如何做好一臺輸尿管軟鏡手術(shù)（課堂PPT）

1、輸尿管軟鏡在泌尿外科的應(yīng)用 主要內(nèi)容輸尿管軟鏡介紹輸尿管軟鏡介紹兩代軟鏡的區(qū)別纖維軟鏡電子軟鏡成像原理 多束光纖傳導(dǎo)，攝像頭成像鏡體頭部攝像頭成像質(zhì)量 圖像光柵明顯，質(zhì)量較差圖像尺寸為傳統(tǒng)鏡3倍，成像質(zhì)量更高鏡體直徑7.5 Fr（Storz）最大部分8.5Fr（Storz，F(xiàn)lex-Xc）8.5-9.5Fr（Olympus，URF-V）工作通道直徑 3.6Fr3.6Fr彎曲能力170度-270度雙向270度（Storz，F(xiàn)lex-Xc）向上180度/向下275度（Olympus，URF-V）耐用性100-500分鐘（20-70例/次）更耐用輸尿管軟鏡的發(fā)展輸尿管軟鏡的發(fā)展雙通道輸尿管軟鏡雙通道

2、輸尿管軟鏡輸尿管軟鏡的發(fā)展輸尿管軟鏡的發(fā)展-機器人輸尿管軟鏡機器人輸尿管軟鏡 輸尿管軟鏡技術(shù)的適應(yīng)證輸尿管軟鏡技術(shù)的適應(yīng)證上尿路疾病的診斷上尿路疾病的診斷l(xiāng)來源于上尿路血尿的定位診斷來源于上尿路血尿的定位診斷l(xiāng)尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性的定位檢查尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性的定位檢查l造影檢查中的充盈缺損造影檢查中的充盈缺損l上尿路移行細(xì)胞癌腔內(nèi)治療后的隨訪上尿路移行細(xì)胞癌腔內(nèi)治療后的隨訪l上尿路狹窄或梗阻上尿路狹窄或梗阻l不明原因的腎絞痛不明原因的腎絞痛l小兒輸尿管檢查小兒輸尿管檢查上尿路疾病的治療上尿路疾病的治療l上尿路結(jié)石：輸尿管上段結(jié)石和腎盂腎盞結(jié)石（指南上尿路結(jié)石：輸尿管上段結(jié)石和腎盂腎盞結(jié)石（指

3、南1.5cm，目前觀念正逐步擴展至，目前觀念正逐步擴展至3cm 多數(shù)分期手術(shù)多數(shù)分期手術(shù)）l上尿路新生物的治療：體積小的、表淺的上尿路低分級、上尿路新生物的治療：體積小的、表淺的上尿路低分級、低分期的移行細(xì)胞癌低分期的移行細(xì)胞癌 l上尿路狹窄的治療：直視下擴張輸尿管或用激光切開狹上尿路狹窄的治療：直視下擴張輸尿管或用激光切開狹窄部窄部輸尿管軟鏡技術(shù)的適應(yīng)證輸尿管軟鏡技術(shù)的適應(yīng)證輸尿管軟鏡技術(shù)的禁忌證輸尿管軟鏡技術(shù)的禁忌證l泌尿系急性感染期，術(shù)中沖洗壓力易導(dǎo)致敗血癥等泌尿系急性感染期，術(shù)中沖洗壓力易導(dǎo)致敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥嚴(yán)重并發(fā)癥l尿道、輸尿管狹窄軟輸尿管鏡不能插入尿道、輸尿管狹窄軟輸尿管鏡不能

4、插入l有放射治療史，輸尿管固定、纖維化使插管困難，有放射治療史，輸尿管固定、纖維化使插管困難，并易造成輸尿管穿孔等并發(fā)癥并易造成輸尿管穿孔等并發(fā)癥多為相對禁忌證多為相對禁忌證輸尿管軟鏡術(shù)前準(zhǔn)備輸尿管軟鏡術(shù)前準(zhǔn)備輸尿管上段結(jié)石和腎結(jié)石患者輸尿管上段結(jié)石和腎結(jié)石患者術(shù)前放置術(shù)前放置D-JD-J管管2 2周周較小輸尿管中、上段結(jié)石，擬行輸尿管硬鏡碎石，術(shù)前與患者充較小輸尿管中、上段結(jié)石，擬行輸尿管硬鏡碎石，術(shù)前與患者充分溝通，結(jié)石逃逸入腎內(nèi)，如輸尿管腔寬敞緊接行軟鏡，否則放分溝通，結(jié)石逃逸入腎內(nèi)，如輸尿管腔寬敞緊接行軟鏡，否則放置置D-JD-J管管2 2周行軟鏡碎石周行軟鏡碎石術(shù)前術(shù)前CTCT平掃發(fā)

5、現(xiàn)平掃發(fā)現(xiàn)KUBKUB不明顯的陰性結(jié)石不明顯的陰性結(jié)石KUB+IVPKUB+IVP發(fā)現(xiàn)一些不適合軟鏡手術(shù)的病人，如結(jié)石所在盞與輸尿發(fā)現(xiàn)一些不適合軟鏡手術(shù)的病人，如結(jié)石所在盞與輸尿管夾角過小，結(jié)石嵌頓于中、下盞狹長的盞頸等管夾角過小，結(jié)石嵌頓于中、下盞狹長的盞頸等輸尿管軟鏡器件準(zhǔn)備準(zhǔn)備器件Ureteral Access Sheath (UAS )種類BOSTONCOOKBARD大?。捍笮。篎9/12 F12/14 F14/16（雙通道）（雙通道）長度：長度：35CM 45CM幫助進鏡，縮短操作時間，減少損傷及并發(fā)癥；有效引流灌注液體，降低腎盂內(nèi)壓；Kourambas J, Byrne RR, P

