糖尿病性白內(nèi)障的護(hù)理PPT

1、糖尿病過(guò)程中，大部分眼組織均可受累，引起一系列眼部病理改變。糖尿病性白內(nèi)障已成為糖尿病并發(fā)癥中僅次于視網(wǎng)膜病變的第二大眼病。糖尿病患者的白內(nèi)障可分兩類真性糖尿病性白內(nèi)障。糖尿病患者的老年性白內(nèi)障。真性糖尿病性白內(nèi)障真性糖尿病性白內(nèi)障并不多見(jiàn)，主要發(fā)生在青少年嚴(yán)重糖尿病患者。本病特點(diǎn)為雙眼發(fā)病，發(fā)展迅速，可在數(shù)日，甚至48小時(shí)完全成熟，很少超過(guò)數(shù)周的。糖尿病患者的老年性白內(nèi)障 糖尿病患者的老年性白內(nèi)障與無(wú)糖尿病的老年性白內(nèi)障的臨床表現(xiàn)大致相同，只不過(guò)發(fā)病的平均年齡較早，成熟的也較非糖尿病者早，糖尿病患者中白內(nèi)障高達(dá)48%。糖尿病性白內(nèi)障的發(fā)病學(xué)說(shuō)滲透壓或多元醇代謝異常學(xué)說(shuō)蛋白質(zhì)糖基化學(xué)說(shuō)氧化應(yīng)力

2、學(xué)說(shuō)滲透壓或多元醇代謝異常學(xué)說(shuō)高葡萄糖水平使晶狀體內(nèi)醛糖還原酶（AR）激活，葡萄糖在AR的作用下轉(zhuǎn)化為山梨醇山梨醇在山梨醇脫氫酶的催化下進(jìn)一步生成果糖。這類糖醇在晶狀體內(nèi)產(chǎn)生后不易由囊膜滲出，堆積聚集引起晶狀體滲透壓升高，而形成囊泡、水隙、板層分離等病理改變；繼續(xù)加重則使纖維斷裂，Na ，Ca： 濃度升高，K 濃度降低。同時(shí)谷胱甘肽、ATP、游離氨基酸和小分子蛋白質(zhì)等部分喪失，影響晶狀體正常代謝，出現(xiàn)蛋白質(zhì)變性，最終導(dǎo)致白內(nèi)障的形成。蛋白質(zhì)糖基化學(xué)說(shuō)學(xué)說(shuō)糖基化終產(chǎn)物(AGEs)是糖基化過(guò)程中的中介體。由于晶狀體纖維細(xì)胞膜膽固醇磷脂值較高，使水溶性AGEs無(wú)法靠近細(xì)胞膜而排出，而累積在細(xì)胞內(nèi)使晶

3、狀體混濁、顏色變深。當(dāng)血糖值超過(guò)10 mmol/L時(shí)，糖基化和糖基氧化反應(yīng)發(fā)揮主要作用，此后隨血糖升高，糖基化反應(yīng)速率與白內(nèi)障形成呈指數(shù)級(jí)增加。糖尿病性白內(nèi)障患者晶狀體及房水中主要存在戊聚糖、N 一羰甲基賴氨酸、咪唑啉酮3種AGEs，三者含量與晶狀體混濁及白內(nèi)障發(fā)病階段關(guān)系密切。氧化應(yīng)力學(xué)說(shuō) 還原性單糖，如葡萄糖、果糖、甘油醛等在生理?xiàng)l件下可發(fā)生自氧化而生成-酮醛，這一過(guò)程涉及到自由基的產(chǎn)生，引起晶狀體脂類及蛋白質(zhì)氧化，最終導(dǎo)致白內(nèi)障形成。糖尿病性白內(nèi)障多元醇通路與氧化應(yīng)力的關(guān)系 多元醇通路的AR使葡萄糖還原為山梨醇，消耗了還原型輔酶，致還原型谷胱甘肽下降、脂質(zhì)過(guò)氧化物及丙二醛水平升高。同時(shí)該

4、通路中山梨醇脫氫酶促山梨醇轉(zhuǎn)化為果糖時(shí)也產(chǎn)生了氧化應(yīng)力，導(dǎo)致葡萄糖大量匯集此通路。說(shuō)明氧化損傷與晶狀體抗氧化防御系統(tǒng)的紊亂在糖尿病性白內(nèi)障發(fā)生和進(jìn)展中起著重要作用。這種作用對(duì)急性糖尿病性白內(nèi)障的影響較小，對(duì)慢性糖尿病白內(nèi)障的發(fā)展可能至關(guān)重要。糖尿病性白內(nèi)障的臨床表現(xiàn)病初起時(shí)，典型的表現(xiàn)為晶狀體前、后囊下出現(xiàn)無(wú)數(shù)的小空泡，繼之成為濃密的大小不等的小點(diǎn)狀和小片狀混濁，有如雪花；同時(shí)也可有白色條狀混濁沿著晶狀體纖維分布的方向擴(kuò)散。這些混濁迅速擴(kuò)展，導(dǎo)致整個(gè)晶狀體變混。還可以由于晶狀體皮質(zhì)質(zhì)突然發(fā)生高度水腫，形成膨脹期白內(nèi)障，晶狀體各層間的界限消失，出現(xiàn)水裂隙及板層分離，迅速進(jìn)展為成熟期白內(nèi)障。這種白

