破入肺動脈、左心房、胸腔、心包腔引起急性心包填塞常立即死亡，因此凡確診為主動脈瓣竇動脈瘤者，無論破裂與否，都應(yīng)施行主動脈瓣竇動脈瘤切除術(shù)。 4.4.冠狀動

6、脈口冠狀動脈口：左右冠狀動脈的開口左右冠狀動脈的開口據(jù)我室尸體調(diào)查據(jù)我室尸體調(diào)查：95% 左冠狀動脈口、左冠狀動脈口、96%右冠狀動脈口分別位于左冠狀動右冠狀動脈口分別位于左冠狀動脈竇和右冠狀動脈竇的竇嵴以下，接近于瓣膜游離緣或游離緣上方，因此冠脈竇和右冠狀動脈竇的竇嵴以下，接近于瓣膜游離緣或游離緣上方，因此冠狀動脈口未被主動脈瓣膜掩蓋，狀動脈口未被主動脈瓣膜掩蓋，作主動脈切口時注意勿將其誤傷。作主動脈切口時注意勿將其誤傷。右冠狀動脈右冠狀動脈左冠狀動脈左冠狀動脈主動脈竇嵴主動脈竇嵴主動脈竇嵴主動脈竇嵴用用“Top Hat”瓣環(huán)上主動脈瓣和二尖瓣行雙瓣膜置換瓣環(huán)上主動脈瓣和二尖瓣行雙瓣膜置換一

7、、冠狀動脈一、冠狀動脈分支及分布分支及分布冠狀動脈分支分布冠狀動脈分支分布（胸肋面）（胸肋面）（一）左冠狀動脈分支及分布（一）左冠狀動脈分支及分布 1.前室間支前室間支位置：位置：沿前室間溝下行，在心尖稍沿前室間溝下行，在心尖稍 右側(cè)心尖切跡處繞心下緣至右側(cè)心尖切跡處繞心下緣至 膈面膈面 分支：分支：左圓錐動脈左圓錐動脈：平肺動脈口與右側(cè)同名平肺動脈口與右側(cè)同名 動脈吻合動脈吻合斜角支：斜角支：左心室前壁左心室前壁左室前支：左室前支：心臟左緣或心尖走行心臟左緣或心尖走行右室前支：右室前支：右心室前壁右心室前壁前室間隔前室間隔A A：室間隔前室間隔前2/32/3或是或是3/43/4部部分布：分布

8、：左心室前壁左心室前壁 、右心室部分前、右心室部分前 壁及室間隔（壁及室間隔（2/3-3/42/3-3/4）大部）大部位置：位置：沿冠狀溝左行，繞心左緣至沿冠狀溝左行，繞心左緣至 膈面膈面分支：分支：竇房結(jié)動脈竇房結(jié)動脈：后上左心耳與肺V間 上腔V口冠狀竇(40%)左房支：左房支：左房前、中、后支左房前、中、后支3組形成網(wǎng)組形成網(wǎng)左室前支：左室前支：左室前壁外上方左室前壁外上方左緣支：左緣支：左心緣左心緣左室后支：左室后支：左室后外側(cè)壁左室后外側(cè)壁分布：分布：左心房、心左緣附近的左左心房、心左緣附近的左 心室壁心室壁 、竇房結(jié)、竇房結(jié)(40% )(40% )2.旋支旋支竇竇房房結(jié)結(jié)動動脈脈左左

9、房房支支前前組組左房支中后組左房支中后組左冠狀動脈及其分支左冠狀動脈及其分支（二）右冠狀動脈分支及分（二）右冠狀動脈分支及分位置：位置：在肺動脈干與右心耳之間在肺動脈干與右心耳之間沿沿冠狀溝行向右后方，繞過心右緣至心膈冠狀溝行向右后方，繞過心右緣至心膈面。面。分支：分支：竇房結(jié)動脈竇房結(jié)動脈：主動脈與右心房間主動脈與右心房間右心右心耳掩蓋耳掩蓋穿右心房肌淺層或沿心外膜下穿右心房肌淺層或沿心外膜下上腔口上腔口順時針或逆時針穿竇房結(jié)順時針或逆時針穿竇房結(jié)(60%) 右圓錐：右圓錐：與左圓錐與左圓錐A吻合吻合右室前支：右室前支：右室前壁外上方右室前壁外上方右緣支：右緣支：右心緣右心緣右房支：右房支：

10、分前中后支分前中后支后室間支：后室間支：左右心室膈壁，室間隔左右心室膈壁，室間隔后部后部左室后支：左室后支：左室膈面左室膈面房室結(jié)動脈：房室結(jié)動脈：起于右冠狀動脈起于右冠狀動脈分布：分布：右心房、右心室、左心室膈面右心房、右心室、左心室膈面一部分、室間隔后一部分、室間隔后1/3-1/41/3-1/4及心傳導系及心傳導系一部分。一部分。右冠狀動脈及其分支右冠狀動脈及其分支左冠狀動脈右冠狀動脈升主動脈主動脈弓旋支左室前支前室間支副冠狀A(yù)：右圓錐動脈有時直接起于主動脈竇 心的動脈鑄型（前面觀）顯示左右冠狀動脈及分支心的動脈鑄型（前面觀）顯示左右冠狀動脈及分支（三）、壁冠狀動脈和心肌橋（三）、壁冠狀動

11、脈和心肌橋冠狀動脈主干及主要分支，大部分走行于心外膜下脂肪中或心外膜深面。有冠狀動脈主干及主要分支，大部分走行于心外膜下脂肪中或心外膜深面。有時動脈主干或分支中的一段，被淺層心肌所掩蓋，稱該段動脈為時動脈主干或分支中的一段，被淺層心肌所掩蓋，稱該段動脈為壁冠狀動壁冠狀動脈脈，掩蓋壁狀動脈的心肌為掩蓋壁狀動脈的心肌為心肌橋心肌橋。 胸胸肋肋面面 膈膈面面 臨床意義臨床意義 ：壁冠狀動脈壁冠狀動脈在心臟的發(fā)生率約為在心臟的發(fā)生率約為66.3%,66.3%,有一處者較多有一處者較多，也可多處，最多達也可多處，最多達7 7處。多好發(fā)于處。多好發(fā)于前、后室間支前、后室間支（前降支約（前降支約54%54%

