腮腺良惡性腫塊教案資料

1、腮腺良惡性腫塊腮腺腮腺（Parotid )顳支顳支（temporal branches)支配額肌，麻痹時不支配額肌，麻痹時不能抬眉且額紋消失。能抬眉且額紋消失。顴支顴支（zygomatic branches)分布于上下眼輪匝肌，分布于上下眼輪匝肌，受損時眼瞼不能閉合。受損時眼瞼不能閉合。頰支頰支（buccal branches)分布于上唇方肌、笑肌、分布于上唇方肌、笑肌、頰肌、口輪匝肌等，損傷頰肌、口輪匝肌等，損傷和麻痹時，鼻唇溝消失和和麻痹時，鼻唇溝消失和變得平坦。不能鼓頰，食變得平坦。不能鼓頰，食物滯留于口腔前庭溝內(nèi)物滯留于口腔前庭溝內(nèi)。下頜緣支下頜緣支（marginal mandibul

2、ar branches)分布于下唇方肌、頦分布于下唇方肌、頦肌等，受損時口角歪肌等，受損時口角歪斜，患側(cè)口角流涎。斜，患側(cè)口角流涎。分布于頸闊肌，受分布于頸闊肌，受損時頸部皮紋消失。損時頸部皮紋消失。頸支頸支（cervical branch )良性腫塊 炎性包塊炎性包塊 寄生蟲性腫塊寄生蟲性腫塊 良性腫瘤良性腫瘤炎性包塊炎性包塊化膿性腮腺炎病毒性腮腺炎、 假性腮腺炎（腮腺周圍或腺體內(nèi)淋巴結(jié)急性炎癥 ） 特異性感染 ： 1 淋巴結(jié)核： 腮腺周圍（如耳前）及腮腺內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核， 2 ：放線菌病 好發(fā)于腮腺咬肌區(qū)，呈慢性和亞急性炎癥表現(xiàn)，病程長。病因：（1）細(xì)菌感染，主要是葡萄球菌。常見的病因是1，腮

3、腺分泌機能減退，多見于急性傳染病及衰弱的患者；2，腮腺導(dǎo)管口堵塞；3，腮腺鄰近組絹的炎癥；（2）腮腺炎病毒侵犯腮腺引起的急性呼吸道傳染病可侵犯各種腺組織或神經(jīng)系統(tǒng)及肝、腎、心、關(guān)節(jié)等幾乎所有的器官。癥狀（1）腫脹：一側(cè)或兩側(cè)耳垂下腫大，呈半球形，以耳垂為中心邊緣不清。（2）疼痛：表面發(fā)熱有觸痛，張口或咀嚼時局部感到疼痛。發(fā)病13天最明顯，以后逐漸消退，約2周腫脹完全退盡。診斷外周血象、淀粉酶、血清學(xué)檢查、病毒分離、尿常規(guī)檢查、心電圖檢查一般治療（1）急性化膿性腮腺炎：藥物治療；刺激分泌；切開排膿手術(shù)。（2）病毒性腮腺炎：沒有特效療法。中藥治療，抗菌素。寄生蟲性腫塊（1） 豬囊蟲?。?） 裂頭蚴

4、?。?） 美麗筒線蟲?。?） 棘球蚴病：頜面部軟組織有囊性包塊，觸診波動感，不痛，表面光滑。邊界清，生長慢。在牧區(qū)有牛、羊、狗接觸史。嗜酸性白細(xì)胞總數(shù)及分類計數(shù)可升高。病因：寄生蟲感染臨床表現(xiàn)：發(fā)熱等同寄生蟲病。檢查1.病原學(xué)檢查2.免疫學(xué)檢查3.皮內(nèi)試驗4.血清免疫學(xué)試驗5.影像學(xué)檢查診斷根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)和各項檢查確診。治療以消滅寄生蟲為主，根據(jù)蟲種采用最有效的驅(qū)蟲藥物。在感染較重而寄主較衰弱時，可給予支持療法，有外科并發(fā)證時應(yīng)及時進行外科處理。良性腫瘤 囊腫 多形腺瘤（混合瘤） 腺淋巴瘤（乳頭狀淋巴囊腺瘤或Warthin瘤） 嗜酸性腺瘤 血管瘤 良性淋巴上皮病變囊腫（1）潴留性囊腫（2）

