肺癌-中醫(yī)藥講課教案

1、肺癌-中醫(yī)藥概 述 NCCN 指出，在美國和世界其他國家，癌癥相關(guān)的死亡數(shù)量中，肺癌是最主要的死因。 2010年美國新發(fā)肺癌約222500例（男性116750例，女性105770例）。死亡157300例（男性86200例，女性71100例）。肺癌的五年生存率僅約15.8%。 2011年美國新發(fā)肺癌約221000例（男性115000例，女性106000例）。死亡156900例（男性85600例，女性71300例）。肺癌的五年生存率僅約15.6%。vNCCN指出肺癌高危人群： 1、55-74歲，正在吸煙或者戒煙少于15年，并且吸煙指數(shù)大于30包年。 2、年齡大于50歲，吸煙指數(shù)大于20包年，并且合

2、并下列情況之一者：腫瘤病史；肺病史；家族中有肺癌患者；住所氡暴露和致癌物質(zhì)的職業(yè)性暴露（包括砷、鉻、石棉、潃） 肺癌的流行病學(xué)特點(diǎn) v發(fā)病率較高的大多為發(fā)達(dá)國家。其中以英國、芬蘭和美國黑人的發(fā)病率最高。v男性肺癌發(fā)病率最高：英國利物浦 最低：伊思丹、尼日利亞 我國情況 從全國的分布來看，上海、北京、廣州、東北和沿海幾個(gè)較大城市的死亡率最高。 發(fā)病率和死亡率均逐年上升，尤以農(nóng)村明顯。 高發(fā)年齡：4565歲 性別：男女之比：3：1 發(fā) 病 原 因v吸煙v職業(yè)性因素v電離輻射v大氣污染v生物學(xué)因子 v吸煙 已在香煙中分離到20種致癌物質(zhì)，如二甲基亞硝胺、二乙基亞硝胺、苯丙芘等。 吸煙系數(shù)：400年支

3、是高危因素。 v工業(yè)接觸：石棉、砷、鈾、鎳、鉻等。 云南個(gè)舊：錫礦v大氣污染：工業(yè)廢氣、汽車尾氣(苯并芘) 裝飾材料(甲醛、氡氣) v癌基因和抑癌基因 p53、ras、EGFR等正虛虧損情志失調(diào)外邪傷肺飲食所傷肺氣宣降失常肝失疏泄脾胃運(yùn)化失常氣滯血瘀痰濕內(nèi)阻肺癌 病 因 病 機(jī)病 理1 大體分型:中央型、周圍型、彌漫型2 組織學(xué)分型: 鱗型 4060 腺癌 2040 大細(xì)胞癌 28 小細(xì)胞癌 10 大體分型:中央型周圍型發(fā)生部位發(fā)生在段支氣管開口以上支氣管發(fā)生在段支氣管開口以下支氣管臨床癥狀較多較少痰細(xì)胞學(xué)陽性率較高較低手術(shù)難度較高較低 中央型 周圍型 鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌Squamous c

4、arcinomaSquamous carcinomav多見于老年人（多見于老年人（5050）。）。v男性居大多數(shù)男性居大多數(shù), ,與吸煙有關(guān)系密切。與吸煙有關(guān)系密切。v常見于中央型，痰檢易于陽性。常見于中央型，痰檢易于陽性。v生長速度較緩慢，病程較長。生長速度較緩慢，病程較長。v對(duì)放療化療較敏感。對(duì)放療化療較敏感。v手術(shù)切除率高。手術(shù)切除率高。v一般先淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移晚，一般先淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移晚，5 5年生存率高。年生存率高。鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌SquamousSquamous carcinoma carcinoma 腺癌腺癌AdenocarcinomaAdenocarcinomav年

5、齡較小，女性多見。發(fā)病率增加。年齡較小，女性多見。發(fā)病率增加。v包括腺泡狀、乳頭狀、細(xì)支氣管包括腺泡狀、乳頭狀、細(xì)支氣管- -肺泡細(xì)胞癌。肺泡細(xì)胞癌。3 3個(gè)亞型，周圍型稍多。個(gè)亞型，周圍型稍多。v早期一般沒有癥狀，多為早期一般沒有癥狀，多為X X線發(fā)現(xiàn)（球型病變）。線發(fā)現(xiàn)（球型病變）。v生長較緩慢。生長較緩慢。v血行轉(zhuǎn)移早，淋巴轉(zhuǎn)移晚。血行轉(zhuǎn)移早，淋巴轉(zhuǎn)移晚。v對(duì)放療、化療敏感性低對(duì)放療、化療敏感性低腺癌腺癌AdenocarcinomaAdenocarcinoma 小細(xì)胞癌小細(xì)胞癌Small cell lung cancerSmall cell lung cancerv年齡較輕，年齡較輕，4

6、040左右。男性多，與吸煙有關(guān)左右。男性多，與吸煙有關(guān)。v發(fā)病率發(fā)病率2025%，包括燕麥細(xì)胞癌、中間細(xì)胞癌、混合燕麥細(xì)胞癌三個(gè)亞型。v大多為中央型。大多為中央型。v惡性程度高，生長快。淋巴和血行轉(zhuǎn)移早且廣泛。惡性程度高，生長快。淋巴和血行轉(zhuǎn)移早且廣泛。v對(duì)放療、化療較敏感。對(duì)放療、化療較敏感。v預(yù)后最差。預(yù)后最差。小細(xì)胞癌小細(xì)胞癌Small cell carcinomaSmall cell carcinoma其他分型v大細(xì)胞型v腺鱗癌： 具有鱗癌、腺癌兩種成分。逐漸增多。v其他： 類癌、癌肉瘤、支氣管腺癌等，少見。 根據(jù)生物學(xué)特性和治療方法的不同，又將肺癌分為兩大類小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌20

7、-25%7580%惡性度高，容易轉(zhuǎn)移惡性度較SCLC低治療以化療為主治療以手術(shù)為主 目前非小細(xì)胞肺癌目前非小細(xì)胞肺癌（NSCLCNSCLC）的臨床病理分）的臨床病理分期主要采用的是期主要采用的是國際肺國際肺癌研究協(xié)會(huì)（癌研究協(xié)會(huì)（IASLCIASLC）20152015年第八版的年第八版的TNMTNM國際國際分期法。分期法。MNT遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍原發(fā)灶浸潤情況原發(fā)灶浸潤情況NMT 臨床分期（第八版國際肺癌分期） 臨床分期（第八版國際肺癌分期）v T T 原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤v TX TX 原發(fā)腫瘤無法估計(jì)原發(fā)腫瘤無法估計(jì); ;或者痰、支氣管沖洗液未找到癌細(xì)

8、或者痰、支氣管沖洗液未找到癌細(xì)胞，但影像學(xué)或者支氣管鏡沒有可視腫瘤胞，但影像學(xué)或者支氣管鏡沒有可視腫瘤。v T0 T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)。無原發(fā)腫瘤證據(jù)。v Tis Tis 原位癌原位癌v T1 T1 腫瘤最大徑腫瘤最大徑3cm，周圍為肺或臟層胸膜所包繞，鏡下，周圍為肺或臟層胸膜所包繞，鏡下腫瘤沒有累及也支氣管以上（即沒有累及主支氣管）腫瘤沒有累及也支氣管以上（即沒有累及主支氣管）。v T1a T1a （mimi）微浸潤性腺癌）微浸潤性腺癌v T1a T1a 腫瘤最大徑腫瘤最大徑1cmv T1b 腫瘤最大徑腫瘤最大徑1，2cmv T1c 腫瘤最大徑腫瘤最大徑2，3cm 臨床分期（第八版國際肺癌分

