顱腦損傷的救治與護(hù)理景

1、顱腦損傷的救治與護(hù)理景顱腦損傷的救治與護(hù)理景 顱腦損傷概述顱腦損傷概述 顱腦損傷概述顱腦損傷概述顱腦損傷概述顱腦損傷概述顱腦損傷概述顱腦損傷概述顱腦損傷概述顱腦損傷概述接觸力慣性力顱腦損傷概述顱腦損傷概述左枕左枕右枕右枕枕部枕部左額顳左額顳右額顳右額顳 雙額極雙額極我們要注意什么我們要注意什么我們需要防止什么發(fā)生我們需要防止什么發(fā)生? ?繼發(fā)性繼發(fā)性腦損傷腦損傷原發(fā)性原發(fā)性腦損傷腦損傷腦損傷腦損傷ICP CPP腦水腫腦水腫組織壓力組織壓力CBF腦缺血腦缺血原發(fā)損傷原發(fā)損傷與與繼發(fā)損傷繼發(fā)損傷顱腦損傷概述顱腦損傷概述(5) 按傷情輕重分類（國(guó)內(nèi)修訂）： 輕型輕型：（單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折單

2、純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折） 1） 中型中型：（輕度腦挫裂傷、有或無顱骨骨折及輕度腦挫裂傷、有或無顱骨骨折及SAH，無腦受壓，無腦受壓）顱腦損傷概述顱腦損傷概述重型重型：（指廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫）：（指廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫）特重型特重型：（指重型中更急、更重者）：（指重型中更急、更重者）顱腦損傷概述顱腦損傷概述 (6) 按昏迷程度分類顱腦損傷概述顱腦損傷概述顱腦損傷概述顱腦損傷概述 頭皮外傷頭皮外傷 特點(diǎn)：易撕脫、血供豐富、易休克特點(diǎn)：易撕脫、血供豐富、易休克 原則：早期清創(chuàng)、縫和止血、防休克原則：早期清創(chuàng)、縫和止血、防休克 顱骨骨折顱骨骨折按部位：

3、顱蓋骨折、顱底骨折按部位：顱蓋骨折、顱底骨折 按形態(tài)：線性、凹陷性、粉碎性骨折按形態(tài)：線性、凹陷性、粉碎性骨折 按與外界是否相通：開放性、閉合性骨折按與外界是否相通：開放性、閉合性骨折顱骨骨折顱骨骨折凹陷骨折及粉碎性骨折凹陷骨折及粉碎性骨折: : 陷入顱腔的深度在陷入顱腔的深度在1cm1cm以上者以上者大面積的骨片陷入顱腔內(nèi)壓迫腦組織引起神經(jīng)功大面積的骨片陷入顱腔內(nèi)壓迫腦組織引起神經(jīng)功能障礙、癲癇者需手術(shù)能障礙、癲癇者需手術(shù)顱底骨折顱底骨折常伴有腦脊液漏、遲發(fā)性的局部瘀血及相應(yīng)的顱常伴有腦脊液漏、遲發(fā)性的局部瘀血及相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀。一般無特殊處理，持續(xù)神經(jīng)損傷癥狀。一般無特殊處理，持續(xù)4

4、4周以上周以上需修補(bǔ)需修補(bǔ) 顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫 幕上幕上20-30ml、幕下、幕下10ml； 中線移位超過中線移位超過1cm； 腦干受壓、環(huán)池消失；腦干受壓、環(huán)池消失； 意識(shí)障礙進(jìn)行性加重；意識(shí)障礙進(jìn)行性加重； 瞳孔變化、腦疝形成；瞳孔變化、腦疝形成； 顱內(nèi)壓持續(xù)大于顱內(nèi)壓持續(xù)大于25mmHg； 出現(xiàn)以上癥狀需急診手術(shù)出現(xiàn)以上癥狀需急診手術(shù) . 顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫 CSF循環(huán)障礙循環(huán)障礙 腦血循環(huán)障礙腦血循環(huán)障礙 腦干受壓腦干受壓 腦干缺血壞死腦干缺血壞死 腦缺氧腦缺氧腦干衰竭腦干衰竭 死亡死亡顱壓增高顱壓增高 腦移位腦移位 腦受壓腦受壓 腦疝腦疝 腦水腫腦水腫病情觀察病情觀察 意識(shí)變化的觀察意識(shí)

5、變化的觀察 瞳孔變化的觀察瞳孔變化的觀察 生命體征變化的觀察生命體征變化的觀察 顱內(nèi)壓變化的觀察顱內(nèi)壓變化的觀察意識(shí)變化的觀察意識(shí)變化的觀察 意識(shí)變化反映腦功能狀態(tài)及損傷程度意識(shí)變化反映腦功能狀態(tài)及損傷程度 分類分類清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷 昏迷病人痛覺刺激、各種生理昏迷病人痛覺刺激、各種生理 反射、病理反射反射、病理反射 格拉斯哥昏迷分級(jí)格拉斯哥昏迷分級(jí) 意識(shí)級(jí)別加重常提示病情變化意識(shí)級(jí)別加重常提示病情變化瞳孔變化的觀察瞳孔變化的觀察 正常正常2-5mm，光反射靈敏，光反射靈敏 左右相差左右相差0.5mm為不等大為不等大 5mm為散大、為散大、2mm為

6、縮小為縮小 視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、交感神經(jīng)及其核團(tuán)相關(guān)，視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、交感神經(jīng)及其核團(tuán)相關(guān)，參與傳入及縮瞳、散瞳改變參與傳入及縮瞳、散瞳改變 直接對(duì)光反射、間接對(duì)光反射直接對(duì)光反射、間接對(duì)光反射 瞳孔變化的觀察瞳孔變化的觀察瞳孔的觀察在顱腦損傷中具有重要意義，常與腦疝、瞳孔的觀察在顱腦損傷中具有重要意義，常與腦疝、顱內(nèi)高壓相關(guān)聯(lián)。但一定要與顱內(nèi)高壓相關(guān)聯(lián)。但一定要與意識(shí)意識(shí)變化結(jié)合起來變化結(jié)合起來 傷后暫短雙側(cè)瞳孔散大或交替?zhèn)髸憾屉p側(cè)瞳孔散大或交替腦干功能紊亂或受損腦干功能紊亂或受損 傷后一側(cè)瞳孔散大、直接間接光反射均消失傷后一側(cè)瞳孔散大、直接間接光反射均消失動(dòng)眼神經(jīng)損傷動(dòng)眼神經(jīng)損傷 傷后一

7、側(cè)瞳孔散大、直接光反射均消失、間接光反射存在傷后一側(cè)瞳孔散大、直接光反射均消失、間接光反射存在視神經(jīng)損傷視神經(jīng)損傷 傷后一側(cè)瞳孔縮小隨之進(jìn)行性散大、直間接光反射均遲鈍、伴傷后一側(cè)瞳孔縮小隨之進(jìn)行性散大、直間接光反射均遲鈍、伴意識(shí)障礙進(jìn)行性加重意識(shí)障礙進(jìn)行性加重顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦疝顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦疝 橋腦損傷橋腦損傷針尖樣瞳孔針尖樣瞳孔 雙側(cè)瞳孔散大、固定、光反射消失、昏迷加深雙側(cè)瞳孔散大、固定、光反射消失、昏迷加深瀕死征象瀕死征象生命體征變化的觀察生命體征變化的觀察 體溫、脈搏、呼吸、血壓改變體溫、脈搏、呼吸、血壓改變 常規(guī)常規(guī)1-2h，嚴(yán)重，嚴(yán)重30，-1h或持續(xù)監(jiān)測(cè)或持續(xù)監(jiān)測(cè) 兩慢一

8、高：脈搏慢而洪大、呼吸慢而深、血壓升兩慢一高：脈搏慢而洪大、呼吸慢而深、血壓升高高顱內(nèi)壓增高、繼發(fā)出血、水腫顱內(nèi)壓增高、繼發(fā)出血、水腫 脈搏細(xì)弱、呼吸快不規(guī)則、血壓下降脈搏細(xì)弱、呼吸快不規(guī)則、血壓下降失代償晚失代償晚期、腦干功能衰竭期、腦干功能衰竭 枕骨骨折注意呼吸，深而慢枕骨骨折注意呼吸，深而慢后顱凹血腫、腦疝后顱凹血腫、腦疝 意識(shí)障礙輕也要警惕，密切觀察早期發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙輕也要警惕，密切觀察早期發(fā)現(xiàn)生命體征變化的觀察生命體征變化的觀察一、血壓變化一、血壓變化 收縮壓收縮壓200mmHg200mmHg以上或以上或100mmHg100mmHg以下；以下； 舒張壓持續(xù)舒張壓持續(xù)110mmHg110