12、，后降支約，后降支約14%14%）。）。壁冠狀動壁冠狀動脈的長度脈的長度約約2-502-50毫米不等。毫米不等。壁冠狀動脈的管壁較薄，這一壁冠狀動脈的管壁較薄，這一覆蓋的意義不明。據(jù)報告，壁冠狀動脈處血管的內(nèi)膜很少覆蓋的意義不明。據(jù)報告，壁冠狀動脈處血管的內(nèi)膜很少有發(fā)生動脈粥樣硬化斑塊，為冠脈搭橋手術(shù)提供一定的解有發(fā)生動脈粥樣硬化斑塊，為冠脈搭橋手術(shù)提供一定的解剖學參考，剖學參考，手術(shù)應(yīng)注意壁冠狀動脈的存在。一般認為，手術(shù)應(yīng)注意壁冠狀動脈的存在。一般認為， 壁冠狀動脈壁冠狀動脈受心肌橋的保護，局部承受的應(yīng)力較小，心受心肌橋的保護，局部承受的應(yīng)力較小，心舒張時亦可控制血管，使之不過度擴張，因此舒

13、張時亦可控制血管，使之不過度擴張，因此較少發(fā)生動較少發(fā)生動脈的硬化。脈的硬化。心肌橋心肌橋的厚度不一，肌纖維的走行與血管的厚度不一，肌纖維的走行與血管垂直或呈角度，垂直或呈角度，存在心肌橋者多無癥狀，部分可有胸悶不存在心肌橋者多無癥狀，部分可有胸悶不適，心電圖適，心電圖ST-TST-T缺血改變。近來研究表明，缺血改變。近來研究表明，心肌橋心肌橋近端近端的冠狀動脈內(nèi)膜易發(fā)生動脈粥樣硬化，的冠狀動脈內(nèi)膜易發(fā)生動脈粥樣硬化，加之心肌橋在心臟加之心肌橋在心臟收縮期擠壓冠狀動脈，使局部血流暫時減少甚至中斷，故收縮期擠壓冠狀動脈，使局部血流暫時減少甚至中斷，故可能發(fā)生心絞痛、心肌梗死甚至猝死?？赡馨l(fā)生心絞

14、痛、心肌梗死甚至猝死。 （四）、心室壁內(nèi)血管構(gòu)筑（四）、心室壁內(nèi)血管構(gòu)筑特點特點：冠狀動脈主干行于心的表面，心室表面：冠狀動脈主干行于心的表面，心室表面這些動脈支的深這些動脈支的深面發(fā)出分支面發(fā)出分支進入心肌，并在心內(nèi)膜下分支成網(wǎng)，以左心室心壁內(nèi)進入心肌，并在心內(nèi)膜下分支成網(wǎng)，以左心室心壁內(nèi)的動脈為例分成的動脈為例分成4型型 ： 心外膜支心外膜支 直形分支直形分支 乳頭肌支乳頭肌支 樹枝狀支樹枝狀支 右室基本同于左室，右室右室基本同于左室，右室樹枝狀分支多，直行血管樹枝狀分支多，直行血管少，它們不是以直角從冠少，它們不是以直角從冠脈發(fā)出而是以銳角發(fā)出。脈發(fā)出而是以銳角發(fā)出。研究表明：研究表明：

15、新生兒的心臟，每新生兒的心臟，每4-6根心肌纖維有一條毛細血管，此時的心肌纖根心肌纖維有一條毛細血管，此時的心肌纖維直經(jīng)為維直經(jīng)為6-9微米，隨著年齡增長，至成年時肌纖維增粗到微米，隨著年齡增長，至成年時肌纖維增粗到1520微米，毛細血微米，毛細血管數(shù)也增多，心肌的毛細血管數(shù)至少增加管數(shù)也增多，心肌的毛細血管數(shù)至少增加四倍四倍。實驗觀察到幾乎每一根心肌纖維。實驗觀察到幾乎每一根心肌纖維與一條毛細血管接觸，有些心肌纖維也可與二條以上毛細血管相鄰。因為毛細血與一條毛細血管接觸，有些心肌纖維也可與二條以上毛細血管相鄰。因為毛細血管之間有多數(shù)吻合，故一根心肌纖維的周圍可以完全由毛細血管包繞。毛細血管管

16、之間有多數(shù)吻合，故一根心肌纖維的周圍可以完全由毛細血管包繞。毛細血管位于肌束間并與肌束平行，但并不穿入肌纖維的實質(zhì)內(nèi)，毛細血管之間的吻合支位于肌束間并與肌束平行，但并不穿入肌纖維的實質(zhì)內(nèi)，毛細血管之間的吻合支橫進平行的心肌纖維。橫進平行的心肌纖維。肌纖維斜切肌纖維斜切閏盤閏盤肌纖維縱切肌纖維縱切橫紋橫紋肌纖維橫切肌纖維橫切肌細胞核肌細胞核毛細血管毛細血管成纖維細胞成纖維細胞（五）（五） 、冠狀動脈的分布類型、冠狀動脈的分布類型右優(yōu)勢型右優(yōu)勢型65.7%65.7%整個右心室膈面整個右心室膈面左心室膈面大部分左心室膈面大部分分分布布均衡型均衡型28.7%28.7%左優(yōu)勢型左優(yōu)勢型5.6%5.6%分

17、分布布左心室膈面左心室膈面右心室的一部分右心室的一部分臨床意義臨床意義：左優(yōu)勢型雖然在國人較少，但左優(yōu)勢型雖然在國人較少，但臨床上不能忽視，一旦左優(yōu)勢型的病人左冠臨床上不能忽視，一旦左優(yōu)勢型的病人左冠狀動脈主干或旋支及前室間支同時受累，則狀動脈主干或旋支及前室間支同時受累，則癥狀相當嚴重，可發(fā)生廣泛性左室心肌梗死，癥狀相當嚴重，可發(fā)生廣泛性左室心肌梗死，且竇房結(jié)、房室結(jié)、左右束支均可受累，發(fā)且竇房結(jié)、房室結(jié)、左右束支均可受累，發(fā)生嚴重的心律失常。另外，人的生嚴重的心律失常。另外，人的左心室壁厚、左心室壁厚、工作量大、所需氧及營養(yǎng)物質(zhì)多，左冠狀動工作量大、所需氧及營養(yǎng)物質(zhì)多，左冠狀動脈的管經(jīng)大、

18、分支多、總?cè)莘e大是適應(yīng)功能脈的管經(jīng)大、分支多、總?cè)莘e大是適應(yīng)功能的需要，故認為左冠狀動脈是心的首要供血的需要，故認為左冠狀動脈是心的首要供血動脈，即生理上的優(yōu)勢動脈。動脈，即生理上的優(yōu)勢動脈。 1. 心壁內(nèi)的吻合心壁內(nèi)的吻合動脈心腔血管動脈心腔血管：冠狀動脈與心室腔之間直接交通的血管，在心：冠狀動脈與心室腔之間直接交通的血管，在心肌層內(nèi)為小動脈結(jié)構(gòu)，在心內(nèi)膜下為靜脈結(jié)構(gòu)。因此，動脈心肌層內(nèi)為小動脈結(jié)構(gòu)，在心內(nèi)膜下為靜脈結(jié)構(gòu)。因此，動脈心腔血管在構(gòu)造上頗似腔血管在構(gòu)造上頗似動靜脈吻合動靜脈吻合，并且常單獨，并且常單獨開口于心腔。開口于心腔。心最小靜脈心最小靜脈Thebesian veinTheb

