髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復

1、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后 （THR)康復康復科2014、11、18概念適應(yīng)癥和禁忌癥入路途經(jīng)的選擇置換過程術(shù)后的體位擺放康復流程髖關(guān)節(jié)松動評價表格概念概念 人工髖關(guān)節(jié)置換人工髖關(guān)節(jié)置換是指用生物相容性和機械性能良好的金屬材料制成的一種類似人體骨關(guān)節(jié)的假體人體骨關(guān)節(jié)的假體，利用手術(shù)方法將人工關(guān)節(jié)置換被疾病或損傷所破壞的關(guān)節(jié)面，其目目的是切除病灶，清除疼痛，恢復關(guān)節(jié)的活動與原有的是切除病灶，清除疼痛，恢復關(guān)節(jié)的活動與原有的功能的功能。人工關(guān)節(jié)置換具有關(guān)節(jié)活動較好，可早期下地早期下地活動，減少老年病人長期臥床的并發(fā)癥等優(yōu)點。活動，減少老年病人長期臥床的并發(fā)癥等優(yōu)點。適應(yīng)癥適應(yīng)癥骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎骨無菌性壞死

2、（如股骨頭壞死等）骨無菌性壞死（如股骨頭壞死等）某些髖部骨折（如股骨頸骨折）某些髖部骨折（如股骨頸骨折）類風濕性關(guān)節(jié)炎類風濕性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎良性和惡性骨腫瘤良性和惡性骨腫瘤強直性脊柱炎等。強直性脊柱炎等。只要有關(guān)節(jié)破壞的只要有關(guān)節(jié)破壞的X線征象，伴有中度至重度持續(xù)性的關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，而且通線征象，伴有中度至重度持續(xù)性的關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，而且通過其他各種非手術(shù)治療都不能得到緩解的疾病，都有進行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的指征過其他各種非手術(shù)治療都不能得到緩解的疾病，都有進行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的指征。 髖關(guān)節(jié)或身體其他部位存在活動性感染灶髖關(guān)節(jié)或身體其他部位存在活動性感染灶神經(jīng)營養(yǎng)性髖關(guān)節(jié)疾

3、病神經(jīng)營養(yǎng)性髖關(guān)節(jié)疾病全身情況差或重要器官有嚴重疾病，不能耐受手術(shù)全身情況差或重要器官有嚴重疾病，不能耐受手術(shù)全身或局部嚴重骨質(zhì)疏松或進行性骨量丟失性疾病全身或局部嚴重骨質(zhì)疏松或進行性骨量丟失性疾病髖外展肌肌力喪失或不足髖外展肌肌力喪失或不足禁忌癥禁忌癥 對老年股骨頸囊內(nèi)股骨頸囊內(nèi)骨折患者 人工股骨頭置換人工股骨頭置換費用少、創(chuàng)傷小，術(shù)后可早期活動 但晚期髖臼磨損率和股骨頭假體松動率較高。 全髖關(guān)節(jié)置換全髖關(guān)節(jié)置換功能優(yōu)于優(yōu)于股骨頭置換，翻修率低目前認為，人工股骨頭置換適合于老年、活動量小的患者適合于老年、活動量小的患者，全髖關(guān)節(jié)置換適合于髖關(guān)節(jié)已有骨性關(guān)節(jié)炎或骨質(zhì)疏松、身體條件好、活動髖關(guān)節(jié)

4、已有骨性關(guān)節(jié)炎或骨質(zhì)疏松、身體條件好、活動量大的患者。量大的患者。全髖置換與人工股骨頭置換選擇全髖置換與人工股骨頭置換選擇髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù) 對局部骨質(zhì)完整性要求較高，不能矯正畸形對局部骨質(zhì)完整性要求較高，不能矯正畸形 術(shù)后假體松動、骨質(zhì)吸收發(fā)生率高，現(xiàn)已少用術(shù)后假體松動、骨質(zhì)吸收發(fā)生率高，現(xiàn)已少用手術(shù)入路途經(jīng)選擇手術(shù)入路途經(jīng)選擇人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)入路很多，主要與患髖局部情況、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)入路很多，主要與患髖局部情況、能否同時作某些附加手術(shù)及術(shù)者個人習慣有關(guān)。只要顯露能否同時作某些附加手術(shù)及術(shù)者個人習慣有關(guān)。只要顯露滿意，不必苛求某種入路。常用的入路有：滿意，不必苛求某