9、mmHg以上；以上； 二級(jí)證據(jù)二級(jí)證據(jù): : 監(jiān)測(cè)血壓：監(jiān)測(cè)血壓：90mmHg90mmHg必須避免必須避免; ; 三級(jí)證據(jù)三級(jí)證據(jù): : 監(jiān)測(cè)血氧：監(jiān)測(cè)血氧：PaO260mmHg PaO260mmHg 、SaO290%SaO290%、 SaO2SaO220mmHg維持 CPP70mmHg金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)提前提前4-6小時(shí)識(shí)別顱內(nèi)壓增高小時(shí)識(shí)別顱內(nèi)壓增高維持患者足夠的腦灌注壓維持患者足夠的腦灌注壓采取適當(dāng)?shù)闹委熓侄尾扇∵m當(dāng)?shù)闹委熓侄?4小時(shí)跟蹤顱內(nèi)壓變化小時(shí)跟蹤顱內(nèi)壓變化顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的意義顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的意義監(jiān)測(cè)、監(jiān)護(hù)、控制顯著的繼發(fā)性顱腦損傷監(jiān)測(cè)、監(jiān)護(hù)、控制顯著的繼發(fā)性顱腦損傷顱內(nèi)高壓的分級(jí)顱內(nèi)高壓的分

10、級(jí) 根據(jù)壓力測(cè)定的結(jié)果將顱內(nèi)壓高低分為：根據(jù)壓力測(cè)定的結(jié)果將顱內(nèi)壓高低分為：正常正常 5-15mmHg； 輕度升高輕度升高15-20mmHg； 中度升高中度升高20-40mmHg； 重度升高重度升高40mmHg。如果如果ICPICP ，治療，治療 5-15mmHg - Its OK. 15-20 - 密切觀察密切觀察(體位體位鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜降溫等降溫等) 20-30 - 開始干預(yù)開始干預(yù) 30-40 - 迅速干預(yù)迅速干預(yù) 40-60 - 緊急干預(yù)緊急干預(yù) 60+ - 盡量干預(yù)，但是效果欠佳盡量干預(yù)，但是效果欠佳 研究顯示，如果病人的研究顯示，如果病人的ICP持續(xù)位于持續(xù)位于20mmHg以上不以上不能

11、有效下降，大多預(yù)后不良。能有效下降，大多預(yù)后不良。 持續(xù)位于持續(xù)位于25mmHg以上需手術(shù)干預(yù)。以上需手術(shù)干預(yù)。全面護(hù)理全面護(hù)理 急救護(hù)理急救護(hù)理 昏迷病人的護(hù)理昏迷病人的護(hù)理 呼吸道的管理呼吸道的管理 躁動(dòng)病人的護(hù)理躁動(dòng)病人的護(hù)理 顱腦創(chuàng)傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持顱腦創(chuàng)傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持 肢體功能康復(fù)護(hù)理肢體功能康復(fù)護(hù)理 顱腦創(chuàng)傷后并發(fā)癥的護(hù)理顱腦創(chuàng)傷后并發(fā)癥的護(hù)理 急救護(hù)理急救護(hù)理 顱腦創(chuàng)傷救治的顱腦創(chuàng)傷救治的A A、B B、C C、D D A(airway)A(airway)：保持呼吸道通暢，即檢查呼吸：保持呼吸道通暢，即檢查呼吸道，口腔有分泌物時(shí)，立即吸出，防止舌道，口腔有分泌物時(shí)，立即吸出，防止

12、舌后墜及誤吸，應(yīng)用口咽通氣管、氣管插管、后墜及誤吸，應(yīng)用口咽通氣管、氣管插管、氣管切開等，保持呼吸道通暢。氣管切開等，保持呼吸道通暢。 B(breath)B(breath)：維持呼吸穩(wěn)定，保持呼吸頻率：維持呼吸穩(wěn)定，保持呼吸頻率與節(jié)律，必要時(shí)人工呼吸或使用呼吸機(jī)。與節(jié)律，必要時(shí)人工呼吸或使用呼吸機(jī)。急救護(hù)理急救護(hù)理 顱腦創(chuàng)傷救治的顱腦創(chuàng)傷救治的A A、B B、C C、D D C(circulation)C(circulation)：維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，即：維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，即是測(cè)量血壓、觸及頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈、測(cè)量是測(cè)量血壓、觸及頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈、測(cè)量脈搏等判斷循環(huán)情況。脈搏等判斷循環(huán)情況。 保持有效

13、循環(huán)血容量、防止休克；保持有效循環(huán)血容量、防止休克； 頭皮及頭部開放傷及時(shí)止血、加壓包扎；頭皮及頭部開放傷及時(shí)止血、加壓包扎； 檢查有無其他臟器內(nèi)出血、骨折、大血管檢查有無其他臟器內(nèi)出血、骨折、大血管損傷等；損傷等； D D（drug):drug):藥物治療，應(yīng)用血管活性藥物、藥物治療，應(yīng)用血管活性藥物、高滲鹽水、膠體、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等；高滲鹽水、膠體、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等；昏迷病人的護(hù)理昏迷病人的護(hù)理 密切觀察病情變化密切觀察病情變化 觀察生命體征、瞳孔意識(shí)變化觀察生命體征、瞳孔意識(shí)變化 保持適當(dāng)體位保持適當(dāng)體位 顱高壓顱高壓頭部抬高頭部抬高15-3015-30 休克休克平臥位、頭偏一側(cè)平臥位、頭偏

14、一側(cè) 腦脊液漏腦脊液漏順位體位引流，根據(jù)顱內(nèi)壓調(diào)整順位體位引流，根據(jù)顱內(nèi)壓調(diào)整昏迷病人的護(hù)理昏迷病人的護(hù)理 預(yù)防墜積性肺炎預(yù)防墜積性肺炎 早期氣管切開；定時(shí)翻身、叩背、吸痰、早期氣管切開；定時(shí)翻身、叩背、吸痰、促進(jìn)排痰；注意保暖；促進(jìn)排痰；注意保暖； 加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理 生理鹽水、雙氧水清潔口腔生理鹽水、雙氧水清潔口腔2 2次次/ /日；日； 保持口唇濕潤(rùn)，必要時(shí)涂抹潤(rùn)滑油；保持口唇濕潤(rùn)，必要時(shí)涂抹潤(rùn)滑油； 定時(shí)翻身，防止受壓；定時(shí)翻身，防止受壓； 高熱病人及時(shí)擦浴，保持皮膚清潔，及時(shí)高熱病人及時(shí)擦浴，保持皮膚清潔，及時(shí)換衣；換衣；昏迷病人的護(hù)理昏迷病人的護(hù)理 注意角膜的保護(hù)

15、注意角膜的保護(hù) 眼瞼閉合不全者給予氯霉素眼藥水滴眼，眼瞼閉合不全者給予氯霉素眼藥水滴眼，涂抹紅霉素眼藥膏，覆蓋無菌紗布；涂抹紅霉素眼藥膏，覆蓋無菌紗布； 預(yù)防泌尿系感染預(yù)防泌尿系感染 保持留置尿管通暢，防止脫出、扭曲、受保持留置尿管通暢，防止脫出、扭曲、受壓，引流管末端放低防止逆行性感染，清壓，引流管末端放低防止逆行性感染，清洗外陰保持局部清潔，定時(shí)更換尿管、尿洗外陰保持局部清潔，定時(shí)更換尿管、尿袋；袋； 昏迷病人的護(hù)理昏迷病人的護(hù)理 注意營(yíng)養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡注意營(yíng)養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡 早期下胃管，給予鼻飼飲食；早期下胃管，給予鼻飼飲食； 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)膳食均衡；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)膳食均衡； 維持水電解質(zhì)平衡；維持

16、水電解質(zhì)平衡； 早期、漸進(jìn)、足量早期、漸進(jìn)、足量 呼吸道管理呼吸道管理 氣管切開的護(hù)理氣管切開的護(hù)理 心理護(hù)理心理護(hù)理 病房環(huán)境病房環(huán)境: :室溫室溫2121度度, ,濕度濕度60%,2-460%,2-4層溫濕紗布層溫濕紗布 術(shù)后術(shù)后24h24h觀察切口滲血情況，觀察切口滲血情況，1h1h抽痰液觀察抽痰液觀察 術(shù)后術(shù)后3 3天觀察皮下氣腫、血腫情況、氣管系帶松緊度天觀察皮下氣腫、血腫情況、氣管系帶松緊度 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 減少呼吸道損傷：減少呼吸道損傷：1515秒，內(nèi)徑秒，內(nèi)徑1/21/2，輕柔，輕柔 防止氣管導(dǎo)管阻塞防止氣管導(dǎo)管阻塞 充分濕化氣道：充分濕化氣道：200ml200m