9、期）vT2 T2 腫瘤最大徑腫瘤最大徑3cm3cm，但，但5cm，或符合以下任何一點(diǎn)：，或符合以下任何一點(diǎn)：v 累及主支氣管，但尚未累及隆嵴；累及主支氣管，但尚未累及隆嵴；v 侵及臟層胸膜；侵及臟層胸膜；v 部分或全肺有阻塞性肺炎或肺不張。部分或全肺有阻塞性肺炎或肺不張。vT2a T2a 腫瘤最大徑腫瘤最大徑33，4cmvT2b T2b 腫瘤最大徑腫瘤最大徑44，5cmvT3 T3 腫瘤最大徑腫瘤最大徑55，7cm或任何大小的腫瘤已侵犯下述任何機(jī)構(gòu)或任何大小的腫瘤已侵犯下述任何機(jī)構(gòu)之一者；胸壁（包括肺上溝瘤）、膈神經(jīng)、心包；原發(fā)腫瘤同一葉內(nèi)之一者；胸壁（包括肺上溝瘤）、膈神經(jīng)、心包；原發(fā)腫瘤同

10、一葉內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)衛(wèi)星結(jié)節(jié)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)衛(wèi)星結(jié)節(jié)vT4 腫瘤最大徑腫瘤最大徑7cm，或任何大仙腫瘤已直接侵犯下述任何結(jié)構(gòu)，或任何大仙腫瘤已直接侵犯下述任何結(jié)構(gòu)之一者：膈肌、縱膈、心臟、大血管、氣管、喉返神經(jīng)、食管、椎體、之一者：膈肌、縱膈、心臟、大血管、氣管、喉返神經(jīng)、食管、椎體、隆突；同側(cè)非原發(fā)腫瘤所在肺葉出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)隆突；同側(cè)非原發(fā)腫瘤所在肺葉出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)。臨床分期（第八版國際肺癌分期）vN N 區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)域淋巴結(jié)vNX NX 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法估計(jì)。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法估計(jì)。vN0 N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。vN1 N1 同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和（或）同側(cè)非門

11、淋巴結(jié)同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和（或）同側(cè)非門淋巴結(jié)和肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括原發(fā)腫瘤的直接侵犯和肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括原發(fā)腫瘤的直接侵犯vN2 N2 同側(cè)縱膈和（或）隆嵴下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同側(cè)縱膈和（或）隆嵴下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移vN N3 3 對(duì)側(cè)縱膈、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌對(duì)側(cè)縱膈、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)或鎖骨上淋巴結(jié)臨床分期（第八版國際肺癌分期）M M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移vMX MX 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法估計(jì)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法估計(jì)。vM0 M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。vM1 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 vM1a M1a 對(duì)側(cè)肺葉出現(xiàn)的腫瘤結(jié)節(jié)、胸膜結(jié)節(jié)、惡性胸腔對(duì)側(cè)肺葉出現(xiàn)的腫瘤結(jié)節(jié)、

12、胸膜結(jié)節(jié)、惡性胸腔積液或惡性心包積液積液或惡性心包積液vM1b M1b 胸腔外單一轉(zhuǎn)移灶胸腔外單一轉(zhuǎn)移灶vM1c M1c 胸腔外多個(gè)轉(zhuǎn)移灶胸腔外多個(gè)轉(zhuǎn)移灶根據(jù)根據(jù)TNM制定的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，有利于治療和判斷預(yù)后：制定的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，有利于治療和判斷預(yù)后： 隱匿性癌隱匿性癌 Tis N0M0 A1期期 T1a（mi）N0M0 T1aN0M0 A2期期 T1bN0M0 A3期期 T1cN0M0 B期期 T2aN0M0 A期期 T2aN0M0 B期期 T1a-cN1M0 T2aN1M0 T2bN1M0 T3N0M0 A期期 T1a-cN2M0 T2a-bN2M0 T3N1M0 T4N0M0 T4N1M

13、0 B期期 T1a-cN3M0 T2a-bN3M0 T3N2M0 T4N2M0 C期期 T3N3M0 T4N3M0 A期期 任何任何T 任何任何N M1a或者或者M(jìn)1b B期期 任何任何T 任何任何N M1c 臨床分期（第八版國際肺癌分期） 當(dāng)非小細(xì)胞肺癌患者出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)當(dāng)非小細(xì)胞肺癌患者出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí),臨床如何分期？臨床如何分期？ 當(dāng)肺癌患者出現(xiàn)左側(cè)腹股當(dāng)肺癌患者出現(xiàn)左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，臨床分期屬溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，臨床分期屬于于IV期。肺癌期。肺癌TNM分期中，分期中，N指指的是肺周圍相關(guān)的區(qū)域淋巴結(jié)，的是肺周圍相關(guān)的區(qū)域淋巴結(jié)，而腹股溝淋巴結(jié)、頸前淋巴結(jié)、而腹股溝淋巴結(jié)

14、、頸前淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)等均不屬于肺區(qū)腹股溝淋巴結(jié)等均不屬于肺區(qū)域淋巴結(jié)的范疇，當(dāng)以上淋巴域淋巴結(jié)的范疇，當(dāng)以上淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，均屬于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，均屬于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1）。）。臨床分期臨床分期（小細(xì)胞肺癌分期）小細(xì)胞肺癌（小細(xì)胞肺癌（SCLCSCLC）臨床分期）臨床分期非小細(xì)胞肺癌的非小細(xì)胞肺癌的TNMTNM分期系統(tǒng)也可用于小細(xì)胞肺癌，但分期系統(tǒng)也可用于小細(xì)胞肺癌，但SCLCSCLC臨床上通常仍按美國退伍軍人醫(yī)院肺癌研究組提出的，臨床上通常仍按美國退伍軍人醫(yī)院肺癌研究組提出的，經(jīng)經(jīng)AJCC/UICCAJCC/UICC承認(rèn)的分期系統(tǒng)，將承認(rèn)的分期系統(tǒng)，將SCLCSCLC簡化為局限期簡化為

15、局限期(LD)(LD)和廣泛期和廣泛期(ED)(ED)兩期。兩期。局限期局限期(LD)(LD)：腫瘤局限于同側(cè)胸腔、縱隔、前斜角肌、鎖：腫瘤局限于同側(cè)胸腔、縱隔、前斜角肌、鎖骨上淋巴結(jié)，但不能有明顯的上腔靜脈綜合癥、聲帶麻痹骨上淋巴結(jié)，但不能有明顯的上腔靜脈綜合癥、聲帶麻痹和胸腔積液。和胸腔積液。廣泛期廣泛期(ED)(ED)：腫瘤超越了上述范圍。：腫瘤超越了上述范圍。 對(duì)于接受非手術(shù)的患者采用局限期和廣泛期分期方法，對(duì)于接受非手術(shù)的患者采用局限期和廣泛期分期方法，對(duì)于接受外科手術(shù)的患者采用國際肺癌研究協(xié)會(huì)（對(duì)于接受外科手術(shù)的患者采用國際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLCIASLC）20152015年第八

16、版分期標(biāo)準(zhǔn)。年第八版分期標(biāo)準(zhǔn)。腫瘤的分期包括臨床分期、外科病理分期和再治療分期。 臨床分期是指治療前依據(jù)收集的所有臨床資料（主要為影像學(xué)資料）所作出的分期，稱為臨床分期，以c作為其前綴，標(biāo)記為cTNM-Stage，比如：cTxN3M1 IV期。 外科病理分期又稱為術(shù)后分期，其分期的依據(jù)主要來源于手術(shù)切除的標(biāo)本病理學(xué)檢查，其分期的準(zhǔn)確性更高，以p作為其前綴，比如：pT3N1M0 IIb期。 在腫瘤的多學(xué)科治療中，第一個(gè)學(xué)科治療后轉(zhuǎn)入第二個(gè)學(xué)科治療前，進(jìn)行再次的分期，有助于估計(jì)前一個(gè)階段的療效和制定下一步治療計(jì)劃，并為終末療效評(píng)價(jià)提供參考，此稱為再治療分期，以r作為其前綴，如：rT3N2M0，II