19、esian vein ：是將心壁的：是將心壁的靜脈和毛細血管與心靜脈和毛細血管與心腔腔連起來的靜脈血管，常以環(huán)形或裂隙狀小孔連起來的靜脈血管，常以環(huán)形或裂隙狀小孔開放于心內(nèi)膜面。開放于心內(nèi)膜面。心肌竇狀隙心肌竇狀隙：是由微動脈分支和毛細血管分出的細小血管組成，：是由微動脈分支和毛細血管分出的細小血管組成，這是由冠狀動脈發(fā)出的小分支逐漸失去了中膜與外膜，內(nèi)膜也這是由冠狀動脈發(fā)出的小分支逐漸失去了中膜與外膜，內(nèi)膜也極薄，最后完全失去了動脈結(jié)構(gòu)特征，以一層內(nèi)皮細胞移行于極薄，最后完全失去了動脈結(jié)構(gòu)特征，以一層內(nèi)皮細胞移行于心肌纖維束內(nèi)。相互吻合或與毛細血管吻合，彎曲而行，單獨心肌纖維束內(nèi)。相互吻合或

20、與毛細血管吻合，彎曲而行，單獨或共同或共同開口于心腔開口于心腔。 （六）（六）、冠脈的吻合、冠脈的吻合 壁內(nèi)吻合壁內(nèi)吻合2.心外吻合：心外吻合：是冠狀動脈分支與來自心周圍的是冠狀動脈分支與來自心周圍的一些血管分支間的吻合，如升主動脈壁的動脈網(wǎng)、一些血管分支間的吻合，如升主動脈壁的動脈網(wǎng)、肺動脈壁的動脈網(wǎng)和心房壁的動脈網(wǎng)肺動脈壁的動脈網(wǎng)和心房壁的動脈網(wǎng)直接吻合直接吻合，或通過心包動脈網(wǎng)或通過心包動脈網(wǎng)間接與心外動脈吻合間接與心外動脈吻合。冠狀動脈冠狀動脈升主動脈壁A網(wǎng)肺動脈壁A網(wǎng)心房壁A網(wǎng)心心包包動動脈脈網(wǎng)網(wǎng)心包膈心包膈A心包胸腺心包胸腺A前縱隔前縱隔A支氣管支氣管A食管食管A膈下膈下A胸廓胸廓

21、內(nèi)內(nèi)A鎖鎖骨骨下下A主動脈主動脈弓弓A胸主動脈胸主動脈腹主動脈腹主動脈支氣管支氣管A胸廓內(nèi)胸廓內(nèi)A 3.3.冠狀動脈及分支間吻合冠狀動脈及分支間吻合 心房心房:心房壁上和房間隔壁上心房壁上和房間隔壁上 心室外膜下：心室外膜下：胸肋面、膈面、心尖胸肋面、膈面、心尖 心室內(nèi)膜心室內(nèi)膜 下：下：直型動脈直型動脈弓狀吻合弓狀吻合心內(nèi)膜下動脈叢心內(nèi)膜下動脈叢室間隔：室間隔：前室間支的前間隔動脈與后室間支的后間隔前室間支的前間隔動脈與后室間支的后間隔A冠脈造影顯示室間隔動脈吻合冠脈造影顯示室間隔動脈吻合（七）、心臟局部的動脈供應(yīng)（七）、心臟局部的動脈供應(yīng)1.心室壁的動脈心室壁的動脈:直型分支在心肌內(nèi)分支少

22、，較直型分支在心肌內(nèi)分支少，較易受心肌壓迫（尤其是心肌肥易受心肌壓迫（尤其是心肌肥厚、水腫、室顫時）而影響血厚、水腫、室顫時）而影響血供。心內(nèi)膜下心肌肌節(jié)在收縮供。心內(nèi)膜下心肌肌節(jié)在收縮期縮短比心外膜下心肌更明顯，期縮短比心外膜下心肌更明顯，產(chǎn)生的張力更大、耗氧、耗能產(chǎn)生的張力更大、耗氧、耗能更多，心內(nèi)膜下心肌灌流幾乎更多，心內(nèi)膜下心肌灌流幾乎全賴于舒張期，全賴于舒張期，它是易受缺氧、它是易受缺氧、缺血損害的部位，它的形態(tài)變?nèi)毖獡p害的部位，它的形態(tài)變化作為衡量缺血性損害程度的化作為衡量缺血性損害程度的指標。指標。2.乳頭肌動脈乳頭肌動脈左心室乳頭肌左心室乳頭?。?前乳頭肌前乳頭肌前室間支的左室

23、前支前室間支的左室前支后乳頭肌后乳頭肌后室間支的左室后支和旋支后室間支的左室后支和旋支 右心室乳頭肌右心室乳頭肌：前乳頭肌前乳頭肌前室間支的右室前支前室間支的右室前支后乳頭肌后乳頭肌右冠狀動脈的后室間支右冠狀動脈的后室間支側(cè)乳頭肌側(cè)乳頭肌前室間支的前間隔動脈前室間支的前間隔動脈3.腱束的動脈腱束的動脈:腱束的動脈由乳頭肌腱束的動脈由乳頭肌的動脈延伸而來的動脈延伸而來 4.瓣膜的動脈瓣膜的動脈:房室瓣房室瓣有細支附著于有細支附著于瓣膜的附著緣并形成弓狀瓣膜的附著緣并形成弓狀,再由弓發(fā)出再由弓發(fā)出放射狀排列的細支放射狀排列的細支,一直分布到瓣膜的一直分布到瓣膜的邊緣邊緣,與由腱束延伸來的細支可能吻

24、合與由腱束延伸來的細支可能吻合. 主動脈肺動脈瓣主動脈肺動脈瓣沒有血管沒有血管 5 5. .室間隔的動脈室間隔的動脈室間隔前室間隔前2/3-3/4前室間支的前間隔動脈前室間支的前間隔動脈室間隔后室間隔后1/3-1/4后室間支的后間隔動脈后室間支的后間隔動脈竇房結(jié)竇房結(jié): :60%60%來自右冠狀動脈來自右冠狀動脈,40%,40%來自于左冠來自于左冠狀動脈的旋支狀動脈的旋支. .因竇房結(jié)動脈為小動脈因竇房結(jié)動脈為小動脈, ,行程行程長而彎曲長而彎曲. .易引起缺血性損傷易引起缺血性損傷, ,發(fā)生竇房結(jié)綜發(fā)生竇房結(jié)綜合征。合征。房室結(jié)房室結(jié): :90%90%來自右冠狀動脈來自右冠狀動脈,10%,1