17、l，4-64-6滴滴/ /分分呼吸道管理呼吸道管理 呼吸機(jī)機(jī)械通氣的護(hù)理呼吸機(jī)機(jī)械通氣的護(hù)理 專人護(hù)理，隨時(shí)記錄觀察生命體征、氧飽專人護(hù)理，隨時(shí)記錄觀察生命體征、氧飽和度和度 檢查連接、外換管是否漏氣脫落、螺紋管檢查連接、外換管是否漏氣脫落、螺紋管是否積水、氣管內(nèi)是否積痰是否積水、氣管內(nèi)是否積痰 貯水槽內(nèi)水位水平貯水槽內(nèi)水位水平 氣管切開護(hù)理、口腔護(hù)理氣管切開護(hù)理、口腔護(hù)理 氣囊處置：氣囊處置：4h4h放氣一次，放氣一次，5-105-10分鐘分鐘 呼吸機(jī)消毒呼吸機(jī)消毒 做好霧化工作做好霧化工作呼吸道管理呼吸道管理 呼吸機(jī)吸痰處理呼吸機(jī)吸痰處理 指征：指征： 咳嗽出現(xiàn)呼吸窘迫咳嗽出現(xiàn)呼吸窘迫 聽

18、診肺部羅音、痰鳴音聽診肺部羅音、痰鳴音 呼吸機(jī)高氣道壓力報(bào)警呼吸機(jī)高氣道壓力報(bào)警 氧飽和度氧分壓突然降低氧飽和度氧分壓突然降低呼吸道管理呼吸道管理 呼吸機(jī)吸痰處理呼吸機(jī)吸痰處理 操作：操作： 準(zhǔn)備吸痰前純氧吸入準(zhǔn)備吸痰前純氧吸入5 5分鐘，氧飽和度分鐘，氧飽和度97%97% 由內(nèi)向外抽吸，氧飽由內(nèi)向外抽吸，氧飽87%87%停止停止 最多連續(xù)抽吸最多連續(xù)抽吸3 3次，每次次，每次1515秒秒 操作完吸純氧操作完吸純氧2 2分鐘分鐘 注意無菌操作，防止肺部感染注意無菌操作，防止肺部感染躁動(dòng)病人的護(hù)理躁動(dòng)病人的護(hù)理 顱內(nèi)因素引起的躁動(dòng)顱內(nèi)因素引起的躁動(dòng) 顱內(nèi)壓增高：病情加重，密切觀察生命體征、瞳顱內(nèi)

19、壓增高：病情加重，密切觀察生命體征、瞳孔、意識(shí)變化，術(shù)前準(zhǔn)備，保持呼吸道通暢，需孔、意識(shí)變化，術(shù)前準(zhǔn)備，保持呼吸道通暢，需顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 病情逐漸轉(zhuǎn)為清醒前躁動(dòng)，格拉斯哥重新評(píng)分，病情逐漸轉(zhuǎn)為清醒前躁動(dòng)，格拉斯哥重新評(píng)分，綜合病情、生命體征意識(shí)變化，影像學(xué)表現(xiàn)、病綜合病情、生命體征意識(shí)變化，影像學(xué)表現(xiàn)、病程等程等 處置：處置： 根據(jù)不同情況對(duì)癥處理，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)條件下適當(dāng)根據(jù)不同情況對(duì)癥處理，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)條件下適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜躁動(dòng)病人的護(hù)理躁動(dòng)病人的護(hù)理 顱外因素引起的躁動(dòng)顱外因素引起的躁動(dòng) 多發(fā)傷：血?dú)庑亍⒏骨慌K器損傷、休克等多發(fā)傷：血?dú)庑?、腹腔臟器損傷、休克等 呼吸道梗阻呼吸道梗阻 尿潴留、

20、尿管處置不當(dāng)尿潴留、尿管處置不當(dāng) 疼痛、體溫不適、口渴等疼痛、體溫不適、口渴等 處置：密切、細(xì)致觀察、及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，處置：密切、細(xì)致觀察、及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，對(duì)癥處理對(duì)癥處理顱腦創(chuàng)傷患者的營(yíng)養(yǎng)支持顱腦創(chuàng)傷患者的營(yíng)養(yǎng)支持 必要性必要性 應(yīng)激狀態(tài)應(yīng)激狀態(tài), ,分解代謝加劇分解代謝加劇, ,基礎(chǔ)代謝升高基礎(chǔ)代謝升高, ,禁禁食處置過長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)不良增多食處置過長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)不良增多, ,免疫力下降免疫力下降 營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià): :血清白蛋白、球蛋白、血清白蛋白、球蛋白、HbHb、氮平、氮平衡等衡等 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：早期鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：早期鼻飼3 3日，高蛋白、高熱量日，高蛋白、高熱量、高維生素易消化流食。、高維生素易消化流食。

21、6-86-8次次/ /日，日，200-200-250ml/250ml/次，或持續(xù)滴注，體位次，或持續(xù)滴注，體位4545。，100ml/h100ml/h，滴注前吸痰，檢查胃管位置，抽，滴注前吸痰，檢查胃管位置，抽吸胃液檢測(cè)觀察，進(jìn)食后吸胃液檢測(cè)觀察，進(jìn)食后3030分內(nèi)不搬動(dòng)分內(nèi)不搬動(dòng)顱腦創(chuàng)傷患者的營(yíng)養(yǎng)支持顱腦創(chuàng)傷患者的營(yíng)養(yǎng)支持 腸外營(yíng)養(yǎng)：外周靜脈營(yíng)養(yǎng)療法及中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)：外周靜脈營(yíng)養(yǎng)療法及中心靜脈營(yíng)養(yǎng)療法（鎖骨下靜脈穿刺、營(yíng)養(yǎng)療法（鎖骨下靜脈穿刺、PICCPICC等）等） 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)首選盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)首選 腸外營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)選擇腸外營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)選擇“全合

22、一全合一”營(yíng)養(yǎng)制劑營(yíng)養(yǎng)制劑，輸液泵控制滴速。注意預(yù)防堵管及管路，輸液泵控制滴速。注意預(yù)防堵管及管路感染感染顱腦創(chuàng)傷的肢體康復(fù)鍛煉顱腦創(chuàng)傷的肢體康復(fù)鍛煉 急性期康復(fù)護(hù)理急性期康復(fù)護(hù)理 保持肢體功能體位：維持正確臥姿，保持癱瘓保持肢體功能體位：維持正確臥姿，保持癱瘓肢體抗痙攣位，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、強(qiáng)直肢體抗痙攣位，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、強(qiáng)直 具體具體： 仰臥、肩下墊小枕，肩外展仰臥、肩下墊小枕，肩外展4545 。防止肩下垂；。防止肩下垂； 上肢置于枕上，肘關(guān)節(jié)微屈，腕部稍伸，五指上肢置于枕上，肘關(guān)節(jié)微屈，腕部稍伸，五指微屈略高于心臟水平；微屈略高于心臟水平； 膝下墊枕，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)微屈；膝下墊枕，

23、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)微屈； 足后放置托板，防止足下垂；足后放置托板，防止足下垂； 顱腦創(chuàng)傷的肢體康復(fù)鍛煉顱腦創(chuàng)傷的肢體康復(fù)鍛煉 急性期康復(fù)護(hù)理急性期康復(fù)護(hù)理 肢體按摩：促進(jìn)血液循環(huán)、淋巴回流；肢體按摩：促進(jìn)血液循環(huán)、淋巴回流； 穿戴彈力襪，促進(jìn)血液循環(huán)、防止血栓；穿戴彈力襪，促進(jìn)血液循環(huán)、防止血栓； 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：被動(dòng)活動(dòng)為主，由大關(guān)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：被動(dòng)活動(dòng)為主，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)；節(jié)到小關(guān)節(jié)； 上肢：肩、肘、掌指關(guān)節(jié)；上肢：肩、肘、掌指關(guān)節(jié)； 下肢：膝、踝關(guān)節(jié)；下肢：膝、踝關(guān)節(jié)； 與攣縮相反方向活動(dòng)，緩慢、輕柔，活動(dòng)與攣縮相反方向活動(dòng)，緩慢、輕柔，活動(dòng)范圍控制全部范圍一半為宜；范圍控制全

