胸腔鏡食管癌切除術教學文案

1、胸腔鏡食管癌切除術 胸部手術適應癥胸部手術適應癥n 食管腫瘤直徑食管腫瘤直徑3cm, 90 90 度為陽性。度為陽性。n 氣管、支氣管受侵犯氣管、支氣管受侵犯: :氣管、支氣管有受壓變形、移位或氣管、支氣管有受壓變形、移位或后壁不規(guī)則凹入后壁不規(guī)則凹入, ,或食管氣管漏或食管氣管漏. . n 心包受侵犯心包受侵犯: :心包后壁脂肪層消失并有受壓變形心包后壁脂肪層消失并有受壓變形. . n 肺動、靜脈受侵犯肺動、靜脈受侵犯: :腫瘤與肺動、靜脈相貼并有受壓、移腫瘤與肺動、靜脈相貼并有受壓、移位、變形。位、變形。 胸胸、腹腔鏡下食管癌切除腹腔鏡下食管癌切除部分部分影像資料影像資料隆突下轉移淋巴結癌

2、腫突向左側，與周圍間隙存在病例病例1 1病理：食管縮窄型低中分化鱗癌伴部分基底細胞樣鱗癌及淋巴結轉移2/15（隆突下1、賁門1）食管癌腫癌腫鈣化CTCT特點：癌腫內鈣化灶，與隆突關系緊密，癌腫位于隆突上下特點：癌腫內鈣化灶，與隆突關系緊密，癌腫位于隆突上下病理：食道隆起型癌肉瘤伴淋巴結反應性增生病理：食道隆起型癌肉瘤伴淋巴結反應性增生病例病例2 2上段癌，長約5cm與氣管食管關系緊密，但未侵犯累及后壁軟組織術中見：癌腫直徑術中見：癌腫直徑3cm3cm，長約，長約5cm5cm，與食管，與食管后壁軟組織癌性粘連，予完整切除后壁軟組織癌性粘連，予完整切除術后病理：食管潰瘍型中分化鱗癌伴淋巴術后病理：

3、食管潰瘍型中分化鱗癌伴淋巴結反應性增生（結反應性增生（0/130/13），分期），分期T3N0M0T3N0M0。病例病例3 3常規(guī)開胸與胸腔鏡手術切口對比常規(guī)開胸與胸腔鏡手術切口對比n 常規(guī)手術切口常規(guī)手術切口 胸腔鏡手術切口胸腔鏡手術切口腔鏡下食管癌手術腔鏡下食管癌手術并發(fā)癥并發(fā)癥的的預防預防奇靜脈奇靜脈支氣管動脈支氣管動脈右側支氣管右側支氣管鈦夾夾閉鈦夾夾閉游離的食管游離的食管 一、出血及預防一、出血及預防n出血部位：最多見為食管床，奇靜出血部位：最多見為食管床，奇靜脈，肋間血管或者是粘連分離處脈，肋間血管或者是粘連分離處n常見原因：游離損傷、鈦夾焦痂脫常見原因：游離損傷、鈦夾焦痂脫落；落

4、；TrocarTrocar損傷肋間血管損傷肋間血管奇靜脈奇靜脈上腔靜脈上腔靜脈食管食管頭臂干頭臂干氣管氣管出血及預防出血及預防n 游離食管時，滋養(yǎng)血管的有效處理游離食管時，滋養(yǎng)血管的有效處理n 奇靜脈、支氣管動脈的充分游離及處理奇靜脈、支氣管動脈的充分游離及處理n 淋巴結清掃后有效的止血淋巴結清掃后有效的止血 預防預防止血n 結束時要注意察看切口有無出血。結束時要注意察看切口有無出血。出血之操作孔出血之操作孔n 腫瘤外侵或粘連，胸導管被累及；腫瘤外侵或粘連，胸導管被累及；n 解剖關系不清或操作不當，損傷胸導管；解剖關系不清或操作不當，損傷胸導管；n 胸導管變異，手術時損傷其較大分支；胸導管變異

5、，手術時損傷其較大分支；n 手術中未發(fā)現(xiàn)或忽略，未做預防性處理。手術中未發(fā)現(xiàn)或忽略，未做預防性處理。 二、乳糜胸及預防二、乳糜胸及預防上胸段胸導管顯露上胸段胸導管顯露胸導管胸導管奇靜脈結扎端奇靜脈結扎端游離的食管游離的食管下胸段胸導管顯露與結扎下胸段胸導管顯露與結扎胸導管胸導管奇靜脈奇靜脈脊柱脊柱游離的食管游離的食管膈肌膈肌n 危險區(qū)域，盡可能最充分地顯露和靠近食管或沿危險區(qū)域，盡可能最充分地顯露和靠近食管或沿食管外疏松的結締組織間隙游離食管外疏松的結締組織間隙游離n 在胸導管的解剖位置遇到條束狀結構要仔細辨別在胸導管的解剖位置遇到條束狀結構要仔細辨別n 術中懷疑胸導管損傷或出現(xiàn)乳糜外漏時，在