17、Ia期。 臨床分期 轉(zhuǎn) 移 途 徑v直接蔓延v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移v血行轉(zhuǎn)移 v種植轉(zhuǎn)移 直接擴(kuò)散v癌腫沿支氣管壁向支氣管腔內(nèi)生長管腔部分或完全阻塞。v癌腫向外侵及臨近肺組織穿越葉間裂侵及其它肺葉。v癌腫不斷生長侵及胸內(nèi)其他組織和器官。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移v小細(xì)胞癌-早期即可淋巴轉(zhuǎn)移。v癌細(xì)胞-淋巴道段、葉支氣管周圍淋巴結(jié)肺門、隆突下淋巴結(jié)縱隔支氣管旁鎖骨上前斜角肌和頸部淋巴結(jié)。v淋巴道轉(zhuǎn)移多發(fā)生在同側(cè)也可在對(duì)側(cè)（稱交叉轉(zhuǎn)移）v癌腫侵及胸壁、膈肌 a: 腋下淋巴結(jié)；b: 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)血行轉(zhuǎn)移 v（是肺癌的晚期表現(xiàn)）病人預(yù)后差。v腺癌，小細(xì)胞癌血行轉(zhuǎn)移較鱗癌更為常見。v癌細(xì)胞肺V左心大循環(huán)全身（肝、骨

18、骼、腦、腎上腺多見）。 臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷 臨床癥狀 1.咳嗽 2.咯血和血痰 3.胸痛 4.氣短 5.發(fā)熱 1）咳嗽 為常見的早期癥狀，腫瘤在氣管內(nèi)可有刺激性干咳或少量粘液痰。肺泡癌可有大量粘液痰。腫瘤引起遠(yuǎn)端支氣管狹窄，咳嗽加重，多為持續(xù)性，且呈高音調(diào)金屬音。是一種特征性的阻塞性咳嗽。當(dāng)有繼發(fā)感染時(shí)，痰量增高，且呈粘液膿性。 2）咯血和血痰 由于癌腫組織血管豐富常引起咯血。以中央型肺癌多見，多為痰中帶血或間斷血痰。如侵蝕大血管，可引起大咯血。雖不是肺癌的必有癥狀，但特別是40歲以上病人，既往無咳血病史，突然出現(xiàn)不好解釋的血痰，則應(yīng)想到肺癌的可能。 3）胸痛 約有30的腫瘤直接侵犯

19、胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。早期通常為不定時(shí)的胸悶，壓迫感或鈍痛，有些病人難以描述疼痛的性質(zhì)和部位，痛無定處，甚則胸痛劇或痛無暫緩。有的周圍型肺癌病人以胸、脅痛，肩背痛，上肢痛等為首發(fā)癥狀，應(yīng)引起警惕，防止誤診。 4）氣短 腫瘤引起支氣管狹窄，特別是中央型肺癌，或腫瘤轉(zhuǎn)移到肺門淋巴結(jié)，腫大的淋巴結(jié)壓迫主支氣管或隆突，或轉(zhuǎn)移至胸膜，發(fā)生大量胸腔積液，或轉(zhuǎn)移至心包發(fā)生心包積液，或有膈麻痹、上腔靜脈阻塞以及肺部廣泛受累，均可影響肺功能，發(fā)生胸悶，氣急，如果原有慢性阻塞性肺病，或合并有自發(fā)性氣胸，胸悶、氣急更為嚴(yán)重。 5）發(fā)熱 可有發(fā)熱惡寒或不惡寒，壯熱，潮熱，微熱，因合并感染或“腫瘤熱”

20、所致，應(yīng)注意，有些肺癌病人以發(fā)熱或“感冒”起病，經(jīng)X線檢查以“肺內(nèi)感染”進(jìn)行治療可獲暫時(shí)療效，但X線復(fù)查，肺內(nèi)陰影并未完全消失，有的在同一部位反復(fù)發(fā)生“肺炎”，則有支氣管肺癌的可能。多數(shù)發(fā)熱的原因是由于腫瘤引起的繼發(fā)性肺炎所致，抗生素藥物治療療效不佳。影像學(xué)檢查 1.X線檢查 2.CT掃描 3.磁共振顯像（MRI） 4.PETCT 5.支氣管鏡檢查 X線檢查（中央型肺癌）v腫瘤向外生長時(shí)肺門不規(guī)則腫塊（腫塊由癌腫及肺門淋巴結(jié)融合成）v腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平。X線檢查（周圍型肺癌） CT檢查v目前是估計(jì)肺癌胸內(nèi)侵犯程度及范圍的常規(guī)方法，在肺癌的分期上無可替代。v優(yōu)點(diǎn)：

21、能發(fā)現(xiàn)常規(guī)胸片難以發(fā)現(xiàn)的位于重疊解剖部位的病變，容易判斷肺癌與周圍組織的關(guān)系。 右肺上葉中心型肺癌：右肺上葉中心型肺癌：右肺上葉支氣管其始部見一不規(guī)則軟組右肺上葉支氣管其始部見一不規(guī)則軟組織織塊影，病灶邊緣毛，右主支氣管腔狹窄。塊影，病灶邊緣毛，右主支氣管腔狹窄。 左肺上葉周圍型肺癌：左肺上葉周圍型肺癌：左肺上葉前段見一較大不規(guī)則軟組織左肺上葉前段見一較大不規(guī)則軟組織塊影，密度均勻病灶邊緣毛糙。塊影，密度均勻病灶邊緣毛糙。 PET/CT檢查vPET： 原理：正常細(xì)胞和肺癌細(xì)胞對(duì)熒光脫氧葡萄糖的代謝不同而不同。uPET/CT： 集體了PET的定性優(yōu)點(diǎn)和CT的定位優(yōu)點(diǎn)。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描（正

22、電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描（PETPET）病理學(xué)檢查 痰液脫落細(xì)胞學(xué) 胸水涂片檢查 淋巴結(jié)活檢 纖維支氣管鏡檢 經(jīng)皮肺穿刺活檢 縱隔鏡檢查 剖胸探查 胸膜活檢 定性診斷(細(xì)胞、組織學(xué)檢查)v痰細(xì)胞學(xué)檢查：目前診斷的重要方法之一。 優(yōu)點(diǎn)：簡單、方便、無創(chuàng)。 可在影像學(xué)之前發(fā)現(xiàn)肺癌(隱性肺癌)。 陽性率：4080%。 中央型、有血痰者檢出率較高， 標(biāo)本注意：晨起從肺深處咳出的血絲痰，連續(xù)35天。鱗癌 小細(xì)胞癌腺癌 小細(xì)胞癌胸水癌細(xì)胞學(xué)檢查v適合于有惡性胸腔積液的病人。v血性胸水檢出率高。經(jīng)皮肺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 適合于無創(chuàng)性檢查不能確診的患者。 優(yōu)點(diǎn)：陽性率高。 缺點(diǎn)：創(chuàng)傷性、氣胸、出血、種植轉(zhuǎn)移 對(duì)孤立

23、的結(jié)節(jié)性病變有爭議。v鎖骨上腫大淋巴結(jié)或皮下結(jié)節(jié)穿刺涂片細(xì)胞學(xué)檢查或切除活檢。 視具體情況選擇。肺癌的內(nèi)鏡檢查v纖維支氣管鏡檢查 重要手段。 直視下獲取病理組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)診斷。 肺癌的定位、支氣管壁侵犯范圍的確定。肺癌相關(guān)的血清腫瘤標(biāo)志物有肺癌相關(guān)的血清腫瘤標(biāo)志物有: CEA、CA125、Cyfra21-1、CA153、SCC等；等； SCLC具有神經(jīng)內(nèi)分泌特點(diǎn)，與胃液素釋放肽前體具有神經(jīng)內(nèi)分泌特點(diǎn)，與胃液素釋放肽前體（ProGRP）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、肌酸）、肌酸激酶激酶BB（CK-BB）以及嗜鉻蛋白）以及嗜鉻蛋白A（CGA）等相關(guān)。）等相關(guān)。 僅做參