24、部范圍一半為宜； 顱腦創(chuàng)傷的肢體康復(fù)鍛煉顱腦創(chuàng)傷的肢體康復(fù)鍛煉 恢復(fù)期康復(fù)護(hù)理恢復(fù)期康復(fù)護(hù)理 早期早期 翻身動(dòng)作訓(xùn)練；翻身動(dòng)作訓(xùn)練； 坐起訓(xùn)練；坐起訓(xùn)練； 后期后期 站立訓(xùn)練：靠墻、扶拐、逐漸行走站立訓(xùn)練：靠墻、扶拐、逐漸行走 步行訓(xùn)練：下肢主動(dòng)屈、伸膝和髖關(guān)節(jié)，步行訓(xùn)練：下肢主動(dòng)屈、伸膝和髖關(guān)節(jié)，具有站立平衡能力具有站立平衡能力顱腦外傷后并發(fā)癥的護(hù)理顱腦外傷后并發(fā)癥的護(hù)理 壓瘡的預(yù)防及護(hù)理壓瘡的預(yù)防及護(hù)理 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（高蛋白、高維生素易消化飲食）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（高蛋白、高維生素易消化飲食） 防止局部受壓：氣墊床、翻身、防潮、按摩防止局部受壓：氣墊床、翻身、防潮、按摩、局部皮膚清潔；、局部皮膚清潔；

25、泌尿系感染泌尿系感染 留置導(dǎo)尿管護(hù)理；留置導(dǎo)尿管護(hù)理； 外陰清潔護(hù)理；外陰清潔護(hù)理； 每日更換尿袋、每日更換尿袋、2 2周更換尿管、防止損傷；周更換尿管、防止損傷； 膀胱功能訓(xùn)練；膀胱功能訓(xùn)練；顱腦外傷后并發(fā)癥的護(hù)理顱腦外傷后并發(fā)癥的護(hù)理 消化道出血消化道出血 應(yīng)激性潰瘍，留置胃管，觀察腹部及胃液應(yīng)激性潰瘍，留置胃管，觀察腹部及胃液情況；觀察血壓、脈搏、血氧情況；及時(shí)情況；觀察血壓、脈搏、血氧情況；及時(shí)給予抑酸、止血、輸血等處理；胃腸減壓給予抑酸、止血、輸血等處理；胃腸減壓、洗胃等；、洗胃等； 呼吸道感染預(yù)防與護(hù)理呼吸道感染預(yù)防與護(hù)理 保持室內(nèi)清潔、濕潤(rùn)、通風(fēng)；保持室內(nèi)清潔、濕潤(rùn)、通風(fēng)； 保持

26、呼吸道通暢、及時(shí)排痰；保持呼吸道通暢、及時(shí)排痰； 加強(qiáng)肺部護(hù)理；加強(qiáng)肺部護(hù)理； 抬高床位防止逆流、誤吸及墜積性肺炎；抬高床位防止逆流、誤吸及墜積性肺炎；現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)的顱腦致傷特點(diǎn)現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)的顱腦致傷特點(diǎn) 顱腦火器傷在所有戰(zhàn)傷中發(fā)生率僅次于四肢傷顱腦火器傷在所有戰(zhàn)傷中發(fā)生率僅次于四肢傷 致傷原因最常見的是炮炸傷，地雷炸傷及槍傷少見致傷原因最常見的是炮炸傷，地雷炸傷及槍傷少見 炮炸傷系彈片損傷，致傷部位一般常表現(xiàn)為多處、炮炸傷系彈片損傷，致傷部位一般常表現(xiàn)為多處、多部位損傷多部位損傷 在同一解剖部位中還可表現(xiàn)出多處損傷在同一解剖部位中還可表現(xiàn)出多處損傷 傷情重、傷情復(fù)雜、死亡率高傷情重、傷情復(fù)雜、死亡率

27、高 單純顱腦火器傷休克的發(fā)生率較四肢傷和胸腹部傷單純顱腦火器傷休克的發(fā)生率較四肢傷和胸腹部傷相對(duì)較低，但合并有其他部位損傷者休克的發(fā)生率相對(duì)較低，但合并有其他部位損傷者休克的發(fā)生率較高較高 第第 一一 部部 分分 急急 救救 處處 理理急救處理急救處理 是指現(xiàn)場(chǎng)急救和一線戰(zhàn)區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急是指現(xiàn)場(chǎng)急救和一線戰(zhàn)區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急救，包括：救，包括：(一一)解除呼吸道梗阻，保持呼吸通暢解除呼吸道梗阻，保持呼吸通暢(二二)傷口的止血和包扎傷口的止血和包扎(三三)抗休克治療抗休克治療 (四四)急性顱內(nèi)血腫的清除與減壓急性顱內(nèi)血腫的清除與減壓(五五)治療與預(yù)防性用藥治療與預(yù)防性用藥一、解除呼吸道梗阻一、解除呼

28、吸道梗阻 口鼻出血的血塊或異物堵塞口鼻出血的血塊或異物堵塞 咳嗽和吞咽反射消失咳嗽和吞咽反射消失 嘔吐物的反流、誤吸嘔吐物的反流、誤吸 昏迷傷員的舌后墜昏迷傷員的舌后墜 呼吸道的阻塞呼吸道的阻塞 缺氧缺氧 原發(fā)性腦損傷加重原發(fā)性腦損傷加重 顱內(nèi)壓升高顱內(nèi)壓升高 嚴(yán)重者導(dǎo)致呼吸、心跳停止嚴(yán)重者導(dǎo)致呼吸、心跳停止 解除呼吸道阻塞應(yīng)視為急救的第一步解除呼吸道阻塞應(yīng)視為急救的第一步 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢具體措施具體措施 傷員取側(cè)臥或俯臥位，頭部應(yīng)偏向一側(cè)，以利于傷員取側(cè)臥或俯臥位，頭部應(yīng)偏向一側(cè)，以利于 鼻分泌物排出鼻分泌物排出 有舌后墜者置入通氣導(dǎo)管或牽出舌頭有舌后墜者置入通氣導(dǎo)管或牽出舌頭

29、 ，采用上述，采用上述措施后仍不能保持呼吸道通暢，并有明顯呼吸困難措施后仍不能保持呼吸道通暢，并有明顯呼吸困難和缺氧者，應(yīng)立即行氣管插管或簡(jiǎn)易環(huán)甲膜氣管切和缺氧者，應(yīng)立即行氣管插管或簡(jiǎn)易環(huán)甲膜氣管切開插管開插管 合并傷和中樞性呼吸衰竭，并給予相應(yīng)的急救處埋合并傷和中樞性呼吸衰竭，并給予相應(yīng)的急救處埋保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢方法方法u 意識(shí)障礙而失去主動(dòng)清除分泌物的能力，嘔吐物或意識(shí)障礙而失去主動(dòng)清除分泌物的能力，嘔吐物或 血液、腦脊液吸入氣管造成呼吸困難，甚至窒息血液、腦脊液吸入氣管造成呼吸困難，甚至窒息u 立即清除口、鼻腔的分泌物立即清除口、鼻腔的分泌物 調(diào)整頭位為側(cè)臥位或后仰調(diào)整頭位為

30、側(cè)臥位或后仰 必要時(shí)就地氣管內(nèi)插管必要時(shí)就地氣管內(nèi)插管u 若呼吸停止或通氣不足若呼吸停止或通氣不足 連接簡(jiǎn)易呼吸器輔助連接簡(jiǎn)易呼吸器輔助 二、傷口止血和包扎二、傷口止血和包扎 戰(zhàn)區(qū)內(nèi)急救對(duì)傷口不做創(chuàng)口內(nèi)探查宜做創(chuàng)口外戰(zhàn)區(qū)內(nèi)急救對(duì)傷口不做創(chuàng)口內(nèi)探查宜做創(chuàng)口外部處理，剃光頭發(fā)，去除創(chuàng)口外粘附異物部處理，剃光頭發(fā)，去除創(chuàng)口外粘附異物 非穿透?jìng)麄诘某鲅獊碓礊轭^皮及顱骨板障出血非穿透?jìng)麄诘某鲅獊碓礊轭^皮及顱骨板障出血。一般進(jìn)行局部加壓包扎即可，明顯的頭皮動(dòng)脈。一般進(jìn)行局部加壓包扎即可，明顯的頭皮動(dòng)脈出血在現(xiàn)場(chǎng)可用血管鉗鉗夾作臨時(shí)性止血，但多出血在現(xiàn)場(chǎng)可用血管鉗鉗夾作臨時(shí)性止血，但多不能獲得滿意的止血