5、腮裂囊腫（3）皮樣囊腫病因： 腺管阻塞至分泌物滯留，膨脹形成。腮腺處可捫及質(zhì)軟無痛性囊塊，觸之波動，穿刺可抽出物色透明液體。可手術(shù)切除。臨床表現(xiàn)： 無自覺癥狀，腮腺部軟性漸進性腫塊，柔軟，無壓縮性。檢查：B超、穿刺可抽出囊液。 治療：自愈。嚴(yán)重的腮腺囊腫可通過引流治療多形腺瘤（混合瘤）定義： 最常見的涎腺腫瘤，它是胞膜情況不定的、以鏡下結(jié)構(gòu)的多形性而不是細(xì)胞的多形性為特征的腫瘤，最常見的是上皮和變異肌上皮成分與粘液樣或軟骨樣成分的混合。發(fā)病原因：尚不明確。臨床表現(xiàn)：緩慢生長、橢圓形或圓形腫塊、常無自覺癥狀，病史較長。界限清楚，質(zhì)地中等，多數(shù)直徑在2125px；小的腫瘤通常形成光滑、可活動的實性

6、腫塊；較大者傾向于隆起并影響表面皮膚或粘膜，捫診呈結(jié)節(jié)狀，高起處常較軟，可有囊性變，低凹處較硬，多為實質(zhì)性組織；多次復(fù)發(fā)者可形成固定的腫塊。伴有疼痛、面神經(jīng)麻痹等癥狀時，應(yīng)考慮惡變。診斷結(jié)合病史，并通過視診、觸診等細(xì)致的臨床檢查可對腫瘤性質(zhì)做出初步判斷。腮腺腫瘤禁忌做活檢，因為無論良、惡性腫瘤，均有發(fā)生瘤細(xì)胞種植的危險。影像學(xué)檢查有助于術(shù)前診斷。檢查：B超、CT治療：（1）手術(shù)切除，應(yīng)在腫瘤包膜外正常組織內(nèi)切除。位于腮腺淺葉的腫瘤應(yīng)行腫瘤及腮腺淺葉切除、面神經(jīng)解剖術(shù)；位于腮腺深葉的腫瘤需同時摘除深葉。在可能的情況下，術(shù)中保留腮腺咬肌筋膜、腮腺主導(dǎo)管及耳大神經(jīng)，可減少手術(shù)并發(fā)癥。（2）功能性手術(shù)

7、治療方法。此手術(shù)方法的要點在于只進行包括腫瘤的腮腺局部切除，保留面神經(jīng)、腮腺導(dǎo)管、部分淺葉及深葉腺體。與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，具有創(chuàng)傷小，面神經(jīng)解剖范圍小，因為保留的部分腺體，術(shù)后面部畸形凹陷輕微，并保留了部分腮腺功能等優(yōu)點，減少面神經(jīng)損傷及術(shù)后味覺出汗綜合征的發(fā)生，其短期觀察療效甚好，尚有待長期觀察。預(yù)后1、絕大多數(shù)腫瘤手術(shù)徹底切除后可治愈。2、術(shù)后復(fù)發(fā)，該腫瘤為具有侵襲性的良性腫瘤，術(shù)后常易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的可能原因包括：A、以粘液樣物質(zhì)為主要成分時，易流散；B、包膜厚薄的變化及腫瘤侵犯包膜的傾向；C、腫瘤出現(xiàn)包膜下裂隙；D、腫瘤結(jié)節(jié)穿破包膜；E、腫瘤細(xì)胞可能的生物學(xué)需要，使細(xì)胞本身在進入手術(shù)部位時

8、可以生存。許多復(fù)發(fā)性多形性腺瘤是多灶性的，有些分布非常廣泛，以至于不能用手術(shù)控制。3、惡變，少數(shù)涎腺多形性腺瘤可發(fā)生惡變。4、味覺出汗綜合征（gastatory sweating syndrome）,又稱耳顳神經(jīng)綜合征或Frey綜合征（Frey syndrome）,其癥狀是耳前下區(qū)皮膚，當(dāng)咀嚼食物或刺激唾液分泌時，出現(xiàn)該區(qū)發(fā)紅并伴有出汗現(xiàn)象。一般在腮腺手術(shù)后數(shù)周出現(xiàn)，并不會消失，發(fā)生原因一般認(rèn)為是手術(shù)切斷了副交感分泌神經(jīng)支與皮膚汗腺及表淺血管的交感神經(jīng)支錯位再生連結(jié)，導(dǎo)致刺激唾液分泌后出現(xiàn)汗與發(fā)紅。1-4腺淋巴瘤（乳頭狀淋巴囊腺瘤或Warthin瘤）絕大多數(shù)發(fā)生在腮腺，這是腺淋巴瘤所特有的?？?/p>