5、內(nèi)障也可隨全身病的控制而緩慢進(jìn)行或停止進(jìn)行，甚至退行。早期液體集合在后囊下，后沿晶體縫散開(kāi)，形成星狀或盤(pán)狀，以后晶體即完全不透明，這時(shí)與老年性白內(nèi)障不易區(qū)別。晶體較正常為小，色黃，前囊變厚，囊下有鈣質(zhì)沉著，后囊后壁常有沉著物。 此外，有一型極少見(jiàn)的晶狀體改變，見(jiàn)于嚴(yán)重脫水的酸中毒糖尿病患者。檢眼鏡檢查可見(jiàn)瞳孔區(qū)光反射中出現(xiàn)發(fā)白條紋，形如晶狀體出現(xiàn)皺褶，往往合并低眼壓，如果繼續(xù)脫水，晶狀體可部分或完全混濁，當(dāng)脫水迅速得到糾正，血糖得至控制，這些改變隨即消失。糖尿病性白內(nèi)障的治療藥物治療手術(shù)治療藥物治療強(qiáng)化控制血糖。根據(jù)胰島B細(xì)胞功能而定1型 胰島素 （洛合銳 2型 二甲雙胍 達(dá)美康 美比達(dá)-肝腎

6、功能差甚用。改善血液粘滯度的藥物。APC 5omg qd-Bid。增加視敏度藥物?？固悄虿⌒园變?nèi)障的新藥?？固悄虿⌒园變?nèi)障的新藥醛糖還原酶抑制劑(ARIs)是第一類被系統(tǒng)研究并進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)的抗糖尿病性白內(nèi)障藥物。包括兩類化合物：環(huán)酰亞胺和羧酸衍生物多數(shù)研究均以羧酸衍生物類ARIs為對(duì)象。主要的ARIs有：依帕司他(Epalrestat)，托瑞司他(Tolrestat)，索比尼爾(Sorbinil)、GP-1447，Zopolrestant等。在臨床試驗(yàn)方面，Tolrestat缺乏有效性，Sorbinil會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用，僅有Epalrestat仍然保留 ，并對(duì)糖尿病腎病具有治療作用?？固悄虿?/p>

7、性白內(nèi)障的新藥糖基化抑制物氨基胍是一種親核肼的衍生物，可抑制晶體蛋白糖基化生成，從而抑制晚期糖基化產(chǎn)物生成和蛋白質(zhì)交聯(lián)。還可抑制AR活性。賴氨酸及必需氨基酸等是正常晶狀體中存在的游離氨基酸易被糖基化，可有效清除晶狀體內(nèi)的葡萄糖，從而競(jìng)爭(zhēng)性抑制晶體蛋白的糖基化作用。丙酮酸鹽可抑制了由果糖孵育引起的早期糖基化反應(yīng)，減少了初級(jí)糖基化產(chǎn)物轉(zhuǎn)化為AGEs，并能有效控制反應(yīng)終末階段高分子晶體蛋白聚合物的形成，還能減低糖尿病白內(nèi)障形成過(guò)程中產(chǎn)生的高水平糖基化蛋白質(zhì)、山梨醇、丙二醛，并改善陽(yáng)離子泵抑制狀態(tài)。但目前僅有少量的研究報(bào)告?？固悄虿⌒园變?nèi)障的新藥抗氧化劑牛磺酸是晶狀體中含量較高的游離氨基酸，具有很強(qiáng)的

8、抗氧化性，能保護(hù)細(xì)胞和組織免受氧化損傷。隨白內(nèi)障病程發(fā)展，晶狀體中?；撬岷匡@著降低補(bǔ)充牛磺酸可減少晶狀體細(xì)胞內(nèi)小分子蛋白質(zhì)和酶的滲漏，清除氧自由基，減少晶狀體的氧化損傷，保持晶狀體的透明。維生素類 維生素C、維生素E、-和-胡蘿卜素等為水溶性抗氧化劑，易吸收，可通過(guò)特殊轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制迅速達(dá)到細(xì)胞和血清。P55A是一種軟木栓內(nèi)層皮質(zhì)與橡木皮質(zhì)1：1混合的抽提物，具有減少脂質(zhì)過(guò)氧化和蛋白質(zhì)羰基化的作用。抗糖尿病性白內(nèi)障的新藥PZG(pyrazinoylguanidine) 具有胰島素樣作用，而對(duì)血漿胰島素水平無(wú)影響，具有顯著的抗高血糖和抗高血脂作用。其機(jī)制可能是通過(guò)抑制高血糖，控制了其并發(fā)癥的發(fā)生?？?/p>