5、種入路。常用的入路有： 髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路外側(cè)入路外側(cè)入路后后外側(cè)入路外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路（Smith-Peterson入路） 皮膚切口線皮膚切口線 顯露股外側(cè)皮神經(jīng)顯露股外側(cè)皮神經(jīng) 顯露股骨頭、頸顯露股骨頭、頸髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路（髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路（Watson-Jones入路）入路） 皮膚切口線皮膚切口線 切斷臀中小肌向外上方翻起切斷臀中小肌向外上方翻起 顯露關(guān)節(jié)囊前外側(cè)顯露關(guān)節(jié)囊前外側(cè)髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路 根據(jù)入路與臀大肌的關(guān)系有改良根據(jù)入路與臀大肌的關(guān)系有改良Gibson入路和入路和Moor入路入路 改良改良Gibson入路經(jīng)臀大肌前緣，即臀大肌（臀下神經(jīng)支配）入路經(jīng)

6、臀大肌前緣，即臀大?。ㄍ蜗律窠?jīng)支配） 與臀中肌（臀上神經(jīng)支配）間分離，較符合解剖要求與臀中肌（臀上神經(jīng)支配）間分離，較符合解剖要求 Moor入路則經(jīng)臀大肌纖維間進入，顯露較為充分入路則經(jīng)臀大肌纖維間進入，顯露較為充分皮皮膚膚切切口口線線 切斷外旋切斷外旋肌，保護坐肌，保護坐骨神經(jīng)，顯骨神經(jīng)，顯露后關(guān)節(jié)囊露后關(guān)節(jié)囊骨水泥固定骨水泥固定骨水泥固定骨水泥固定 安裝時假體與骨床間充填骨水泥，形成安裝時假體與骨床間充填骨水泥，形成 假體假體-骨水泥和骨水泥骨水泥和骨水泥-骨兩個界面骨兩個界面非骨水泥固定骨水泥固定非骨水泥固定骨水泥固定 假體與骨床直接接觸，僅有骨假體與骨床直接接觸，僅有骨-假體一個假體一

7、個界面界面 固定方法固定方法骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換骨水泥固定原則骨水泥固定原則良好的髖臼骨床，髖臼假體被骨床完全覆蓋良好的髖臼骨床，髖臼假體被骨床完全覆蓋脈沖沖洗髖臼骨床，保持髖臼骨床的干燥脈沖沖洗髖臼骨床，保持髖臼骨床的干燥骨水泥植入加壓，骨性髖臼打洞增加骨骨水泥植入加壓，骨性髖臼打洞增加骨-假體結(jié)合假體結(jié)合保持假體周圍骨水泥厚度均勻，在骨床與髖臼保持假體周圍骨水泥厚度均勻，在骨床與髖臼 之間置入數(shù)枚直徑之間置入數(shù)枚直徑2mm骨粒等骨粒等骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換提高骨水泥固定的新措施提高骨水泥固定的新措施加強骨水泥的強度加強骨水泥的強度加強骨水泥與骨界面間結(jié)合加強骨

8、水泥與骨界面間結(jié)合加強骨水泥與假體間結(jié)合加強骨水泥與假體間結(jié)合非骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換非骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換 非骨水泥固定又稱生物型固定，它靠骨長入多孔、粗非骨水泥固定又稱生物型固定，它靠骨長入多孔、粗 糙或噴涂有生物活性材料的表面來固定糙或噴涂有生物活性材料的表面來固定生物涂層最常用生物涂層最常用HA，還有氟磷灰石、生物玻璃涂層、還有氟磷灰石、生物玻璃涂層、 聚合聚合物涂層和等梯度的物涂層和等梯度的HA涂層涂層將骨形成蛋白、自體紅骨髓、具有粘附力蛋白和膠原蛋白將骨形成蛋白、自體紅骨髓、具有粘附力蛋白和膠原蛋白等整合到等整合到HA中具有明顯骨誘導作用；中具有明顯骨誘導作用；將抗菌素加載到將抗菌素加載

9、到HA涂層上可以防止感染涂層上可以防止感染混合型髖關(guān)節(jié)置換混合型髖關(guān)節(jié)置換 目前傾向骨水泥型股骨柄和非骨水泥型髖臼假體配合使用目前傾向骨水泥型股骨柄和非骨水泥型髖臼假體配合使用 骨水泥固定的髖臼假體松動多與骨水泥、聚乙烯等磨損碎屑骨水泥固定的髖臼假體松動多與骨水泥、聚乙烯等磨損碎屑引起的生物效應(yīng)有關(guān)引起的生物效應(yīng)有關(guān)骨水泥固定的股骨柄假體的松動則多與假體周圍局部骨水泥骨水泥固定的股骨柄假體的松動則多與假體周圍局部骨水泥不均勻、含氣泡等有關(guān)不均勻、含氣泡等有關(guān)股骨假體用骨水泥固定，克服了術(shù)后大腿痛、早期假體下股骨假體用骨水泥固定，克服了術(shù)后大腿痛、早期假體下 沉和松動現(xiàn)象，而髖臼用非骨水泥固定，