9、能與其組織來源有關(guān)。發(fā)生在腮腺內(nèi)的常見部位是腮腺的后份表面及其下極。腺淋巴瘤可發(fā)生于任何年齡，但以4070歲為好發(fā)年齡，兒童極少見。主要罹患于男性。臨床表現(xiàn)局部無痛性腫塊，腫塊呈圓形、橢圓形，表面光滑。多數(shù)病例腫瘤質(zhì)地軟，有柔性，少數(shù)為囊性。邊界清楚，可活動，與皮膚無粘連，一般瘤體不超過6cm。少數(shù)病例腫塊有波動感或壓痛。一般無功能障礙。檢查1.腮腺造影 2.同位素99m锝 3.確診依賴于組織病理學(xué)檢查診斷根據(jù)詳細(xì)病史和臨床檢查，其術(shù)前診斷一般不困難。鑒別診斷應(yīng)與腮腺的其他腫瘤、腮裂囊腫、淋巴結(jié)增大相鑒別。腮腺造影和同位素檢查有助于診斷。治療腺淋巴瘤惟一的治療方法是手術(shù)切除。預(yù)后：不斷有復(fù)發(fā)病

10、例的報道，這可能與其具有腫瘤多發(fā)性的特征有關(guān)嗜酸性腺瘤又稱大嗜酸性粒細(xì)胞瘤，是一種少見的涎腺良性腫瘤。主要發(fā)生于腮腺，占腮腺腫瘤的1%以下，多為單側(cè)發(fā)生，個別病例也可發(fā)生于雙側(cè)。常發(fā)生于老年女性，80%發(fā)生于5060歲。病因尚未完全明了，可能來自導(dǎo)管上皮或?qū)Ч芗∩掀ぜ?xì)胞。臨床表現(xiàn)良性腫瘤的臨床表現(xiàn)，腫瘤體積一般較小，直徑一般不超過5厘米，生長緩慢，病人無任何不適。腫瘤呈圓形或卵圓形，活動，質(zhì)地較軟，與皮膚無粘連。檢查1.涎腺的嗜酸性粒細(xì)胞線粒體氧化酶系統(tǒng)對99m锝具有親和能力，可使嗜酸性腺瘤99m锝同位素掃描中顯示出“熱”結(jié)節(jié)。2.病理檢查（1）大體形態(tài) 腫瘤一般為圓形或橢圓形，表面光滑，個別

11、呈結(jié)節(jié)狀，有包膜且較完整，剖面呈棕色，無囊性變、出血或黏液樣區(qū)域。（2）鏡檢 瘤細(xì)胞體積較大，界限清楚，圓形或多邊形，胞漿呈顆粒狀，嗜酸性染色。核圓形或卵圓形，染色深，甚至固縮。核仁可見，但核分裂象非常少見。細(xì)胞排列成實性小梁或團塊，有時呈腺小葉狀排列，但不形成腺管腔。瘤細(xì)胞團之間有纖維結(jié)締組織間質(zhì)，將上皮團塊分隔成分葉狀，間質(zhì)內(nèi)無淋巴組織，或偶見少量淋巴細(xì)胞，但一般不形成淋巴濾泡。治療治療方法是手術(shù)切除，并應(yīng)切除一些正常、腫瘤外周的涎腺組織。良性淋巴上皮病變又稱mikulicz病，為淚腺與涎腺組織內(nèi)淋巴細(xì)胞彌漫性浸潤，同時有淚腺導(dǎo)管肌上皮增生，病變組織為淋巴和上皮細(xì)胞來源的一種良性病變。如病