31、效果。待到達(dá)有條件的醫(yī)療不能獲得滿意的止血效果。待到達(dá)有條件的醫(yī)療單位時(shí)再行清單位時(shí)再行清 止血止血 穿透?jìng)膫谑謴?fù)雜：出血可來自頭皮、顱骨穿透?jìng)膫谑謴?fù)雜：出血可來自頭皮、顱骨、靜酥竇和腦內(nèi)血管，尤以靜脈竇和顱內(nèi)動(dòng)脈出、靜酥竇和腦內(nèi)血管，尤以靜脈竇和顱內(nèi)動(dòng)脈出血最為嚴(yán)重血最為嚴(yán)重 現(xiàn)場(chǎng)急救后能采用加壓包扎的方法，但要十分警現(xiàn)場(chǎng)急救后能采用加壓包扎的方法，但要十分警惕由此而引起的顱內(nèi)血腫惕由此而引起的顱內(nèi)血腫 包扎傷口時(shí)必須對(duì)出血來源有一個(gè)基本的判斷，包扎傷口時(shí)必須對(duì)出血來源有一個(gè)基本的判斷，在沒有直升機(jī)后送的情況下，應(yīng)避免將傷口內(nèi)有在沒有直升機(jī)后送的情況下，應(yīng)避免將傷口內(nèi)有較嚴(yán)重出血

32、的傷員包扎后長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送，以免途中發(fā)較嚴(yán)重出血的傷員包扎后長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送，以免途中發(fā)生急性顱內(nèi)血腫而危及生命生急性顱內(nèi)血腫而危及生命三、抗休克的初步處理三、抗休克的初步處理 顱腦火器傷發(fā)生出血性休克者遠(yuǎn)較閉臺(tái)傷多，約顱腦火器傷發(fā)生出血性休克者遠(yuǎn)較閉臺(tái)傷多，約占占8 18 %，在傷后早期即可出現(xiàn)。如臺(tái)并胸、，在傷后早期即可出現(xiàn)。如臺(tái)并胸、腹傷四肢骨折和血管傷，則發(fā)生率更高。寒冷腹傷四肢骨折和血管傷，則發(fā)生率更高。寒冷和疲勞可促使休克的形成和加重。傷員表現(xiàn)為神和疲勞可促使休克的形成和加重。傷員表現(xiàn)為神志淡漠，志淡漠， 面色蒼白、手足發(fā)涼出汗，脈搏細(xì)弱，面色蒼白、手足發(fā)涼出汗，脈搏細(xì)弱，收縮壓在收縮壓在12

33、kPa以下以下 休克的急救主要包括止血和補(bǔ)充血容量：靜脈補(bǔ)休克的急救主要包括止血和補(bǔ)充血容量：靜脈補(bǔ)充血漿或平衡液，估計(jì)傷員休克時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)充血漿或平衡液，估計(jì)傷員休克時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)給予給予5 %碳酸氫鈉以糾正酸中毒，應(yīng)用糖皮質(zhì)激碳酸氫鈉以糾正酸中毒，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素素 腦損傷嚴(yán)重和有顱內(nèi)高壓的傷員，應(yīng)注意不可短腦損傷嚴(yán)重和有顱內(nèi)高壓的傷員，應(yīng)注意不可短時(shí)間內(nèi)輸入大量晶體液，以免加重腦水腫時(shí)間內(nèi)輸入大量晶體液，以免加重腦水腫四、急性顱內(nèi)血腫的處理四、急性顱內(nèi)血腫的處理 顱腦火器傷后發(fā)生顱內(nèi)血胂的比例很高，而且接顱腦火器傷后發(fā)生顱內(nèi)血胂的比例很高，而且接診前時(shí)間愈短，發(fā)現(xiàn)率愈高。大多為穿透?jìng)?/p>

34、診前時(shí)間愈短，發(fā)現(xiàn)率愈高。大多為穿透?jìng)拢渲幸詡纼?nèi)的腦內(nèi)血腫最為常見，約占整個(gè)，其中以傷道內(nèi)的腦內(nèi)血腫最為常見，約占整個(gè)顱內(nèi)血腫的半數(shù)以上顱內(nèi)血腫的半數(shù)以上 當(dāng)直升機(jī)到火線收容傷員時(shí)，一線醫(yī)院只要進(jìn)當(dāng)直升機(jī)到火線收容傷員時(shí)，一線醫(yī)院只要進(jìn)行止血包扎和其他緊急處理，基本不做腦部手術(shù)行止血包扎和其他緊急處理，基本不做腦部手術(shù) 傷員主要是汽車后送，且短時(shí)間內(nèi)不能到傷員主要是汽車后送，且短時(shí)間內(nèi)不能到達(dá)二線醫(yī)院的情況下，對(duì)特急性和部分急達(dá)二線醫(yī)院的情況下，對(duì)特急性和部分急性顱內(nèi)血胂的傷員就只能在一線醫(yī)院行擴(kuò)性顱內(nèi)血胂的傷員就只能在一線醫(yī)院行擴(kuò)大傷口、咬開顱骨孔、放出積血或行簡(jiǎn)單大傷口、咬開顱骨孔

35、、放出積血或行簡(jiǎn)單血腫清除而達(dá)到顱腦減壓的目的。尤其是血腫清除而達(dá)到顱腦減壓的目的。尤其是出現(xiàn)明顯顱內(nèi)高壓和腦疝時(shí)，更應(yīng)分秒必出現(xiàn)明顯顱內(nèi)高壓和腦疝時(shí)，更應(yīng)分秒必爭(zhēng)爭(zhēng)五、治療與預(yù)防性用藥五、治療與預(yù)防性用藥 早期應(yīng)用抗生素：顱腦火器傷均為污染創(chuàng)早期應(yīng)用抗生素：顱腦火器傷均為污染創(chuàng)口同時(shí)因腦脊液漏、顱內(nèi)異物或碎骨片口同時(shí)因腦脊液漏、顱內(nèi)異物或碎骨片存留等義增加了感染的機(jī)會(huì)，應(yīng)盡早使用存留等義增加了感染的機(jī)會(huì)，應(yīng)盡早使用廣譜抗生索預(yù)防感染。廣譜抗生索預(yù)防感染。 抗癲癇藥物應(yīng)用抗癲癇藥物應(yīng)用 ：由于火器傷造成的腦實(shí)：由于火器傷造成的腦實(shí)質(zhì)損傷范圍較大，癲癇的發(fā)生率也較高。質(zhì)損傷范圍較大，癲癇的發(fā)生率

36、也較高。 急救人員應(yīng)在快速、簡(jiǎn)潔地了解患者的受急救人員應(yīng)在快速、簡(jiǎn)潔地了解患者的受傷時(shí)間、地點(diǎn)、原因及過程后，立即對(duì)頭傷時(shí)間、地點(diǎn)、原因及過程后，立即對(duì)頭部和全身情況的迅速認(rèn)真的檢查，在綜合部和全身情況的迅速認(rèn)真的檢查，在綜合病史及初步檢查情況做出病情判斷后隨即病史及初步檢查情況做出病情判斷后隨即開始現(xiàn)場(chǎng)急救?，F(xiàn)場(chǎng)急救的重點(diǎn)是呼吸與開始現(xiàn)場(chǎng)急救。現(xiàn)場(chǎng)急救的重點(diǎn)是呼吸與循環(huán)功能的支持，及時(shí)糾正傷后發(fā)生的呼循環(huán)功能的支持，及時(shí)糾正傷后發(fā)生的呼吸暫停與維持血壓的穩(wěn)定吸暫停與維持血壓的穩(wěn)定 六、腦疝的急救六、腦疝的急救 當(dāng)患者出現(xiàn)昏迷及瞳孔不等大，則是當(dāng)患者出現(xiàn)昏迷及瞳孔不等大，則是顱腦損傷嚴(yán)重的表現(xiàn)

37、，瞳孔擴(kuò)大側(cè)通常是顱腦損傷嚴(yán)重的表現(xiàn)，瞳孔擴(kuò)大側(cè)通常是顱內(nèi)血腫側(cè)，應(yīng)靜推或快速靜脈靜滴顱內(nèi)血腫側(cè)，應(yīng)靜推或快速靜脈靜滴20%甘露醇甘露醇250毫升（毫升（1530分鐘內(nèi)），同時(shí)用分鐘內(nèi)），同時(shí)用速尿速尿40毫克靜推后立即轉(zhuǎn)送，并注意在用毫克靜推后立即轉(zhuǎn)送，并注意在用藥后患者意識(shí)和瞳孔的變化藥后患者意識(shí)和瞳孔的變化 第二部分第二部分 病情觀察病情觀察觀察主要內(nèi)容觀察主要內(nèi)容 意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài) 瞳孔變化瞳孔變化 生命體征生命體征 顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn) 肢體運(yùn)動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng) 外傷情況外傷情況一、意識(shí)狀態(tài)一、意識(shí)狀態(tài)l清醒清醒 ：正常的睡眠規(guī)律正常的睡眠規(guī)律 嗜睡嗜睡 ：能叫醒，能正確回答問題能叫