24、考指標(biāo)，術(shù)后及隨診參考，不能僅依此確僅做參考指標(biāo)，術(shù)后及隨診參考，不能僅依此確診。目前主要作為檢測治理反應(yīng)和早期復(fù)發(fā)的輔助指診。目前主要作為檢測治理反應(yīng)和早期復(fù)發(fā)的輔助指標(biāo)。標(biāo)。其他檢查：腫瘤標(biāo)志物檢查NSCLC常檢測的驅(qū)動(dòng)基因EGFRALK融合基因ROS1融合基因c-MET突變常發(fā)生于外顯子18-21，其中19外顯子缺失及21外顯子L858R點(diǎn)突變是最常見的對(duì)EGFR-TKI治療敏感的突變。中國人群中發(fā)生率約3.3-11.6%。中位發(fā)病年齡輕于EGFR突變者，常見于少吸煙或不吸煙的腺癌患者，以黏液腺癌多見。NSCLC中發(fā)生率約0.7%-1.7%，常見于年輕、不吸煙腺癌患者。FDA批準(zhǔn)克唑替尼

25、治療ROS1陽性患者。NSCLC中MET突變較為少見，約2%-5%可檢測MET擴(kuò)增，目前關(guān)于克唑替尼治療c-MET陽性的研究正在進(jìn)行。其他檢查四、鑒別診斷 肺結(jié)核 肺炎 肺膿腫 肺炎性假瘤 縱膈腫瘤 支氣管液囊腫 肺動(dòng)靜脈瘤1、肺結(jié)核肺門淋巴結(jié)結(jié)核結(jié)核球急性粟粒性肺結(jié)核 支氣管內(nèi)膜結(jié)核結(jié)核球周圍型肺癌分葉特征較小，無切跡明顯切跡、臍樣毛剌邊緣光滑、少有毛剌毛粗，短毛剌腫塊大小5cm部位上葉尖后段，下葉背段部位不定，任何部分密度較高，不均勻，鈣化不如結(jié)核球，較均勻洞壁較厚，光滑，外壁清楚厚薄不一，偏心，癌島空泡征少見見于BAC胸膜牽征常有（78-91%）常無結(jié)核球結(jié)核球 肺癌肺癌2.肺炎-阻塞性

26、肺炎v抗菌治療的反應(yīng)v肺葉體積收縮v肺門腫塊影v中毒癥狀v體檢改變3.肺膿腫-癌空洞 肺膿腫 癌性空洞 感染癥狀 急性期明顯 無 線 薄壁空洞 厚壁偏心空洞 支氣管造影 多可充盈 多不充盈 4.結(jié)核性胸膜炎-癌性胸水v中毒癥狀v胸水性質(zhì)v胸水找癌細(xì)胞5.肺部其他腫瘤肺部良性腫瘤：如錯(cuò)構(gòu)瘤、纖維瘤、軟骨瘤等有時(shí)需與周圍型肺癌鑒別。一般肺部良性腫瘤病程較長，生長緩慢，臨床大多沒有癥狀。X線片上呈現(xiàn)為類園形塊影，密度均勻，可有鈣化點(diǎn)。輪廓整齊，多無分葉。支氣管腺瘤：是一種低度惡性的腫瘤。發(fā)病年齡比肺癌輕，女性多見。臨床表現(xiàn)與肺癌相似，有刺激性咳嗽、反復(fù)咯血，X線表現(xiàn)可有阻塞性肺炎或有段或葉的局限性肺

27、不張，斷層片可見管腔內(nèi)軟組織影，纖維支氣管鏡可發(fā)現(xiàn)表面光滑的腫瘤。 高度懷疑肺癌臨床表現(xiàn)v 剌激性咳嗽2-3周抗炎無效v 咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變v 痰中帶血v 同一部位反復(fù)發(fā)生肺炎v 原因不明的肺膿腫v 原因不明四肢關(guān)節(jié)疼痛，及杵狀指v 局限性肺氣腫，段或葉不張v 肺部孤立性球形病灶，肺門影增大v 原有結(jié)核病灶，抗結(jié)核過程中病灶擴(kuò)大v 無中毒性癥狀、血性、進(jìn)行性增多的胸腔積液 辨 證 論 治辨證論治v辨證分型 肺郁痰瘀 脾虛痰濕 陰虛痰熱 氣陰兩虛1、肺郁痰瘀 主證：咳嗽不暢，痰中帶血，胸脅痛或胸悶氣急，唇紫，口干，便秘，舌紅，有瘀斑，苔白或黃，脈弦滑。 治法：宣肺理氣，化瘀除痰。 方藥：星夏滌痰湯

28、（周岱翰方）。 生天南星15g 生半夏15g 壁虎6g 薏苡仁30g 魚腥草30g 仙鶴草30g 桔梗12g 夏枯草15g 北杏仁12g 全瓜蔞15g 田七6 浙貝母15g辨證論治2、脾虛痰濕 主證：咳嗽痰多，胸悶氣短，疲乏懶言，納呆消瘦，腹脹便溏，舌邊有齒痕，舌苔白膩，脈濡、緩、滑 治法：補(bǔ)中健脾，益氣除痰。 方藥：星夏健脾飲（周岱翰方） 生天南星15g 生半夏15g 壁虎6g 薏苡仁30g 全瓜蔞15g 浙貝母15g 桔梗12g 豬苓20g 茯苓20g 黨參30g 白術(shù)15g辨證論治3、陰虛痰熱 主證：咳嗽痰少，干咳無痰，或痰帶血絲，咳血，胸悶氣急，潮熱盜汗，頭暈耳鳴，心煩口干，尿赤便結(jié)，

29、舌紅絳、苔花剝或舌光無苔、脈細(xì)數(shù)無力。 治法：滋腎清肺，化痰散結(jié)。 方藥：清金散結(jié)湯（周岱翰方） 壁虎6g 薏苡仁30g 仙鶴草30g 夏枯草15g 桔梗12g 浙貝母15g 豬苓20g 沙參30g 麥冬15g 鱉甲 30g 生地20g 辨證論治4、氣陰兩虛 主證：干咳少痰，咳聲低微，或痰少帶血，顏面萎黃暗淡，唇紅，神疲乏力，口干短氣，納呆肉削，舌淡紅或胖、苔白干或無苔，脈細(xì)如絲 治法：益氣養(yǎng)陰，化痰散結(jié) 方藥：固本磨積湯（周岱翰方） 壁虎6g 薏苡仁30g 仙鶴草30g 桔梗12g 豬苓20g 浙貝母15g 沙參20g 麥冬15g 百合30g 西洋參10g 黨參30g 五味子10g辨證論治辨

30、病常用中草藥v天南星：味苦辛性溫，有毒，有燥濕化痰，祛風(fēng)散結(jié)之功。用量5-10克，水煎服。宜久煎，或入丸散劑。常用于腫瘤屬痰濕壅阻、瘀血凝結(jié)著。v半夏：味辛性溫，有毒，有燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)之功。用量510克，水煎服。用于肺郁痰瘀、脾虛痰濕型肺癌，癥見咳嗽氣逆，痰多粘膩等。辨病常用中草藥v黃芪：味甘微溫，有補(bǔ)氣健脾，托毒利水之功，用量10-30克，水煎服。對(duì)肺癌患者氣陰兩虛者尤宜。辨病常用中草藥v山慈菇：味甘微辛性寒，有小毒。有清熱解毒，消腫散結(jié)之功，用量3-15克，水煎服，或?yàn)槟┓?。適用于肺郁痰瘀型肺癌，痰郁化熱，熱毒征象明顯者。辨病常用中草藥v僵蠶 10克 v貓爪草 1530gv浙

