慢性咳嗽PPT-講課-1

1、慢慢 性性 咳咳 嗽嗽中醫(yī)肺病科中醫(yī)肺病科韓亞奇韓亞奇 張張XXXX，女性，女性，5656歲。歲。 主訴：反復(fù)咳嗽主訴：反復(fù)咳嗽1 1年年 現(xiàn)病史：患者近現(xiàn)病史：患者近1 1年來反復(fù)出現(xiàn)咽癢、咳嗽、年來反復(fù)出現(xiàn)咽癢、咳嗽、無痰，遇異味、冷空氣、油煙等后，明顯加重。無痰，遇異味、冷空氣、油煙等后，明顯加重。飲食及二便正常。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。飲食及二便正常。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。 既往體健，無吸煙史，無藥物過敏史。既往體健，無吸煙史，無藥物過敏史。 查體無陽性體征。查體無陽性體征。 輔助檢查：胸部輔助檢查：胸部CTCT提示：左肺下葉小結(jié)節(jié)。提示：左肺下葉小結(jié)節(jié)。病例分享病例分享 證治：從疏風(fēng)宣

2、肺、疏緩氣道、止咳角度治證治：從疏風(fēng)宣肺、疏緩氣道、止咳角度治療療 服用中藥服用中藥3030劑后治療后，咳嗽明顯減輕，未劑后治療后，咳嗽明顯減輕，未再繼續(xù)就診。再繼續(xù)就診。 4 4年后，咳嗽再次反復(fù)，與第一次就診情況年后，咳嗽再次反復(fù)，與第一次就診情況相符。相符。 再次中藥治療再次中藥治療1 1月，癥狀略有減輕。月，癥狀略有減輕。病例分享病例分享病例分享病例分享 咳嗽的概述咳嗽的病史與檢查咳嗽的分類診治咳嗽的中醫(yī)診治咳嗽的預(yù)防與調(diào)攝咳嗽的診治誤區(qū)咳嗽的概述咳嗽的病史與檢查咳嗽的分類診治咳嗽的中醫(yī)診治咳嗽的概述咳嗽的病史與檢查咳嗽的分類診治咳嗽的預(yù)防與調(diào)攝咳嗽的中醫(yī)診治咳嗽的概述咳嗽的病史與檢查

3、咳嗽的分類診治咳嗽的診治誤區(qū)咳嗽的預(yù)防與調(diào)攝咳嗽的中醫(yī)診治咳嗽的概述咳嗽的病史與檢查咳嗽的分類診治什么是咳嗽？什么是咳嗽？ 咳嗽是人體保護性反射動作。通過咳嗽可將呼吸道內(nèi)的病理性分泌物和外界進入呼吸道的異物排出。頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護性意義，成為臨床病征。概 述 咳嗽通常按時間分為3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽時間3周，亞急性咳嗽為3-8周，慢性咳嗽8周。 咳嗽按性質(zhì)又可分為干咳與濕咳。 概 述 咳嗽的分類 應(yīng)注意咳嗽發(fā)生的時間、時相、性質(zhì)、音色，以及誘發(fā)或加重因素、體位影響、伴隨癥狀等。 了解痰液的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對診斷具有重要的價值。病史與檢查 詢問病史 包括

4、鼻、咽情況 氣管、肺部等，如氣管的位置、頸靜脈有無充盈怒張、雙肺呼吸音及有無干濕落音等 心臟情況 雙下肢情況 病史與檢查 體格檢查 血常規(guī)、腫瘤標志物、痰檢 肺功能、胸部X線、胸部CT、胸部PET、CT引導(dǎo)下穿刺、支氣管鏡、 誘導(dǎo)痰檢查、咳嗽敏感性檢查 胃鏡、24h食管pH值監(jiān)測 等。 病史與檢查實驗室及輔助檢查 定義：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征被稱為UACS。 臨床表現(xiàn)：除咳嗽、咳痰外，可表現(xiàn)為鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后黏液附著、鼻后滴流感。 耳鼻喉就診（非）變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎、咽炎等。 治療首選第一代抗組胺劑和減