38、醒，能正確回答問題 昏睡昏睡 ：能叫醒，不能正確回答問題能叫醒，不能正確回答問題 淺昏迷：淺昏迷：不能叫醒，疼痛反射存在不能叫醒，疼痛反射存在 深昏迷：深昏迷：深淺反射消失深淺反射消失判斷方法判斷方法 耳邊呼叫耳邊呼叫 詢問一些簡(jiǎn)單的問題，如姓名、電話等詢問一些簡(jiǎn)單的問題，如姓名、電話等 痛刺激：刺激胸大肌、大腿內(nèi)側(cè)、眶上神經(jīng)痛刺激：刺激胸大肌、大腿內(nèi)側(cè)、眶上神經(jīng) 切忌搖動(dòng)患者身體切忌搖動(dòng)患者身體臨床意義臨床意義腦外科腦外科 意識(shí)越深，提示病情越重意識(shí)越深，提示病情越重 中間清醒期，提示硬膜外血腫中間清醒期，提示硬膜外血腫 意識(shí)突然加深，提示病情變化意識(shí)突然加深，提示病情變化二、瞳孔二、瞳孔

39、瞳孔指虹膜中間的開孔，是光線進(jìn)入眼內(nèi)瞳孔指虹膜中間的開孔，是光線進(jìn)入眼內(nèi)的門戶的門戶 它在亮光處縮小，在暗光處散大它在亮光處縮小，在暗光處散大 虹膜中有兩種細(xì)小的肌肉，瞳孔括約肌和虹膜中有兩種細(xì)小的肌肉，瞳孔括約肌和瞳孔開大肌，兩條肌肉相互協(xié)調(diào)，彼此制瞳孔開大肌，兩條肌肉相互協(xié)調(diào)，彼此制約，一張一縮，以適應(yīng)約，一張一縮，以適應(yīng) 各種不同的環(huán)境各種不同的環(huán)境正常的瞳孔正常的瞳孔 為黑色透明，直徑約為黑色透明，直徑約2.55毫米，等大毫米，等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，兩側(cè)可以有差異，等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，兩側(cè)可以有差異，在在1mm以下。以下。 老年人瞳孔較小，而幼兒至成年人的老年人瞳孔較小，而幼兒至成年

40、人的瞳孔較大，尤其在青春期時(shí)瞳孔最大。近瞳孔較大，尤其在青春期時(shí)瞳孔最大。近視眼患者的瞳孔大于遠(yuǎn)視眼患者。視眼患者的瞳孔大于遠(yuǎn)視眼患者。 正常瞳孔正常瞳孔瞳孔散大瞳孔散大對(duì)光反應(yīng)對(duì)光反應(yīng) 直接對(duì)光反射：直接對(duì)光反射：用手電筒直接照射一側(cè)瞳孔用手電筒直接照射一側(cè)瞳孔時(shí)，可觀察到該側(cè)瞳孔受到光線刺激時(shí)立即縮時(shí)，可觀察到該側(cè)瞳孔受到光線刺激時(shí)立即縮小，此時(shí)移開光源可觀察到瞳孔立即復(fù)原小，此時(shí)移開光源可觀察到瞳孔立即復(fù)原 間接對(duì)光反射：間接對(duì)光反射：用一手豎直放于兩眼之間，用一手豎直放于兩眼之間，以擋住手電筒的光線照到對(duì)側(cè)。以擋住手電筒的光線照到對(duì)側(cè)。 此時(shí)用手電筒照射一側(cè)瞳孔，此時(shí)用手電筒照射一側(cè)瞳

41、孔， 可觀察到另一側(cè)瞳孔立即縮小，可觀察到另一側(cè)瞳孔立即縮小， 移開光線瞳孔立即復(fù)原移開光線瞳孔立即復(fù)原 對(duì)光反應(yīng)遲鈍：直接對(duì)光反射和間接對(duì)光對(duì)光反應(yīng)遲鈍：直接對(duì)光反射和間接對(duì)光反射均為檢測(cè)瞳孔的功能活動(dòng)。若用手電反射均為檢測(cè)瞳孔的功能活動(dòng)。若用手電筒照射瞳孔時(shí)，其變化很小，而移去光源筒照射瞳孔時(shí)，其變化很小，而移去光源后瞳孔增大不明顯后瞳孔增大不明顯 對(duì)光反應(yīng)消失：瞳孔對(duì)光毫無反應(yīng)。對(duì)光反應(yīng)消失：瞳孔對(duì)光毫無反應(yīng)。 兩種情況常見于昏迷的患者兩種情況常見于昏迷的患者三、生命體征三、生命體征 體溫體溫 脈搏脈搏 呼吸呼吸 血壓血壓 互相協(xié)調(diào)，互相配合，互為作用，來互相協(xié)調(diào)，互相配合，互為作用，來

42、維持人體正常生理活動(dòng)，維持生命；而在人維持人體正常生理活動(dòng)，維持生命；而在人體異常情況下，它們也會(huì)互相影響，互相抵體異常情況下，它們也會(huì)互相影響，互相抵毀，繼之發(fā)生危險(xiǎn)癥候群，甚者危及生命。毀，繼之發(fā)生危險(xiǎn)癥候群，甚者危及生命。所以說，呼吸、體溫、脈搏、血壓是生命的所以說，呼吸、體溫、脈搏、血壓是生命的支柱，是生命的基礎(chǔ)支柱，是生命的基礎(chǔ)（一）體溫（一）體溫 腋溫：腋溫：36.037.2 體溫調(diào)節(jié)中樞受到影響會(huì)出現(xiàn)體溫升高或體溫調(diào)節(jié)中樞受到影響會(huì)出現(xiàn)體溫升高或降低降低 丘腦下部損傷：過高、過低丘腦下部損傷：過高、過低 護(hù)理措施：物理降溫或保暖、密切監(jiān)測(cè)體護(hù)理措施：物理降溫或保暖、密切監(jiān)測(cè)體溫變

43、化、健康教育等溫變化、健康教育等（二）脈搏（二）脈搏 嬰幼兒嬰幼兒130150次次/分分 兒童兒童110120次次/分分 正常成人正常成人60100次次/分分 老年人可慢至老年人可慢至5575次次/分分 一般情況，脈搏突然減慢（一般情況，脈搏突然減慢（60次次/分）分） ，提示顱內(nèi)壓增高提示顱內(nèi)壓增高 正常脈搏次數(shù)與心跳次數(shù)相一致，節(jié)律均勻正常脈搏次數(shù)與心跳次數(shù)相一致，節(jié)律均勻，間隔相等。白天由于進(jìn)行各種活動(dòng)，血液，間隔相等。白天由于進(jìn)行各種活動(dòng)，血液循環(huán)加快，因此脈搏快些，夜間活動(dòng)少，脈循環(huán)加快，因此脈搏快些，夜間活動(dòng)少，脈搏慢些搏慢些 測(cè)量方法：最常選用橈動(dòng)脈搏動(dòng)處。先讓病測(cè)量方法：最常選

44、用橈動(dòng)脈搏動(dòng)處。先讓病人安靜休息人安靜休息510分鐘，手平放在適當(dāng)位置分鐘，手平放在適當(dāng)位置，坐臥均可，坐臥均可 。數(shù)。數(shù)15秒，再乘秒，再乘4，即脈搏數(shù)，即脈搏數(shù)（三）呼吸（三）呼吸 成人成人1220次次/分分 兒童兒童3040次次/分，兒童的呼吸隨年齡的增分，兒童的呼吸隨年齡的增長(zhǎng)而減少，逐漸到成人的水平。呼吸次數(shù)長(zhǎng)而減少，逐漸到成人的水平。呼吸次數(shù)與脈搏次數(shù)的比例為與脈搏次數(shù)的比例為1 4。 呼吸計(jì)數(shù)法呼吸的計(jì)數(shù)可觀察病人胸腹部呼吸計(jì)數(shù)法呼吸的計(jì)數(shù)可觀察病人胸腹部的起伏次數(shù)，一吸一呼為一次呼吸；或用的起伏次數(shù)，一吸一呼為一次呼吸；或用棉絮放在鼻孔處觀察吹動(dòng)的次數(shù)，數(shù)棉絮放在鼻孔處觀察吹動(dòng)

45、的次數(shù)，數(shù)1分鐘分鐘的棉絮擺動(dòng)次數(shù)是多少次即每分鐘呼吸的的棉絮擺動(dòng)次數(shù)是多少次即每分鐘呼吸的次數(shù)次數(shù) 一般情況，呼吸減慢（一般情況，呼吸減慢（12次次/分）：見于分）：見于顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)腫瘤等顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)腫瘤等（四）血壓（四）血壓 是指血液在血管內(nèi)流動(dòng)并作用于血管壁的是指血液在血管內(nèi)流動(dòng)并作用于血管壁的壓力，一般指動(dòng)脈血壓壓力，一般指動(dòng)脈血壓 成人正常血壓：成人正常血壓： 收縮壓：收縮壓：1218.7kPa(90140mmHg) 舒張壓：舒張壓：812kPa(6090mmHg)l新生兒正常值：新生兒正常值： 收縮壓：收縮壓：6.78.0kPa(5060mmHg) 舒張壓：舒張壓：45.3