31、貝母 15gv壁虎 5gv仙鶴草 15gv山海螺 1530g等小金丸小金丸西黃丸西黃丸平消膠囊平消膠囊安康欣膠囊安康欣膠囊槐耳顆?；倍w粒鴉膽子油乳注射液鴉膽子油乳注射液康萊特注射液康萊特注射液欖香烯注射液欖香烯注射液復(fù)方苦參注射液復(fù)方苦參注射液艾迪注射液艾迪注射液華蟾素注射液華蟾素注射液 對(duì)于腫瘤病患者，在辨病和辨證的基礎(chǔ)上，使用抗癌中成藥不但可以在一定程度上抑制腫瘤的生長，還可以減少放化療過程中所產(chǎn)生的毒副反應(yīng)，提高患者的免疫功能，改善患者的癥狀，減輕患者的痛苦，真正的起到“減毒增效”的作用?！局饕煞种饕煞帧?麝香、木鱉子麝香、木鱉子(去殼去油去殼去油)、 制草烏、楓香脂、乳香制草烏、

32、楓香脂、乳香(制制)、 沒藥沒藥(制制)、 五靈脂五靈脂(醋炒醋炒)、 當(dāng)歸當(dāng)歸(酒炒酒炒)、 地龍、香地龍、香墨。墨?！竟πе髦喂πе髦巍?散結(jié)消腫，化瘀止痛。散結(jié)消腫，化瘀止痛。用于陰疽初起，皮色不變，腫硬作痛，用于陰疽初起，皮色不變，腫硬作痛，多發(fā)性膿腫，癭瘤，瘰疬，乳巖，乳癖。多發(fā)性膿腫，癭瘤，瘰疬，乳巖，乳癖?！井a(chǎn)品規(guī)格產(chǎn)品規(guī)格】 每每100丸重丸重3g,6g,60g?！居梅ㄓ昧坑梅ㄓ昧俊?打碎后口服，一次打碎后口服，一次1.2 3g，一日，一日 2次，小兒酌減。次，小兒酌減?！局饕煞葜饕煞荨矿w外培育牛黃，麝香，乳體外培育牛黃，麝香，乳香（醋制），沒藥（醋制）。香（醋制），沒藥（

33、醋制）?！竟δ苤髦喂δ苤髦巍壳鍩峤舛?，和營消腫。用清熱解毒，和營消腫。用于癰疽疔毒，瘰疬，流注，癌腫等。于癰疽疔毒，瘰疬，流注，癌腫等?！具m適 應(yīng)應(yīng) 癥癥】各種癌癥，如乳腺癌各種癌癥，如乳腺癌 宮頸宮頸癌癌 膀胱癌膀胱癌 肝癌肝癌 肺癌肺癌 食道癌食道癌 胃癌胃癌 甲狀甲狀腺癌腺癌 淋巴癌淋巴癌 直腸癌直腸癌 白血病等白血病等【用法用量用法用量】口服，一次口服，一次3g，一日，一日2次次【主要成份主要成份】郁金、馬錢子粉、仙鶴草、郁金、馬錢子粉、仙鶴草、五靈脂、白礬、硝石、干漆（煅）、枳五靈脂、白礬、硝石、干漆（煅）、枳殼（麩炒）。殼（麩炒）?！竟δ苤髦喂δ苤髦巍炕钛?，止痛散結(jié)，清活血化瘀

34、，止痛散結(jié)，清熱解毒，扶正祛邪。對(duì)腫瘤具有一定的熱解毒，扶正祛邪。對(duì)腫瘤具有一定的緩解癥狀、縮小瘤體、抑制腫瘤生長、緩解癥狀、縮小瘤體、抑制腫瘤生長、提高人體免疫力、延長患者生命的作用。提高人體免疫力、延長患者生命的作用。【適適 應(yīng)應(yīng) 癥癥】各種癌癥，如胃癌、食管各種癌癥，如胃癌、食管癌、宮頸癌、肺癌、肝癌等癌、宮頸癌、肺癌、肝癌等【用法用量用法用量】口服，一次口服，一次48粒，一日粒，一日3次。次。60天為一療程。天為一療程。【主要成份主要成份】黃芪、人參、丹參、靈芝、黃芪、人參、丹參、靈芝、山豆根、若葉、補(bǔ)骨脂、雞血藤、半枝山豆根、若葉、補(bǔ)骨脂、雞血藤、半枝蓮、淫羊藿二十幾味中草藥組成。蓮

35、、淫羊藿二十幾味中草藥組成?！竟δ芄δ堋炕钛?、軟堅(jiān)散結(jié)、清熱解活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、清熱解毒、扶正固本。毒、扶正固本。【主治主治】肺癌、胃癌、肝癌、食道癌、肺癌、胃癌、肝癌、食道癌、直腸癌、鼻咽癌、乳腺癌、骨癌、膀胱直腸癌、鼻咽癌、乳腺癌、骨癌、膀胱癌、子宮頸癌、惡性淋巴癌、淋巴細(xì)胞癌、子宮頸癌、惡性淋巴癌、淋巴細(xì)胞性白血病、顱內(nèi)腫瘤等。性白血病、顱內(nèi)腫瘤等。【服法及用量服法及用量】每日三次，每次每日三次，每次4-6粒，粒，飯后溫開水送服。飯后溫開水送服?！疽?guī)格規(guī)格】每瓶每瓶45粒，每粒粒，每粒0.5克。克。經(jīng)國家衛(wèi)生部批準(zhǔn)為國家級(jí)一類中藥抗癌新藥。經(jīng)國家衛(wèi)生部批準(zhǔn)為國家級(jí)一類中藥抗癌新藥。

36、 【主要成份主要成份】槐耳菌質(zhì)槐耳菌質(zhì)【功能主治功能主治】可扶正固本，活血消癥。適用于可扶正固本，活血消癥。適用于正氣虛弱，瘀血阻滯，原發(fā)性肝癌不宜手術(shù)和正氣虛弱，瘀血阻滯，原發(fā)性肝癌不宜手術(shù)和化療者輔助治療用藥，有改善肝區(qū)疼痛、腹脹、化療者輔助治療用藥，有改善肝區(qū)疼痛、腹脹、乏力等癥狀的作用。在標(biāo)準(zhǔn)的化學(xué)藥品抗癌治乏力等癥狀的作用。在標(biāo)準(zhǔn)的化學(xué)藥品抗癌治療的基礎(chǔ)上，可用于肺癌、胃腸癌和乳腺癌所療的基礎(chǔ)上，可用于肺癌、胃腸癌和乳腺癌所致的神疲乏力、氣少懶言、脘腹疼痛或脹悶、致的神疲乏力、氣少懶言、脘腹疼痛或脹悶、納谷少馨、大便干結(jié)或溏泄、或氣促、咳嗽、納谷少馨、大便干結(jié)或溏泄、或氣促、咳嗽、多

37、痰、面色晄白、胸痛、痰中帶血、胸脅不適多痰、面色晄白、胸痛、痰中帶血、胸脅不適等癥，改善患者生活質(zhì)量。等癥，改善患者生活質(zhì)量?！居梅ㄓ昧坑梅ㄓ昧俊靠诜Ｒ淮慰诜?。一次1包（包（20g）,一日一日3次。次。一個(gè)月一個(gè)月 為為1療程，或遵醫(yī)囑。療程，或遵醫(yī)囑。【藥物組成藥物組成】鴉膽子提取物鴉膽子提取物 【性性 狀狀】外觀呈乳白色的均勻乳狀液外觀呈乳白色的均勻乳狀液體體 【適適 應(yīng)應(yīng) 癥癥】消化道腫瘤：如胃癌、食消化道腫瘤：如胃癌、食管癌、原發(fā)性肝癌、大腸癌、胰腺癌管癌、原發(fā)性肝癌、大腸癌、胰腺癌等肺癌、宮頸癌、膀胱癌、前列腺癌等肺癌、宮頸癌、膀胱癌、前列腺癌及其他實(shí)體瘤轉(zhuǎn)移癌：如轉(zhuǎn)移性肝癌、及其