25、0%來自旋支的來自旋支的竇房結(jié)動脈竇房結(jié)動脈, ,此外此外, ,還有左房后動脈和前間隔還有左房后動脈和前間隔動脈供應(yīng)。動脈供應(yīng)。房室束和左右束支房室束和左右束支: :房室結(jié)動脈和前室間支房室結(jié)動脈和前室間支的第一條前間隔動脈。的第一條前間隔動脈。 6 6. .心傳導系統(tǒng)的血液供應(yīng)心傳導系統(tǒng)的血液供應(yīng)竇房結(jié)動脈和房室結(jié)動脈竇房結(jié)動脈和房室結(jié)動脈1.低倍鏡：低倍鏡：觀察整個管壁觀察整個管壁的厚度，區(qū)分的厚度，區(qū)分三層膜三層膜:1.內(nèi)膜內(nèi)膜2.中膜中膜3.外膜外膜123（八）、冠（八）、冠狀動脈的組狀動脈的組織結(jié)構(gòu)織結(jié)構(gòu)2.高倍鏡：高倍鏡：觀察內(nèi)膜和中膜的觀察內(nèi)膜和中膜的一部分。一部分。1. 內(nèi)皮內(nèi)

26、皮：很薄，：很薄， 只見其細胞核。只見其細胞核。2.內(nèi)皮下層內(nèi)皮下層：很薄。：很薄。3.內(nèi)彈性膜內(nèi)彈性膜：略著紅：略著紅色，折光較強，彎色，折光較強，彎曲成波紋狀。曲成波紋狀。4.中膜環(huán)行平滑肌中膜環(huán)行平滑?。?約約2040層。層。12431.中膜中膜2.外彈性膜外彈性膜：緊靠：緊靠中膜分布，因不中膜分布，因不甚集中，故不如甚集中，故不如內(nèi)彈性膜明顯。內(nèi)彈性膜明顯。3.外膜結(jié)締組織外膜結(jié)締組織123 中中膜膜及及外外膜膜的的一一部部分分正常冠脈的組織結(jié)構(gòu)正常冠脈的組織結(jié)構(gòu) （九）、冠狀動脈供血的特點（九）、冠狀動脈供血的特點The heart is an amazing powerhouse

27、The heart is an amazing powerhouse that pumps and circulates 5 or 6 that pumps and circulates 5 or 6 gallons of blood each minute through gallons of blood each minute through entire body.entire body. 心臟收縮時，血液不易通過冠脈到達心臟，只有當其心臟收縮時，血液不易通過冠脈到達心臟，只有當其舒張舒張時，心臟方能得到足夠時，心臟方能得到足夠的血流。人心肌的毛細血管密度很高，約為的血流。人心肌的毛細血

28、管密度很高，約為2500-3000根根/mm2，相當于每個心肌細胞相當于每個心肌細胞伴隨一根毛細血管，有利于心肌細胞攝取氧和進行物質(zhì)交換。冠狀動脈之間，尚有伴隨一根毛細血管，有利于心肌細胞攝取氧和進行物質(zhì)交換。冠狀動脈之間，尚有豐富的吻合支或側(cè)支。冠狀動脈雖小，但血流量很大，血占體重的豐富的吻合支或側(cè)支。冠狀動脈雖小，但血流量很大，血占體重的3.1%3.1%，心占體重，心占體重的的0.63%0.63%，心排血量占總血流量的，心排血量占總血流量的5%，這就保證了心臟有足夠的營養(yǎng)，維持它有力地這就保證了心臟有足夠的營養(yǎng)，維持它有力地晝夜不停地跳動。晝夜不停地跳動。二、心的靜脈二、心的靜脈心大心大V

29、 V心中心中V V心小心小V V心前心前V V心最小心最小V V冠狀竇冠狀竇右心房右心房心腔心腔V 心最小心最小VThebesian vein是位于心壁是位于心壁內(nèi)的小內(nèi)的小V，自心壁肌層的毛細血管叢開始，自心壁肌層的毛細血管叢開始，直接開口于心房或心室腔，冠脈阻塞時，直接開口于心房或心室腔，冠脈阻塞時，心最小心最小V可成為心肌從心腔獲得血液供應(yīng)可成為心肌從心腔獲得血液供應(yīng)的一個途徑，對心肌內(nèi)層具有一定的保護的一個途徑，對心肌內(nèi)層具有一定的保護作用。這也可能是激光打孔術(shù)的理論依據(jù)作用。這也可能是激光打孔術(shù)的理論依據(jù)和一些動物心肌供血和一些動物心肌供血冠狀竇冠狀竇膈面膈面心臟靜脈支之間存在極豐富

30、的吻合支，心臟靜脈支之間存在極豐富的吻合支，一般沒有瓣一般沒有瓣膜，只在大支匯入處偶見成對的瓣膜，如心大靜脈注入冠狀竇膜，只在大支匯入處偶見成對的瓣膜，如心大靜脈注入冠狀竇處有一對瓣膜。心肌層和主要靜脈干之間的吻合支極為發(fā)達而處有一對瓣膜。心肌層和主要靜脈干之間的吻合支極為發(fā)達而恒定。如心尖區(qū)有心大靜脈和心中靜脈之間的吻合支，心臟胸恒定。如心尖區(qū)有心大靜脈和心中靜脈之間的吻合支，心臟胸肋面有心大靜脈、心小靜脈和心前靜脈的吻合支；在膈面有左肋面有心大靜脈、心小靜脈和心前靜脈的吻合支；在膈面有左室后支和心中靜脈的吻合支，所以心臟靜脈之間形成完整的靜室后支和心中靜脈的吻合支，所以心臟靜脈之間形成完整

31、的靜脈網(wǎng)，有的吻合支很粗大，可達脈網(wǎng)，有的吻合支很粗大，可達1-2毫米，毫米，不易因某一支靜不易因某一支靜脈的閉塞而產(chǎn)生血液循環(huán)障礙，這就提供了在脈的閉塞而產(chǎn)生血液循環(huán)障礙，這就提供了在必要時結(jié)扎冠狀竇的可能性。必要時結(jié)扎冠狀竇的可能性。冠狀動脈粥樣硬化癥冠狀動脈粥樣硬化癥Coronary atherosclerosis 武武漢大學醫(yī)學院人體解剖學教研室漢大學醫(yī)學院人體解剖學教研室 Department of Anatomy Wuhan University School of Medicine 病理和臨床病理和臨床 冠狀動脈粥樣硬化癥冠狀動脈粥樣硬化癥是冠狀動脈病是冠狀動脈病coronary