12、變只累及淚腺與涎腺，則稱Mikulicz病；如病變又同時累及全身出現(xiàn)網(wǎng)狀細(xì)胞增多癥、肉樣瘤病、白血病、惡性淋巴瘤等病變時則稱Mikulicz綜合征。其病程長，易復(fù)發(fā)。炎癥不累及副淚腺，所以眼部不干燥，也不伴有全身病變。病因：原因不明。屬于一種特發(fā)性炎癥。臨床表現(xiàn)（1）逐漸發(fā)生的淚腺腫大，無痛，上瞼皮膚腫脹，眼球外上方可捫及腫塊，眼球突出。（2）淚腺受累，視力下降。一般副淚腺未受累，患者可無干眼、眼痛、異物感等不適癥狀。（3）雙側(cè)涎腺同時受累，患者可同時有雙側(cè)涎腺腫大，伴有口干、咽喉干燥不適等癥狀。檢查（1）免疫學(xué)檢查 循環(huán)免疫復(fù)合物（2）PCR檢測 （3）病理學(xué)檢查 （1）B超和MRI （2）

13、眼眶CT掃描 診斷治療良性淋巴上皮病變是一種特發(fā)性炎癥，與自身免疫有關(guān)，所以應(yīng)使用皮質(zhì)激素類藥物治療。病變內(nèi)主要為淋巴細(xì)胞浸潤，可局部放射治療。腫塊較為局限也可考慮手術(shù)摘除。惡性腫瘤 腮腺癌腮腺癌粘液表皮樣癌腺樣囊性癌惡性混合瘤和混合瘤惡變腺癌腺泡細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌 轉(zhuǎn)移性腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤 頜面部肉瘤頜面部肉瘤軟組織肉瘤軟組織肉瘤纖維肉瘤橫紋肌肉瘤脂肪肉瘤神經(jīng)纖維肉瘤頜骨肉瘤頜骨肉瘤軟骨肉瘤骨肉瘤腮腺癌 來源于腮腺腺體或腺管上皮細(xì)胞，共12種類型，有低度中度和高度惡性之分，以黏液表皮樣癌、惡性混合瘤、腺樣囊性癌和腺癌常見，占80%90%。 可出現(xiàn)不同程度的自覺癥狀和體征，如疼痛、面癱和增長速度快等

14、。 腮腺惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)頗似良性腫瘤。腮腺癌粘液表皮樣瘤：粘液表皮樣瘤：絕大多數(shù)黏液表皮樣癌為低度惡性，生長緩慢，質(zhì)硬，表面光滑或結(jié)節(jié)狀、活動，若腫瘤累及腺體以外組織則固定，并有疼痛、面癱。2/3患者有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5年后1/3的患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，15%發(fā)生面神經(jīng)癱瘓。若診斷正確、治療規(guī)范，其預(yù)后良好，其5年生存率可近于90%。10%患者則表現(xiàn)為高度惡性過程。低度惡性者復(fù)發(fā)率為15%，高度惡性者復(fù)發(fā)率為60%。腺樣囊性癌腺樣囊性癌 癌腫呈圓形或卵圓形，大小24cm，與周圍組織界限不清。其生長緩慢，病程較長，但局部破壞性較強，常沿神經(jīng)擴展是其特點，故早期即有疼痛和面癱，甚至疼痛很長時間后方查

15、到腫塊，40%有血行轉(zhuǎn)移，晚期常有肺、肝、骨及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因其邊界難以確定，致手術(shù)徹底切除困難，故術(shù)后甚易復(fù)發(fā)。惡性混合瘤和混合瘤惡變惡性混合瘤和混合瘤惡變 多由良性混合瘤惡變而來，其生長緩慢，可長達數(shù)年甚至10余年，若在數(shù)月內(nèi)腫物突然顯著增大，質(zhì)地變硬，并局部出現(xiàn)疼痛、麻木或面癱時,應(yīng)疑為惡變的可能。惡性混合瘤預(yù)后甚差，易向肺、骨、腦轉(zhuǎn)移，且多在發(fā)生轉(zhuǎn)移的1年內(nèi)死亡。腮腺癌鑒別診斷：鑒別診斷：腮腺淋巴結(jié)核和結(jié)節(jié)型Sjogren綜合征、頜下凹原發(fā)性腫瘤 、頸椎橫突過長 、嗜酸性細(xì)胞增生性淋巴肉芽腫、轉(zhuǎn)移性腫瘤檢查方法：檢查方法：1.細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 ：簡便、快速、安全、