38、他實(shí)體瘤轉(zhuǎn)移癌：如轉(zhuǎn)移性肝癌、肺癌腦轉(zhuǎn)移等癌性胸腹水肺癌腦轉(zhuǎn)移等癌性胸腹水 【用法用量用法用量】用用10%鴉膽子油乳注射液鴉膽子油乳注射液1030ml加入加入250ml 0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液中稀釋后靜滴，每日一次，一個(gè)月為中稀釋后靜滴，每日一次，一個(gè)月為一療程。一療程?！疽?guī)格規(guī)格】 10mlX10支支/盒盒【性狀性狀】本品為水包油型白色乳狀液本品為水包油型白色乳狀液體。體?！具m應(yīng)癥適應(yīng)癥】康萊特注射液益氣養(yǎng)陰，康萊特注射液益氣養(yǎng)陰，消癥散結(jié)。適用于不宜手術(shù)的氣陰兩消癥散結(jié)。適用于不宜手術(shù)的氣陰兩虛、脾虛濕困型原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌虛、脾虛濕困型原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌及原發(fā)性肝癌。配合放、化

39、療有一定及原發(fā)性肝癌。配合放、化療有一定的增效作用。對(duì)中晚期腫瘤患者具有的增效作用。對(duì)中晚期腫瘤患者具有一定的抗惡病質(zhì)和止痛作用。一定的抗惡病質(zhì)和止痛作用。【規(guī)格規(guī)格】100 ml:10g【用法與用量用法與用量】緩慢靜脈滴注緩慢靜脈滴注200 ml，每日每日1次，次，21天為天為1療程，間隔療程，間隔35天天后可進(jìn)行下一療程。后可進(jìn)行下一療程?！拘誀钚誀睢勘酒窞槿榘咨木鶆蛉闋钜罕酒窞槿榘咨木鶆蛉闋钜后w。體?！具m應(yīng)癥適應(yīng)癥】對(duì)癌性胸、腹水及某些惡對(duì)癌性胸、腹水及某些惡性實(shí)體瘤有一定療效。本品與放化療性實(shí)體瘤有一定療效。本品與放化療同步治療，可增強(qiáng)療同步治療，可增強(qiáng)療 效，可用于介入、效，可用

40、于介入、腔內(nèi)化療及癌性胸腹水的輔助治療。腔內(nèi)化療及癌性胸腹水的輔助治療?！居梅ㄓ昧坑梅ㄓ昧俊快o注：一次靜注：一次0.40.6g，一日一日1次，次，23周為一療程。周為一療程?！咎幏教幏健?苦參苦參 、白土苓、白土苓 【性狀性狀】 本品為淺棕色澄明液體本品為淺棕色澄明液體【適應(yīng)癥適應(yīng)癥】 清熱利濕，涼血解毒，散清熱利濕，涼血解毒，散結(jié)止痛，癌性疼痛的出血。結(jié)止痛，癌性疼痛的出血。【用量用法用量用法】肌肉注射，一次肌肉注射，一次24ml，一日一日2次；或靜脈滴注，一次次；或靜脈滴注，一次12ml，用，用氯化鈉注射液氯化鈉注射液200ml稀釋后應(yīng)用，一日稀釋后應(yīng)用，一日一次，兒童酌減、全身用藥總量一

41、次，兒童酌減、全身用藥總量200ml為一個(gè)療程，一般可連續(xù)使用為一個(gè)療程，一般可連續(xù)使用23個(gè)個(gè)療程。療程?！疽?guī)格規(guī)格】每支每支 （1）2ml （2）5ml【主要成分主要成分】斑蝥、人參等。斑蝥、人參等?！竟δ芄δ堋壳鍩峤舛?，消瘀散結(jié)。清熱解毒，消瘀散結(jié)。有抗腫瘤作用，能增強(qiáng)機(jī)體免有抗腫瘤作用，能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。疫功能。【主治主治】原發(fā)性肝癌、胃癌、肺癌、原發(fā)性肝癌、胃癌、肺癌、直腸癌、惡性淋巴瘤、婦科惡性腫瘤直腸癌、惡性淋巴瘤、婦科惡性腫瘤等。等?！居梅ㄓ昧坑梅ㄓ昧俊砍扇艘淮纬扇艘淮?0100ml，加，加入葡萄糖注射液、生理鹽水中靜脈滴入葡萄糖注射液、生理鹽水中靜脈滴注。一日一次，可與放化

42、療合用。注。一日一次，可與放化療合用?！疽?guī)格規(guī)格】每支每支10ml?！局饕煞种饕煞帧吭撈窞楦审钙そ?jīng)提取制成的該品為干蟾皮經(jīng)提取制成的滅菌水溶液。滅菌水溶液?！竟δ芄δ堋拷舛?，消腫，止痛。用于中、晚解毒，消腫，止痛。用于中、晚期腫瘤，慢性乙型肝炎等癥。期腫瘤，慢性乙型肝炎等癥。【主治主治】各種惡性腫瘤，包括肺癌、胃癌、各種惡性腫瘤，包括肺癌、胃癌、婦科腫瘤、肝癌、腸癌、淋巴瘤等。婦科腫瘤、肝癌、腸癌、淋巴瘤等。【用法用量用法用量】肌內(nèi)注射，一次肌內(nèi)注射，一次24ml（1/52/5支），一日支），一日2次；靜脈滴注，次；靜脈滴注，一日一日1次，一次次，一次1020ml（12支），用支），用5%

43、的葡萄糖注射液的葡萄糖注射液500ml稀釋后緩緩滴注，稀釋后緩緩滴注，用藥用藥7天，休息天，休息12天，四周為一療程，天，四周為一療程，或遵醫(yī)囑?；蜃襻t(yī)囑?！疽?guī)格規(guī)格】每支每支10ml。 其他療法（一）針灸治療 （二）外治法 肺癌的西醫(yī)治療肺癌的西醫(yī)治療手術(shù)治療手術(shù)治療化療化療介入治療介入治療放療放療生物治療生物治療靶向治療靶向治療支持治療支持治療心理治療心理治療中中藥藥西醫(yī)治療NCCN：美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)，是美國21家頂尖腫瘤中心組成的非營利性學(xué)術(shù)組織。 NCCN指南證據(jù)與共識(shí)分類 1 1類：基于高水平證據(jù)（如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）提出的類：基于高水平證據(jù)（如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）提出的建議，專家組一致同

44、意。建議，專家組一致同意。 2A2A類：基于低水平證據(jù)提出的建議，專家組一致同類：基于低水平證據(jù)提出的建議，專家組一致同意。意。 2B2B類：基于低水平證據(jù)提出的建議，專家組基本同類：基于低水平證據(jù)提出的建議，專家組基本同意，無明顯分歧。意，無明顯分歧。 3 3類：基于任何水平證據(jù)提出的建議，專家組意見類：基于任何水平證據(jù)提出的建議，專家組意見存在明顯的分歧。存在明顯的分歧。 除非特別指出，除非特別指出，NCCNNCCN對(duì)所有建議均達(dá)成對(duì)所有建議均達(dá)成2A2A類共識(shí)。類共識(shí)。治療原則 應(yīng)采取綜合治療與個(gè)體化治療相結(jié)合的原則，即：根據(jù)患者的機(jī)體狀況、肺癌的病理組織學(xué)類型和分子分型、侵及范圍、發(fā)展