46、kPa(3040mmHg）l 在在40歲以后，收縮壓可隨年齡增長(zhǎng)而升高歲以后，收縮壓可隨年齡增長(zhǎng)而升高 成人的收縮壓成人的收縮壓140mmHg和舒張壓和舒張壓90mmHg，為高血壓，為高血壓 血壓較前突然升高提示：顱內(nèi)壓增高血壓較前突然升高提示：顱內(nèi)壓增高四、顱內(nèi)壓增高四、顱內(nèi)壓增高 顱內(nèi)壓增高是指顱內(nèi)壓超過顱內(nèi)壓增高是指顱內(nèi)壓超過200mmHg，并，并持續(xù)超過持續(xù)超過5分鐘以上分鐘以上 頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫 庫(kù)欣氏反應(yīng)庫(kù)欣氏反應(yīng)(Cushing reflex)： 兩慢一高兩慢一高 呼吸、脈搏減慢、血壓升高呼吸、脈搏減慢、血壓升高(1)脈搏：急性高顱壓時(shí)可產(chǎn)

47、生緩脈，顱內(nèi)壓增高脈搏：急性高顱壓時(shí)可產(chǎn)生緩脈，顱內(nèi)壓增高愈快，緩脈愈明顯愈快，緩脈愈明顯(2)呼吸：急性高顱壓時(shí)，最初呼吸深而慢，至延呼吸：急性高顱壓時(shí)，最初呼吸深而慢，至延髓衰竭時(shí)髓衰竭時(shí),轉(zhuǎn)為呼吸淺、慢而不規(guī)則呼吸或嘆轉(zhuǎn)為呼吸淺、慢而不規(guī)則呼吸或嘆息樣呼吸，最后可突然停止息樣呼吸，最后可突然停止 (3)血壓：高顱壓增高愈快，反射性地引起血壓上血壓：高顱壓增高愈快，反射性地引起血壓上升愈高，至晚期延髓衰竭時(shí)血壓下降，出現(xiàn)腦升愈高，至晚期延髓衰竭時(shí)血壓下降，出現(xiàn)腦性休克性休克臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 頭痛頭痛 嘔吐嘔吐 視乳頭水腫視乳頭水腫 意識(shí)障礙和生命體征變化意識(shí)障礙和生命體征變化顱壓增高臨床表

48、現(xiàn)顱壓增高臨床表現(xiàn) 1 1頭痛頭痛 這是顱內(nèi)壓增高這是顱內(nèi)壓增高最常的癥狀之一，程度不同，最常的癥狀之一，程度不同，以早晨或晚間較重，部位多在以早晨或晚間較重，部位多在額部及顳部，可從頸枕部向前額部及顳部，可從頸枕部向前方放射至眼眶。頭痛程度隨顱方放射至眼眶。頭痛程度隨顱內(nèi)壓的增高而進(jìn)行性加重。當(dāng)內(nèi)壓的增高而進(jìn)行性加重。當(dāng)用力咳嗽、彎腰或低頭活動(dòng)時(shí)用力咳嗽、彎腰或低頭活動(dòng)時(shí)常使頭痛加重。頭痛性質(zhì)以脹常使頭痛加重。頭痛性質(zhì)以脹痛和撕裂痛為多見痛和撕裂痛為多見 在嬰幼兒患者，頭痛癥狀常不明顯，常出現(xiàn)頭皮在嬰幼兒患者，頭痛癥狀常不明顯，常出現(xiàn)頭皮靜脈怒張、頭顱增大、囟門擴(kuò)大、骨縫分開、前靜脈怒張、頭

49、顱增大、囟門擴(kuò)大、骨縫分開、前囟張力增高或隆起。頭部叩診呈囟張力增高或隆起。頭部叩診呈“破壺音破壺音”(Macewn(Macewn征征) )。 2 2嘔吐嘔吐 當(dāng)頭痛劇烈時(shí)當(dāng)頭痛劇烈時(shí)可伴有惡心和嘔吐，嘔吐可伴有惡心和嘔吐，嘔吐呈噴射性，易發(fā)生于飯后呈噴射性，易發(fā)生于飯后。有時(shí)可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊。有時(shí)可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂和體重減輕亂和體重減輕3視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭水腫 這是顱內(nèi)壓增高的重要客觀這是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征之一。表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血、邊緣模糊體征之一。表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血、邊緣模糊不清、中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張。不清、中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張。長(zhǎng)期視乳頭水腫可引起

50、視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮。長(zhǎng)期視乳頭水腫可引起視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮。顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓 三主癥三主癥頭痛頭痛嘔吐嘔吐視乳頭水腫視乳頭水腫 4意識(shí)障礙及生命體征變化意識(shí)障礙及生命體征變化 ：疾病初期意識(shí)障礙：疾病初期意識(shí)障礙可出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)昏睡，可出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)昏睡，昏迷，伴有瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，甚至發(fā)生昏迷，伴有瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，甚至發(fā)生腦疝，去腦強(qiáng)直。生命體征改變，為血壓升高、腦疝，去腦強(qiáng)直。生命體征改變，為血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高等病危狀態(tài)甚脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高等病危狀態(tài)甚至呼吸停止，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。至呼吸停止，終因呼吸

51、循環(huán)衰竭而死亡。 5其他癥狀和體征：其他癥狀和體征： 頭暈、猝倒，頭皮靜脈怒張頭暈、猝倒，頭皮靜脈怒張。在小兒患者可有頭顱增大，顱縫增寬或分裂、。在小兒患者可有頭顱增大，顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起。頭顱叩診時(shí)呈破罐聲及頭皮和顴前囟飽滿隆起。頭顱叩診時(shí)呈破罐聲及頭皮和顴眶部淺靜脈擴(kuò)張眶部淺靜脈擴(kuò)張。診斷診斷 病史病史+查體查體 三主癥：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫三主癥：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫 CT MRI 腰椎穿刺腰椎穿刺治療與護(hù)理治療與護(hù)理 降顱壓，緩解頭痛降顱壓，緩解頭痛 去除原發(fā)病因去除原發(fā)病因 床頭抬高床頭抬高1530 對(duì)癥處理：惡心、嘔吐，防止誤吸對(duì)癥處理：惡心、嘔吐，防止誤吸 密切觀察

52、，預(yù)防腦疝密切觀察，預(yù)防腦疝五、肢體運(yùn)動(dòng)五、肢體運(yùn)動(dòng) 右側(cè)大腦半球通過運(yùn)動(dòng)中樞控制左側(cè)肢體右側(cè)大腦半球通過運(yùn)動(dòng)中樞控制左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 左側(cè)大腦半球，通過運(yùn)動(dòng)神經(jīng)控制右側(cè)肢左側(cè)大腦半球，通過運(yùn)動(dòng)神經(jīng)控制右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)體運(yùn)動(dòng) 任何一側(cè)發(fā)生病變，都會(huì)導(dǎo)致對(duì)側(cè)肢體運(yùn)任何一側(cè)發(fā)生病變，都會(huì)導(dǎo)致對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙動(dòng)障礙 評(píng)估患者四肢肌力評(píng)估患者四肢肌力 出現(xiàn)一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)減弱或偏癱，提示減弱或偏癱，提示繼發(fā)顱內(nèi)出血或水繼發(fā)顱內(nèi)出血或水腫等病情變化，應(yīng)腫等病情變化，應(yīng)立即報(bào)告并處理立即報(bào)告并處理外傷情況外傷情況 主要是觀察全身皮膚、粘膜有無損傷、出主要是觀察全身皮膚、粘膜有無損傷、出血等血等 給

53、予清潔、清創(chuàng)、包扎、敷藥等給予清潔、清創(chuàng)、包扎、敷藥等 第三部分第三部分 護(hù)護(hù) 理理一、術(shù)前護(hù)理常規(guī)一、術(shù)前護(hù)理常規(guī) 嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征變化嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征變化 完善術(shù)前準(zhǔn)備：血常規(guī)、出凝血、心電完善術(shù)前準(zhǔn)備：血常規(guī)、出凝血、心電 圖、胸片等各項(xiàng)檢查，剃頭、備血、圖、胸片等各項(xiàng)檢查，剃頭、備血、 抗生素皮試等抗生素皮試等二、術(shù)后護(hù)理常規(guī)二、術(shù)后護(hù)理常規(guī) 嚴(yán)密觀察病情變化，生命體征監(jiān)測(cè)嚴(yán)密觀察病情變化，生命體征監(jiān)測(cè) 吸氧，保持呼吸道通暢、監(jiān)測(cè)血氧吸氧，保持呼吸道通暢、監(jiān)測(cè)血氧 清醒前，取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止誤吸清醒前，取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止誤吸 清醒后，床頭抬高清醒