6、損傷術中懷疑胸導管損傷或出現(xiàn)乳糜外漏時，在損傷的胸導管上下用鈦夾雙重鉗夾的胸導管上下用鈦夾雙重鉗夾乳糜胸及預防乳糜胸及預防n 內科保守治療內科保守治療n 保守治療效果不佳，則應積極外科手術。保守治療效果不佳，則應積極外科手術。n 結扎胸導管和胸導管周圍組織大塊結扎仍然是臨結扎胸導管和胸導管周圍組織大塊結扎仍然是臨床常用簡單、有效的方法，手術可在胸腔鏡下進床常用簡單、有效的方法，手術可在胸腔鏡下進行或者開胸手術。行或者開胸手術。 處理三、吻合口瘺及預防三、吻合口瘺及預防n 經(jīng)胸骨后隧道或者食管床，左頸部吻合經(jīng)胸骨后隧道或者食管床，左頸部吻合n 胸骨后隧道由于胸骨壓迫、成角等原因，頸部吻胸骨后隧道

7、由于胸骨壓迫、成角等原因，頸部吻合口瘺的發(fā)生率報道相對高合口瘺的發(fā)生率報道相對高n 胃食管吻合口的血供與吻合口的張力密切相關胃食管吻合口的血供與吻合口的張力密切相關n 選擇食管床途徑是解決病人病人術后吻合口瘺的選擇食管床途徑是解決病人病人術后吻合口瘺的很好方法很好方法n 胃的長度要充分，避免吻合張力胃的長度要充分，避免吻合張力管狀胃管狀胃 吻合口瘺與管狀胃預防吻合口瘺與管狀胃預防n 胃上提到頸部時應防止扭轉，并保護好胃大小彎胃上提到頸部時應防止扭轉，并保護好胃大小彎血管供，避免胃底部損傷。血管供，避免胃底部損傷。吻合口瘺及預防吻合口瘺及預防n 頸部吻合完畢將吻合口固定在頸部，防止出現(xiàn)吻頸部吻合

8、完畢將吻合口固定在頸部，防止出現(xiàn)吻合口瘺后胸腔感染、膿胸合口瘺后胸腔感染、膿胸吻合口瘺及預防吻合口瘺及預防四、喉返神經(jīng)損傷及預防四、喉返神經(jīng)損傷及預防n 喉返神經(jīng)損傷是食管癌手術的常見并發(fā)癥，文獻喉返神經(jīng)損傷是食管癌手術的常見并發(fā)癥，文獻報道在報道在1.2%-15%1.2%-15%。n 神經(jīng)挫傷可恢復；神經(jīng)切斷難以恢復；神經(jīng)挫傷可恢復；神經(jīng)切斷難以恢復；n 術后早期病人咳痰無力、氣促，需行纖支鏡吸痰；術后早期病人咳痰無力、氣促，需行纖支鏡吸痰；另外尚可引起誤咽及嗆咳，嚴重影響病人的生活另外尚可引起誤咽及嗆咳，嚴重影響病人的生活質量。質量。 n 多由于腫瘤外侵、解剖不熟悉或神經(jīng)的走行變異多由于腫

9、瘤外侵、解剖不熟悉或神經(jīng)的走行變異引起，若轉移的淋巴結與神經(jīng)粘連或浸潤，清掃引起，若轉移的淋巴結與神經(jīng)粘連或浸潤，清掃時亦容易引起損傷。時亦容易引起損傷。 原因原因左側喉返神經(jīng)左側喉返神經(jīng)氣管氣管奇靜脈結扎端奇靜脈結扎端游離后的食管游離后的食管隆突隆突n 腔鏡游離上段食管時，緊貼食管分離食管周圍疏松組織，盡可腔鏡游離上段食管時，緊貼食管分離食管周圍疏松組織，盡可能往頸部游離。能往頸部游離。n 電凝強度不能太大。電凝強度不能太大。n 清掃左側喉返神經(jīng)旁淋巴結時要解剖出神經(jīng)，以免損傷。清掃左側喉返神經(jīng)旁淋巴結時要解剖出神經(jīng)，以免損傷。n 頸部手術游離頸段食管時，手指緊貼食管壁加以分離。頸部手術游離頸段食管時，手指緊貼食管壁加以分離。 喉返神經(jīng)損傷及預防喉返神經(jīng)損傷及預防 五、氣管損傷及預防n 病例選擇欠妥，中上段腫瘤與氣管關系密切。病例選擇欠妥，中上段腫瘤與氣管關系密切。n 游離上段食管沒有緊貼食管解剖，或解剖不清。游離上段食管