45、趨勢，采取多學(xué)科綜合治療的模式，有計(jì)劃、合理的應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和分子靶向治療等手段，以期最大程度地提高患者的生存率、延長患者的生存時(shí)間，控制腫瘤進(jìn)展、改善患者生活治療。非小細(xì)胞肺癌的治療非小細(xì)胞肺癌的治療 非小細(xì)胞肺癌的分期多學(xué)科治療期 首選手術(shù)，根治性放療 -首選手術(shù)，術(shù)后輔助化療 a（N2)- b 聯(lián)合放化療期 含鉑雙藥化療，驅(qū)動(dòng)基因檢測，靶向藥物，免疫治療 隱匿性肺癌：定期復(fù)查，每隱匿性肺癌：定期復(fù)查，每3 3個(gè)月復(fù)查支氣管鏡；個(gè)月復(fù)查支氣管鏡； 原位癌：治療選擇氣管內(nèi)激光消融治療、外科手術(shù)切除、原位癌：治療選擇氣管內(nèi)激光消融治療、外科手術(shù)切除、腔內(nèi)近距離放療、光動(dòng)力治療等；如患者不

46、愿接受上述治療，腔內(nèi)近距離放療、光動(dòng)力治療等；如患者不愿接受上述治療，可選擇每可選擇每3 3個(gè)月復(fù)查支氣管鏡。個(gè)月復(fù)查支氣管鏡。 非小細(xì)胞肺癌的分期多學(xué)科治療 I I期：期：（1 1）外科治療：若無手術(shù)禁忌，首選治療方式。術(shù)式可選擇）外科治療：若無手術(shù)禁忌，首選治療方式。術(shù)式可選擇肺葉切除或全肺切除，所有患者均應(yīng)進(jìn)行肺門及縱膈淋巴肺葉切除或全肺切除，所有患者均應(yīng)進(jìn)行肺門及縱膈淋巴結(jié)清掃以準(zhǔn)確分期，至少應(yīng)對(duì)結(jié)清掃以準(zhǔn)確分期，至少應(yīng)對(duì)3 3對(duì)縱膈引流區(qū)（對(duì)縱膈引流區(qū)（N2N2站）的淋站）的淋巴結(jié)取樣或淋巴結(jié)清掃。巴結(jié)取樣或淋巴結(jié)清掃。 肺功能差的患者，可考慮行解剖性肺段或鍥型切除術(shù)肺功能差的患者，

47、可考慮行解剖性肺段或鍥型切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性肺門、縱膈淋巴結(jié)清掃或采樣術(shù)。聯(lián)合系統(tǒng)性肺門、縱膈淋巴結(jié)清掃或采樣術(shù)。 非小細(xì)胞肺癌的分期多學(xué)科治療 I I期：期：（2 2）術(shù)后輔助治療：完全切除的）術(shù)后輔助治療：完全切除的IAIA、IBIB的患者目前不推薦常的患者目前不推薦常規(guī)術(shù)后輔助化療、放療及靶向藥物治療等。規(guī)術(shù)后輔助化療、放療及靶向藥物治療等。 具有高危因素的具有高危因素的IBIB期患者可考慮選擇輔助化療（期患者可考慮選擇輔助化療（低分化低分化癌、侵犯脈管、楔形切除術(shù)和腫瘤靠近切緣這些高危因癌、侵犯脈管、楔形切除術(shù)和腫瘤靠近切緣這些高危因素素），切緣陽性的），切緣陽性的IAIA患者推薦再次手術(shù)

48、?；颊咄扑]再次手術(shù)。 非小細(xì)胞肺癌的分期多學(xué)科治療 I I期：期：（3 3）放射治療：對(duì)于生理原因不能接受手術(shù)或拒絕手術(shù)者，）放射治療：對(duì)于生理原因不能接受手術(shù)或拒絕手術(shù)者，若沒有放療禁忌證，應(yīng)予根治性放療。如為若沒有放療禁忌證，應(yīng)予根治性放療。如為腫瘤最大直徑腫瘤最大直徑小于小于5cm5cm的周圍型肺癌，可考慮體部立體定向放射治療，繼的周圍型肺癌，可考慮體部立體定向放射治療，繼而化療。而化療。 非小細(xì)胞肺癌的分期多學(xué)科治療 期：首選手術(shù)治療。方式為手術(shù)治療后輔助化療，如期：首選手術(shù)治療。方式為手術(shù)治療后輔助化療，如切緣陽性，或有縱隔淋巴結(jié)清掃不充分（指切緣陽性，或有縱隔淋巴結(jié)清掃不充分（指縱

49、隔淋巴結(jié)切縱隔淋巴結(jié)切除的數(shù)目少于除的數(shù)目少于5 5組，或不包括隆突下淋巴結(jié)或最高淋巴結(jié)組，或不包括隆突下淋巴結(jié)或最高淋巴結(jié)）、）、包膜外侵犯、多個(gè)肺門淋巴結(jié)陽性和腫瘤靠近切緣這些不包膜外侵犯、多個(gè)肺門淋巴結(jié)陽性和腫瘤靠近切緣這些不良因素，則應(yīng)輔助化療或同步化放療，繼而化療；良因素，則應(yīng)輔助化療或同步化放療，繼而化療；T1-2N1T1-2N1切緣陽性者也可考慮再次手術(shù)，繼而同步化放療后續(xù)化療；切緣陽性者也可考慮再次手術(shù)，繼而同步化放療后續(xù)化療；如有肉眼殘留病灶，則先放療靶區(qū)，繼而化療。如有肉眼殘留病灶，則先放療靶區(qū)，繼而化療。 非小細(xì)胞肺癌的分期多學(xué)科治療 期：期：期的期的NSCLCNSCLC

50、分為可切除和不可切除兩大類，多分為可切除和不可切除兩大類，多學(xué)科參與的綜合治療模式是學(xué)科參與的綜合治療模式是期期NSCLCNSCLC治療的最佳選擇。治療的最佳選擇。 （1 1）AA期（期（T3T3，N1)N1)：首選手術(shù)治療。術(shù)式：肺葉或：首選手術(shù)治療。術(shù)式：肺葉或全肺切除縱隔淋巴結(jié)清掃，術(shù)后輔助化療，如切緣陽性，全肺切除縱隔淋巴結(jié)清掃，術(shù)后輔助化療，如切緣陽性，則應(yīng)同步化放療，繼而化療；如有肉眼殘留病灶，則先放則應(yīng)同步化放療，繼而化療；如有肉眼殘留病灶，則先放療靶區(qū)，繼而化療。療靶區(qū)，繼而化療。 非小細(xì)胞肺癌的分期多學(xué)科治療 （2 2）N2N2期患者的手術(shù)切除目前是有爭議的。期患者的手術(shù)切除

51、目前是有爭議的。可手術(shù)可手術(shù)A (N2A (N2）期：）期：RTOG9309RTOG9309臨床研究的結(jié)論是：對(duì)臨床研究的結(jié)論是：對(duì)A(N2)A(N2)病例，手術(shù)組病例，手術(shù)組PFSPFS優(yōu)于非手術(shù)組，但優(yōu)于非手術(shù)組，但OSOS無差別；手術(shù)后病無差別；手術(shù)后病理理pNOpNO的病例預(yù)后好；同時(shí)化療放射治療（的病例預(yù)后好；同時(shí)化療放射治療（45Gy)45Gy)手術(shù)手術(shù)化療（化療（trimedality therapytrimedality therapy）有提高）有提高5 5年生存率的趨勢。年生存率的趨勢。對(duì)需要做全肺切除的病例，這種三聯(lián)治療方式可能不是對(duì)需要做全肺切除的病例，這種三聯(lián)治療方式可

