新版放射診療許可證申請(qǐng)表模板

1、申請(qǐng)編號(hào)放射診療許可證申請(qǐng)表申請(qǐng)項(xiàng)目申請(qǐng)單位（蓋章）申請(qǐng)日期中國(guó)衛(wèi)生部制填寫(xiě)說(shuō)明、申請(qǐng)單位應(yīng)該在申請(qǐng)表封面加蓋單位公章。、申請(qǐng)單位基礎(chǔ)情況及申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容由申請(qǐng)單位填寫(xiě)三、表中“責(zé)任人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人單位，則填寫(xiě)關(guān)鍵責(zé)任人姓名。四、凡文字后有者，應(yīng)該選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符方框中打，。五、射線裝置“關(guān)鍵參數(shù)”是指X射線機(jī)電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等關(guān)鍵性能參數(shù)。六、非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所等級(jí)根據(jù)相關(guān)標(biāo)正確定，工作場(chǎng)所等級(jí)后括號(hào)內(nèi)填寫(xiě)該等級(jí)工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)該根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。八、對(duì)于籽粒插植診療,在密封型放射源

2、同位素一欄中填寫(xiě)年最大使用量。放射診療許可證申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱責(zé)任人地址郵編聯(lián)絡(luò)人電話傳真機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目放射診療口立體定向（X刀）診療口立體定向（Y刀）診療口醫(yī)用加速器診療口質(zhì)子診療口重粒子診療口鉆-60機(jī)診療口后裝診療口深部X射線機(jī)診療口敷貼診療口其她放射診療項(xiàng)目口核醫(yī)學(xué)口PET影像診療口CT-PE做像診療口SPEC膨像診療口Y相機(jī)影像診療口Y骨密度測(cè)量口籽粒插植診療口放射性藥品診療口其她核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目口介入放射學(xué)口DSg入放射診療口其她影像設(shè)備介入放射診療口X射線影像診療口X射線CT影像診療口CRIM象診療口D就像診療口牙科X射線影像診療口乳腺X射線影像診療口一般X射

3、線機(jī)影像診療口其它X射線影像診療口提交資料醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意書(shū)口大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證實(shí)文件口放射工作衛(wèi)生許可證或輻射安全許可證口放射診疔專業(yè)技術(shù)人員一覽表及其任職資格證書(shū)口放射診療設(shè)備、放射防護(hù)與質(zhì)量控制設(shè)備清單口放射診療設(shè)備防護(hù)性能和質(zhì)量控制檢測(cè)匯報(bào)口放射診療建設(shè)項(xiàng)目完工驗(yàn)收合格證實(shí)文件口射線裝置裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家設(shè)備編號(hào)關(guān)鍵參數(shù)所在場(chǎng)所非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作場(chǎng)所工作場(chǎng)所甲級(jí)等級(jí)(個(gè)數(shù))口()乙級(jí)丙級(jí)()()密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測(cè)量日期生產(chǎn)廠家所在場(chǎng)所編號(hào)裝置型號(hào)生產(chǎn)放射源所在含密封源裝

4、置名稱廠家核素名稱活度(Bq)活度測(cè)量日期場(chǎng)所審查機(jī)構(gòu)意見(jiàn)經(jīng)辦人（簽章）審查機(jī)構(gòu)（盍章）年月日衛(wèi)生行政部門(mén)審批意見(jiàn)經(jīng)辦人（簽章）衛(wèi)生行政部門(mén)（盍章）年月日發(fā)放許可證日期及編號(hào)日期:）衛(wèi)放證字（）第附件2:放射診療許可現(xiàn)場(chǎng)審核表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱責(zé)任人聯(lián)絡(luò)人電話手機(jī)審查項(xiàng)目序號(hào)審查內(nèi)容符合基礎(chǔ)符合不符合審查意不適用見(jiàn)備注一基礎(chǔ)條件1*有符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求放射診療場(chǎng)所2有質(zhì)量控制與安全防護(hù)專（兼）職管理人員3制訂了質(zhì)量控制與安全防護(hù)管理制度4*工作人員接收防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)并取得放射工作人員證5*為工作人員建立了個(gè)人劑量、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案6有放射事件應(yīng)急處理預(yù)案射療二放診2.1人員7有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)