9、糖尿病性白內(nèi)障的新藥中草藥制劑糖障明(由紅須參、黨參、干地黃及決明子等藥材制成)可使大鼠晶狀體細(xì)胞中-晶體蛋白相對(duì)含量升高；降低血糖、糖基化血清蛋白質(zhì)和丙二醛含量及晶狀體中葡萄糖、果糖和山梨醇含量；并提高脂質(zhì)過(guò)氧化物和谷胱甘肽過(guò)氧化物酶的活性及血清胰島素水平，抑制糖尿病性白內(nèi)障的形成?？喙翘崛∥锟赡芡ㄟ^(guò)抑制AR的活性，防止STZ糖尿病大鼠白內(nèi)障的發(fā)生。小檗胺(中藥提純單體化合物)對(duì)STZ糖尿病白內(nèi)障具預(yù)防和治療作用，可延遲脂質(zhì)過(guò)氧化物等酶的活性降低；延遲和阻止晶狀體上皮細(xì)胞DNA的單鏈斷裂損傷，促進(jìn)DNA修復(fù)。手術(shù)治療手術(shù)目的增進(jìn)視力。方便眼底疾病的檢查和治療。手術(shù)時(shí)機(jī)方便眼底病的冶療是糖尿病

10、性白內(nèi)障手術(shù)治療時(shí)的首要考慮因素。中心視力尚好，而周邊皮質(zhì)混濁影響糖尿病性視網(wǎng)膜病變的激光治療者應(yīng)考慮手術(shù)冶療。術(shù)后盡可能早進(jìn)行視網(wǎng)膜光凝。如果視網(wǎng)膜病變需要光凝，而晶狀體允許時(shí)先光凝后手術(shù)，光凝不足之處待術(shù)后愈合情況下盡快補(bǔ)充。手術(shù)時(shí)機(jī)糖尿病視網(wǎng)膜病變需要玻璃體手術(shù)時(shí)：晶體混濁尚不足以影響玻切手術(shù)進(jìn)行時(shí)可先先玻璃體切除手術(shù)，術(shù)后白內(nèi)障進(jìn)障影響視力或眼底病治療時(shí)再行二期手術(shù)摘除白內(nèi)障；若晶體混濁影響玻切手術(shù)進(jìn)行時(shí)可先角膜緣切口完成白內(nèi)障手術(shù)，再行玻璃體切除手術(shù)。人工晶體的選擇前房型人工晶體影響眼底檢查并可能加劇虹膜新生血管形成，一般不宜選用。硅凝膠人工晶狀體可粘附硅油，盡量不用(須考慮患者以后

11、可能出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變需要接受玻切手術(shù)并填充硅油)。后房型人工晶體：宜用7mm單凸人工晶狀體， 有利于以后散瞳檢查周邊視網(wǎng)膜或進(jìn)行玻切手術(shù)。 不宜植入人工晶體嚴(yán)重的增殖性視網(wǎng)膜病變伴牽引性視網(wǎng)膜脫離虹膜新生血管形成新生血管性青光眼手術(shù)方式不合并糖尿病視網(wǎng)膜病變者：優(yōu)先選擇超聲乳化聯(lián)合折疊式人工晶狀體植入。合并增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變者：前后切聯(lián)合手術(shù)或分期完成白內(nèi)障手術(shù)和玻璃體切除手術(shù)（與后節(jié)醫(yī)師合作。）術(shù)前準(zhǔn)備眼部及必要的全身檢查。局部藥物點(diǎn)眼：抗生素和非甾體類抗炎藥。全身準(zhǔn)備：血糖是術(shù)前準(zhǔn)備的重點(diǎn)，還要注意心血管系統(tǒng)和腎臟功能。術(shù)前檢查全身檢查 血、尿常規(guī)、血糖，出、凝血時(shí)間，肝、腎功能，血壓及心電圖，胸透。眼部檢查 視力，色覺(jué)及光定位，裂隙燈檢查，眼底檢查，眼壓、角膜內(nèi)皮，視野，眼部B超，ERG， VEP。 人工晶狀體屈光度的檢查。術(shù)中技巧瞳孔不易散大：術(shù)前非甾體類抗炎藥減少手術(shù)中前列腺素釋放；灌注液中加入腎上腺素；虹膜接鉤輔助擴(kuò)大。虹膜脫出：因虹膜