5、充血劑，應(yīng)用鼻噴劑。感染細菌性鼻炎，要使用抗生素。同時進一步耳鼻喉科就診。 慢性咳嗽的分類診治上氣道咳嗽綜合征 定義：CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)。 臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。 診斷：診斷的原則是綜合考慮臨床特點，對常規(guī)抗感冒、抗感染治療無效，支氣管激發(fā)試驗或支氣管舒張試驗陽性，以及支氣管舒張劑治療可以有效緩解咳嗽癥狀。慢性咳嗽的分類診治 咳嗽變異性哮喘 診斷標準：（1）慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；（2）支氣管激發(fā)試驗陽性

6、，或呼氣峰流速日間變異率20%，或支氣管舒張試驗陽性；（3）支氣管舒張劑治療有效。 治療：CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸人小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑（2-受體激動劑或氨茶堿等）即可，或用兩者的復(fù)方制劑如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅，必要時可短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療。治療時間不少于8周。有報道抗白三烯受體拮抗劑治療CVA有效，但觀察例數(shù)較少。慢性咳嗽的分類診治 咳嗽變異性哮喘 定義：一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應(yīng)性陰性，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。 臨床表現(xiàn)：主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，干咳或

7、咳少許白色黏液痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。患者無氣喘、呼吸困難等癥狀，肺通氣功能及呼氣峰流速變異率（PEFR）正常，無氣道高反應(yīng)性的證據(jù)。慢性咳嗽的分類診治嗜酸粒細胞性支氣管炎診斷：（1）慢性咳嗽，多為刺激性干咳或伴少量黏痰。（2）X線胸片正常。（3）肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測陰性，呼氣峰流速日間變異率正常。（4）痰細胞學(xué)檢查嗜酸粒細胞比例2.5%。（5）排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病。（6）口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。慢性咳嗽的分類診治嗜酸粒細胞性支氣管炎 治療：EB對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕。通常采用

8、吸入糖皮質(zhì)激素治療，二丙酸倍氯米松（每次250-500ug）或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素，每天2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服，每天10-20mg，持續(xù)3-5天。慢性咳嗽的分類診治嗜酸粒細胞性支氣管炎 定義：因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見原因。 臨床表現(xiàn)：典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀，但也有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn)。白天和直立位多見。干咳或咳少量白色黏痰。進食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽。慢性咳嗽的分類診治胃食道反流性

9、咳嗽診斷標準：（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽為主。（2）24h食管pH值監(jiān)測Demeester積分12.70，和（或）SAP75%。（3）抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。 但需要注意，少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食管pH值監(jiān)測結(jié)果未必異常，此類患者可通過食管阻抗檢測或膽汁反流監(jiān)測協(xié)助診斷。慢性咳嗽的分類診治胃食道反流性咳嗽 治療：（1）調(diào)整生活方式：體重超重患者應(yīng)減肥，避免過飽和睡前進食，避免進食酸性、油膩食物，避免飲用咖啡類飲料及吸煙。（2）制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受體拮抗劑（雷尼替丁或其他類似藥物），以質(zhì)子泵抑制劑效

10、果為佳。（3）促胃動力藥：如有胃排空障礙者可使用多潘立酮等。單用制酸劑效果不佳者，加用促胃動力藥可能有效。內(nèi)科治療時間要求3個月以上，一般需2-4周方顯療效。（4）對上述治療療效欠佳時，應(yīng)考慮藥物劑量及療程是否足夠，或是否存在復(fù)合病因。慢性咳嗽的分類診治 胃食道反流性咳嗽 變應(yīng)性咳嗽 慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病 支氣管擴張 氣管-支氣管結(jié)核 ACEI誘發(fā)的咳嗽 支氣管肺癌 心理性咳嗽 間質(zhì)性肺疾病、支氣管異物、支氣管微結(jié)石癥、骨化性支氣管病、縱隔腫瘤及左心功能不全等 咳嗽的分類診治其他引起慢性咳嗽的疾病 由于外感（六淫外邪侵襲肺系）、內(nèi)傷（臟腑功能失調(diào)傷及肺）各種因素導(dǎo)致肺失宣降、肺氣上逆