32、 artery disease中最常見的疾病，占中最常見的疾病，占95%95%99%99%。冠狀。冠狀動粥樣硬化癥是動粥樣硬化癥是ASAS中對人類構(gòu)成威脅最大的疾病。中對人類構(gòu)成威脅最大的疾病。冠狀動脈粥樣硬化癥與冠狀動脈病等同使用。冠狀動脈粥樣硬化癥與冠狀動脈病等同使用。病病理生理學研究證實：理生理學研究證實：冠狀動脈粥樣硬化始于兒童冠狀動脈粥樣硬化始于兒童及青少年，并隨著年齡的增長逐漸加重，局部缺及青少年，并隨著年齡的增長逐漸加重，局部缺血也日益明顯，但只有一條血管阻塞超過血也日益明顯，但只有一條血管阻塞超過75%75%或或兩條血管阻塞同時超過兩條血管阻塞同時超過50%50%才會導致心肌供

33、血不才會導致心肌供血不足。另外，如果冠狀動脈粥樣硬化隨著年齡的增足。另外，如果冠狀動脈粥樣硬化隨著年齡的增長逐漸加重，使吻合支的血管發(fā)生擴張，血流量長逐漸加重，使吻合支的血管發(fā)生擴張，血流量增加，補償缺血心肌的血液供應(yīng)，這就建立了該增加，補償缺血心肌的血液供應(yīng)，這就建立了該部位的側(cè)支循環(huán)，但如果冠狀動脈突然閉塞，側(cè)部位的側(cè)支循環(huán)，但如果冠狀動脈突然閉塞，側(cè)支循環(huán)就不能形成，從而導致心肌梗塞。支循環(huán)就不能形成，從而導致心肌梗塞。 一、一、病因：病因：確切病因仍不確切病因仍不清清。危。危險險因素有：因素有：1.高脂血癥高脂血癥 是指血是指血漿總漿總膽固醇（膽固醇（TC）和（或）甘油三）和（或）甘油

34、三酯酯（TG）的的異異常增高常增高。病病變變中的脂中的脂質(zhì)來質(zhì)來源于：源于： 游離膽固醇及膽固醇游離膽固醇及膽固醇酯酯（CE） 甘油三甘油三酯酯（TG） 磷脂和磷脂和載載脂蛋白脂蛋白B（apoB）。）。2.高血高血壓壓 4倍；倍；與與同年嶺同性同年嶺同性別別的無高血的無高血壓壓者相比，早，重；者相比，早，重；AS病病灶灶分布有一定分布有一定規(guī)規(guī)律性，大律性，大動動脈的分支、分叉口、脈的分支、分叉口、彎彎曲曲處處。 機理可能機理可能與與高血高血壓時壓時血血壓壓的透壁的透壁壓壓有有關(guān)關(guān)，壓壓力力內(nèi)內(nèi)皮皮細細胞胞損傷損傷，通透性通透性，LDL易于入易于入內(nèi)內(nèi)膜。分布有一定膜。分布有一定規(guī)規(guī)律性，分支

35、部等血流律性，分支部等血流動動力力學學易易變變化部位。化部位。 3.吸煙吸煙 血血內(nèi)內(nèi)一一氧氧化化碳濃碳濃度升高造成血管度升高造成血管內(nèi)內(nèi)皮皮細細胞缺胞缺氧氧性性損傷損傷；吸煙吸煙LDL易于易于氧氧化；含糖蛋白化；含糖蛋白 4.能引起能引起繼發(fā)繼發(fā)性高脂血癥的疾病性高脂血癥的疾病 糖尿病糖尿病 高甘油三高甘油三酯酯血癥和血癥和極極低密度（低密度（V）LDL水平升高；水平升高； 高高胰島胰島素血癥素血癥 促促動動脈壁平滑肌增生；脈壁平滑肌增生； 腎腎病病綜綜合征合征 高膽固醇血癥高膽固醇血癥 血血漿漿LDL升高。升高。 5.遺傳遺傳因素因素家族性高膽固醇血癥家族性高膽固醇血癥 6.其其它它因素因

36、素 年嶺年嶺 性性別別 體重超重或肥胖。體重超重或肥胖。SmokingHigh blood pressureObesityDiabetesHigh cholesterolLack of exerciseAn unhealthy diet Stress A type A personality 二、二、發(fā)發(fā)病機制病機制 1.脂脂質(zhì)質(zhì)的作用的作用(-滲入滲入學說學說) 高膽固醇血癥高膽固醇血癥 內(nèi)內(nèi)皮皮細細胞胞損損傷傷 通透性通透性，AS始始動動性因素。性因素。 2.損傷應(yīng)損傷應(yīng)答答學說學說 各各種種原因原因 引起引起內(nèi)內(nèi)皮皮細細胞胞損傷損傷，分，分泌生泌生長長因子因子單單核核細細胞胞趨趨化蛋白化

37、蛋白1（ MPC-1），吸引），吸引單單核核細細胞胞 泡沫泡沫細細胞；平滑肌增殖，胞；平滑肌增殖，SMC源性泡沫源性泡沫細細胞。胞。 3.單單核巨噬核巨噬細細胞的作用胞的作用 單單核核細細胞的粘附是胞的粘附是AS的最早的最早病病變變。在。在ox-LDL、單單核核細細胞胞趨趨化蛋白化蛋白1（MPC-1）等因）等因子的影子的影響響下，血中下，血中單單核核細細胞胞進進入入內(nèi)內(nèi)膜，膜，經(jīng)經(jīng)其表面的其表面的清清道道夫受體等的介夫受體等的介導導，不，不斷攝斷攝取已入取已入內(nèi)內(nèi)膜膜并并已修已修飾飾的的ox-LDL，形成形成單單核核細細胞源性泡沫胞源性泡沫細細胞。胞。導導致致動動脈脈內(nèi)內(nèi)膜的脂膜的脂紋紋、脂、