5、任職資格放射腫瘤醫(yī)師8有病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)技術(shù)人員9有大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)學(xué)物理人員10有放射診療技師和維修人員2.2設(shè)備和防護(hù)用具11*最少有一臺(tái)遠(yuǎn)距離放射診療裝置，并含有模確定位設(shè)備和對(duì)應(yīng)診療計(jì)劃系統(tǒng)等設(shè)備12放射診療場(chǎng)所應(yīng)該按攝影應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置多重安全聯(lián)鎖系統(tǒng)、劑量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、影像監(jiān)控、對(duì)講裝置和固定式劑量監(jiān)測(cè)報(bào)警裝置；配置放療劑量?jī)x、劑量掃描裝置和個(gè)人劑量報(bào)警儀2.3警示標(biāo)志13含源放療設(shè)備表面設(shè)有電離輻射標(biāo)志14放射診療工作場(chǎng)所入口處，設(shè)后電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈2.4防護(hù)與質(zhì)量確保15*有放射診療設(shè)備性能檢測(cè)匯報(bào)16放射防護(hù)和質(zhì)量控制檢測(cè)儀表有校準(zhǔn)證書(shū)

6、17有工作場(chǎng)所和防護(hù)設(shè)施檢測(cè)匯報(bào)18*工作人員應(yīng)該根據(jù)相關(guān)要求配戴個(gè)人劑量計(jì)19*r有放射診療質(zhì)量確保方案三核醫(yī)學(xué)3.1人員20有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格核醫(yī)學(xué)醫(yī)師21有病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)技術(shù)人員22有大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格技術(shù)人員或核醫(yī)學(xué)技師3.2設(shè)備和防護(hù)用具23*含有核醫(yī)學(xué)設(shè)備及其她相關(guān)設(shè)備24設(shè)有專門(mén)放射性同位素分裝、注射、儲(chǔ)存場(chǎng)所，放射性廢物屏蔽設(shè)備和存放場(chǎng)所；配置活度計(jì)、放射性表面污染監(jiān)測(cè)儀3.3警示標(biāo)志25裝有放射性同位素和放射性廢物設(shè)備、容器，設(shè)后電離輻射標(biāo)志26放射性同位素和放射性廢物儲(chǔ)存場(chǎng)所，設(shè)用電離輻射警告標(biāo)志及必需文字說(shuō)明27工作場(chǎng)所入口

7、處，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈3.4防護(hù)與質(zhì)量確保28有核醫(yī)學(xué)設(shè)備性能檢測(cè)匯報(bào)29放射防護(hù)和質(zhì)量控制檢測(cè)儀表應(yīng)后校準(zhǔn)證書(shū)30*有工作場(chǎng)所和防護(hù)設(shè)施檢測(cè)匯報(bào)31*工作人員應(yīng)該根據(jù)相關(guān)要求配戴個(gè)人劑量計(jì)32有核醫(yī)學(xué)診療質(zhì)量確保方案四介入放射學(xué)4.1人員33有大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格放射影像醫(yī)師34有放射影像技師35有相關(guān)內(nèi)、外科專業(yè)技術(shù)人員4.2設(shè)備和防護(hù)用具36*含有帶影像增強(qiáng)器醫(yī)用診療X射線機(jī)、數(shù)字減影裝置等設(shè)備37*有工作人員防護(hù)用具和受檢者個(gè)人防護(hù)用具4.3警示標(biāo)志38工作場(chǎng)所入口處，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈4.4防護(hù)與質(zhì)量確保39有介入放射學(xué)設(shè)備性能檢測(cè)匯報(bào)40*應(yīng)有工作場(chǎng)所和防護(hù)設(shè)施檢測(cè)匯報(bào)41*工作人員應(yīng)該根據(jù)相關(guān)要求配戴個(gè)人劑量計(jì)42有介入放射學(xué)診療質(zhì)量確保方案5X射線影像診療5.1人員43有專業(yè)放射影像醫(yī)師5.2設(shè)備和防護(hù)用且/、44*有醫(yī)用診療X射線機(jī)或CT機(jī)等設(shè)備45*有工作人員防護(hù)用具和受檢者個(gè)