54、后，床頭抬高1530，利于顱內(nèi)靜脈回流，利于顱內(nèi)靜脈回流 引流管的護(hù)理引流管的護(hù)理 皮膚護(hù)理皮膚護(hù)理三、重型顱腦損傷的護(hù)理三、重型顱腦損傷的護(hù)理 重型顱腦創(chuàng)傷，指?jìng)橹?，昏迷時(shí)間長(zhǎng)，病情重型顱腦創(chuàng)傷，指?jìng)橹?，昏迷時(shí)間長(zhǎng)，病情變化快，并發(fā)癥多，治療困難，護(hù)理復(fù)雜，死變化快，并發(fā)癥多，治療困難，護(hù)理復(fù)雜，死亡率高，除應(yīng)及時(shí)診斷和搶救治療外，還應(yīng)精亡率高，除應(yīng)及時(shí)診斷和搶救治療外，還應(yīng)精心合理的心合理的 加強(qiáng)臨床護(hù)理加強(qiáng)臨床護(hù)理重型顱腦創(chuàng)傷的病情觀察重型顱腦創(chuàng)傷的病情觀察 嚴(yán)密觀察病情生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血嚴(yán)密觀察病情生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，是反應(yīng)病情的重要指標(biāo)之一壓的變化

55、，是反應(yīng)病情的重要指標(biāo)之一 意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)的改變與腦損傷的輕重密切相關(guān)意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)的改變與腦損傷的輕重密切相關(guān)，利用，利用格拉斯哥評(píng)分（格拉斯哥評(píng)分（GCS）判斷意識(shí)，是觀察判斷意識(shí)，是觀察腦外傷的主要表現(xiàn)之一腦外傷的主要表現(xiàn)之一 瞳孔變化：瞳孔的變化，可觀察到是否有顱內(nèi)壓瞳孔變化：瞳孔的變化，可觀察到是否有顱內(nèi)壓增高及腦疝的形成增高及腦疝的形成格拉斯哥評(píng)分（格拉斯哥評(píng)分（GCS）運(yùn)動(dòng)能力運(yùn)動(dòng)能力語言語言能力能力睜眼能力 6分分 按吩咐運(yùn)動(dòng)按吩咐運(yùn)動(dòng) 5分分 疼痛刺激產(chǎn)生定位反應(yīng)疼痛刺激產(chǎn)生定位反應(yīng) 4分分 疼痛刺激產(chǎn)生屈曲反應(yīng)疼痛刺激產(chǎn)生屈曲反應(yīng) 3分分 異常屈曲異常屈曲 2分分 異常伸展

56、異常伸展 1分分 無反應(yīng)無反應(yīng) 5分分 正常交談?wù)＝徽?4分分 胡言亂語胡言亂語 3分分 只能說出單詞只能說出單詞（不適當(dāng)?shù)模ú贿m當(dāng)?shù)模?2分分 只能發(fā)音只能發(fā)音 1分分 不能發(fā)音不能發(fā)音 4分分 自發(fā)睜眼自發(fā)睜眼 3分分 語言吩咐睜眼語言吩咐睜眼 2分分 疼痛刺激睜眼疼痛刺激睜眼 1分分 不能睜眼不能睜眼 正常人為正常人為15分，分，8分以下分以下為昏迷，為昏迷，3分分為深度昏迷為深度昏迷重型顱腦創(chuàng)傷護(hù)理措施重型顱腦創(chuàng)傷護(hù)理措施l呼吸道護(hù)理：氣管切開的護(hù)理呼吸道護(hù)理：氣管切開的護(hù)理l預(yù)防泌尿系感染預(yù)防泌尿系感染l皮膚護(hù)理皮膚護(hù)理l消化道護(hù)理消化道護(hù)理l高熱護(hù)理高熱護(hù)理l輸液的護(hù)理輸液的護(hù)

57、理l肢體康復(fù)鍛煉肢體康復(fù)鍛煉l腦脊液耳、鼻漏護(hù)理腦脊液耳、鼻漏護(hù)理1、呼吸道的護(hù)理、呼吸道的護(hù)理 體位，對(duì)顱腦損傷或手術(shù)的患者，給予床頭抬高體位，對(duì)顱腦損傷或手術(shù)的患者，給予床頭抬高1530度頭偏向一側(cè)，有利于靜脈回流減輕腦水度頭偏向一側(cè)，有利于靜脈回流減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，增加肺部通氣量，并可減少胃腫，降低顱內(nèi)壓，增加肺部通氣量，并可減少胃內(nèi)容物反流呼吸道內(nèi)容物反流呼吸道 吸痰，因腦損傷而出現(xiàn)昏迷的病人，咳嗽反射消吸痰，因腦損傷而出現(xiàn)昏迷的病人，咳嗽反射消失，下氣道分泌物積滯，極易出現(xiàn)窒息和墜積性失，下氣道分泌物積滯，極易出現(xiàn)窒息和墜積性肺炎等并發(fā)癥。除應(yīng)及時(shí)吸收痰液外，還應(yīng)在病肺炎等并發(fā)

58、癥。除應(yīng)及時(shí)吸收痰液外，還應(yīng)在病情穩(wěn)定允許的情況下，協(xié)助病人翻身叩背，以利情穩(wěn)定允許的情況下，協(xié)助病人翻身叩背，以利于痰液排出，保持呼吸道通暢，減少和預(yù)防并發(fā)于痰液排出，保持呼吸道通暢，減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生癥的發(fā)生氣管切開的護(hù)理氣管切開的護(hù)理 及時(shí)清除呼吸道分泌物，防止及時(shí)清除呼吸道分泌物，防止CO2潴留潴留 每日更換紗布每日更換紗布2次，觀察傷口情況次，觀察傷口情況 清洗更換消毒內(nèi)套管清洗更換消毒內(nèi)套管 做好氣道濕化：霧化、氣管內(nèi)滴藥做好氣道濕化：霧化、氣管內(nèi)滴藥 堵管、拔管：把握好指征堵管、拔管：把握好指征2 、尿路感染的預(yù)防、尿路感染的預(yù)防l 對(duì)于昏迷時(shí)間長(zhǎng)、留置導(dǎo)尿的病人，要對(duì)于昏迷

59、時(shí)間長(zhǎng)、留置導(dǎo)尿的病人，要沖洗膀胱和清洗會(huì)陰部每日兩次，防止逆沖洗膀胱和清洗會(huì)陰部每日兩次，防止逆行感染行感染l盡早拔出尿管，預(yù)防感染盡早拔出尿管，預(yù)防感染l適當(dāng)多飲水適當(dāng)多飲水3 、皮膚護(hù)理、皮膚護(hù)理l要定時(shí)為病人翻身要定時(shí)為病人翻身l尾骶部和其它骨突出部位墊氣圈和泡沫墊尾骶部和其它骨突出部位墊氣圈和泡沫墊l經(jīng)常按摩受壓部位經(jīng)常按摩受壓部位l對(duì)于尿失禁或出汗多的患者，要經(jīng)常更換對(duì)于尿失禁或出汗多的患者，要經(jīng)常更換床單、衣服，保持平整、干燥床單、衣服，保持平整、干燥4 、消化道的護(hù)理、消化道的護(hù)理l昏迷三天以上的患者應(yīng)給予鼻飼。病人長(zhǎng)期昏迷三天以上的患者應(yīng)給予鼻飼。病人長(zhǎng)期不能進(jìn)食、消化和吸收

60、功能大大增加不能進(jìn)食、消化和吸收功能大大增加l給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化的流汁食物易消化的流汁食物l食物應(yīng)每食物應(yīng)每4小時(shí)由胃管注入，注入食物的溫小時(shí)由胃管注入，注入食物的溫度不可過高或過低，過高可引起食道和胃粘度不可過高或過低，過高可引起食道和胃粘膜燙傷，過低則引起消化不良性腹瀉膜燙傷，過低則引起消化不良性腹瀉5 、口腔及眼的護(hù)理、口腔及眼的護(hù)理l長(zhǎng)期昏迷、鼻飼患者，每天用長(zhǎng)期昏迷、鼻飼患者，每天用23%硼酸做硼酸做口腔護(hù)理，保持口腔清潔、濕潤(rùn)，使病員口腔護(hù)理，保持口腔清潔、濕潤(rùn)，使病員舒適，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥舒適，預(yù)防口腔感染等并發(fā)