38、脂斑形成。斑形成。單單核巨噬核巨噬細細胞的作用：胞的作用：吞吞噬促噬促進進增殖增殖參參與與炎癥及免疫反炎癥及免疫反應(yīng)應(yīng)。泡沫細胞泡沫細胞病理病理變變化：四化：四個階個階段段1.脂脂紋紋 fatty streak肉眼肉眼：在在動動脈脈內(nèi)內(nèi)膜表面出膜表面出現(xiàn)寬現(xiàn)寬12mm，長長15cm的脂的脂紋紋或或帽帽針頭針頭大小的脂斑，大小的脂斑，黃黃色，平坦或微隆起。色，平坦或微隆起。鏡鏡下下： 內(nèi)內(nèi)膜膜內(nèi)內(nèi)有大量泡沫有大量泡沫細細胞胞 (foam cell)聚集。泡沫聚集。泡沫細細胞胞來來源于血中源于血中單單核核細細胞胞巨噬巨噬細細胞，另一胞，另一來來源是中膜平滑肌源是中膜平滑肌細細胞胞 (SMC）2.纖

39、維纖維斑斑塊塊 (fibrous plaque) 期期肉眼：肉眼：內(nèi)內(nèi)膜面隆起斑膜面隆起斑塊塊，淡，淡黃黃，后，后呈瓷白色，蠟滴呈瓷白色，蠟滴狀狀。鏡鏡下下：病病灶灶表表層層是由大量是由大量膠膠原原纖維纖維、SMC、少、少數(shù)彈數(shù)彈性性纖維纖維等形成等形成纖維纖維帽，帽，發(fā)發(fā)生玻生玻變變。帽下方。帽下方見細見細胞外胞外脂脂質(zhì)質(zhì)、泡沫、泡沫細細胞、炎胞、炎細細胞、胞、增生增生的的SMC、巨噬、巨噬細細胞胞。纖維斑塊早期纖維斑塊早期纖維斑塊纖維斑塊3.粥粥樣樣斑斑塊塊期期 or 粥瘤粥瘤 (Athroma)期期肉眼：肉眼：明明顯顯隆起于表面的灰隆起于表面的灰黃黃色斑色斑塊塊。切面，。切面，纖維纖維帽

40、帽為為瓷瓷白色，深部白色，深部為為大量大量黃黃色粥色粥樣樣物物質(zhì)質(zhì)。鏡鏡下下：纖維纖維帽帽為為玻璃玻璃樣變樣變的的膠膠原原纖維纖維；深部；深部為為大量無定形大量無定形的壞死物的壞死物質(zhì)質(zhì)，富含脂，富含脂質(zhì)質(zhì)，并見并見膽固醇膽固醇結(jié)結(jié)晶及晶及鈣鈣化；底部、化；底部、邊緣邊緣有肉芽有肉芽組織組織增生，外周有少量泡沫增生，外周有少量泡沫細細胞及炎癥胞及炎癥細細胞胞（淋巴（淋巴細細胞）。胞）。粥樣斑塊或粥瘤粥樣斑塊或粥瘤4.復復合病合病變變 (complicated plaque) or 繼發(fā)繼發(fā)改改變變 (secondary changes)1).1).斑塊內(nèi)出血：形成血腫斑塊內(nèi)出血：形成血腫2).

41、2).斑塊破裂：形成潰瘍；粥樣壞死物質(zhì)入血，形成栓塞斑塊破裂：形成潰瘍；粥樣壞死物質(zhì)入血，形成栓塞3).3).血栓形成：引起梗死血栓形成：引起梗死4).4).鈣化：鈣鹽沉積于粥樣壞死物質(zhì)及纖維帽內(nèi)，使動脈壁變硬、變脆，可骨化。鈣化：鈣鹽沉積于粥樣壞死物質(zhì)及纖維帽內(nèi)，使動脈壁變硬、變脆，可骨化。).).動脈瘤形成動脈瘤形成).).血管管腔狹窄血管管腔狹窄 斑塊破裂形成栓塞和冠脈破裂斑塊破裂形成栓塞和冠脈破裂冠狀動脈粥樣硬化斑塊，內(nèi)膜斷裂剝落，冠狀動脈粥樣硬化斑塊，內(nèi)膜斷裂剝落，右邊伴有血栓形成右邊伴有血栓形成較重的冠狀動脈粥樣硬化，內(nèi)腔僅有較重的冠狀動脈粥樣硬化，內(nèi)腔僅有正常的一半，右邊可見鈣化

42、斑塊正常的一半，右邊可見鈣化斑塊Coronary thrombosis血栓形成血栓形成 is seen microscopically occluding the remaining small lumen of this coronary artery 急性冠脈血栓形成急性冠脈血栓形成心血管的狹窄心血管的狹窄左邊發(fā)生粥樣硬化的冠狀動脈內(nèi)腔狹窄程度達到左邊發(fā)生粥樣硬化的冠狀動脈內(nèi)腔狹窄程度達到60%60%70%70%。右邊的曾有血栓形成，右邊的曾有血栓形成，血栓機化后再通，可以看到有三個內(nèi)腔。血栓機化后再通，可以看到有三個內(nèi)腔。 動脈瘤動脈瘤(aneurysm)(aneurysm)形成：形成：

43、真性動脈瘤真性動脈瘤：血管壁局部擴張、向外膨：血管壁局部擴張、向外膨脹。脹。 斑塊處中膜萎縮。斑塊處中膜萎縮。夾層動脈瘤夾層動脈瘤: 中膜撕裂，血液進入血管中膜撕裂，血液進入血管中膜。從潰瘍處或斑塊內(nèi)血管破裂。中膜。從潰瘍處或斑塊內(nèi)血管破裂。動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化1-4：真性動脈瘤5-：夾層動脈瘤夾層動脈瘤夾層動脈瘤三、三、最多見病變部位和特點最多見病變部位和特點：1、部位部位冠冠動動粥硬化的病粥硬化的病變變，以，以左冠左冠狀動狀動脈前降支脈前降支最高，次最高，次為為右主干、左主干。右主干、左主干。2、病變病變：由于其解剖由于其解剖學學和相和相應(yīng)應(yīng)的力的力學學特點，斑特點，斑塊塊性病性病變變

44、位于血管的位于血管的心肌心肌側(cè)側(cè)呈呈新月形新月形，管腔呈偏心性管腔呈偏心性狹狹窄。窄。心肌缺血缺氧的原因心肌缺血缺氧的原因： 冠狀動脈供血不足冠狀動脈供血不足冠冠動動粥粥樣樣斑斑塊塊引起的管腔引起的管腔狹狹窄（窄（50%），），繼發(fā)繼發(fā)病病變變及冠及冠動痙攣動痙攣，低血，低血壓壓； 心肌耗氧量劇增，心肌耗氧量劇增，而冠而冠狀動狀動脈供血不能相脈供血不能相應(yīng)應(yīng)增加。原因增加。原因心肌心肌負負荷增加，荷增加，勞勞累、激累、激動動、血、血壓壓。四、合并癥四、合并癥及分及分類類： 心心絞絞痛、痛、 心肌梗死、心肌梗死、 心肌心肌纖維纖維化、猝死化、猝死50%25%心肌梗死心肌梗死(myocardial