52、能不是最佳的選擇。最佳的選擇。 非小細(xì)胞肺癌的分期多學(xué)科治療 B B期：期：B B期患者一般不首選手術(shù)治療，如想手術(shù)治療，期患者一般不首選手術(shù)治療，如想手術(shù)治療，需要經(jīng)新輔助治療降期后才可以手術(shù)治療。但必須保證的需要經(jīng)新輔助治療降期后才可以手術(shù)治療。但必須保證的一個(gè)原則是盡量減少或者杜絕不完全切除肺癌手術(shù)。對(duì)于一個(gè)原則是盡量減少或者杜絕不完全切除肺癌手術(shù)。對(duì)于T4(T4(局部晚期局部晚期)N0-2)N0-2期患者可以擴(kuò)大切除手術(shù)，包括胸壁期患者可以擴(kuò)大切除手術(shù)，包括胸壁(T3)(T3)，心包，氣管，心房，大血管等。對(duì)于可疑，心包，氣管，心房，大血管等。對(duì)于可疑N3N3者，建者，建議通過縱膈鏡或

53、其他檢查以獲得淋巴結(jié)病理學(xué)證據(jù)，如為議通過縱膈鏡或其他檢查以獲得淋巴結(jié)病理學(xué)證據(jù)，如為陽性，推薦同步放化療后鞏固化療。陽性，推薦同步放化療后鞏固化療。 非小細(xì)胞肺癌的分期多學(xué)科治療 期：以全身治療為主的綜合治療。期：以全身治療為主的綜合治療。 化學(xué)治療，局部治療、放射治療、靶向治療、生物治療、化學(xué)治療，局部治療、放射治療、靶向治療、生物治療、免疫治療、最佳支持治療免疫治療、最佳支持治療 非小細(xì)胞肺癌的分期多學(xué)科治療 （1 1）一線治療：轉(zhuǎn)移性）一線治療：轉(zhuǎn)移性NSCLCNSCLC的一線治療前首先獲取的一線治療前首先獲取腫瘤組織，明確病理類型和分子遺傳學(xué)特征，根據(jù)病理類腫瘤組織，明確病理類型和分

54、子遺傳學(xué)特征，根據(jù)病理類型及基因改變情況制定治療方案。目前型及基因改變情況制定治療方案。目前NCCNNCCN指南推薦所有指南推薦所有病理診斷為肺腺癌、含有腺癌成分和具有腺癌分化的病理診斷為肺腺癌、含有腺癌成分和具有腺癌分化的NSCLCNSCLC患者行患者行EGFREGFR基因突變和基因突變和ALKALK融合基因檢測，建議對(duì)于小活檢融合基因檢測，建議對(duì)于小活檢樣本或不吸煙的鱗癌患者也進(jìn)行樣本或不吸煙的鱗癌患者也進(jìn)行EGFREGFR基因突變檢測。基因突變檢測。 非小細(xì)胞肺癌的分期多學(xué)科治療 EGFREGFR（+ +），且不存在耐藥基因，推薦），且不存在耐藥基因，推薦EGFR-TKIsEGFR-TK

55、Is（吉非替（吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼）；尼、厄洛替尼、?？颂婺?、阿法替尼）； ALKALK（+ +），推薦克唑替尼；），推薦克唑替尼； 對(duì)于對(duì)于EGFREGFR野生型或未攜帶野生型或未攜帶ALKALK融合基因改變的患者，且融合基因改變的患者，且PSPS評(píng)分在評(píng)分在0-20-2之間的的晚期之間的的晚期NSCLCNSCLC患者首選含鉑兩藥聯(lián)合方案患者首選含鉑兩藥聯(lián)合方案化療；可考慮聯(lián)合血管生成抑制劑治療（貝伐珠單抗）?；煟豢煽紤]聯(lián)合血管生成抑制劑治療（貝伐珠單抗）。 PSPS評(píng)分在評(píng)分在2 2患者可選擇單藥化療；患者可選擇單藥化療；PSPS評(píng)分評(píng)分3分，不建議使分，不建議使用細(xì)胞

56、毒性藥物，建議采用最佳支持治療。用細(xì)胞毒性藥物，建議采用最佳支持治療。 非小細(xì)胞肺癌的分期多學(xué)科治療 （2 2）維持治療：維持治療是指對(duì)接受若干個(gè)療程（一）維持治療：維持治療是指對(duì)接受若干個(gè)療程（一般是一線治療般是一線治療4-64-6個(gè)周期）聯(lián)合化療后疾病無進(jìn)展（個(gè)周期）聯(lián)合化療后疾病無進(jìn)展（CRCR、PRPR、SDSD）的患者，為鞏固療效而采用一種低毒有效的藥物繼續(xù)）的患者，為鞏固療效而采用一種低毒有效的藥物繼續(xù)治療?？杀Ａ粢痪€治療中的一個(gè)藥物或者換藥維持，直到治療。可保留一線治療中的一個(gè)藥物或者換藥維持，直到疾病進(jìn)展或不可耐受。疾病進(jìn)展或不可耐受。 非小細(xì)胞肺癌的分期多學(xué)科治療 （3 3）

57、二線治療：一線治療后臨床或者影像學(xué)進(jìn)展、）二線治療：一線治療后臨床或者影像學(xué)進(jìn)展、PS0-2PS0-2分的患者應(yīng)考慮二線治療；目前認(rèn)為可選擇的二線治分的患者應(yīng)考慮二線治療；目前認(rèn)為可選擇的二線治療方案包括力比泰（僅限非鱗癌）或者多西他賽。對(duì)于靶療方案包括力比泰（僅限非鱗癌）或者多西他賽。對(duì)于靶向治療后再次發(fā)生疾病進(jìn)展的患者目前并沒有完全統(tǒng)一的向治療后再次發(fā)生疾病進(jìn)展的患者目前并沒有完全統(tǒng)一的二線的治療方案。二線的治療方案。 非小細(xì)胞肺癌的分期多學(xué)科治療 （4 4）三線治療、多線治療）三線治療、多線治療 非小細(xì)胞肺癌的分期多學(xué)科治療 非小細(xì)胞肺癌常用化療方案含鉑雙藥方案：NPNP方案方案長春瑞濱

58、，長春瑞濱，252530mg/m230mg/m2，靜脈注射，第，靜脈注射，第1 1、8 8天。天。順鉑，順鉑，757580mg/m280mg/m2，靜脈滴注，第，靜脈滴注，第1 1天（或總量分天（或總量分3d3d給予）給予）每每21d21d重復(fù)。重復(fù)。GPGP方案方案吉西他濱，吉西他濱，1g/m21g/m2，靜脈滴注，第，靜脈滴注，第1 1、8 8天。天。順鉑，順鉑，757580mg/m280mg/m2，靜脈滴注，第，靜脈滴注，第1 1天（或總量分天（或總量分3d3d給予）。給予）。每每21d21d重復(fù)。重復(fù)。TPTP方案方案紫杉醇，紫杉醇，135135175mg/m2175mg/m2，靜脈滴

59、注，靜脈滴注3h3h，第，第1 1天。天。順鉑，順鉑，75mg/m275mg/m2，靜脈滴注，第，靜脈滴注，第1 1天。天。每每21d 21d 重復(fù)。重復(fù)。 非小細(xì)胞肺癌常用化療方案含鉑雙藥方案：DPDP方案方案多西他賽，多西他賽，606075mg/m275mg/m2，靜脈滴注，靜脈滴注1h1h，第，第1 1天。天。順鉑，順鉑，757580mg/m280mg/m2，靜脈滴注，第，靜脈滴注，第1 1天（或總量分天（或總量分3d3d給予）。給予）。每每21d21d重復(fù)。重復(fù)。IPIP方案方案伊立替康，伊立替康，60mg/m260mg/m2，靜脈滴注，第，靜脈滴注，第l l、8 8、1515天。天。順鉑，順鉑，60mg/m260mg/m2，靜脈滴注，第