10、可以減少骨水沉和松動現(xiàn)象，而髖臼用非骨水泥固定，可以減少骨水 泥固定術(shù)后的高松動率泥固定術(shù)后的高松動率髖關(guān)節(jié)的生物力學髖關(guān)節(jié)的生物力學生理情況下生理情況下股骨單獨承重；關(guān)節(jié)置換后，股骨與假體共同承受體重，股骨單獨承重；關(guān)節(jié)置換后，股骨與假體共同承受體重，股骨近側(cè)股骨近側(cè)l0cm皮質(zhì)骨壓力減少，大部分負重從旁邊通過金屬柄向下皮質(zhì)骨壓力減少，大部分負重從旁邊通過金屬柄向下傳導，產(chǎn)生了應(yīng)力傳導的異常，稱作應(yīng)力遮擋或應(yīng)力轉(zhuǎn)移傳導，產(chǎn)生了應(yīng)力傳導的異常，稱作應(yīng)力遮擋或應(yīng)力轉(zhuǎn)移全髖置換術(shù)后，病人骨骼由于壓力剪力，骨吸收增加，導致骨丟失全髖置換術(shù)后，病人骨骼由于壓力剪力，骨吸收增加，導致骨丟失或廢用性骨質(zhì)疏

11、松，在無應(yīng)力區(qū)有骨吸收現(xiàn)象或廢用性骨質(zhì)疏松，在無應(yīng)力區(qū)有骨吸收現(xiàn)象應(yīng)力遮擋大小與股骨柄假體的硬度或彈性密切相關(guān)，骨吸應(yīng)力遮擋大小與股骨柄假體的硬度或彈性密切相關(guān)，骨吸 收程度主要取決于假體與股骨的剛度之差收程度主要取決于假體與股骨的剛度之差 術(shù)后并發(fā)癥早期并發(fā)癥早期并發(fā)癥 靜脈血栓形成靜脈血栓形成 術(shù)后感染術(shù)后感染 髖關(guān)節(jié)脫位、半脫位髖關(guān)節(jié)脫位、半脫位術(shù)后疼痛術(shù)后疼痛血管神經(jīng)損傷血管神經(jīng)損傷出血與血腫形成出血與血腫形成脂肪栓塞、心血管意外脂肪栓塞、心血管意外晚期并發(fā)癥晚期并發(fā)癥假體松動、下沉假體松動、下沉術(shù)后感染術(shù)后感染異位骨化異位骨化術(shù)后疼痛術(shù)后疼痛假體松動假體松動人工關(guān)節(jié)松動可分為感染性松

12、動和無菌性松動人工關(guān)節(jié)松動可分為感染性松動和無菌性松動感染性松動：細菌感染所致感染性松動：細菌感染所致無菌松動：力學因素和生物因素造成無菌松動：力學因素和生物因素造成力學因素：植入材料、假體設(shè)計、固定方法、應(yīng)力遮力學因素：植入材料、假體設(shè)計、固定方法、應(yīng)力遮 擋、微運擋、微運生物因素：組織壞死、骨再生、微粒磨屑引起組織反應(yīng)生物因素：組織壞死、骨再生、微粒磨屑引起組織反應(yīng)術(shù)后感染術(shù)后感染術(shù)后感染分期：術(shù)后術(shù)后感染分期：術(shù)后16月為早期，月為早期，624個月為個月為 中期，晚于中期，晚于24個月晚期個月晚期術(shù)后感染分型：術(shù)后感染分型： I 型：無癥狀，僅在行翻修術(shù)中組織培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有細菌生長，型：無癥

13、狀，僅在行翻修術(shù)中組織培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有細菌生長， 且至少兩份標本中培養(yǎng)出相同細菌且至少兩份標本中培養(yǎng)出相同細菌 型：早期感染，發(fā)生在術(shù)后型：早期感染，發(fā)生在術(shù)后1個月內(nèi)個月內(nèi) 型：遲發(fā)性慢性感染型：遲發(fā)性慢性感染 型：急性血源性感染型：急性血源性感染 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)操作過程 術(shù)后康復流程術(shù)后宣教康復訓練康復指導術(shù)后宣教疼痛宣教訓練宣教體位宣教康復訓練康復訓練 術(shù)后第一階段術(shù)后第一階段:急性治療期（第急性治療期（第14天）天）目的目的 獨立的轉(zhuǎn)移訓練及安全地上下床/座椅/馬桶 使用手杖或助行器在平地及臺階上獨立走動 獨立進行家庭訓練計劃 了解有關(guān)知識并遵守全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的注意事項 獨立進行基本日常生活活