45、 infarction,MI) 指冠指冠狀動狀動脈急性而持脈急性而持續(xù)續(xù)的供血中的供血中斷斷引起引起較較大范大范圍圍的心肌壞死。的心肌壞死。臨臨床上有床上有劇劇烈而持久的胸骨后疼痛烈而持久的胸骨后疼痛,硝酸硝酸酯酯制制劑劑或休息不或休息不緩緩解。解。動動脈因粥脈因粥樣樣硬化而高度硬化而高度狹狹窄窄（大于（大于75%）并并有有復復合病合病變變及及痙攣痙攣。據(jù)范。據(jù)范圍圍和深和深度，分度，分為為心心內(nèi)內(nèi)膜下（薄膜下（薄層層）梗死和透壁性（全）梗死和透壁性（全層層）梗死。厚）梗死。厚層層梗死。梗死。心內(nèi)膜下：心內(nèi)膜下：指梗死指梗死僅僅累及心室壁心腔累及心室壁心腔側(cè)側(cè)1/3。多。多發(fā)發(fā)、小、小灶灶性壞

46、死，性壞死，1CM左右。左右。區(qū)域性：區(qū)域性：透壁性梗死透壁性梗死是典型是典型類類型，病型，病灶較灶較大，最大大，最大徑徑在在2.5cm以上，以上，并并累及心室累及心室壁全壁全層層。 最常見的梗死部位：最常見的梗死部位：左前降支供血左前降支供血區(qū)區(qū)左室前壁、心尖部、室左室前壁、心尖部、室間間隔隔前前2/3，約約占全部占全部MI的的50%。其次是右冠主干支配其次是右冠主干支配區(qū)區(qū)域域 左室后壁左室后壁約約25%；病理變化：病理變化： 是是個動態(tài)個動態(tài)演演變過變過程，程，6小小時內(nèi)時內(nèi)無肉眼可無肉眼可識別識別的的變變化化。6小小時時后呈后呈蒼蒼白白色。色。光鏡：光鏡：心肌心肌纖維纖維呈早期凝固性壞

47、死改呈早期凝固性壞死改變變,核碎裂核碎裂,胞胞質(zhì)紅質(zhì)紅染；另一部分心肌染；另一部分心肌細細胞有胞有空泡空泡變變，甚肌，甚肌纖維纖維呈空管呈空管狀狀，肌核溶解消失，肌核溶解消失液化性肌溶解。液化性肌溶解。生化：生化： 缺血缺血30分分鐘鐘心肌心肌細細胞胞內(nèi)內(nèi)糖原消失。糖原消失。細細胞壞死后，胞壞死后，細細胞胞內(nèi)內(nèi)的谷草的谷草轉(zhuǎn)氨轉(zhuǎn)氨酶酶（GOT）、谷丙）、谷丙轉(zhuǎn)氨轉(zhuǎn)氨酶（酶（Glutamate Pyruvate Transaminase， GPT）、肌酸）、肌酸磷酸激酶（磷酸激酶（CPK）釋釋放入血，血放入血，血內(nèi)濃內(nèi)濃度升高。尤度升高。尤CPK對對心肌梗死的心肌梗死的診斷診斷具具參參考考意意義

48、義。chest pain (angina)jaw painback painheart palpitations 透壁性梗死透壁性梗死Dizziness，Weakness，Irregular heartbeat，Nausea，Abdominal pain. Women, seniors, and people with diabetes tend to experience heart disease differently than men.Shoulder pain, neck pain, dyspnea呼吸困難呼吸困難, and fatigueA variety of tests to

49、detect heart disease.Electrocardiogram (ECG or EKG).五、診斷五、診斷Electrocardiogram正常心電圖正常心電圖心室纖顫心電圖心室纖顫心電圖P-signals atrial contraction Atrial depolarization QRS complex signals activity of the Purkinje fibers and Bundle of His ventricle depolarization T-signals ventricular relaxation repolarization of th

50、e ventricles Sometimes, if an electrocardiogram comes back normal, doctors will use stress tests to detect heart disease心電圖負荷心電圖負荷試驗試驗. 幫助診斷不明原因的胸痛幫助診斷不明原因的胸痛; 早期檢出高危早期檢出高危患者中隱性冠心病患者中隱性冠心病; 了解各種和運動有關(guān)的癥狀了解各種和運動有關(guān)的癥狀(如暈厥、心悸）。如暈厥、心悸）。另一種是超聲心動圖，評價心臟功能另一種是超聲心動圖，評價心臟功能 、心功能的血液動力學監(jiān)測、心功能的血液動力學監(jiān)測,對于心臟病患者的早期診

51、斷、治療決策、評價療效、指示預(yù)對于心臟病患者的早期診斷、治療決策、評價療效、指示預(yù) 后有重后有重要的意義。要的意義?？焖賿呙瑁焖賿呙瑁–T)能在能在15秒左右檢查完一個部位，能發(fā)現(xiàn)小于幾毫米秒左右檢查完一個部位，能發(fā)現(xiàn)小于幾毫米的病變，如小動脈瘤等。可行多種三維成像，如心臟多層面血管重的病變，如小動脈瘤等?？尚卸喾N三維成像，如心臟多層面血管重建、建、CT血管造影、心臟電影成像。血管造影、心臟電影成像。冠狀動脈造影冠狀動脈造影是診斷冠心病的一種有效方法。將導管經(jīng)大腿股動脈或其它周是診斷冠心病的一種有效方法。將導管經(jīng)大腿股動脈或其它周圍動脈插入，送至升主動脈，然后探尋左或右冠狀動脈口插入，注入造

52、影劑，圍動脈插入，送至升主動脈，然后探尋左或右冠狀動脈口插入，注入造影劑，使冠狀動脈顯影。這樣能較明確地揭示冠狀動脈的解剖畸形及其阻塞性病變使冠狀動脈顯影。這樣能較明確地揭示冠狀動脈的解剖畸形及其阻塞性病變的位置、程度與范圍。適用于臨床上球囊血管成形術(shù)是否成功、反復胸痛沒的位置、程度與范圍。適用于臨床上球囊血管成形術(shù)是否成功、反復胸痛沒能確診而又不能排除冠心病、無痛性心肌缺血、無法解釋的頑固性心律失常、能確診而又不能排除冠心病、無痛性心肌缺血、無法解釋的頑固性心律失常、心力衰竭，以及心臟手術(shù)前準備等等。心力衰竭，以及心臟手術(shù)前準備等等。雖然心電圖等其它檢查亦可診斷冠心雖然心電圖等其它檢查亦可診