16、損傷少的優(yōu)點，診斷符合率高，不僅可區(qū)別腫瘤的良惡性，還可確定其病理類型。2.活體組織檢查活體組織檢查 ：對腮腺惡性腫瘤除已向皮膚破潰和晚期不能手術(shù)而又必須明確組織病理診斷者外，一般都不宜采用活體組織檢查。3.其他輔助檢查：1）腮腺造影腮腺造影 適用于臨床未能確診者，造影可示腫瘤壓迫所致的導(dǎo)管系統(tǒng)排列紊亂。間接地反映了病變的存在，但對鑒別腫瘤的性質(zhì)幫助不大。2）B超超 可作為腮腺腫塊的常規(guī)檢查。除可測定腫瘤的實際大小，發(fā)現(xiàn)直徑1cm以下的腫瘤外，還可根據(jù)內(nèi)部回聲及其和周界的關(guān)系大致分辨其良、惡性。但對腮腺深層腫瘤的顯示受頜骨的影響而欠佳。3）CT及及MRI 可確定腫瘤位置、大小、深淺范圍，以及與

17、周圍組織的關(guān)系，有無浸潤等。特別對腮腺深葉腫瘤與咽旁間隙腫瘤的鑒別及其與頸部大血管關(guān)系顯示較好。腮腺癌 預(yù)后：預(yù)后：除未分化癌、鱗癌、腺癌外，其他惡性程度較低的癌瘤，經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委煟？色@得一定的效果。Spiro等報道268例腮腺惡性腫瘤，采用手術(shù)后加放療，治療后5年、10年、15年的治愈率分別為62%、54%和47%。腮腺轉(zhuǎn)移癌的預(yù)后不良，一般報道5年治愈率為10%15%。 治療：治療：手術(shù)治療：以手術(shù)治療為主，應(yīng)根據(jù)病變大小、病理類型、惡性程度來決定手術(shù)切除范圍。低度惡性(高分化型)僅需行局部擴大切除手術(shù)，而對高度惡性(低分化型)在局部擴大切除后尚應(yīng)給予輔助放療、全身預(yù)防性化療以及免疫治療

18、。放療：只作為綜合治療內(nèi)容之一，為減少術(shù)后復(fù)發(fā)，對病理類型高度惡性者或手術(shù)不夠徹底，疑有腫瘤組織殘留者，面神經(jīng)與腫瘤緊粘連而保留者，病期較晚者均可輔以放療，可明顯提高術(shù)后的生存率，減少復(fù)發(fā)率?；煟夯煂θ倌[瘤的有效率不高，僅作為綜合輔助治療的手段之一。頜面部肉瘤 軟組織肉瘤軟組織肉瘤：好發(fā)于青少年，生長快短期內(nèi)呈巨大腫塊，致面部畸形，皮膚可有破潰局部血管擴張，溫度高，可有疼痛或麻木，診斷靠活檢。 頜骨肉瘤頜骨肉瘤：除上述臨床特點外，可攝X線片：溶骨性骨肉瘤以骨質(zhì)破壞為主，成骨性骨肉瘤以增生為主，有破壞、有增生，周圍組織中可能有日光放射狀骨針影。轉(zhuǎn)移性腫瘤 頭皮、眉額、眼部及鼻咽部惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移至腮腺內(nèi)淋巴結(jié)。發(fā)生率雖然不高，但臨床時有所見。鎖骨以下臟器如肺、肝癌轉(zhuǎn)移至此亦偶有所見并為首發(fā)灶。對腮腺下極深面腫塊例行鼻咽部對腮腺下極深面腫塊例行鼻咽部檢查是必要的。檢查是必要的。腮腺良惡性腫瘤判斷一般來說，臨床上診斷腮腺惡性腫瘤的根據(jù)是生長速度較快，12個月或1-2年內(nèi)即達到一定大小。腫瘤質(zhì)硬，活動度差，可有皮膚表面潰爛，經(jīng)久不愈，并常伴發(fā)局部麻木。有面神經(jīng)受累癥狀，神經(jīng)受累癥狀是腮腺惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)之一，特別是腺樣囊性癌，故伴有疼痛的腮腺深葉腫瘤應(yīng)高度懷疑是惡性。面癱為深