11、，出現(xiàn)以咳嗽、咯痰咳嗽、咯痰為主要表現(xiàn)時，謂之咳嗽。 有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽。中醫(yī)是如何認識咳嗽的？咳嗽的中醫(yī)診治外因（主要原因）外邪侵襲，肺衛(wèi)功能失調(diào)或肺衛(wèi)功能減弱，外邪乘虛而入風(fēng)為先導(dǎo)，挾寒、熱、燥內(nèi)因（關(guān)鍵）邪之所湊,其氣必虛內(nèi)邪干肺肺臟虛弱痰濕蘊肺肝火犯肺腎臟虧虛六淫之邪病因病機病因病機 辨外感與內(nèi)傷辨證論治外感咳嗽外感咳嗽內(nèi)傷咳嗽內(nèi)傷咳嗽起病起病急急緩緩病程病程短短長長證候特點證候特點咳嗽伴肺衛(wèi)表證咳嗽伴肺衛(wèi)表證咳嗽伴臟腑內(nèi)傷證咳嗽伴臟腑內(nèi)傷證虛實虛實實實虛實夾雜虛實夾雜治法治法疏邪宣肺，忌收斂疏邪宣肺，忌收斂調(diào)理臟腑，忌辛散調(diào)理臟腑，忌辛散 辨寒熱、辨

12、痰、辨咳聲：辨證論治1、寒證：多有“冷、淡、清、稀、青、白、遲”的特點 熱證：多有“熱、渴、稠、秘、紅、黃、數(shù)”的特點2、辨痰：首先有痰無痰，痰多痰少，其次是辨痰的顏色和氣味3、辨咳聲：首先辨別咳嗽的聲響，其次辨別咳嗽發(fā)作的時間外感邪實宣肺散邪內(nèi)傷邪實正虛祛邪扶正，標本兼治 治 療 原 則：辨證論治 分型論治：風(fēng)風(fēng)寒寒風(fēng)風(fēng)熱熱風(fēng)風(fēng)燥燥祛風(fēng)散寒宣肺止咳疏風(fēng)清熱宣肺止咳疏風(fēng)清肺潤肺止咳三拗湯合止嗽三拗湯合止嗽散加減散加減 桑菊飲加減桑菊飲加減 桑杏湯加減桑杏湯加減辨證論治 分型論治：燥濕化痰理氣止咳清熱化痰肅肺止咳清肺瀉肝化痰止咳二陳湯合三子二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減養(yǎng)親湯加減 清金化痰湯加清金化痰湯

13、加減減 黃芩瀉白散合黃芩瀉白散合黛蛤散黛蛤散辨證論治痰濕痰濕蘊肺蘊肺痰熱痰熱郁肺郁肺肝火肝火犯肺犯肺肺陰肺陰虧耗虧耗養(yǎng)陰清肺潤肺止咳沙參麥冬湯加沙參麥冬湯加減減 分型論治之風(fēng)咳風(fēng)咳風(fēng)咳方風(fēng)咳方辨證論治風(fēng)邪風(fēng)邪犯肺犯肺,氣道氣道攣急攣急炙麻黃、杏仁、紫苑、蘇子、蘇葉、炙麻黃、杏仁、紫苑、蘇子、蘇葉、炙杷葉、前胡、地龍、蟬蛻、牛蒡子、五味子炙杷葉、前胡、地龍、蟬蛻、牛蒡子、五味子1、注意氣候變化，防寒保暖、注意氣候變化，防寒保暖2、忌肥甘厚為味，辛辣刺激、忌肥甘厚為味，辛辣刺激3、外感、外感-飲食清淡飲食清淡4、陰虛、陰虛-清熱生津：玉竹、沙參、羅漢果清熱生津：玉竹、沙參、羅漢果等等5、加強鍛煉，空氣清新、加強鍛煉，空氣清新咳嗽的預(yù)防與調(diào)攝抗生素是抗生素是“萬金油萬金油”可待因止咳猶如可待因止咳猶如“飲鳩止渴飲鳩止渴 ”咳嗽全怪咳嗽全怪“呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)”“中藥中藥”無不良反應(yīng)無不良反應(yīng)咳嗽的診治誤區(qū) 咳嗽是防御性機制，但長期咳嗽應(yīng)引