53、斷冠心病，但有時并不準確，最準確的診斷冠心病的方法是冠狀動脈造影。病，但有時并不準確，最準確的診斷冠心病的方法是冠狀動脈造影。 Coronary angiography via cardiac catheterization導管插入導管插入(術(shù)術(shù)) 右冠狀動脈造影術(shù)右冠狀動脈造影術(shù)Heart disease treatment is different for everyone.六、治療六、治療溶栓法和氣囊擴張術(shù)溶栓法和氣囊擴張術(shù) (PTCA) ：導管局部溶栓術(shù)導管局部溶栓術(shù)：通過冠脈造：通過冠脈造影確定堵塞的冠狀動脈，然后將導管尖端置于血栓處，再將尿激酶、影確定堵塞的冠狀動脈，然后將導管尖端

54、置于血栓處，再將尿激酶、鏈激酶直接注入血栓鏈激酶直接注入血栓新鮮血栓在足量溶栓藥物的作用下，多半新鮮血栓在足量溶栓藥物的作用下，多半在在30分鐘內(nèi)溶解。分鐘內(nèi)溶解。導管、導絲碎栓術(shù)導管、導絲碎栓術(shù)：導管、導絲碎栓術(shù)是將堵塞：導管、導絲碎栓術(shù)是將堵塞冠狀動脈內(nèi)的血栓破碎，使冠狀動脈血流再通。冠狀動脈內(nèi)的血栓破碎，使冠狀動脈血流再通。球囊擴張碎栓術(shù)球囊擴張碎栓術(shù)：當血栓位于冠脈水平，造成導絲碎栓困難時，選用與冠脈直經(jīng)的外當血栓位于冠脈水平，造成導絲碎栓困難時，選用與冠脈直經(jīng)的外周球囊加壓后的擠壓作用使血栓碎裂。周球囊加壓后的擠壓作用使血栓碎裂。氣囊擴張術(shù)氣囊擴張術(shù) (PTCA) 的主要問題是對某些

55、病變?nèi)鐕乐剽}化性的主要問題是對某些病變?nèi)鐕乐剽}化性病變、顯著偏心性（斑塊形態(tài)上常為同心性病變或呈邊緣平滑、底病變、顯著偏心性（斑塊形態(tài)上常為同心性病變或呈邊緣平滑、底部較寬的偏心性病變）和彌漫性狹窄效果不好，另外術(shù)后部較寬的偏心性病變）和彌漫性狹窄效果不好，另外術(shù)后3-6月再月再狹窄率高達狹窄率高達30-50%。為了克服其不足，。為了克服其不足，激光血管成建術(shù)、冠狀動激光血管成建術(shù)、冠狀動脈斑塊切術(shù)及旋磨術(shù)新枝術(shù)脈斑塊切術(shù)及旋磨術(shù)新枝術(shù)相繼應(yīng)用能解決這些問題。相繼應(yīng)用能解決這些問題。 冠狀動脈支架置入術(shù)冠狀動脈支架置入術(shù)有效地避免了球囊擴張后血管彈性回縮有效地避免了球囊擴張后血管彈性回縮和血管

56、重塑，但由于平滑肌和血管重塑，但由于平滑肌增生增生，再狹窄率仍在，再狹窄率仍在13-20%；血管內(nèi)血管內(nèi)近距離放射治療近距離放射治療可減少支架內(nèi)再狹窄，主要認為由于抑制了平滑肌可減少支架內(nèi)再狹窄，主要認為由于抑制了平滑肌細胞過度增生。細胞過度增生。手術(shù)前動脈窄手術(shù)前動脈窄手術(shù)后變寬手術(shù)后變寬Coronary bypass operation冠狀動脈搭橋術(shù)冠狀動脈搭橋術(shù)靜脈搭橋靜脈搭橋12動脈搭橋動脈搭橋心臟移植心臟移植123研究研究TMR ：How does TMR work?Handpiece 機頭機頭 is placed outside of the heart激光心肌血運重建術(shù)（心激光心

57、肌血運重建術(shù)（心外膜法）外膜法）是開胸后使用是開胸后使用CO2激光、鈥激光或準分激光、鈥激光或準分子激光，從心肌外膜打孔，子激光，從心肌外膜打孔，與左心室與左心室貫通貫通，使左心室，使左心室血液通過與激光孔道相通血液通過與激光孔道相通的心肌血管叢直接灌注心的心肌血管叢直接灌注心肌，或通過激光孔道與冠肌，或通過激光孔道與冠狀血管間直接交通產(chǎn)生的狀血管間直接交通產(chǎn)生的側(cè)支循環(huán)而改善心肌供血。側(cè)支循環(huán)而改善心肌供血。經(jīng)皮激光心肌血運重建術(shù)經(jīng)皮激光心肌血運重建術(shù)（心內(nèi)膜法）：（心內(nèi)膜法）：心肌激光心肌激光打孔通過光導纖維從股動打孔通過光導纖維從股動脈穿刺進入左心內(nèi)膜打孔，脈穿刺進入左心內(nèi)膜打孔，不需打

58、穿心肌不需打穿心肌。研究研究Laser is synchronized with heartbeat to create 20 to 40 channels激光心肌血運重建術(shù)（心外激光心肌血運重建術(shù)（心外膜法）膜法）是開胸后使用是開胸后使用CO2激激光、鈥激光或準分子激光，光、鈥激光或準分子激光，從心肌外膜打孔，與左心室從心肌外膜打孔，與左心室貫通貫通，使左心室血液通過與，使左心室血液通過與激光孔道相通的心肌血管叢激光孔道相通的心肌血管叢直接灌注心肌，或通過激光直接灌注心肌，或通過激光孔道與冠狀血管間直接交通孔道與冠狀血管間直接交通產(chǎn)生的側(cè)支循環(huán)而改善心肌產(chǎn)生的側(cè)支循環(huán)而改善心肌供血。供血。經(jīng)

59、皮激光心肌血運重經(jīng)皮激光心肌血運重建術(shù)（心內(nèi)膜法）：建術(shù)（心內(nèi)膜法）：心肌激心肌激光打孔通過光導纖維從股動光打孔通過光導纖維從股動脈穿刺進入左心內(nèi)膜打孔，脈穿刺進入左心內(nèi)膜打孔，不需打穿心肌不需打穿心肌。The exterior surface opening of the channel is sealed off as blood coagulates and scar tissue closes the hole. The inside surface of the channels develop a smooth, permeable membrane that allows blo

60、od to perfuse to heart muscle. TMR is a treatment option for patients who:Have severe chest pain (angina), which limits the patients daily activities or causes the patient to wake from pain at night, despite medications.Have pre-operative tests that show ischemia (decreased blood supply to the heart