6、reminger GM. Does a ureteral access sheath facilitate ureteroscopy?J Urol. 2001 Mar;165(3):789-93.輸尿管軟鏡手術(shù)操作方法及注意事項輸尿管軟鏡手術(shù)操作方法及注意事項體位體位軟鏡腎盂壓力的控制灌注問題：控制腎盂內(nèi)壓力，維持內(nèi)環(huán)境問題并防止感染灌注問題：控制腎盂內(nèi)壓力，維持內(nèi)環(huán)境問題并防止感染 性并發(fā)癥發(fā)生性并發(fā)癥發(fā)生 工作通道工作通道F3.6 60CM高度鹽水袋灌注高度鹽水袋灌注 流量流量40ML/min 2.4F器械器械-量量10ML/min 3F器械器械-流量流量4ML/min輸尿管軟鏡方向操作輸

7、尿管軟鏡方向操作無X線監(jiān)視下的定位方法RL輸尿管軟鏡的逆行徑路進鏡方法輸尿管軟鏡的逆行徑路進鏡方法碎取石器械置入工作通道時應(yīng)“先直后彎”置入導(dǎo)絲置入導(dǎo)絲/ /擴張輸尿管擴張輸尿管 插入輸尿管軟鏡插入輸尿管軟鏡檢查腎盞檢查腎盞 尋獲結(jié)石尋獲結(jié)石置入光纖準(zhǔn)備碎石置入光纖準(zhǔn)備碎石“蠶食蠶食”結(jié)石結(jié)石 碎石方式碎石方式周邊削切法周邊削切法中間鉆孔法中間鉆孔法光纖直徑200um插鈥激光注意事項l插入光纖時必須使輸尿管鏡保持0,避免損傷軟鏡，光纖頂端需外伸23mm，看清結(jié)石位置后，調(diào)節(jié)軟鏡的彎曲度，使光纖末端直抵結(jié)石l由于輸尿管軟鏡只有一個工作通道，管腔較細(xì)，術(shù)中應(yīng)避免出血，以免影響視野；小的出血點應(yīng)及時

8、用激光止血插入操作器械注意事項l器械直徑越小，對軟鏡頭端可曲度的影響越小l在軟鏡末端處于直的狀態(tài)下通過l不使用暴力l所有操作器械、激光光纖等必須在頭端超出通道后才能開始工作輸尿管軟鏡置鏡困難原因l輸尿管狹窄和扭曲l視野不清： 輸尿管粘膜出血、進鏡方向不正確、輸尿管鏡端緊貼輸尿管壁、輸尿管扭曲、窺鏡質(zhì)量差及沖水不好等多種因素均可引起視野不清晰而導(dǎo)致進鏡困難留置UAS優(yōu)缺點優(yōu)點優(yōu)點 輸尿管軟鏡更容易進入輸尿管和腎集合系統(tǒng)輸尿管軟鏡更容易進入輸尿管和腎集合系統(tǒng) 良好的引流，降低腎盂內(nèi)壓良好的引流，降低腎盂內(nèi)壓 改善手術(shù)視野改善手術(shù)視野 有利于輸尿管軟鏡的反復(fù)操作有利于輸尿管軟鏡的反復(fù)操作 延長軟鏡使

9、用壽命延長軟鏡使用壽命 提高即時的結(jié)石清除率提高即時的結(jié)石清除率缺點缺點 增加醫(yī)療費用增加醫(yī)療費用 可能造成輸尿管損傷可能造成輸尿管損傷留置DJ 2周4周被動擴張優(yōu)點優(yōu)點 提高提高UASUAS置放成功率，置放成功率， 減少輸尿管損傷，減少輸尿管損傷， 方便操作方便操作缺點缺點 增加醫(yī)療費用增加醫(yī)療費用 增加患者痛苦增加患者痛苦 手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防并發(fā)癥并發(fā)癥輸尿管損傷及預(yù)防輸尿管損傷及預(yù)防輸尿管出血及預(yù)防輸尿管出血及預(yù)防感染性并發(fā)癥及預(yù)防感染性并發(fā)癥及預(yù)防 感染感染 危險因素危險因素 較小的軟鏡鞘較小的軟鏡鞘 結(jié)石負(fù)荷大結(jié)石負(fù)荷大 感染性結(jié)石感染性結(jié)石 術(shù)中高流量灌注術(shù)中高流量灌

10、注 感染感染 預(yù)防措施預(yù)防措施 識別高危病人識別高危病人 術(shù)前尿培養(yǎng)陰性術(shù)前尿培養(yǎng)陰性 預(yù)防性抗感染預(yù)防性抗感染 保持腎盂內(nèi)低壓，減保持腎盂內(nèi)低壓，減少沖水量少沖水量 引流為主，避免一期引流為主，避免一期碎石碎石 縮短手術(shù)時間縮短手術(shù)時間 術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿苔停手術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿苔停手術(shù) 感染性并發(fā)癥及預(yù)防感染性并發(fā)癥及預(yù)防 感染感染 表現(xiàn)表現(xiàn) 血壓下降，心率增快血壓下降，心率增快 高熱、嗜睡高熱、嗜睡 白細(xì)胞計數(shù)及中性明白細(xì)胞計數(shù)及中性明顯升高顯升高 血小板可減少血小板可減少 血尿顏色深血尿顏色深 感染感染 治療治療 密切注意血壓、體溫血象等情況，一密切注意血壓、體溫血象等情況，一旦出現(xiàn)感染性休克如下處理旦出現(xiàn)感染性休克如下處理大量補液（萬汶及林格氏液）大量補液（萬汶及林格