14、動注意事項注意事項 避免髖關(guān)節(jié)屈曲超過90度，內(nèi)收超過中線，內(nèi)旋超過中立位（后外 側(cè)入路） 避免手術(shù)側(cè)臥位 避免將墊枕至于膝下以防髖關(guān)節(jié)屈曲性攣縮 仰臥位時應(yīng)使用外展墊枕 如果同時行截骨術(shù)，應(yīng)減輕負重20%30%治療措施治療措施 指導患者進行肌力訓練，包括：股四頭肌及臀肌的等長收縮，踝泵，仰臥位髖關(guān)節(jié)屈曲至45度，坐位深膝及屈髖（小于90度）練習，站立位髖關(guān)節(jié)后伸、外展及膝關(guān)節(jié)屈曲練習 在輔助裝置協(xié)助下漸進性走動-從助行器到手杖或腋杖 利用輔助裝置強化下肢對稱性負重及交替步態(tài) 非交替性臺階練習 復習并指導髖部注意事項 日常生活活動指導，評估輔助裝置的需要情況晉級標準晉級標準當患者能夠?qū)崿F(xiàn)對稱性

15、負重及非防痛步態(tài)，則可從助行器過度到手杖 康復訓練康復訓練康復訓練康復訓練術(shù)后第二階段：早期柔韌性和肌力強化訓練術(shù)后第二階段：早期柔韌性和肌力強化訓練（28周）周）目標：目標： 最大限度降低疼痛 無輔助裝置下使步態(tài)正常化 髖關(guān)節(jié)后伸015度 控制水腫 獨立進行日常生活活動注意事項注意事項 避免髖關(guān)節(jié)屈曲超過90度，內(nèi)收超過中線，內(nèi)旋超過中立位（后外側(cè)入路） 避免高溫 避免一次性長時間坐位（超過1小時） 避免疼痛下進行治療性訓練及功能性活動 避免雙腿交替性爬樓梯，直至上下臺階練習均已順利完成 治療措施：治療措施： 繼續(xù)開展后期家庭訓練 冰敷 俯臥位訓練 短屈柄測力機（90mm)練習 步態(tài)訓練 反

16、向活動平板訓練 髖部近端肌力強化訓練 閉鏈動力性訓練：腿部下壓練習/離心腿部下壓練習 前向上臺階練習（從10cm/15cm到20cm） 本體感覺、平衡訓練：雙側(cè)動態(tài)活動及單側(cè)靜態(tài)站立練習 日常生活活動訓練 水池療法 基線測定：功能范圍測試，定時起立行走測試，單腿站立時間晉級標準：晉級標準： 經(jīng)過術(shù)后8周隨訪，手術(shù)醫(yī)師認為可解除髖部注意事項 水腫及疼痛均已得到控制 髖關(guān)節(jié)后伸015度 無輔助裝置下正常步態(tài)型、可登上10cm高的臺階、獨立地進行日常生活活動康復訓練康復訓練術(shù)后第三階段：進一步強化肌力及恢復功能（術(shù)后第三階段：進一步強化肌力及恢復功能（814周）周）目的：目的： 交替性上下臺階 能夠

17、獨立地完成下身穿戴，包括穿脫鞋襪 功能范圍、定時起立行走時間、單腿站立時間，所有這些測試結(jié)果均應(yīng)年齡組正常值范圍內(nèi) 恢復特殊的功能性活動 注意事項：注意事項： 避免在疼痛下進行日常生活活動及治療性訓練 監(jiān)控患者活動量治療措施：治療措施： 靜態(tài)腳踏車練習（170mm） 活動平板練習 下肢牽拉練習 閉鏈動力性訓練 繼續(xù)前向上臺階練習 開始前向下臺階練習 下肢漸進性抗阻訓練 對側(cè)髖部練習 進一步的本體感覺及平衡訓練 近髖部漸進性抗阻訓練機 水療 從新評定功能范圍、定時起立行走時間及單腿站立時間 特殊活動訓練出院標準：出院標準： 雙腿交替性爬樓梯 獨立地穿脫鞋襪 功能范圍、定時起立行走時間及單腿站立時間均達到相應(yīng)年齡組正常值范圍內(nèi) 患者恢復體育活動或更高級的功能性活動測定標準為：3039歲男性為9.9秒；4049歲男性為8.4秒；5059歲男性為7.4秒；6069歲男性為5.8秒髖關(guān)節(jié)松動髖關(guān)節(jié)松動評價內(nèi)容評價內(nèi)容1、疼痛指數(shù)（、疼痛指數(shù)（VAS）2、肌圍度、肌圍度3、MMT/ROM4、FIM5、平衡、平衡6、髖關(guān)節(jié)評分、髖關(guān)節(jié)評分7、體能、體能髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的評定標準國內(nèi)外有髖